风湿性多肌痛风湿性多肌痛polyalgia rheumatica PMR概概 述述nPMRPMR是一种常发于老年人的风湿性疾病是一种常发于老年人的风湿性疾病n是一组临床综合征是一组临床综合征n无特异性诊断方法无特异性诊断方法n报道较少，我国报道较少，我国2020世纪世纪9090年代才有陆续的报道年代才有陆续的报道n临床医生对该病的认识不足临床医生对该病的认识不足 患者缺乏对本病知患者缺乏对本病知识的了解识的了解n临床极易造成误诊、漏诊临床极易造成误诊、漏诊19191919世纪世纪世纪世纪60606060年代年代年代年代 PMRPMRPMRPMR作为一种不同于风湿性关节炎、作为一种不同于风湿性关节炎、作为一种不同于风湿性关节炎、作为一种不同于风湿性关节炎、GCAGCAGCAGCA的的的的疾病被广泛承认疾病被广泛承认疾病被广泛承认疾病被广泛承认1957195719571957年年年年BarberBarber首次提出首次提出“风湿性多发性肌痛风湿性多发性肌痛”这这一概念一概念10101010年时年时年时年时间间间间 研究未发现研究未发现研究未发现研究未发现1 1 1 1例病人发展为坏死性关节炎例病人发展为坏死性关节炎例病人发展为坏死性关节炎例病人发展为坏死性关节炎 6060年年后后 BagratuniBagratuniBagratuniBagratuni把一组把一组把一组把一组PMRPMRPMRPMR有关节症状的病人描有关节症状的病人描有关节症状的病人描有关节症状的病人描述为述为述为述为“风湿性关节病风湿性关节病风湿性关节病风湿性关节病”18881888年年 BruceBruceBruceBruce首先描述，根据临床表现定义为首先描述，根据临床表现定义为首先描述，根据临床表现定义为首先描述，根据临床表现定义为“老年性痛风老年性痛风老年性痛风老年性痛风” ” ” ” n到目前为止，到目前为止，PMRPMR完全为一临床诊断完全为一临床诊断n其病因及发病机制尚不清楚其病因及发病机制尚不清楚 n流行学发现，随着年龄增长流行学发现，随着年龄增长PMRPMR发病率亦随之增多发病率亦随之增多n是西方老年人最常见的血管炎，而黑人、亚洲人是西方老年人最常见的血管炎，而黑人、亚洲人和土生的非洲人较少发病和土生的非洲人较少发病50岁以下岁以下50岁以上岁以上70岁以上岁以上 7070岁上升为岁上升为1121122 21010万万n以四肢及躯干肌肉疼痛和僵硬为特征以四肢及躯干肌肉疼痛和僵硬为特征n以肩胛带肌、骨盆带肌及颈部肌肉疼痛及以肩胛带肌、骨盆带肌及颈部肌肉疼痛及僵直较重僵直较重n可伴有全身反应可伴有全身反应 发热、贫血、血沉明显发热、贫血、血沉明显增快等增快等 病因病因遗传遗传 n美国明尼苏达州美国明尼苏达州olmstedolmsted地区白人与北欧人发病率相近地区白人与北欧人发病率相近 明显高于其他人群明显高于其他人群nHLA-DR4 HLA-B8HLA-DR4 HLA-B8及及CW3CW3单倍体出现率高于对照组单倍体出现率高于对照组n有家族聚集发病现象有家族聚集发病现象 内分泌因素内分泌因素 女性发病率明显高于男性女性发病率明显高于男性感染感染 患病人群腺病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体患病人群腺病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体 滴度明显增高滴度明显增高病理特征病理特征无特殊的病理特征无特殊的病理特征n活动期病人胸锁、肩、骶髂关节内镜检查及滑活动期病人胸锁、肩、骶髂关节内镜检查及滑膜活检可见单核细胞浸润性滑膜炎膜活检可见单核细胞浸润性滑膜炎n滑液中中性粒细胞极少，无纤维素沉积滑液中中性粒细胞极少，无纤维素沉积 n99mTc99mTc骨扫描提示滑膜炎存在骨扫描提示滑膜炎存在n骨骼肌活检骨骼肌活检 选择性选择性型肌纤维萎缩型肌纤维萎缩 型肌纤维内虫食样或轴空样改变型肌纤维内虫食样或轴空样改变 部分肌纤维内脂肪滴增多部分肌纤维内脂肪滴增多发病机制发病机制n体液免疫与细胞免疫均参与了体液免疫与细胞免疫均参与了PMRPMR的发病过程的发病过程 nCD+8CD+8细胞明显减少细胞明显减少 CD+4/CD+8CD+4/CD+8比值升高，诱导比值升高，诱导B B淋巴细胞活化淋巴细胞活化 大量免疫球蛋白大量免疫球蛋白 自身免自身免疫反应疫反应nPMRPMR活动期活动期CICCIC、球蛋白明显增高、球蛋白明显增高不完全清楚不完全清楚发病机制发病机制nCICCIC、C-C-反应蛋白、红细胞沉降率的增高与反应蛋白、红细胞沉降率的增高与病情呈正相关，治疗后这些指标均降至正病情呈正相关，治疗后这些指标均降至正常水平常水平n循环淋巴细胞增加、外周血杀伤细胞与抑循环淋巴细胞增加、外周血杀伤细胞与抑制制T T细胞的比例降低细胞的比例降低细胞免疫异常细胞免疫异常n糖皮质激素治疗能获得满意的治疗效果糖皮质激素治疗能获得满意的治疗效果临床表现临床表现一般症状一般症状n起病起病 突然突然 阴袭阴袭n1/31/3患者患者 全身症状全身症状 发热发热 疲乏、食欲不振、体重下降疲乏、食欲不振、体重下降典型症状典型症状n颈肌、肩胛带肌颈肌、肩胛带肌僵痛僵痛 肌痛对称性分布肌痛对称性分布 严重者起床严重者起床 穿衣穿衣 梳头困难梳头困难 误诊为肩周炎误诊为肩周炎n骨盆带肌骨盆带肌僵痛僵痛 下蹲下蹲 、上下楼梯困难、上下楼梯困难 甚至不能翻身甚至不能翻身和深呼吸和深呼吸 误诊为肌炎、坐骨神经痛、梨状肌综合误诊为肌炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征征n晚期可出现关节肌肉活动障碍晚期可出现关节肌肉活动障碍 肌萎缩肌萎缩临床表现临床表现n少数病人腕及指间关节疼痛和远端肢体凹陷性水少数病人腕及指间关节疼痛和远端肢体凹陷性水肿肿 随近端肢体症状而出现随近端肢体症状而出现 对称性对称性 上下肢均可上下肢均可受累受累n部分病人胸锁、肩、膝或髋关节一过性滑膜炎、部分病人胸锁、肩、膝或髋关节一过性滑膜炎、腕管炎、腱鞘炎等腕管炎、腱鞘炎等n常累及膝、腕及掌指关节常累及膝、腕及掌指关节 不对称不对称 自限性自限性n骨盆区与颈部较少累及骨盆区与颈部较少累及n n一般无内脏或系统性受累表现一般无内脏或系统性受累表现一般无内脏或系统性受累表现一般无内脏或系统性受累表现实验室检查实验室检查n轻、中度正细胞正色素性贫血轻、中度正细胞正色素性贫血n血沉显著增快血沉显著增快 C C反应蛋白增高反应蛋白增高n转氨酶可升高转氨酶可升高 但血清肌酶多在正常但血清肌酶多在正常 IL-6IL-6增增高高n肌电图和肌活检无炎性肌病的依据肌电图和肌活检无炎性肌病的依据n抗核抗体抗核抗体 其他自身抗体其他自身抗体 类风湿因子阴性类风湿因子阴性nB B超、超、MRIMRI可见肩、膝或髋关节滑膜炎可见肩、膝或髋关节滑膜炎 诊断诊断n根据临床经验排除性诊断根据临床经验排除性诊断n老年人老年人 不明原因发热不明原因发热 血沉或血沉或C C反应蛋白、反应蛋白、IL-6IL-6升高、不能解释的中度贫血升高、不能解释的中度贫血 肩背四肩背四肢疼痛，活动障碍肢疼痛，活动障碍n排除类风湿关节炎、肌炎、肿瘤、感染等排除类风湿关节炎、肌炎、肿瘤、感染等疾病要考虑疾病要考虑PMRPMR诊断诊断诊断标准诊断标准满足以下三条标准可作出诊断满足以下三条标准可作出诊断n发病年龄发病年龄5050岁岁n颈、肩胛带或及骨盆部肌痛、晨僵颈、肩胛带或及骨盆部肌痛、晨僵n血沉血沉40mm/h40mm/h或小剂量糖皮质激素有效或小剂量糖皮质激素有效n满足满足和和，如血沉正常，则对小剂量糖，如血沉正常，则对小剂量糖皮质激素皮质激素( (泼泥松泼泥松1015mg1015mgd)d)治疗反应良好治疗反应良好可代替标准可代替标准鉴别诊断鉴别诊断n巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎n类风湿关节炎类风湿关节炎n多发性肌炎多发性肌炎n纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征n其他其他巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎(Giant cell (Giant cell arteritisarteritis，GCA)GCA)n巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎(GCA)(GCA)与与PMRPMR关系密切关系密切n7070的的GCAGCA伴有伴有PMRPMR，受累的人群一致，受累的人群一致nPMRPMR可能是可能是GCAGCA的临床表现之一的临床表现之一n但大多数但大多数PMRPMR单独存在，始终不发展成为单独存在，始终不发展成为GCAGCA，可，可能是独立的两种疾病，常在同一患者中出现能是独立的两种疾病，常在同一患者中出现n两者治疗方法和预后显著不同，在诊断两者治疗方法和预后显著不同，在诊断PMRPMR前应排前应排除除GCAGCAn颞动脉动脉超声，血管造影或颞动脉活检颞动脉动脉超声，血管造影或颞动脉活检等鉴别等鉴别n颞动脉活检的适应证是：颞动脉活检的适应证是：诊断为诊断为PMRPMR，但，但小剂量激素治疗不敏感；小剂量激素治疗不敏感；进一步出现与进一步出现与颅动脉有关的新的症状颞动脉怒张、搏动颅动脉有关的新的症状颞动脉怒张、搏动增强或减弱，伴头皮痛、视觉异常、下颌增强或减弱，伴头皮痛、视觉异常、下颌运动障碍运动障碍 ；EsREsR持续升高，或激素治疗持续升高，或激素治疗后仍有以上症状后仍有以上症状类风湿关节炎类风湿关节炎n持续对称性小关节炎持续对称性小关节炎 关节肿胀、畸形，关节肿胀、畸形，RFRF和抗和抗CCPCCP抗体阳性抗体阳性 X X线骨质破坏等，线骨质破坏等，n而而PMRPMR可有关节肿胀，但无持续性关节破坏，可有关节肿胀，但无持续性关节破坏，无持续性小关节滑膜炎无持续性小关节滑膜炎 RFRF常阴性常阴性多发性肌炎多发性肌炎n以进行性近端肌无力为主要表现以进行性近端肌无力为主要表现n1/31/3患者类风湿因子、抗核抗体阳性患者类风湿因子、抗核抗体阳性n肌萎缩、肌酶谱增高、肌电图呈肌源性损肌萎缩、肌酶谱增高、肌电图呈肌源性损害、肌肉活检淋巴细胞浸润害、肌肉活检淋巴细胞浸润 肌纤维萎缩肌纤维萎缩nPMRPMR患者肌电图、肌酶谱和肌活检正常患者肌电图、肌酶谱和肌活检正常 肌肌痛较肌无力明显，类风湿因子与抗核抗体痛较肌无力明显，类风湿因子与抗核抗体阴性阴性n肌病多大剂量激素应用肌病多大剂量激素应用纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征n多见年轻人多见年轻人n常有情绪因素伴睡眠障碍、紧张性头疼、常有情绪因素伴睡眠障碍、紧张性头疼、激惹性肠炎、激惹性膀胱炎激惹性肠炎、激惹性膀胱炎nESRESR正常，正常，RFRF阴性，躯体有阴性，躯体有1818个固定对称的个固定对称的压痛点压痛点n肌力和关节正常肌力和关节正常n糖皮质激素治疗无效糖皮质激素治疗无效其他其他n系统性淀粉样变性病系统性淀粉样变性病 早期表现与早期表现与PMRPMR相似相似 免疫电泳有单克隆带免疫电泳有单克隆带 对糖皮质激素治疗无效对糖皮质激素治疗无效 对颞动脉进行淀粉样蛋白染色可资鉴别对颞动脉进行淀粉样蛋白染色可资鉴别n恶性肿瘤及结核：某些恶性肿瘤及结核可伴有恶性肿瘤及结核：某些恶性肿瘤及结核可伴有骨骼肌肉疼痛，常伴有其他临床表现，全身症骨骼肌肉疼痛，常伴有其他临床表现，全身症状也容易与风湿性多肌痛相鉴别状也容易与风湿性多肌痛相鉴别其他风湿性疾病：系统性红斑其他风湿性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性血狼疮、干燥综合征、系统性血管炎等均有相应的临床特点和管炎等均有相应的临床特点和实验室检查实验室检查感染性疾病：急性细菌性心内感染性疾病：急性细菌性心内膜炎可有类似风湿性多肌痛的膜炎可有类似风湿性多肌痛的症状，发热可以做血培养鉴别症状，发热可以做血培养鉴别病毒感染病毒感染 可出现肌痛、发僵可出现肌痛、发僵 症状多在数天或症状多在数天或1周内消失周内消失 PMR多在多在1月后症状消失月后症状消失 其其 他他风风湿湿性性多多肌肌痛痛治治 疗疗n一般泼尼松一般泼尼松10mg10mg 15mg/d 15mg/d ，一周内症状迅速，一周内症状迅速改善，改善，2 2 4 4周病情稳定减量周病情稳定减量n维持量维持量5 5 10mg/d10mg/dn病情重、发热、肌痛、活动明显障碍者泼病情重、发热、肌痛、活动明显障碍者泼尼松尼松1515 3030mg/dmg/d, ,症状好转逐渐减量症状好转逐渐减量小剂量糖皮质激素是治疗小剂量糖皮质激素是治疗PMRPMR的首选药的首选药物物 n并发并发GCAGCA者者 糖皮质激素糖皮质激素40mg40mg 60mg/d60mg/dn糖皮质激素的疗程存在分歧糖皮质激素的疗程存在分歧 通常通常2 2年年n n国外报道国外报道PMRPMR维持治疗的平均时间为维持治疗的平均时间为3 3年年n n停药后随访停药后随访5 5年不复发可认为病情完全缓解年不复发可认为病情完全缓解n n治疗前血沉快治疗前血沉快 外周血白细胞高者易发生激外周血白细胞高者易发生激素抵抗素抵抗n n激素减量过快易复发激素减量过快易复发n发病年龄大、女性、治疗前发病年龄大、女性、治疗前ESRESR快和平均日快和平均日激素用量低都是治疗时间长、临床缓解率激素用量低都是治疗时间长、临床缓解率低的重要危险因素低的重要危险因素n合并合并TATA和复发也是长期治疗的指证之一和复发也是长期治疗的指证之一糖皮质激素糖皮质激素MM消化道溃疡或出血消化道溃疡或出血MM精神失常精神失常MM柯兴氏综合征柯兴氏综合征MM肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 MM感染感染 MM高血压高血压 MM高血糖高血糖MM低钾血症低钾血症 MM骨质疏松及股骨骨质疏松及股骨头坏死头坏死副作用副作用n常规激素治疗疗程长，风险较大常规激素治疗疗程长，风险较大 n联合用药治疗以减少激素用量，缩短激素联合用药治疗以减少激素用量，缩短激素疗程，对提高疗效具有重要意义疗程，对提高疗效具有重要意义 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n单纯单纯PMRPMR者者 n病情较缓和的病例可短程使用非甾体类抗病情较缓和的病例可短程使用非甾体类抗炎药炎药 n2 2 4 4周不能控制病情，改用糖皮质激素周不能控制病情，改用糖皮质激素n注意预防非甾体类抗炎药副作用注意预防非甾体类抗炎药副作用免疫抑制剂免疫抑制剂n对糖皮质激素有禁忌症、存在严重不良反应对糖皮质激素有禁忌症、存在严重不良反应 n对激素治疗抵抗和复发者对激素治疗抵抗和复发者n可考虑应加用免疫抑制剂治疗可考虑应加用免疫抑制剂治疗n n甲氨碟呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等可用于治甲氨碟呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等可用于治疗疗PMRPMRn n治疗病人少，观察时间短，缺乏与单纯糖皮治疗病人少，观察时间短，缺乏与单纯糖皮质激素组的对照，疗效不明确质激素组的对照，疗效不明确生物制剂生物制剂nInfliximadInfliximad 是肿瘤坏死因子是肿瘤坏死因子拮抗剂拮抗剂n个别报道个别报道 部分部分PMRPMR使用后获得良好效果顽固使用后获得良好效果顽固性性PMRPMR或激素抵抗或存在激素禁忌者可完全缓或激素抵抗或存在激素禁忌者可完全缓解或减少急速用量解或减少急速用量n n意大利Carlo Salvarani博士观察了51名新近确诊的风湿性多肌痛患者，分组接受强的松联合英夫利昔单抗或强的松联合安慰剂治疗，得出两组间复发率无明显差别n白芍总苷白芍总苷 多环节影响自身免疫性疾病的细胞免疫、体多环节影响自身免疫性疾病的细胞免疫、体液免疫以及炎性反应过程液免疫以及炎性反应过程n可以减轻自身免疫性炎症，并有镇痛作用可以减轻自身免疫性炎症，并有镇痛作用n临床研究发现，不宜应用强效免疫抑制剂的临床研究发现，不宜应用强效免疫抑制剂的患者，可选择白芍总苷联合治疗患者，可选择白芍总苷联合治疗n复发是治疗中的难点复发是治疗中的难点n国外文献报道复发率国外文献报道复发率25%60%25%60%n复发常发生在激素减量的第复发常发生在激素减量的第1 1 年内，强的年内，强的松由松由7.5mg/d7.5mg/d减至减至5mg/d5mg/d发生发生n是否合并是否合并GCAGCA对复发率无影响对复发率无影响n哪些患者易复发，哪些患者易复发， 复发预示因素尚不清楚，复发预示因素尚不清楚，临床表现与复发无关，临床表现与复发无关， 而激素减量过快常而激素减量过快常引起复发引起复发n风湿性多肌痛无大血管炎风湿性多肌痛无大血管炎nMyklebust 报道了报道了PMR患者的十年随访患者的十年随访 发生中风、肿瘤和心血管事件与正常对照组发生中风、肿瘤和心血管事件与正常对照组无差异无差异n有的患者复发与缓解相交替有的患者复发与缓解相交替,疾病后期可出疾病后期可出现废用性肌萎缩现废用性肌萎缩n大多预后良好大多预后良好Thank you