1肺肺 栓栓 塞塞 pulmonary embolism2 定定 义义n n肺肺栓栓塞塞（pulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。n n栓子为血栓者称为肺肺血血栓栓栓栓塞塞（PTE）；占全肺栓赛的绝大多数，是最常见的类型。n n肺栓塞后如肺组织发生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死肺梗死。n n肺动脉栓塞(肺栓塞) 是常见的心血管急症，它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右心室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命，长期抗凝在预防复发中极为重要，但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。n n其在美国的死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位。肺栓塞在我国一直被认为是少见病，但从20世纪90年代后发现病例数呈稳步上升趋势。3 概概 述述肺栓塞诊断治疗指南4 概概 述述n n最常见于近期手术或因严重疾病住院的患者；最常见于近期手术或因严重疾病住院的患者；n n最常见的血栓来自下肢静脉及盆腔静脉；最常见的血栓来自下肢静脉及盆腔静脉；n n急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险；急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险；n n慢慢性性肺肺栓栓塞塞主主要要由由于于反反复复发发生生的的较较小小范范围围的的肺肺栓栓塞塞所所致致，早早期期常常无无明明显显的的临临床床症症状状，但但经经过过数数月月至数年可引起严重的肺动脉高压；至数年可引起严重的肺动脉高压；n n国国外外的的发发病病率率较较高高，美美国国每每年年5050万万人人患患肺肺栓栓塞塞，死亡率达死亡率达2020，位于第三位；，位于第三位；n n国内尚无确切流行病学资料。国内尚无确切流行病学资料。 概概 述述n nPEPE及深静脉血栓形成及深静脉血栓形成 (DVT) (DVT) 是静脉栓塞是静脉栓塞 (VTE) (VTE) 的的两种临床表现两种临床表现 ，并具有相同的易患因素，并具有相同的易患因素 ，大多数，大多数情况下二者伴随发生。情况下二者伴随发生。n n诱发因素包括：年龄、诱发因素包括：年龄、VTEVTE史、恶性肿瘤、下肢史、恶性肿瘤、下肢麻痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗麻痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗及服用避孕药等。及服用避孕药等。8080岁以上人群的发病率是岁以上人群的发病率是5050岁岁以下人群的以下人群的8 8 倍。倍。n n大多数情况下大多数情况下PE PE 是是DVT DVT 的并发症的并发症 ，约，约1 /3 1 /3 的的VTEVTE在数天后可自愈在数天后可自愈 ，约，约40 %40 %左右病情不会进展左右病情不会进展 ，但，但25 %25 %可发展成为中心可发展成为中心DVTDVT和和PEPE。5肺栓塞诊断治疗指南6 病因与发病机制病因与发病机制 n n血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成 约约70-9570-95是是由由于于下下肢肢或或骨骨盆盆的的深深静静脉脉血血栓栓脱脱落落后后随随血血循循环环进进入入肺肺动动脉脉及及分分支支。长长期期卧卧床者、老年人及局部血栓性静脉炎者。床者、老年人及局部血栓性静脉炎者。n n心心心心脏脏脏脏病病病病 为为我我国国肺肺栓栓塞塞的的最最常常见见病病因因，约约占占4040。系系来来自自右右心心房房、右右心心室室的的附附壁壁血血栓栓，以以及及肺肺动动脉脉瓣瓣和和三三尖尖瓣瓣细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎时时的的感感染染性性血血栓栓性性赘赘生物的脱落。生物的脱落。n n肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤在我国为第二位原因。约在我国为第二位原因。约1/31/3为癌栓。为癌栓。n n妊娠和分娩妊娠和分娩妊娠和分娩妊娠和分娩 产后和剖腹产后发生率最高。产后和剖腹产后发生率最高。n n少见的病因有长骨骨折致少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞，意外事故和，意外事故和减压病造成的减压病造成的空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞，寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫和和异物栓塞异物栓塞异物栓塞异物栓塞。 7 病因与发病机制病因与发病机制危险因素n nDVTDVT和和PTEPTE的共同危险因素，包括任何导致的共同危险因素，包括任何导致静脉静脉血液淤滞血液淤滞、静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤和和血液高凝状态血液高凝状态的的因素，即因素，即VirchowVirchow三要素；三要素；n n原发性（遗传型）和继发性（获得性）原发性（遗传型）和继发性（获得性）n n“易栓症易栓症”n n年龄是独立的危险因素；年龄是独立的危险因素；n n危险因素可单独存在，也可同时存在、协同作用；危险因素可单独存在，也可同时存在、协同作用；8 易栓症定义易栓症定义由于抗凝蛋白、凝血因子、纤由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。一类疾病。抗凝血酶抗凝血酶III（AT-III）缺乏、蛋白缺乏、蛋白C（PC）缺乏、活化缺乏、活化PC抵抗、蛋白抵抗、蛋白S（PS）缺乏症、遗传性因子突变（缺乏症、遗传性因子突变（FVleiden）、）、凝血酶原凝血酶原20210A 突变（突变（PT20210A）9 易栓症可能易栓症可能n n自发性血栓形成；自发性血栓形成；n n轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓形成；轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓形成；n n复发性血栓形成；复发性血栓形成；n n少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等；肾静脉等；n n初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻；初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻；n n静脉血栓形成家族史；静脉血栓形成家族史；n n正规抗凝治疗中发生血栓；正规抗凝治疗中发生血栓；n n习惯性流产和胎死宫内；习惯性流产和胎死宫内；n n双香豆素性皮肤坏死；双香豆素性皮肤坏死；n n新生儿暴发性紫癜；新生儿暴发性紫癜；10 急性DVT和/或PE病人危险因素 ( ( n=1231n=1231例例 ) )年龄年龄4040岁岁 88 885%5% 静脉曲张静脉曲张 5 58%8%肥胖肥胖 37 378%8% 下肢下肢骨折骨折 3 37%7%有有VTEVTE发病史发病史 26 260%0% 雌激素治疗雌激素治疗2 20%0%恶性肿瘤恶性肿瘤 22 223%3% 脑卒中脑卒中 1 18%8%（3060%3060%）卧床卧床55天天 12 120%0% 多发性创伤多发性创伤1 11%1%外科手术外科手术 11 112%2% 分娩分娩 1 11%1%充血性心衰充血性心衰 8 82%2%（12%12%）心肌梗死心肌梗死 0 07%7%（535%535%）髋部骨折（髋部骨折（5075%5075%） 脊髓损伤（脊髓损伤（50100%50100%） 肾病综合征肾病综合征 中心静脉插管中心静脉插管 静静脉内化疗脉内化疗 血小板异常血小板异常 长途旅行长途旅行 真红细胞增多症真红细胞增多症 巨球蛋白血症巨球蛋白血症 等等11 病病 理理n n肺肺栓栓塞塞常常为为多多发发及及双双侧侧性性，下下叶叶多多于于上上叶叶，特特别好发于右肺下叶，约别好发于右肺下叶，约8585；n n肺肺动动脉脉主主要要分分支支受受阻阻，肺肺动动脉脉扩扩张张，右右心心室室急急剧剧扩扩大大，静静脉脉回回流流受受阻阻，产产生生右右心心衰衰竭竭的的病病理理表现；表现；n n栓栓塞塞后后若若纤纤溶溶机机制制不不能能完完全全溶溶解解血血栓栓，2424h h后后栓栓子子表表面面即即逐逐渐渐为为内内皮皮样样细细胞胞覆覆盖盖，2-32-3周周后后牢牢固固贴于动脉壁，血管重建；贴于动脉壁，血管重建；n n肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，邻近肺组织水肿和不张。邻近肺组织水肿和不张。 12 病理生理病理生理n n呼呼呼呼吸吸吸吸生生生生理理理理的的的的变变变变化化化化 生生理理死死腔腔增增大大，通通气气受受限限，肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质减减少少，通通气气/ /血血流流比比例例失失调调，常出现低氧血症。常出现低氧血症。n n血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变 肺肺血血管管床床减减少少，肺肺毛毛细细血血管管血血流流阻阻力力增增加加，肺肺动动脉脉高高压压，急急性性右右心心衰衰，心心输出量骤降，心率加快，血压下降。输出量骤降，心率加快，血压下降。n n神经体液介质的变化神经体液介质的变化神经体液介质的变化神经体液介质的变化 腺嘌呤、肾上腺素、组腺嘌呤、肾上腺素、组胺、胺、5-5-羟色胺、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白羟色胺、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白降解产物等，可以刺激肺的各种受体，引起呼降解产物等，可以刺激肺的各种受体，引起呼吸困难、咳嗽、心率增快、血管通透性增加等。吸困难、咳嗽、心率增快、血管通透性增加等。 13 临床表现临床表现n n症症症症状状状状 呼呼吸吸困困难难（8490%8490%），有有窒窒息息感感；胸胸膜膜性性胸胸痛痛(4070%)(4070%)，有有时时可可放放射射至至颈颈肩肩部部；咯咯血血或或血血 痰痰 (1130%)(1130%)； 咳咳 嗽嗽 (53%)(53%)； 可可 首首 发发 晕晕 厥厥(1120%)(1120%)；少数患者早期可有发热。；少数患者早期可有发热。 “ “胸胸痛痛、气气急急、咯咯血血三三联联症症” ”不不足足30%30%患患者者n n体体体体征征征征 面面色色苍苍白白，四四肢肢厥厥冷冷，发发绀绀，甚甚至至休休克克；肺肺部部可可有有实实变变体体征征或或干干、湿湿罗罗音音，也也可可有有胸胸膜膜摩摩擦擦音音或或少少量量胸胸腔腔积积液液体体征征；可可有有心心动动过过速速、奔奔马马率率、肺肺动动脉脉第第二二心心音音亢亢进进、右右心心扩扩大大及及心心衰表现。衰表现。14 辅助检查辅助检查（1/31/3）n n一一一一般般般般项项项项目目目目 白白细细胞胞升升高高，血血沉沉增增快快，LDHLDH、CPKCPK、ASTAST均可升高，均可升高，FDPFDP升高，升高，D-D-二聚体升高。二聚体升高。 血血浆浆D-D-二二聚聚体体(D- (D- Dimer)Dimer)是是纤纤维维蛋蛋白白胶胶连连蛋蛋白白的的代代谢谢产产物物，急急性性肺肺栓栓塞塞时时血血浆浆含含量量增增加加，敏敏感感性性高高，但但特特异异性性不不强强，应应排排除除手手术术、外外伤伤和和急急性性心心肌肌梗梗死死。如如D-DimerD-Dimer低低于于500g/L500g/L，可可排排除除急急性性肺肺栓栓塞诊断，不必作肺动脉造影。塞诊断，不必作肺动脉造影。n n肺功能肺功能肺功能肺功能 生理死腔增大，生理死腔增大，4040提示肺栓塞可能。提示肺栓塞可能。 n n血气分析血气分析血气分析血气分析 PaOPaO2 2降低，降低，PaCOPaCO2 2多正常。多正常。n n心心心心电电电电图图图图 窦窦速速；不不完完全全或或完完全全性性右右束束支支传传导导阻阻值值、电电轴轴右右偏偏及及明明显显顺顺钟钟向向转转位位， 导导联联S S波波深深，STST段段压压低低，导导联联QQ波波显显著著及及T T波波倒倒置置，也也可可见见房房颤和肺型颤和肺型P P波。波。15 辅助检查（辅助检查（2/32/3）n nX线线（CT/CTPA）表表现现 呈非节段分布的肺部实变阴影，下叶多见。如发生梗死12h到1周发生典型的楔形影。肺动脉明显扩大，外围的肺纹理突然变纤细或终止如残指状。可有右心扩大，上腔静脉及奇静脉增宽。膈肌抬高，少量胸腔积液，胸膜增厚及粘连。n n超超声声心心动动图图 右心室功能障碍；右心房/室发现血栓；肺动脉近端血栓。16CTPA-直接征象直接征象17CTPA-间接征象间接征象18 辅助检查（辅助检查（3/33/3）n n同同位位素素肺肺通通气气及及灌灌注注显显像像（ECT） 肺栓塞时可出现该区域放射性缺损区或减低区，根据范围分为节段性、非节段性。n n肺肺动动脉脉造造影影 是目前诊断肺栓塞最可靠的方法。（金标准）但已少用。但已少用。CTPACTPA可大部分替代。可大部分替代。n n深静脉血栓的检查深静脉血栓的检查 怀疑有DVT时，可行（下肢）肢体静脉造影，加压多普勒超声等检查。1936岁，女性。口服避孕药。岁，女性。口服避孕药。突发右侧胸痛、气急、咯血。突发右侧胸痛、气急、咯血。右下呼吸音减低，胸膜摩擦音。右下呼吸音减低，胸膜摩擦音。20 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n n诊诊断断 有产生肺栓塞的病因及诱因，有典型的病史，肺通气及灌注显像/CTPA提示肺栓塞存在，即可诊断。n n鉴别诊断鉴别诊断 冠状动脉供血不足、急性心梗、急性左心衰、夹层动脉瘤、张力性气胸、重症哮喘、重症肺炎、胸膜炎等。（胸痛、气急、咯血、晕厥、休克、发热等）治治 疗疗 概概 述述n n肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。再通。n n对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗，防止血栓蔓延和复发。疗，防止血栓蔓延和复发。n n抗凝药物：低分子肝素抗凝药物：低分子肝素( LMWH)( LMWH)；华法林；华法林(warfarin)(warfarin)。 抗凝强度的国际化比率抗凝强度的国际化比率(INR)(INR)应保持在应保持在2323之间。之间。n n溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者及右心功能溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者及右心功能损害者。主要药物：链、尿激酶；损害者。主要药物：链、尿激酶；rt-PArt-PA；n n下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。或抗凝和溶栓失败的高危患者。2122 治治 疗（疗（1/41/4）n n一般治疗一般治疗 绝对卧床，即刻给氧； 有严重胸痛者注射吗啡； 注射阿托品以降低迷走神经张力，防止 肺血管和冠状动脉反射性痉挛； 抗心衰和抗休克治疗； 防止肺水肿； 防止用力大便引起栓子脱落；23 治治 疗疗（2/42/4）n n抗凝治疗抗凝治疗 肝素疗法肝素疗法：静脉使用8-10天，加用口服 抗凝剂起效后停用肝素。 禁忌征为近期内有脑出血，肾功能不全，出血为近期内有脑出血，肾功能不全，出血 性疾病，恶性高血压，活动性消化性溃疡，性疾病，恶性高血压，活动性消化性溃疡， SBESBE，大手术后大手术后1010日内等日内等。 口服抗凝剂口服抗凝剂：华法令、维生素K拮抗剂。24 治治 疗疗（3/43/4）n n 溶栓治疗溶栓治疗：尽可能在确诊前提下慎重进行尽可能在确诊前提下慎重进行 适适适适应应应应症症症症：大大块块型型PTEPTE、肺肺血血管管床床阻阻塞塞5050，或或伴伴有有低低血压的病人。病程在血压的病人。病程在5 5天内疗效较好，天内疗效较好，1414天内仍可考虑。天内仍可考虑。禁禁禁禁忌忌忌忌征征征征：活活动动性性内内出出血血和和近近期期自自发发性性颅颅内内出出血血；大大手手术术、分分娩娩、出出血血、严严重重创创伤伤、重重度度高高血血压压、缺缺血血性性脑脑卒卒中中、创创伤伤性性心心肺肺复复苏苏、血血小小板板低低下下、抗抗凝凝过过程程中中、心心包包炎炎、妊妊娠娠、BEBE、严严重重肝肾不全、糖尿病出血性视网膜病变、高龄（肝肾不全、糖尿病出血性视网膜病变、高龄（75y75y）。）。 并并并并发发发发症症症症：主主要要是是出出血血，发发生生率率1818 2727；最最严严重重是是颅颅内内出出血血（1%2%1%2%），半半数数死死亡亡；充充分分评评估估出出血血危危险险性性和和权权衡利弊；备血，检测血小板和衡利弊；备血，检测血小板和PTPT等。等。 药药药药 物物物物：链链/ /尿激酶尿激酶 重重组组组组织织型型纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rt-PArt-PA）25 治治 疗疗（4/44/4）n n手术治疗手术治疗 仅适用于高危（大面积）PTE，肺血管床阻塞50时，尤其有溶栓禁忌或在溶栓起效前很可能发生致死性休克者。 急性急性 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术（有争议，高死亡率）（有争议，高死亡率）（有争议，高死亡率）（有争议，高死亡率） 慢性慢性肺动脉切开取栓及内膜剥脱术肺动脉切开取栓及内膜剥脱术n n病因治疗病因治疗26 预预 防防必要性必要性n n住院病人VTE发生率高；n n不被及时发现和治疗的DVT可发展为致命性PE，日后导致静脉炎综合征，也可使病人将来容易再患VTE；n n90%以上的肺栓塞栓子起源于下肢深静脉，预防DVT是防止PE发生的关键。27预防与未预防预防与未预防VTEVTE结果对比结果对比未预防（未预防（未预防（未预防（% % % %）预防预防预防预防（% % % %）危险因素危险因素危险因素危险因素近端近端近端近端DVT DVT 致死性致死性致死性致死性PE PE 近端近端近端近端DVT DVT 致死性致死性致死性致死性PEPE n n髋置换术髋置换术髋置换术髋置换术20-302-4520-302-4520-302-4520-302-450.1-0.20.1-0.20.1-0.20.1-0.2n n膝置换术膝置换术膝置换术膝置换术20-302-4520-302-4520-302-4520-302-450.1-0.20.1-0.20.1-0.20.1-0.2n n髋部骨折髋部骨折髋部骨折髋部骨折25-352-41025-352-41025-352-41025-352-4100.2-0.40.2-0.40.2-0.40.2-0.4n n大的创伤大的创伤大的创伤大的创伤200.5-1.010200.5-1.010200.5-1.010200.5-1.0100.10.10.10.1n n腹部或盆腔腹部或盆腔腹部或盆腔腹部或盆腔癌症手术癌症手术癌症手术癌症手术200.5-1.010200.5-1.010200.5-1.010200.5-1.0100.10.10.10.1n n冠脉搭桥术冠脉搭桥术冠脉搭桥术冠脉搭桥术5-70.55-70.55-70.55-70.511110.10.10.10.1n n内科制动病内科制动病内科制动病内科制动病人年龄人年龄人年龄人年龄40404040岁岁岁岁55550.50.50.50.511110.10.10.10.128 预预 防防DVTDVT的预防措施的预防措施从干预三大危险因素入手，主要包括：从干预三大危险因素入手，主要包括：n11、一般措施、一般措施n22、机械方法、机械方法n33、药物预防、药物预防29 预预 防防一般措施一般措施n n手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。n n长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流。30 预预 防防机械方法机械方法/药物预防药物预防n n医用分级长筒弹力袜（医用分级长筒弹力袜（ECEC）；）；n n活动活动跖趾关节、跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌；踝关节及刺激腓肠肌；n n间歇冲气压缩装置（间歇冲气压缩装置（IPCIPC）。）。n n小剂量肝素（小剂量肝素（LDUHLDUH）；）；n n调节剂量肝素调节剂量肝素( (ADHADH）；）；n n低分子肝素低分子肝素( (LMWH) LMWH) ；n n华法令华法令 ；n n右旋糖酐。右旋糖酐。31 预预 防防小结小结所有存在所有存在DVT危险的病人如有危险的病人如有可能均应鼓可能均应鼓活动活动，并应将，并应将DVT病人进行病人进行危险分层危险分层，低危人群低危人群可用一般措施及机可用一般措施及机械预防方法；械预防方法；中高危人群中高危人群需用肝素；需用肝素；极极高危人群高危人群需几种方法并用。需几种方法并用。DVT危险危险分层分层n n低度危险：低度危险：低度危险：低度危险： 6060岁或伴其他危险因素岁或伴其他危险因素岁或伴其他危险因素岁或伴其他危险因素； 大手术，大手术，大手术，大手术，4040岁或伴其他危险因素；岁或伴其他危险因素；岁或伴其他危险因素；岁或伴其他危险因素；n n极度危险极度危险极度危险极度危险多种危险因素并存多种危险因素并存多种危险因素并存多种危险因素并存 总总 结结n nPTE和DVT为VTE在不同部位的表现n nPTE为心血管急症，死亡率高n n临床表现：多样，胸痛、呼吸困难、咯血三联征多样，胸痛、呼吸困难、咯血三联征常见，晕厥、休克、发热亦可首发常见，晕厥、休克、发热亦可首发n n危险因素：年龄，骨折、手术、年龄，骨折、手术、“易栓症易栓症”n n诊断：D-DD-D、CTPACTPA、ECTECT、EKGEKG、UCGUCG、B-B-超、超、 动脉血气、肺动脉造影等动脉血气、肺动脉造影等n n治疗：支持、氧疗；抗凝、溶栓支持、氧疗；抗凝、溶栓( (适应症适应症/ /禁忌症禁忌症) )n n预防：危险分层；预防更重要！预防：危险分层；预防更重要！33谢谢谢谢