1 规范化疼痛处理原则及法规规范化疼痛处理原则及法规宣武医院疼痛诊疗中心宣武医院疼痛诊疗中心 武百山武百山 M.D.M.D.http:/ www.paincenter.org.cnwubaishansohu.com2内容提要内容提要n疼痛及控制现状疼痛及控制现状n疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则n科学评估疼痛是规范化治疗的关键科学评估疼痛是规范化治疗的关键n药物治疗是疼痛治疗的主要方法药物治疗是疼痛治疗的主要方法n各种常用药物介绍各种常用药物介绍n麻醉镇痛药品管理政策麻醉镇痛药品管理政策3国际疼痛学会对疼痛的定义国际疼痛学会对疼痛的定义n疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤伴有实质上的或潜在的组织损伤n疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：International Association for the study of pain4疼痛的分类疼痛的分类-1n依疼痛持续时间分类依疼痛持续时间分类n急性疼痛急性疼痛n短期存在，少于短期存在，少于2个月个月n多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等伤后疼痛等n是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助疗帮助n慢性疼痛慢性疼痛n持续持续3个月或以上个月或以上n多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）n目前被认为是一种疾病目前被认为是一种疾病Date on file5疼痛的分类疼痛的分类-2n依疼痛发生部位分类依疼痛发生部位分类n内脏性疼痛内脏性疼痛n钝性、绞榨样疼痛，定位不准确钝性、绞榨样疼痛，定位不准确n躯体性疼痛躯体性疼痛n定位明确，刀割样、针刺样疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛n常见骨痛和软组织疼痛常见骨痛和软组织疼痛n神经病理性疼痛神经病理性疼痛n自发的、烧灼样、触电样疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛http:/www.oncologychannel.com/pain/types.shtml6 癌痛是慢性疼痛癌痛是慢性疼痛n癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量n癌痛多为慢性疼痛癌痛多为慢性疼痛n晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响n除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关Date on file7癌痛的现状癌痛的现状n全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者1000余万，余万，死亡死亡600万以上万以上n据据WHO统计，全球每年至少有统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭万癌症患者在遭受疼痛的折磨受疼痛的折磨n新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%出现疼痛出现疼痛n接受治疗的接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛n70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难具有难以忍受的剧烈疼痛以忍受的剧烈疼痛Date on file8癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响n癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨n癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展n影响睡眠影响睡眠n食欲下降食欲下降n免疫力下降免疫力下降n慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病顽固性癌痛，成为一种疾病n导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一9慢性非癌痛概述慢性非癌痛概述癌症三阶梯止痛指导原则2002 n通常是指持续时间超过通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起个月的非恶性肿瘤引起的疼痛的疼痛n发病高：发病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到应有的慢性非癌性疼痛未得到应有的重视和充分治疗重视和充分治疗n危害性大：严重影响患者的生活质量危害性大：严重影响患者的生活质量n治疗存在顾虑：药物疗效与副作用即阿片类药物应治疗存在顾虑：药物疗效与副作用即阿片类药物应用的利与弊用的利与弊10慢性非癌痛国内流行病学资料慢性非癌痛国内流行病学资料中国六城市的慢性疾病调查中国六城市的慢性疾病调查一个月内到医院就诊病人：一个月内到医院就诊病人：136448人人骨关节病骨关节病42%慢性腰背痛慢性腰背痛22%神经病理性痛神经病理性痛19%带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛9%血管源性痛血管源性痛8%11“消除疼痛是患者的基本人消除疼痛是患者的基本人权权”2001年年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出12疼痛列入第五大生命指征疼痛列入第五大生命指征n2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：n疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛呼吸、血压、脉搏、体温、无痛13疼痛治疗目标疼痛治疗目标n缓解疼痛缓解疼痛n改善功能改善功能n应用药物，但不增加严重副作用应用药物，但不增加严重副作用14疼痛诊治的重要环节疼痛诊治的重要环节n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n疼痛程度的评判疼痛程度的评判n治疗方案的选择治疗方案的选择15 疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则16WHO三阶梯止痛原则回顾三阶梯止痛原则回顾1980年年WHO召开专家委员会，寻求简单，有效，科学，确切可行的止召开专家委员会，寻求简单，有效，科学，确切可行的止痛方案痛方案1980年年英国英国NAPP公司研发了以公司研发了以CPNTIN技术为基础的美康施定，使吗技术为基础的美康施定，使吗啡广泛用于止痛成为可能啡广泛用于止痛成为可能1982年年意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多的目标在欧洲多个国家进行试点个国家进行试点1984年年在日内瓦召开在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广，在世界范围推广“三三阶梯阶梯止痛原则止痛原则“1986年年WHO编写出版编写出版“挨整疼痛的治疗挨整疼痛的治疗”，“为何不解除癌症为何不解除癌症”等三等三阶梯阶梯治疗原则治疗原则17WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节18按阶梯给药按阶梯给药 n选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第一阶梯第二阶梯第二阶梯第三阶梯第三阶梯n不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物n第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因,曲马多曲马多(奇曼丁奇曼丁100mg)第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板效应天花板效应n以吗啡以吗啡美施康定美施康定(硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片)10mg,30mg为为代表的第三阶梯药物，代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”19口服给药口服给药n是主要的、首选的无创给药途径是主要的、首选的无创给药途径n简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受n稳定的血药浓度稳定的血药浓度n与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效n更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性n不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.20按时给药按时给药 n即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛疼痛n而不是按需给药而不是按需给药n保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解21镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案22个体化给药个体化给药 n对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量所以阿片类药物并没有标准用量n凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量剂量就是最佳剂量23注意具体细节注意具体细节n对用止痛药的患者要注意监护，密切观对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应察其反应n目的：患者获得最佳疗效而发生的副作目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量用最小，提高患者的生活质量24科学评估疼痛是规范化治疗的关键科学评估疼痛是规范化治疗的关键25疼痛评估的原则疼痛评估的原则n相信患者的主诉相信患者的主诉n对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样n询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史n要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助n注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素n在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗出相应的支持治疗n仔细的体格检查仔细的体格检查n评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度26疼痛评估内容疼痛评估内容n疼痛部位及范围疼痛部位及范围n疼痛性质疼痛性质n疼痛程度疼痛程度n疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素n疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响n疼痛治疗史疼痛治疗史 27疼痛评估方法疼痛评估方法n疼痛强度评估疼痛强度评估n数字分级法（数字分级法（NRS）n根据主诉疼痛的程度分级法（根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）n目测模拟法（目测模拟法（VAS）n脸谱法（脸谱法（Wong-Baker脸）脸） 28药物治疗是疼痛治疗的主要方法药物治疗是疼痛治疗的主要方法29控制疼痛的控制疼痛的3-3-3标准标准n数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0n24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数3n24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数3n阿片类剂量滴定时间最好在阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成天完成n第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）n第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物30止痛药物分类止痛药物分类n非阿片类即非甾体抗炎药（非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）n作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+白三烯白三烯疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递n阿片类药物阿片类药物n作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（）（）癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 NSAIDs（）（）31非阿片类药物非阿片类药物n非阿片类药物：非阿片类药物：nNSAIDs疼痛治疗基础用药疼痛治疗基础用药n解热、止痛及抗炎作用解热、止痛及抗炎作用n无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性n有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）n如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物 32药物名称药物名称 剂量剂量( (mg) mg) 给药方式给药方式 副反应副反应阿司匹林阿司匹林250-1000口服口服过敏、胃刺激、血小板功能障碍过敏、胃刺激、血小板功能障碍扑热息痛扑热息痛500-1000口服口服肝、肾毒性肝、肾毒性布洛芬布洛芬 200-400口服口服胃肠道刺激、血小板减少胃肠道刺激、血小板减少消炎痛消炎痛 25-50口服口服胃肠道刺激、头痛、头昏胃肠道刺激、头痛、头昏直肠直肠粒细胞、血小板减少、过敏粒细胞、血小板减少、过敏萘普生萘普生 250-500(qd) 口服口服轻度胃肠道刺激轻度胃肠道刺激加合百服宁加合百服宁 1-2片片 口服口服肝、肾毒性肝、肾毒性意施丁意施丁 25-75/12h口服口服肠道刺激肠道刺激萘丁美酮萘丁美酮 1000/24h（睡前）睡前） 口服口服与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道刺激与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道刺激氯诺昔康氯诺昔康 8mg(bid/tid) 口服口服轻度胃肠道刺激轻度胃肠道刺激双氯酚酸钠双氯酚酸钠 50mgtid口服口服胃肠道刺激胃肠道刺激（钾）（钾）美洛昔康美洛昔康 7.5-15mg/d口服口服轻度胃肠道刺激轻度胃肠道刺激塞来昔布塞来昔布 200mg/24h口服口服轻度胃肠道刺激轻度胃肠道刺激尼美舒利尼美舒利100-200（bid）口服口服无胃肠刺激无胃肠刺激33阿片类药物分类阿片类药物分类n临床分类：强阿片药物，弱阿片药物临床分类：强阿片药物，弱阿片药物n按对受体的作用分类：按对受体的作用分类：n激动剂：吗啡激动剂：吗啡(美施康定美施康定)、羟考酮、羟考酮(奥施康定奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因、丁丙诺非、美、芬太尼、哌替啶、可待因、丁丙诺非、美沙酮沙酮n部分激动剂：曲马多部分激动剂：曲马多(奇曼丁奇曼丁)n拮抗剂：纳络酮拮抗剂：纳络酮34阿片类药物阿片类药物n癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药n慢性非癌重度疼痛治疗药慢性非癌重度疼痛治疗药n供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型也多n无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）n剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显n首选口服途径给药首选口服途径给药35吗啡普通剂(1)盐酸吗啡片,针特点：(1)起效快，作用时间4小时左右 (2)剂量好调整 (3)不良反应表现同控释片,但有可能较之为重 36吗啡普通剂(2)盐酸吗啡片,针特点：(4)用于急性疼痛: 手术后疼痛等 (5)用于癌性慢性疼痛 (6)用于癌痛突破性疼痛 (7)癌痛滴定期用药 (8)价格便宜 37吗啡控缓释片(1)n硫酸吗啡控缓释：美施康定硫酸吗啡控缓释：美施康定特点：特点：(1)(1)每片持续药效时间可达到每片持续药效时间可达到8-128-12小时小时 (2) (2)有个体差异有个体差异: :滴定稳态后药效确切、可靠滴定稳态后药效确切、可靠 (3) (3)有耐受性有耐受性 国内报导日最大剂量：国内报导日最大剂量： 美施康定美施康定1400-20001400-2000mgmg 38吗啡控缓释片(2)特点：特点： (4) (4)不良反应不良反应: :头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等 (5) (5)长期使用不要突然停药长期使用不要突然停药, ,应剂量递减应剂量递减 (6) (6)滥用潜力比即释吗啡低滥用潜力比即释吗啡低 (7) (7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一为癌症三阶梯治疗主打药物之一39 芬太尼透皮贴剂(1)作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的7575125125倍倍 给药方式:经皮肤 适用:肿瘤晚期不能口服止痛药物者 慢性非癌性重度疼痛40芬太尼透皮贴剂(2) 特点：(1)起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用对于需要快速镇痛的突发痛不适用 ( (2)每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整不方剂量调整不方便，对于疼痛尚未稳定的患者不适用便，对于疼痛尚未稳定的患者不适用 (3) (3)不良反应与其他阿片类相似 (4) (4)25g相当于相当于35135口服吗啡的效能，对亚洲人口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。群，往往剂量过大。 41羟考酮控释片（3）奥施康定奥施康定临床研究显示奥施康定能长期有效的治疗癌痛临床研究显示奥施康定能长期有效的治疗癌痛对于控制神经病理性疼痛有效对于控制神经病理性疼痛有效对对术术后后疼疼痛痛和和非非癌癌性性慢慢性性疼疼痛痛（如如腰腰背背痛痛，骨骨关关节节痛痛，带带状状疱疹后遗神经痛等）也十分有效疱疹后遗神经痛等）也十分有效覆覆盖盖WHO二二，三三阶阶梯梯，可可以以“自自始始自自终终”使使用用，无无须须中中途途换换药药规格有规格有5 5mgmg，10mg10mg，20mg20mg方便医生根据患者疼痛强度选择剂量。方便医生根据患者疼痛强度选择剂量。 1010mgmg的奥施康定镇痛强度等于的奥施康定镇痛强度等于2020mgmg美施康定美施康定. .42奥施康定奥施康定:采用独特的双相释放技术采用独特的双相释放技术开发的羟考酮开发的羟考酮Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT 奥施康定奥施康定羟考酮羟考酮Oxycodone康定技术康定技术AcroContinTM快速起效快速起效持续起效持续起效+43 ACROCONTI控释技术 -血药浓度特点及优势血药浓度即释型药物普通控释型药物奥施康定 （含ACROCONTIN技术）即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳352000139612小时小时244奥施康定片多次给药 -血药浓度特点及优势即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高 重复使用：使血药浓度平稳且持续重复使用：使血药浓度平稳且持续1212小时小时控释部分：维持控释部分：维持1212小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷峰谷”现象现象 血药浓度模型曲线实际血药浓度曲线Ref: 1. Ref: Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 2. 梁文权生物药剂学与药物动力学中毒浓度有效浓度血药浓度45 羟考酮的药理学特性n口服生物利用度为60-87%n阿片受体纯激动剂，无剂量封顶n消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积n达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便n没有临床活性的代谢产物n血药浓度稳定，波动幅度小羟考酮的化学结构羟考酮的化学结构 4 4，5 5环氧基环氧基-14-14-羟基羟基-3-3-甲氧基甲氧基-17-17-甲基吗啡烷甲基吗啡烷- -6-6-酮盐酸盐酮盐酸盐来源：内部资料；产品说明书来源：内部资料；产品说明书46羟考酮与阿片受体作用特点羟考酮与阿片受体作用特点与吗啡相比，对与吗啡相比，对受体作用更强受体作用更强Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors药药物物受受体体类类型型吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-47神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人，高于总体人群的有效率（群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定片有效缓解各种性质癌痛2007年中国年中国1824例奥施康定例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究治疗中至重度癌痛大型临床研究48和普通片剂比较产品特点盐酸羟考酮控释片氨酚羟考酮成份成份盐酸羟考酮单一成份盐酸羟考酮单一成份 盐酸羟考酮：盐酸羟考酮：mg对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：mg无极量限制，自始至终无极量限制，自始至终,无需中途换药无需中途换药;目前有弱化二阶梯的趋势目前有弱化二阶梯的趋势,即在中度疼痛就可以应即在中度疼痛就可以应用强阿片药物小规格剂量尽早彻底的控制患者疼用强阿片药物小规格剂量尽早彻底的控制患者疼痛痛; 治疗作用与剂量成正相关治疗作用与剂量成正相关;有极量限制：单一制剂有极量限制：单一制剂4g/天天,复方制复方制剂剂8次次/分）分）n口服給药，必要时可洗胃口服給药，必要时可洗胃n解救治疗解救治疗n建立通畅呼吸道，辅助或控制通气建立通畅呼吸道，辅助或控制通气n呼吸复苏呼吸复苏n使用阿片拮抗剂使用阿片拮抗剂纳络酮纳络酮0.4mgNS10mlIV慢慢(呼吸次数：呼吸次数：8次/分）68关于阿片类药的“成瘾性”69耐药性耐药性n定义：反复使用药物后，药效下降，作用定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果给药时间，才能维持其治疗效果n耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用不影响药物的继续使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain70躯体依赖躯体依赖n躯体依赖是一种生理状态的改变，表躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状药后出现的一系列戒断症状n很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状症状n身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物地使用强阿片类药物71成成瘾瘾(心理依赖心理依赖)n其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感欣快感”，这，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用种对药物的渴求行为导致药物的滥用n对心理依赖对心理依赖(成瘾成瘾)的过于担心，是导致医护人员未的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见用阿片药，成瘾者极其罕见WHO 1996,luturrist 198972止痛药物的不同给药途径止痛药物的不同给药途径73口服给药途径n口服给药的特点n口服是最易被普遍接受的给药方式n药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等n吸收完全n调整剂量方便n经济、方便、患者依从性强n但有首过效应n通常建议n首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径74直肠给药途径直肠给药途径n直肠给药的特点直肠给药的特点n首过效应很少首过效应很少n吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等的位置等n吸收较完全吸收较完全n剂量调整较容易剂量调整较容易n但一些患者无法接受但一些患者无法接受n通常建议通常建议n无法口服的患者或儿童的选择无法口服的患者或儿童的选择75舌下给药途径n舌下给药的特点n没有首过效应n药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响n药物吸收较完全n建议n由于舌下给药的药物吸收特点，通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要76经皮肤给药途径n经皮肤给药的特点n无首过效应n药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制n吸收不完全，残留量大，40-45%n不容易剂量调整n对患者生活习惯有影响n通常建议*n不能口服时的一种选择* 摘自摘自Textbook of Pain译本疼痛学辽宁教育出版译本疼痛学辽宁教育出版社社77肌肉注射给药肌肉注射给药n优势优势n吸收迅速吸收迅速n劣势劣势n长期注射局部无菌性炎症，硬结长期注射局部无菌性炎症，硬结n血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现出现“成瘾成瘾”n肌注给药不符合肌注给药不符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则n定位定位n多用于急性疼痛或临时止痛治疗多用于急性疼痛或临时止痛治疗78静脉持续给药静脉持续给药n优势优势n最迅速最迅速,有效和准确的给药方式有效和准确的给药方式.血药浓度稳血药浓度稳定定,镇痛效果可靠镇痛效果可靠n劣势劣势n长期应用不方便长期应用不方便,费用高费用高,有创给药方式有创给药方式n定位定位n可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者的疼痛患者79其他给药途径其他给药途径n皮下途径皮下途径n鼻腔给药鼻腔给药n吸入给药吸入给药n脑室内注射脑室内注射n硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药80WHO、EAPC推荐推荐口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服81疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区82误区一：使用非阿片类药更安全误区一：使用非阿片类药更安全n对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全阿片药更安全n长期用药无肝、肾等器官毒性作用长期用药无肝、肾等器官毒性作用n对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加危险性也随之增加n对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛83误区二：疼痛剧烈时才用止痛药误区二：疼痛剧烈时才用止痛药n及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低止痛药强度和剂量也最低n长期得不到有效止痛治疗的疼痛病人，容易出长期得不到有效止痛治疗的疼痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛神经功能紊乱，发展为难治性疼痛84误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可n止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量的生活质量n止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗的最低要求是无痛睡眠n止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的的目的85误区四：用阿片药出现呕吐、镇静误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药等不良反应，应立即停用阿片药n除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的是暂时性或可耐受的n阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失药最初几天，数日后症状多自行消失n对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生可减轻或避免发生86误区五：使用度冷丁是最安全有效误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药的止痛药nWHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物n度冷丁止痛作用只有吗啡的度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10n其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性在神经毒性及肾毒性n口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗宜用于癌痛等慢性治疗87误区六：终末期癌症病人才能用误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药最大耐受剂量阿片类止痛药n阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大n阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果剧，可通过增加剂量提高止痛效果n对任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只对任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解药，以达理想疼痛缓解88误区七：长期用阿片类止痛药不误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会可避免会“成瘾成瘾”n癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小（精神依赖性）的危险性极小n国外国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于的危险低于4/10,000（4/11,882例）例）89误区八：阿片类药物如果广泛使误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用用，必然造成滥用n积极推行积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险滥用的危险n事实上事实上：WHO自自1982年发布癌症三阶梯指导年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右吨左右增至近增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的吨，并未增加阿片类药物滥用的危险90误区九：一旦使用阿片类药，就可误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药能终身需要用药n疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药类止痛药n吗啡日用量在吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生时，突然停药一般不会发生意外意外n长期大剂量用药，应逐渐减量停药长期大剂量用药，应逐渐减量停药n在最初两天内减量在最初两天内减量25%-50%，继后，继后2天减量天减量25%，直，直至日用量减至至日用量减至30-60mg时停药时停药n减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量，或有戒断症状时，应缓慢减量91误区十：用阿片类药止痛治疗就误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死是给予安乐死n不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期提高生活质量，有效延长病人的生存期n研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关癌症死亡密切相关n全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加亡的危险至少增加20%n积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用性，起到间接延长生命的作用92误区十一：肺癌病人不能用阿片误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物类药物n肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药n阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）n癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：n疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂n癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受反应产生耐受93误区十二：麻醉药品管理麻烦，误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好品种越少越好n阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药于临床个体化用药94慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(1)(1)（20022002年年: : 国药监安国药监安194194号文件）号文件）n n在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；强阿片类药物治疗；强阿片类药物治疗；强阿片类药物治疗；n n病人年龄大于病人年龄大于病人年龄大于病人年龄大于40404040岁，疼痛病史超过岁，疼痛病史超过岁，疼痛病史超过岁，疼痛病史超过4 4 4 4周（艾滋病人、周（艾滋病人、周（艾滋病人、周（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；n n中度到重度的慢性疼痛（中度到重度的慢性疼痛（中度到重度的慢性疼痛（中度到重度的慢性疼痛（VASVASVASVAS评分评分评分评分5555分）；分）；分）；分）；n n慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）；疼痛；神经源性疼痛）；疼痛；神经源性疼痛）；疼痛；神经源性疼痛）；n n病人没有阿片类药物滥用史；病人没有阿片类药物滥用史；病人没有阿片类药物滥用史；病人没有阿片类药物滥用史；95n n采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；的调整；的调整；的调整；n n必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；n n在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。和预期效果达成共识。和预期效果达成共识。和预期效果达成共识。n n病人必须签署知情同意书；病人必须签署知情同意书；病人必须签署知情同意书；病人必须签署知情同意书；n n按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(2) 96慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(3)(3)n每次就医时应注意评估的指标包括：每次就医时应注意评估的指标包括：镇痛效果镇痛效果（VASVAS评分）；评分）；功能状态（身体和精神）；功能状态（身体和精神）；与阿与阿片类药物相关的副作用；片类药物相关的副作用；n当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。剂量调整。n如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；97慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(4)n强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过暂定不超过8 8周。周。n疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施。应采取综合治疗措施。n应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。n若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。有其他异常行为，应停药。98麻醉镇痛药品管理政策麻醉镇痛药品管理政策99宗旨宗旨n管的住管的住用的上用的上100管制品种管制品种n麻醉药品麻醉药品121种种n麻醉药品品种目录作了调整，将布麻醉药品品种目录作了调整，将布桂嗪、复方樟脑酊、瑞芬太尼列入麻醉桂嗪、复方樟脑酊、瑞芬太尼列入麻醉药品目录药品目录101精神药品品种目录精神药品品种目录也作了相应调整也作了相应调整:n安非拉酮、马吲哚、三唑仑、氯胺酮、丁丙挪啡等列安非拉酮、马吲哚、三唑仑、氯胺酮、丁丙挪啡等列入一类精神药品目录入一类精神药品目录n咖啡因、芬氟拉明、右旋芬氟拉明、布托诺啡及其注咖啡因、芬氟拉明、右旋芬氟拉明、布托诺啡及其注射剂、地佐辛及其注射剂等列入二类精神目录射剂、地佐辛及其注射剂等列入二类精神目录n原二类精神药品氨酚待因、氨酚待因原二类精神药品氨酚待因、氨酚待因号（安度芬）、号（安度芬）、氯芬待因、丙氧氨酚未纳入精神药品品种目录氯芬待因、丙氧氨酚未纳入精神药品品种目录n共共130（52+78）个品种个品种102医疗使用的麻醉药品主要品种医疗使用的麻醉药品主要品种吗啡吗啡度冷丁度冷丁地酚诺酯地酚诺酯福尔可定福尔可定可卡因可卡因替利定替利定氢可酮氢可酮可待因可待因右丙氧芬右丙氧芬乙基吗啡双氢可待因乙基吗啡双氢可待因美沙酮羟考酮芬太尼美沙酮羟考酮芬太尼 103麻醉药品、精神药品处方管理规定麻醉药品、精神药品处方管理规定n门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。要求其签署知情同意书。n病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。（三）为患者代办人员身份证明文件。104医师处方原则医师处方原则n采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。n医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。n开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1 1次，以便调次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。善情况，用药及伴随用药和副反应。105医师处方原则医师处方原则n强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过药物连续使用时间暂定不超过8 8周。周。n对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。上应放宽。但使用管理应严格。106n除必须使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂除必须使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。使用。 n医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每性疼痛患者，每3 3个月复诊或者随诊一次。个月复诊或者随诊一次。107门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过得超过7日常用量；日常用量；第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用日常用量；量；第二类精神药品一般每张处方不得超过第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常日常用量；用量；108n对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。品仅限于医疗机构内使用。n第二类精神药品处方保存期限为第二类精神药品处方保存期限为2 2年，麻年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限醉药品和第一类精神药品处方保存期限为为3 3年。年。109n收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由药物管理专人负责计数、监督安瓿、废贴由药物管理专人负责计数、监督销毁，并作记录。销毁，并作记录。110国家药品监督管理局文件国家药品监督管理局文件 请各省请各省请各省请各省(区、市区、市区、市区、市)尽快将上述通知转发各级医疗尽快将上述通知转发各级医疗尽快将上述通知转发各级医疗尽快将上述通知转发各级医疗单位执行。单位执行。单位执行。单位执行。一九九八年十一月十七日一九九八年十一月十七日一九九八年十一月十七日一九九八年十一月十七日主题词：安全监管主题词：安全监管主题词：安全监管主题词：安全监管药品药品药品药品管理管理管理管理通知通知通知通知抄送：中国药品生物制品检定所，国家药典委员会，抄送：中国药品生物制品检定所，国家药典委员会，抄送：中国药品生物制品检定所，国家药典委员会，抄送：中国药品生物制品检定所，国家药典委员会，局办公室、局领导。存档局办公室、局领导。存档局办公室、局领导。存档局办公室、局领导。存档(2)(2)。国家药品监督管理局办公室国家药品监督管理局办公室国家药品监督管理局办公室国家药品监督管理局办公室19981998年年年年1111月月月月1919日印发日印发日印发日印发共印共印共印共印8080份份份份国药管安1998160号关于癌症病人使用吗啡极量问题的关于癌症病人使用吗啡极量问题的通通知知各省、自治区、直辖市卫生厅各省、自治区、直辖市卫生厅(局局)、医药管理、医药管理局或相应医药管理部门：局或相应医药管理部门：为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗方案，经研究决定生组织癌症三阶梯止痛治疗方案，经研究决定，“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关即不受药典中关于吗啡极量的限制于吗啡极量的限制)，我局将在中国药典我局将在中国药典(2000年版年版)临床用药须知中补充这项内容临床用药须知中补充这项内容。111麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例 中华人民共和国国务院令中华人民共和国国务院令第第442号号麻醉药品和精神药品管理条例已经麻醉药品和精神药品管理条例已经2005年年7月月26日国务院第日国务院第100次常务会议次常务会议通过，现予公布，自通过，现予公布，自2005年年11月月1日起施日起施行。行。112中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令第第53号号处方管理办法处方管理办法已于已于2006年年11月月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自布，自2007年年5月月1日起施行。日起施行。部长部长高强高强二二七年二月十四日七年二月十四日113规范化疼痛治疗 任重道远！谢谢！