脊柱侧凸的护理查房1.-2019/11/12病史基本资料基本资料：李超 男 12岁 入院诊断：特发性脊柱侧弯主诉主诉：发现身体向右弯曲5个月现病史现病史：患者父亲诉2019年年初患儿洗澡穿衣时，发现患儿身体向右侧弯曲，左肩向右侧倾斜，背部左侧高于右侧，患儿无胸闷气促，无肢体感觉、活动障碍，无骶髂关节痛，X线检查提示：胸、腰椎侧弯畸形。建议住院行手术治疗，患儿父亲考虑近期需要上学，暂未同意手术治疗。上学期间，患儿脊柱左侧侧凸度继续加大，现以“脊柱侧弯畸形”收入我科住院治疗。既往史既往史：体健2.-2019/11/12病史 专科情况专科情况：脊柱向右侧弯畸形，双肩等高，背部不等高；左侧高于右侧0.8cm，呈“剃刀”畸形，胸部稍向左侧弯。双侧髂骨顶端等高。颈软，无抵抗，棘突及椎旁无压痛，活动不受限。胸椎棘突走形向左侧移位，棘突及椎旁无压痛，活动受限。腰椎棘突体表走形偏向左侧，腰椎棘突无压痛，叩痛。腰椎前屈，后伸，旋转等活动受限。双下肢等长，皮肤感觉正常，各肌群无萎缩，张力正常，肌力V级。双膝，腱反射正常。双腿抬高试验阴性。病理征未引出。身高130cm，臀围13cm。 辅助检查辅助检查：本院2019年3月胸腰椎检查结果：脊柱侧弯畸形。胸椎腰椎平扫（MRI）（2019-07-13）示：1.脊柱侧弯畸形。2.L4/5、L5/S1椎间盘突出。3.胸椎MRI扫描未见异常。3.-2019/11/12病史 手术手术记录记录：7-17在全麻下行后路脊柱侧弯截骨矫形、植骨融合、钉棒系统内固定术。 术中生命体征平稳，失血700ml，自体血回输400ml，输去白细胞悬浮红细胞2单位，冰冻血浆300ml，无输血反应，术后转ICU观察，术后当晚患者存在失血性休克，有输血指标，予以“冰冻血浆300ml”+“去白细胞悬浮红细胞2U”输注。术后第一天复查血常规，检验科回报，临床血液：白细胞计数：10.37 109/L，血红蛋白90g/L，血小板计数：149 109/L；中细粒细胞百分比：84.9%。于7-18转入我科继续治疗。双侧下肢深浅感觉正常，肌张力正常，肌力5级，腱反应无亢进，病理征阴性。4.-2019/11/12脊柱侧弯(又称脊柱侧凸)，是指脊柱的一一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。概述5.-2019/11/12分 f分 型型 分型分型 1）先天性脊柱侧凸：合并先天性脊柱畸形或肋骨畸形、先天性心脏病等的脊柱侧凸。脊柱的发育与脊髓、心、血管系统等系统关系密切，因此先天性脊柱侧凸常合并这些系统的先天性畸形。 2）特发性脊柱侧凸：占全部脊柱侧凸病例的70%80%，发病原因不清，是临床中最常见的结构性脊柱侧凸。按照发病年龄分为婴幼儿脊柱侧凸、儿童期脊柱侧凸和青春期脊柱侧凸三型。1 结构型脊柱侧凸2 非结构型脊柱侧凸 又称功能性脊柱侧凸，没有脊柱内部结构破坏，是某种原因所致的暂时性侧凸，一旦病因去除，即可恢复正常。若病因不能去除而长期存在，则可由功能性改变成为器质性侧凸，如姿势性侧凸、肌痉挛性侧凸6.-2019/11/12 约45%的患者肺活量低于预测正常值的85%。3.3.活动后气短活动后气短活动后气短活动后气短 （1）肺功能障碍：主侧凸在胸段时，易引起肺功能的损害，损伤程度与脊柱侧凸角度（cobb角）有关。 （2）主侧凸在脊柱下段时，主要症状是疼痛、疲劳、工作能力降低，并有继发脊髓或神经根受压导致瘫痪的可能。4.4.其他其他其他其他 最常见剃刀背样畸形，肩不等高或骨盆倾斜，有的伴有行走姿势异常。少部分患者因神经系统疾病如下肢肌力的降低或感觉障碍而发现患有脊柱侧凸。1.1.畸形畸形畸形畸形 约1/3患者无此症状，1/3的患者偶尔疼痛，1/3的患者经常腰背疼，甚至每天疼痛，疼痛程度与侧凸的类型和疼痛度无关。2.2.疼痛疼痛疼痛疼痛临床表现临床表现临床表现临床表现7.-2019/11/128.-2019/11/121.1.X线检查：脊柱的正侧位全长站立位X线是必需的检查手段。2.2.MRI检查：是检查椎管内病理形态的方法。3.3.实验室检查：血、尿常规，肌酐、血糖、动脉血气分析等。严重侧凸的患者动脉血气减少，氧分压降低。4.4.心功能测定：有心脏病病史、心功能不全的患者术前均应请心内科医生会诊。其他心功能检查，包括超声心动、多普勒及其他诊断性检查。5.5.肺功能测定:胸廓畸形及僵硬使肺部产生限制性病变。肺功能的测定对决定患者的治疗和康复及预防并发症非常重要。辅助检查9.-2019/11/12治疗原则一. 保守治疗：1.Cobb角在40以下者2.12岁以下患儿可行保守治疗（最可靠、最有效的保守治疗方法是支具治疗）二. 手术疗法1.侧凸角度较大患者2.支具治疗不能控制畸形的发展3.对肺功能障碍的重度脊柱侧凸患者4.年龄10岁，Cobb角40应考虑手术治疗10.-2019/11/12主要护理问题主要护理问题主要护理问题主要护理问题1.焦虑：与患者担心手术风险有关2.营养不足：低于机体需要量与患者缺乏正确的营养知识,食欲下降有关3.舒适度改变、疼痛：与手术创伤，术后腹胀有关4.清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力或疼痛有关5.活动无耐力：与体质较差，贫血有关6.潜在并发症：感染， 肺不张11.-2019/11/123.手术体位的训练手术体位的训练术后应训练患者逐步延长俯卧时间，直到能坚持2小时以上状态。4.备血和补液备血和补液5.心理护理心理护理术前向患者及家属介绍手术的目的、术后能够改善的症状，介绍手术的一般过程、手术时间及手术的安全性，使患者及家属情绪稳定，消除对手术的紧张、恐惧、焦虑等不良心理情绪，积极配合治疗。1.完善各项检查完善各项检查血、尿，肌酐、血糖、动脉血气分析、心功能及肺功能2.大小便训练大小便训练侧凸畸形矫正术后一般不能早期下床，而患者多不习惯在卧位解大小便。术前2日内护士应指导患者应该学习在卧位大小便术前护理术前护理12.-2019/11/1203 引流管的护理引流管的护理引流管通畅，妥善固定，防止受压、反折；手术后1-2d内。特别是24h内密切观察引流液的颜色、形状和量。术后24h内引流量一般不超过500ml，如引流量过多应警惕失血性休克，密切观察生命体征、尿量及意识变化；一般术后48-72h引流量小于50ml/d时可拔除引流管。01 生命体征的观察生命体征的观察由于手术创伤大，出血量多，因此，应密切观察生命体征变化，给予吸氧2-4L/min。对血容量不足者，遵医嘱输血输液。动态观察体温及血象变化，给予抗生素治疗。04 疼痛舒适护理疼痛舒适护理术后创面疼痛一般8h左右达到高峰。指导患者处于舒适的体位，转移患者的注意力。若携带镇痛泵，指导患者有效使用镇痛泵。对于疼痛剧烈患者，遵医嘱予以镇痛剂。02 体位的护理体位的护理搬运患者时保持身体轴线平直要保持脊柱呈水平位置，避免脊柱弯曲，扭转。全麻未清醒患者应给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息，全麻清醒6h后，可采取左右交替卧位，轴线翻身。术后护理术后护理术后护理术后护理13.-2019/11/1207并发症的护理并发症的护理（1）肠系膜动脉综合征、腹胀：患者表现为腹胀，恶心，上腹疼痛，间歇性呕吐等症状给予禁食，补液，观察患者腹部体征，注意腹围及肠蠕动，肠鸣情况腹胀明显而肛门未排气者，予暂禁食，静脉补液处置。（2）感染：密切观察体温变化，测体温4次/天、遵医嘱合理使用抗生素。体温小于38.5，给予物理降温，并注意患者的保暖；大于38.5，遵医嘱予以药物降温。保持空气新鲜，清洁，适当控制探视。（3）肺部感染、肺不张（4）神经损害05 脊髓神经功能的观察脊髓神经功能的观察由于术中脊髓可能被牵拉或缺血而受损，加上周围水肿组织水肿压迫，从而引起神经障碍，术后72h内密切观察患者双下肢感觉、运动及括约肌功能，术后即让患者活动双脚趾，尤其最初24h内，最好每30min观察一次，若发现双下肢感觉、运动功能异常要立即报告医生积极处理。06 呼吸道护理呼吸道护理鼓励患者进行有效咳嗽及深呼吸，可防止肺不张。必要时遵医嘱行雾化吸入及化痰药物治疗。术后护理术后护理术后护理术后护理14.-2019/11/12功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼早期下肢活动可以有效防止神经根粘连、下肢肌肉萎缩及深静脉血早期下肢活动可以有效防止神经根粘连、下肢肌肉萎缩及深静脉血栓的发生。栓的发生。l术后清醒后（手/腕/踝/足）l术后 1d，在疼痛耐受的情况下指导患者做直腿抬高运动及踝关节跖屈背伸运动,3次/d,每次15min.术后2d可锻炼吹气球,越大越好,促使肺复张,强度循序渐进避免侧弯和弯腰的动作 。l术后1周脊柱固定正常后(床旁坐起站立行走)15.-2019/11/12l正确佩戴支具3-6个月，除沐浴和睡觉外其他时间均应佩戴。l注意保持正确姿势，加强腹肌、背肌锻炼，早期禁忌做脊柱弯曲，扭转，提取重物活动。l两年内限制任何对脊柱不协调剧烈活动和极度弯曲工作.双手不得提拉重物,避免脊柱过度活动和负重，半年内不做上身前屈动作，翻身时要使脊柱受力平衡 ,不可极度弯腰转体,术后1年 内每隔 3个月来我院复 1次 。l保持良好心态，加强营养饮食，根据自身情况适当锻炼出院指导16.-2019/11/12小结 脊柱侧凸是指脊柱的一-个或数个节段向侧方弯曲并伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。脊柱侧凸不仅影响美观，对患者心理健康造成危害，而且严重胸段畸形还会影响心肺功能。针对脊柱侧凸严重(Cobb角90 )的患者，目前最好的治疗方法是早期手术，防止畸形加重。 矫形手术创伤大、病程长、术后并发症多,所以围术期护理非常重要。术前行心理护理，评估肺功能及指导患者呼吸功能锻炼;术后严密监测生命体征，进行神经系统观察，做好体位护理、胃肠道护理、切口和引流管管理、呼吸道护理，注意并发症的观察与护理。对手术和疾病的恢复十分重要。17.-2019/11/1218.-2019/11/12