耳鼻咽喉头颈外科总论定义耳鼻咽喉头颈外科学otolaryngology-head neck surgery 研究听觉、平衡、嗅觉诸感官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的临床医学二级学科。 耳鼻咽喉科学医学发展史中国古代1819世纪，欧洲20世纪20年代，合并统一为耳鼻咽喉科20世纪60年代，耳鼻咽喉头颈外科1911年，我国进入快速发展时期耳鼻咽喉头颈外科学范畴 五官科 耳鼻咽喉科 w耳科显微手术、鼻腔与鼻窦肿瘤、w咽部肿瘤、喉癌 耳鼻咽喉头颈外科学w人工耳蜗植人、听性脑干植人、助听器选配 w鼻腔、鼻窦疾病内镜手术 w颈动脉体瘤切除、颈段气管、食管癌切除w甲状腺显微手术等 耳鼻咽喉头颈外科的特点 解剖相沟通 生理相关联 病理相影响 检查有共性 治疗相辅佐 进展与展望 客观测听技术的研究与应用如听性脑干反应、耳蜗电图、40Hz听觉相关电位、耳声发射、听觉P300检测等 进展与展望声损伤、遗传性聋、药物性聋发病机制及其分子基础，自身免疫内耳病、必需元素代谢障碍与感音神经性聋、听毛细胞再生与离体耳蜗毛细胞离子通道研究进展与展望前庭系生理与病理研究 “晕晕”与平衡与平衡进展与展望变应性鼻炎发病机制研究 进展与展望鼻咽癌、喉癌发生发展的分子机制与基因治疗探讨进展与展望人工耳蜗技术恢复双耳重度或极重度聋病人部分听觉功能的研究进展与展望鼻内镜及其功能性鼻窦手术、导航微创手术 进展与展望阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的研究与聘咽成形术进展与展望喉癌功能性喉切除、颈段气管、食管癌的切除与功能重建进展与展望侧颅底手术耳鼻咽喉头颈先天性疾病 耳鼻咽喉及其相关头颈区器官或组织的先天性畸形主要由以下两方面因素引起 一是遗传因素；二是环境因素，有时可能由两者共同引起。 耳鼻咽喉头颈感染 耳鼻咽喉及其相关头颈区是呼吸或消化必经通道，为急性或慢性感染发生率最高的区域，由于其解剖和生理的特殊性，临床表现复杂多变，处理原则亦有所不同。耳鼻咽喉气管食管异物 耳鼻咽喉气管食管异物多突然发生，因异物存留部位和状态的不同，病人主诉和体征各异，但在临床特点与处理原则上有许多共同之处。气管异物耳鼻咽喉头颈肿瘤 耳鼻咽喉及其相关头颈区为良性和恶性肿瘤多发部位，常见良性肿瘤有听神经瘤、耳鼻咽喉乳头状瘤、耳鼻咽喉一头颈区神经纤维瘤、血管瘤等；常见恶性肿瘤有鼻咽癌、喉癌、上颌窦癌、扁桃体癌、食管癌等。耳鼻咽喉头颈变态反应 耳鼻咽喉及其相关头颈区变态反应或与变态反应有关的疾病是本科常见病，如外耳湿疹、变应性鼻鼻窦炎、分泌性中耳炎、自身免疫性内耳疾病等，咽部、喉部、气管和食管的炎性病变也在一定程度上与变态反应有关。耳鼻咽喉头颈创伤易受外伤碰撞、跌倒、交通事故等引起。多为火器、爆震、火焰及化学毒剂等引起。自杀、声损伤。 耳鼻咽喉头颈与全身疾病 遗传和先天性疾病感染性疾病免疫系统疾病内分泌系统疾病血液系统疾病泌尿系统疾病心血管系统疾病神经性与精神性疾病其他疾病：结核、白喉、梅毒等 鼻的解剖 Anatomy of nose外鼻：鼻腔：鼻窦：在面部中央， 向前突。 气道门户。外鼻 三棱椎体的外观 1.标志一.外鼻external nose Nasal rootNasal bridgeNasal apexColumella nasiNasal dorsumNasolabial foldAlae nasiAnterial nares鼻外侧软骨lateral nasal cartilage 大翼软骨greater alar cartilage 鼻中隔软骨septal cartilage鼻骨nasal bones 额骨鼻部nasal process of coronale 上颌骨额突frontal process of maxilla2.支架软骨部骨部鼻的软骨支架nasus cartilagineus 右侧面观 正面观 下面观 大翼软骨鼻外侧软骨鼻中隔软骨鼻中隔软骨 septal cartilage 鼻腔内侧壁骨和软骨结构左面观上颌骨前鼻棘鼻骨上颌骨 腭突梨状孔额骨鼻部上颌骨额突梨状孔pyriform aperture鼻骨：上窄厚 下宽薄筛骨正中板 正面观 鼻的骨性支架nasus osseus 侧面观3.皮肤特点：上薄松.下厚紧 多腺体.痤疮.酒渣鼻.鼻疖.疼痛. 面部V无瓣膜(双向)*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿致命的海绵窦血栓性静脉炎 cavernous sinus thrombophlebitis4.静脉回流特点：外鼻静脉 眼静脉与海 绵窦的交通 和岩下窦 内眦静脉angular vein 面静脉facial veinsuperior ophthalmic vein眶上裂inferior ophthalmic vein 眶下裂海绵窦cavernous sinus主向内眦V面前V面总V颈内V。 逆向内眦V眼上下V海绵窦。 *(挤压)鼻、上唇或睑疖肿boil 致命的海绵窦血栓性静脉炎 cavernous sinus thrombophlebitis海绵窦 二.鼻腔nasal cavity:两侧面颅之间的腔隙。鼻腔 鼻腔在面颅中的位置1.结构： 右鼻腔前面观 右鼻腔外侧壁 上窄下宽,前鼻孔anterior naris连外鼻, 后鼻孔posterior naris通鼻咽.由鼻中隔nasal septum分左右两侧,由内鼻孔 (鼻阈limen nasi)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。顶壁：颅内并发症intracranial complication固有鼻腔鼻前庭nasal vestibule： 中-筛骨水平板 horizontal plate of ethmoid bone. 筛板cribriform plate. 特点：薄而脆颅前窝anterior cranial fossa鸡冠筛板皮肤特点:鼻毛.腺体.连接紧.疖.痛筛窦 筛骨模式图顶、底、内、外壁.前、后鼻孔nasal fossa proper筛孔前-鼻骨 额骨鼻突后-蝶窦前壁底壁(鼻底)：硬腭。 鼻腔鼻窦冠状切面上颌骨腭突palatine process of maxilla 腭骨水平部horizontal process of palate bone 硬腭矢状切面观腭突腭骨硬腭内壁（鼻中隔nasal septum）：犁骨vomer 鼻中隔软骨septal cartilage 筛骨垂直板perpendicular plate of ethmoid bone 鼻中隔支架左面观支架,粘膜,血管丛。 腭突腭骨*鼻出血的好发部位：利特尔区Little area 骨性后鼻孔后面观后鼻孔posterior naris ：向后通鼻咽部 nasopharynx后鼻孔外壁： *最复杂最重要Inferior turbinateInferior meatusMiddle turbinateMiddleSurperior turbinateSurperior meatus 右鼻腔鼻咽外壁内面观meatus 鼻泪管口nasolacrimal duct .上颌窦穿刺点. 咽鼓管咽口距下鼻甲后端11.5cm.鼻甲turbinate 和 鼻道meatus nasi下鼻甲.下鼻道：中鼻甲Middle turbinate：前部附着前颅窝底（筛顶和筛骨水平板horizontal plate） 后部附着中鼻甲基板lamella of middle turbinate。 中鼻甲基板将筛窦分为 前组筛窦和 后组筛窦。agger nasifrontal recess 右中鼻道外壁内面观 外壁是半月裂孔semilunar hiatus（前下内界是钩突uncinate process，后上外界是筛泡ethmoid bulla）。 裂孔外侧向前下和外上扩大为筛漏斗ethmoid infundibulum(前上部是额隐窝frontal recess)；从 其前上到后下有 额窦frontal sinus 和前组筛窦 ethmoud sinus 开口，上颌窦 maxillary sinus 开口最后、最低， 在裂孔中部。中鼻道 Middle meatus： 嗅沟(嗅裂) Olfactory sulcus 总鼻道 common meatus 左中鼻道外侧壁冠状切面观 右鼻腔前面观中鼻道外壁上颌窦上鼻道后组 筛窦开口 右鼻腔骨性外壁内面观 右鼻道窦口复合体冠切面观鼻道窦口复合体蝶筛隐窝 蝶窦开口上鼻甲Surperior turbinate 蝶筛隐窝sphenoethmoidal recess： 上鼻道Surperior meatus：后组筛窦开口。鼻道窦口复合体ostiomeatal complex,OMC 功能性鼻内镜鼻窦手术functional endoscopic sinus surgery, FESS上鼻甲蝶窦sphenoid sinus开口。 窦 副口2.粘膜mucous membrane 鼻腔粘膜 嗅区olfactory region(鼻腔顶)：嗅区 丰富的 粘液腺 粘液毯 浆液腺 mucous blanket.鼻粘膜血管特征:内皮基膜不连续 有利于小动脉壁缺乏弹力层 物质交换.毛细血管与小静脉 反射性膨胀. 之间形成 对化合物敏感. 海绵状血窦Cavernous sinusoids。下鼻甲粘膜最厚。 呼吸区respiratory region(鼻腔大部分) ：每侧52.嗅腺bowman gland 吴氏静脉丛鼻中隔后部动脉利特尔区吴氏鼻-鼻咽静脉丛:woodruffs plexus 鼻中隔后部动脉: *老年后部鼻出血.颈内A-眼 动 脉ophthalmic artery颈外A-上颌内动脉internal maxillary artery利特尔动脉丛(筛前 筛后 上唇 鼻中隔后 腭大) 克氏静脉丛kiesselbachs plexus. 鼻腔外壁易出血部位 鼻中隔易出血部位3.血管 血供来源：利特尔区littles area:*青少年儿童鼻出血.三.*鼻窦accessory nasal sinuses为鼻旁颅骨中的含气空腔。 左右成对，共四对，开口于鼻腔。 鼻 窦 的 面 部 投 影 正位 侧位 蝶窦sphenoid 筛窦 ethmoid sinus. ethmoid labyrinth 上颌窦 maxillary sinus 额窦 frontal sinussinus鼻窦的面部斜位投影 鼻窦开口ostium部位 前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。 后组鼻窦：后组筛窦和蝶窦。后组筛窦开口于上鼻道， 蝶窦开口于蝶筛隐窝。引流:嗅沟有脓, 哪组鼻窦炎？ 中鼻道有脓, 哪组鼻窦炎？ 右鼻腔前面观脓 鼻腔鼻窦冠状切面观在鼻腔两侧 上颌骨内 maxillary bone1.上颌窦maxillary sinus五壁 前面观 上颌骨 内侧面观前壁(面壁):尖牙窝canine fossa, 眶下孔. 后外壁:翼腭窝,颞下窝,翼内肌. 内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔 上壁(上颌骨眶板): 眶底内侧部. 底壁(牙槽突): 低于鼻底.尖牙窝上颌窦 裂孔眶下孔Maxillary hiatus其前上部是自然窦口。2.8mm. 发育最早. 窦腔最大(容积13ml). 窦底低窦口高. 窦口在中鼻道外壁的位置最后最低. 与牙齿关系密切.765567上颌窦解剖特点 2.筛窦 ethmoid sinus(筛迷路ethmoid labyrinth): 筛窦冠状切面观 筛骨模式图中鼻道上鼻道在鼻腔外上筛骨ethmoid bone内.发育较早,气房蜂窝状。解剖关系最复杂，自身变异最多，与毗邻器官联系最密切. 被中鼻甲基板 前组开口中鼻道Middle meatus 分前后两组 后组开口上鼻道Surperior meatus 内壁中鼻甲上鼻甲顶壁：外壁：泪骨和纸样板 上颌窦、筛窦与眼眶的关系 中鼻道外侧壁.最后筛房(蝶筛，蝶上) 六壁：顶壁内壁外壁 下壁眶纸样板 0.2mm厚 lamina papyracea 眶内并发症intraorbital mplication 筛板外侧 前颅窝底 颅内并发症 intracranial complication下壁：前壁额隐窝后壁蝶筛板： 3.额窦 frontal sinus:最薄.炎症 囊肿. 窦口ostium在下,进中鼻道前端.底壁(眶顶 前筛顶)在鼻腔上方额骨frontal bone 内外板之间.四壁. 额隐窝 额窦开口 鼻额管nasofrontal duct额窦 鼻窦面部投影 额窦矢状剖面观前外壁厚.后内壁薄.内壁为中隔.4.蝶窦sphenoid sinus： 前壁：鼻腔顶后段 筛窦后壁蝶窦蝶窦口鼻腔后上蝶骨体sphenoid bone内。六壁。 蝶窦矢状剖面观 蝶骨前面观外侧壁 颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管顶壁 蝶鞍后壁厚 接枕骨斜坡.下壁 后鼻孔上缘 鼻咽顶.内壁为中隔.窦口在蝶筛隐窝sphenoethmoidal recess 鼻窦与炎症相关的解剖特点： 共同特点：上颌窦特点：窦腔大，窦口高、位置低. 筛 窦特点：发育早蜂窝状结构解剖最复杂.额 窦特点：毗邻前组筛窦,易受其累. 蝶 窦特点：位于各窦后上,单独开口.窦口小。 窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。 各窦口彼此毗邻。 各自特点：鼻腔有什么生理功能?影响因素：窦口鼻窦复合体的通畅性正常黏液纤毛传输功能，分泌物的质和量。广医二院耳鼻咽喉科 翁盛贤鼻腔的生理功能physiology of nasal cavity一.呼吸 鼻阻力nasal resistance.鼻周期nasal cycle. 二.过滤清洁 鼻毛.喷嚏反射.粘液毯.纤毛.抗体. 带有灰尘和 细菌的粘液毡 mucous blanket 5mm/min纤毛cilium 1000次/min 上皮细胞 鼻粘膜的纤毛和粘液毡的运动形式海绵状血窦Cavernous sinusoids3335.腺体湿度98%.鼻腔每天分泌液体1000ml.鼻肺反射nasopulmonary reflex.喷嚏反射sneeze reflex.三.加温加湿六.嗅觉 识别 报警 食欲 情绪 七.分泌和免疫四.共鸣 五.反射 鼻道窦口复合体指什么解剖部位? 思考题为什么上颌窦最易患炎症？ 为什么筛窦易患炎症？前组筛窦炎是影响哪些鼻窦 额窦易受哪组鼻窦之累？蝶窦炎症机会多吗?为什么?的主要原因？为什么?鼻外伤：鼻骨骨折鼻骨骨折：单纯骨折；复合性骨折临床表现：鼻出血、局部疼痛、畸形。诊断：病史、检查、影象学检查治疗：1、首先确定有无骨折，可以做X线片检查。并排除脑外科情况，尤其是脑脊液鼻漏。2、单纯鼻骨骨折无移位者，鼻腔给予止血可不作其他处理。3、鼻部有畸形者应在肿胀发生前或消肿后进行鼻骨复位。（受伤后一周内进行，超过两周者，因骨痂形成使复位困难。由于未及时整复后遗畸形者，需行成形术矫正。）4、开放性鼻骨骨折多须手术治疗。5、适当给予抗生素，以防感染。脑脑 脊脊 液液 鼻鼻 漏漏（cerebrospinal rhinorrhea） 脑脊液鼻漏cerebrospinal rhinorrhea定义：脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔。脑脊液耳鼻漏脑脊液鼻漏可分为外伤性和非外性两种。在各种原因所致脑脊液鼻滑中，以外伤性最为多见，其中约80%为外伤及手术所致。分类脑脊液鼻漏外伤性医源性意外性非外伤性高颅压性肿瘤脑积水平颅压性先天性畸形局部萎缩颅骨骨髓炎急性或迟发性直接的间接的阻塞性交通性嗅神经的鞍内的诊断diagnose1、确定是否为脑脊液鼻漏 外伤时，有血性液体自鼻孔流出，中心呈红色而周边清澈，鼻孔流出的无色液体不易凝固，俯卧低头时流液增多，漏液化验葡萄糖含量超过1.7mmol/L（30mg%）。2、瘘孔定位治疗treatment：保守治疗外伤性脑脊液鼻漏大部可用保守治疗而愈。预防感染，降低颅压取头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。对瘘孔位于筛骨筛板前部者，可在表面麻醉下，用20%硝酸银在明视下涂于瘘孔边缘的粘膜上，造成创面以促使愈合。治疗treatment：手术治疗手术适应证：脑脊液鼻漏伴有气脑（颅脑积气）、脑组织脱出、颅内异物。合并反复发作化脓性脑膜炎。肿瘤所致的脑脊液鼻漏。手术方法：分颅内法与颅外法。 颅内法系由神经外科行开颅术修补瘘孔。 颅外法又可分鼻内法和鼻外法。鼻腔炎性疾病inflammatory disease of nasal cavity慢性鼻炎（chronic rhinitis）鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病 特 点 鼻粘膜肿胀，分泌物增多，无明确致 病微生物，病程长反复发作 局部因素病 因 职业及环境因素 全身因素 单纯型临床类型 肥厚型慢性单纯型鼻炎和肥厚型鼻炎鉴别要点症状与体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞鼻涕嗅觉减退闭塞性鼻音头痛，头昏咽干，咽痛耳鸣，耳闷下鼻甲形态下鼻甲弹性对麻黄碱反应治疗间歇性，交替性略多，粘液性不明显无可有可有无粘膜肿胀，暗红色，表面光滑柔软，有弹性有明显反应非手术持续性多，粘脓性，难擤可有有常有常有可有粘膜肥厚，表面不平，鼻甲骨肥大硬实，无弹性小反应或无反应以手术为主 萎缩性鼻炎 （atrophic rhinitis） 病 因1原发性2继发性 : 1)慢性鼻炎、鼻窦炎 2)高浓度有害粉尘、气体 3)多次或不恰当鼻腔手术 4)鼻特殊传染病 临 床 表 现 1、鼻塞2、鼻、咽干燥感3、鼻出血4、嗅觉丧失5、恶臭6、头痛、头昏检查鼻梁 ：宽平鞍鼻鼻腔 ：粘膜干燥，鼻甲缩小，鼻道内大量 脓痂 治疗 鼻腔冲洗局部治疗 鼻内用药 手术治疗全身治疗变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）分型常年性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis，PAR）季节性变应性鼻炎（花粉症）（seasonal allergic rhinitis，SAR）(1)花粉等过敏原进花粉等过敏原进入鼻腔和气管；入鼻腔和气管；(2)刺激机体产生特刺激机体产生特异性抗体异性抗体IgE；(3)IgE抗体与肥大细抗体与肥大细胞相结合；胞相结合；(4)花粉等过敏原再花粉等过敏原再次进入体内，引起肥次进入体内，引起肥大细胞释放组织胺等大细胞释放组织胺等物质；物质；(5)组织胺引起打喷组织胺引起打喷嚏，流清水涕及鼻痒嚏，流清水涕及鼻痒和鼻塞症状。和鼻塞症状。型变态反应临床表现鼻痒喷嚏 连续性 阵发性发作鼻涕 大量清水样鼻塞嗅觉减退诊断询问病史及有无变应原接触史典型症状和体征鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原 特异性皮肤试验，鼻粘膜激发试验，体外特异性IgE检测治疗（一）非特异性治疗1、糖皮质激素2、抗组胺药3、肥大细胞膜稳定剂4、减充血剂5、抗胆碱药6、手术（二）特异性治疗 1、避免接触变应原 2、免疫疗法鼻鼻 出出 血血 （epistaxis） *局局 部部 病病 因因外伤 机械性外伤 手术损伤 气压性损伤肿瘤炎症 非特殊性炎症 特异性感染 变应性炎症气候因素鼻中隔疾病全全 身身 病病 因因急性发热性传染病：鼻腔前段，出血少循环系统疾病：鼻腔后段，出血较多 高血压和动脉硬化 静脉压增高：慢支，肺心病等血液病：出血双侧，反复渗血 凝血机制异常：血友病 血小板量或质异常：再障营养障碍或维生素缺乏：vitC、K、P，钙肝肾等慢性疾病和风湿热中毒：磷、汞、苯、砷遗传性出血性毛细血管扩张症内分泌失调检查与诊断检查与诊断确定出血部位： 出血在中鼻甲后方蝶腭动脉 出血在中鼻甲以上筛前动脉 出血在Little区上唇动脉估计出血总量 500ml：头晕、口渴、乏力、面色苍白 5001000ml：出汗、血压下降、脉速判断出血原因治治 疗疗一般原则止血方法 鼻局部处理：指压、烧灼、填塞 全身治疗：止血剂、维生素C、P、K 血管结扎法、血管栓塞法 手术：鼻中隔偏曲矫正术治疗原发病