颅脑创伤患者的麻醉管理2018-10-11颅脑外伤的定义和分类颅脑外伤的病理生理颅脑外伤的麻醉与管理总结定义颅脑外伤：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤，又称之为创伤性脑损伤（TraumaticBrainInjury，TBI）,约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节（急诊抢救室，手术室，神经放射介入治疗室，神经外科重症监护室） 分类l损伤的类型分：闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤l病程的演变时间和进程上分：原发性脑损伤和继发性脑损伤（对指导临床治疗而言更有意义）原发性脑损伤继发性脑损伤低氧血症高碳酸血症低血压硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大持续的颅内高压症状死亡不可逆转病理生理-中枢系统CBF和CMRO2降低。ICP持续升高，CBF自动调节机制被削弱血脑屏障破坏导致的血管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿，进一步增高ICP，加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起脑疝病理生理-其他多系统循环系统：由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内压的升高引起库欣反应，往往会使低血容量的闭合性颅脑创伤患者表现为高血压和心动过缓,而在麻醉或者打开颅骨或硬膜之后使其又表现出严重的低血压，心动过速。呼吸系统：异常的呼吸模式，昏迷导致呼吸道梗阻，交感神经兴奋可导致肺动脉高压，导致神经源性肺水肿消化系统：应激性溃疡内分泌：应激性高血糖反应体温：下丘脑体温调节中枢的干扰，造成病人高热麻醉管理-病人特点都为急诊，术前准备时间短多为饱胃，已发生返流误吸，或麻醉过程中返流，误吸可能的多数有颅高压和意识障碍，难以配合检查脑疝患者有生命体征不稳，随时有呼吸，心跳骤停可能可有全身多器官的损伤因而要求麻醉之前对病人的神经系统以及全身状况做一个快速全面的评估术前评估-神经系统正常：15分，轻度：1314分，中度：912，重度：38Glasgow昏迷评分可很好预测病人的预后l瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能检查lGlasgow昏迷评分术前评估-其他器官是否合并多器官损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血颈椎损伤？颅底骨折、脑脊液漏麻醉医生在面对颈椎情况不明时该如何应对？对于没有行颈椎影像学评估的清醒患者，几项临床调查发现，神志清楚，没有醉酒、没有显著移位的患者，如果存在颈椎损伤，通常伴有疼痛、自主活动受限或神经损伤的症状。只要神志清楚，且没有症状，一般也没有必要采取特殊的预防措施（米勒麻醉学第8版）术前评估-全身状况气道情况：通畅、损伤？呼吸状态：通气、氧合情况？（低氧、高碳酸、低碳酸）循环状态：容量、血压？贫血？合并损伤情况：颈椎？腹腔内出血？胸腔损伤？受伤前后情况：饱胃？呕吐？存在的慢性病情况：高血压？糖尿病？ 围术期管理保证全身内环境的稳定大的前提条件基础上重点关注：脑灌注，脑血流颅内压气道的控制有效的呼吸管理循环的管理液体的复苏麻醉药物，麻方法的使用激素的合理使用大国与 小家气道管理 建立气道的指针Gcs78分或更低；SpO290%或PaO295mmHg。其中，氧合最低限度为PaO260mmHg。当PaCO220mmHg，正常脑组织不会出现缺血性损害。PaCO2低于2025mmHg，并不能进一步的改善颅内顺应性手术前PaCO2正常的患者，应尽量避免PaCO2快速降至2225mmHg以下急性低碳酸血症对降低颅内压有效，但应避免滥用。不推荐预防性应用维持颅内压维持颅内压20mmHg，预防或逆转脑疝，预防或逆转脑疝，以利于手术操作，是以利于手术操作，是TBI患者术中重要的管理目标患者术中重要的管理目标如果其他方法难以达到，可使用过度通气如果其他方法难以达到，可使用过度通气监测一般监测：PETCO2，SPO2，ABP，CVP，T，尿量，肌松监测，定期血气分析。神经功能监测：AICP监测：适用于所有中毒TBI患者及CT显示脑外伤、颅内血肿或具有颅高压征象的患者。B脑氧监测：包括颈静脉球混合血氧饱和度（SjvO2）及脑组织氧张力（PbtO2）。SjvO250%持续15min以上，与不良预后有关。PbtO290mmHg。若患者血压偏高，常由库欣反应引起，不必纠正；但患有高血压的老年人，可适当应用降压药。有创动脉压零点应放置于乳突水平，以反映脑循环的情况。避免采用过于积极的手段来维持CPP70mmHg循环管理2、液体复苏：选择液体的原则：防止血浆渗透压降低，力求避免胶体渗透压明显降低。在大量液体复苏时（如失血量大于循环血量的一半），应混合输注胶体液和晶体液。使用无糖的等张晶体和胶体溶液可以维持正常的血浆渗透浓度和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。高渗盐水已被应用于TBI患者的液体复苏4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率？含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关，应避免循环管理3、血管收缩剂和加压素液体治疗欠佳时可使用去氧肾上腺素、多巴胺、血管加压素等维持收缩压90mmHg。围术期收缩压11.1mmol/L）与创伤后高死亡率以及神经功能的不良预后密切相关。目前推荐维持围术期血糖在610mmol/L，并且避免血糖的剧烈波动。体温控制围术期应避免患者发热，并需要对发热患者给予有效的降温处理。麻醉药物的选择-吸入or静脉建议在麻醉诱导前建立有创动脉压监测，滴定法给予麻醉药物，维持血流动力学的稳定。吸入麻醉药：所有的挥发性麻醉药均有剂量依赖性的脑血管扩张。1、建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC。2、不推荐使用N2O。静脉麻醉药：可降低CMRO2、CBF，且对ICP无不利影响。1、TIVA（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于术后的快速神经功能评价。2、如果出现顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定的前提下使用大剂量巴比妥类药物来控制颅内压。3、氯胺酮可收缩血管，升高ICP，不推荐使用。肌松药：足量，可辅助气管插管、机械通气和降低ICP。颅内压的控制防止ICP增高和控制已增高的ICP是神经外科麻醉的共性问题。打开颅骨前，麻醉医师的目标是维持足够的脑关注压；打开颅骨后，应保持脑松弛以利于外科手术操作。颅内压的控制激素的使用糖皮质激素相关指南指出，不推荐颅脑外伤后常规使用。大剂量使用会增加患者死亡率使用糖皮质激素的适应症有脊髓损伤、瘤周水肿等。总结颅脑创伤患者的麻醉管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。围术期需对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方法，全面严格的管理患者的循环，呼吸，体温，以改善患者的预后。