巨幼细胞巨幼细胞性性贫血贫血 （megaloblastic anemiamegaloblastic anemia）贫血（贫血（anemia)anemia)MCV:meancorpuscularvolume正细胞性贫血正细胞性贫血 n normocytic anemiaormocytic anemia小细胞性贫血小细胞性贫血 microcytic anemiamicrocytic anemia大细胞性贫血大细胞性贫血 macrocytic anemiamacrocytic anemia 巨幼细胞巨幼细胞性性贫血是由于贫血是由于叶酸、维生素叶酸、维生素B B1212缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致细胞细胞核核脱氧核糖核酸（脱氧核糖核酸（DNADNA）合成障碍所致的贫血。合成障碍所致的贫血。 共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现和髓细胞系出现“巨幼变巨幼变”。 叶酸和（或）维生素叶酸和（或）维生素B B1212缺乏是引起巨幼缺乏是引起巨幼细胞性贫血最常见原因。我国以叶酸缺乏最细胞性贫血最常见原因。我国以叶酸缺乏最为常见，维生素为常见，维生素B B1212少见，恶性贫血更少见。少见，恶性贫血更少见。 定义定义一、叶酸和维生素一、叶酸和维生素B B1212的代谢和功能的代谢和功能二、流行病学二、流行病学三三、病因和发病机制、病因和发病机制四四、临床表现、临床表现五五、实验室检查、实验室检查六六、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断七七、治疗、治疗 八八、预防、预防内内容容提提要要叶酸叶酸（folic acidfolic acid） 是蝶谷氨酸和具有类似生物活性的相关混合物是蝶谷氨酸和具有类似生物活性的相关混合物的总称，属水溶性的总称，属水溶性B B族维生素族维生素。 叶酸性质极不稳定，易被光及热分解叶酸性质极不稳定，易被光及热分解，食物中，食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失的叶酸经长时间烹煮，可损失50%-90%50%-90%。叶酸的代谢和功能叶酸的代谢和功能 叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。人体不能合成，必须从食人体不能合成，必须从食物中获取。物中获取。H2N-NNOHNN-CH2 -NH-C-NH-CH-CH2-CH2-COOHCOOHO喋啶喋啶对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸谷氨酸谷氨酸叶叶酸酸结结构构图图喋酰谷氨酸喋酰谷氨酸 (pteroylglutamic acid)(pteroylglutamic acid)510叶酸代谢叶酸代谢 叶酸叶酸50-200g/日（孕妇，日（孕妇，哺乳者哺乳者300500g（多谷氨酸形式，溶解度（多谷氨酸形式，溶解度低）低）5-甲基甲基四氢叶酸四氢叶酸半衰期半衰期3分分维生素维生素B12依赖性依赖性甲硫氨酸合成酶甲硫氨酸合成酶四氢叶酸四氢叶酸（去甲基（去甲基） 叶酸受体叶酸受体 多谷氨酸盐形式多谷氨酸盐形式（储存（储存520mg ） 食物食物十二指肠及近端空肠十二指肠及近端空肠血浆血浆细胞细胞肝脏肝脏主要排泄肾脏肾脏肠道肠道非特异性血清蛋白松散结合非特异性血清蛋白松散结合解聚酶作用解聚酶作用转变为单谷氨酸或转变为单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸双谷氨酸型叶酸NADPH叶酸还原酶叶酸还原酶二氢叶酸（二氢叶酸（FH2）四氢叶酸（四氢叶酸（FH4） ATP合成酶肠肝循环叶酸功能叶酸功能辅酶辅酶功能：分子间一碳基团转移的辅酶，脱氧尿苷酸功能：分子间一碳基团转移的辅酶，脱氧尿苷酸（dUMPdUMP）转变为转变为胸苷酸胸苷酸（dTMPdTMP）反应中和嘌呤合成中均需叶酸反应中和嘌呤合成中均需叶酸Cb1甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸甲硫氨酸合成酶甲硫氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)甲基甲基同型半胱氨（甲硫氨酸）同型半胱氨（甲硫氨酸）四氢叶酸四氢叶酸(THF)(THF)脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP)亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸叶酸二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶叶酸为叶酸为DNA合成过程中的重要辅酶合成过程中的重要辅酶供应甲基供应甲基胸苷肽合成酶胸苷肽合成酶S-腺苷甲硫氨酸腺苷甲硫氨酸（SAM）活化活化（重要的甲基供体）（重要的甲基供体）维生素维生素B B1212代谢代谢维生素维生素B B1212又称又称氰氰钴胺，钴胺，亦属水溶性亦属水溶性B B族维生素族维生素人体不能合成维生素人体不能合成维生素B B1212 来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、鱼、鱼、蛋、乳蛋、乳品类品类是维生素是维生素B B1212最丰富的来源。最丰富的来源。食物食物Cb1-蛋白蛋白胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解降解胰蛋白酶胰蛋白酶IF-Cb1IF-Cb1回肠末端回肠末端IF-Cb1受体受体IF：内因子（上皮细胞）内因子（上皮细胞）R：R蛋白（壁细胞）蛋白（壁细胞）Cb1：钴胺素，：钴胺素，VitB12Cb-转钴蛋白转钴蛋白细胞细胞维生素维生素B B1212每日每日1 1- -2 2gg（生长发育、孕妇，哺乳者（生长发育、孕妇，哺乳者需要量增加需要量增加2-5ug/2-5ug/日）日）IFIF25mg肝肝肠肝循环肠肝循环90%排泄：每日粪便排泄：每日粪便0.5-1ug，尿，尿0-0.25ug，泪液、唾液、乳汁亦可，泪液、唾液、乳汁亦可排出微量排出微量胰腺胰腺IF保护作用保护作用（50%-90%）Cb-转钴蛋白转钴蛋白、由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。细胞细胞肝肝Cb-TCCbCb-TC、TC：转钴蛋白转钴蛋白TC：转钴蛋白转钴蛋白TC：转钴蛋白转钴蛋白TC降解：降解：甲基钴胺甲基钴胺素素腺苷钴胺素腺苷钴胺素维生素维生素B B1212功能功能辅酶辅酶维生素维生素B12依赖性酶反应：依赖性酶反应：甲硫氨甲硫氨酸合成酶酸合成酶( (维生素维生素B12;B12;甲基甲基钴胺钴胺) )：合成甲硫氨酸，又称甲基同型合成甲硫氨酸，又称甲基同型半胱氨酸，此反应中甲基来源为甲基半胱氨酸，此反应中甲基来源为甲基四四氢氢叶酸；叶酸；甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A A变位酶：变位酶：将甲将甲基丙二酰辅酶基丙二酰辅酶A转变为丁二酰辅酶转变为丁二酰辅酶A。甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸甲硫氨酸合成酶甲硫氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)甲基甲基同型半胱氨（甲硫氨酸）同型半胱氨（甲硫氨酸）四氢叶酸四氢叶酸(THF)脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP)亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸叶酸二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶叶酸和维生素叶酸和维生素B12均为均为DNA合成过程中的重要辅酶合成过程中的重要辅酶供应甲基供应甲基胸苷肽合成酶胸苷肽合成酶活化活化S-腺苷甲硫氨酸腺苷甲硫氨酸（SAM）（重要的甲基供体）（重要的甲基供体）甲基丙二酰甲基丙二酰CoA丁二酰辅酶丁二酰辅酶A腺苷钴胺素腺苷钴胺素甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A A变位酶变位酶丙酰丙酰CoA支链脂肪酸支链脂肪酸丙二酸辅酶丙二酸辅酶A鞘磷脂鞘磷脂脱髓鞘脱髓鞘神经功能障碍神经功能障碍甲基化受损甲基化受损同型半胱氨酸同型半胱氨酸甲硫氨酸合成酶甲硫氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)蛋氨酸（甲硫氨酸）蛋氨酸（甲硫氨酸）三羧酸循环三羧酸循环由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。可能与营养条件，饮食结构及烹调习惯有关可能与营养条件，饮食结构及烹调习惯有关在我国，叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南在我国，叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等地进食新鲜蔬菜、肉类减少的人群。等地进食新鲜蔬菜、肉类减少的人群。在欧美，维生素在欧美，维生素B B1212缺乏或有内因子抗体者多见缺乏或有内因子抗体者多见流流行行病病学学病因和发病机制病因和发病机制B12缺乏缺乏*摄入不足摄入不足*吸收障碍吸收障碍*利用障碍利用障碍叶酸缺乏叶酸缺乏*摄入不足摄入不足*需求量增加需求量增加*吸收障碍吸收障碍*利用障碍利用障碍*排出增加排出增加一、叶酸缺乏：一、叶酸缺乏：叶酸每天的需要量叶酸每天的需要量5 50-0-2 200ug00ug，人体内叶酸的总量，人体内叶酸的总量5-20mg5-20mg仅仅能供能供4 4个月之用个月之用1 1、摄入不足：膳食不足（疏菜缺乏或过分烹煮）、摄入不足：膳食不足（疏菜缺乏或过分烹煮）2 2、需要量增加：、需要量增加： 妊娠及哺乳妊娠及哺乳（每天的需要量（每天的需要量3 300-00-5 500ug00ug ）；婴幼儿婴幼儿生长及青少年发育期；生长及青少年发育期；甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进、慢性感染、慢性感染、溶血性贫血、恶溶血性贫血、恶性肿瘤、某些皮肤病（皮肤癌、牛皮癣）性肿瘤、某些皮肤病（皮肤癌、牛皮癣）3 3、吸收、吸收障碍障碍：腹泻（热带性口炎性腹泻）、小肠炎症、肿瘤和腹泻（热带性口炎性腹泻）、小肠炎症、肿瘤和空肠手术空肠手术及及某些药物（抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥，柳氮磺吡啶）、乙醇等影响某些药物（抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥，柳氮磺吡啶）、乙醇等影响叶酸的吸收叶酸的吸收4 4、利用障碍利用障碍：抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯喋啶、氨基抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯喋啶、氨基喋呤和乙胺嘧啶等均可干扰叶酸的利用；一些先天性酶缺陷（甲基喋呤和乙胺嘧啶等均可干扰叶酸的利用；一些先天性酶缺陷（甲基FH4FH4转移酶、转移酶、N N5 5，N N1010- -甲烯基甲烯基FH4FH4还原酶、还原酶、FH2FH2还原酶和亚氨甲基转移酶）还原酶和亚氨甲基转移酶）5 5、排出增加排出增加：血液透析：血液透析、酗酒、酗酒病病因因甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸甲硫氨酸合成酶甲硫氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)甲硫氨酸甲硫氨酸四氢叶酸四氢叶酸(THF)脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP)亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸叶酸二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶药物性巨幼细胞贫血药物性巨幼细胞贫血甲氨喋呤甲氨喋呤甲氧苄啶甲氧苄啶抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗病毒药物抗病毒药物二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶磺胺类磺胺类二、维生素二、维生素B B1212缺乏：缺乏：每天的需要量每天的需要量1 1- -2 2ugug，人体内维生素，人体内维生素B B1212的储存量的储存量2-2-5mg5mg，正常人体要耗尽储存需，正常人体要耗尽储存需3-43-4年年1 1、摄入减少：膳食不足（食物中缺乏动物蛋白）、摄入减少：膳食不足（食物中缺乏动物蛋白）2 2、吸收障碍：、吸收障碍：维生素维生素B B1212最常见原因最常见原因内因子缺乏，胃部手术（全胃切除，分泌内因子细胞丢失）、恶性贫内因子缺乏，胃部手术（全胃切除，分泌内因子细胞丢失）、恶性贫血（机制血（机制不清，常不清，常存在内因子抗体）、胃粘膜损伤（腐蚀性或萎缩性）存在内因子抗体）、胃粘膜损伤（腐蚀性或萎缩性）。胃酸、胃蛋白酶缺乏，胃酸、胃蛋白酶缺乏，胰蛋白酶缺乏胰蛋白酶缺乏肠道疾病肠道疾病：小肠细胞过度增殖综合征：小肠细胞过度增殖综合征先天性内因子缺乏或维生素先天性内因子缺乏或维生素B B1212吸收障碍吸收障碍药物药物影响影响：对氨基水杨酸、：对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍肠道寄生虫（如阔节裂头绦虫病）或细菌大量繁殖可消耗维生素肠道寄生虫（如阔节裂头绦虫病）或细菌大量繁殖可消耗维生素B B12123 3、利用障碍：先天性、利用障碍：先天性TCTC缺乏；麻醉药氧化亚氮因氧化钴胺而抑制甲硫缺乏；麻醉药氧化亚氮因氧化钴胺而抑制甲硫氨酸合成酶氨酸合成酶病病因因食物食物Cb1-蛋白蛋白胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解降解胰蛋白酶胰蛋白酶IF-Cb1IF-Cb1回肠回肠IF-Cb1受体受体IF内因子内因子RR蛋白蛋白恶性贫血恶性贫血无法起到保护作用无法起到保护作用叶酸或维生素叶酸或维生素B B1212缺乏缺乏DNA合成障碍合成障碍N N5 5甲基甲基FH4FH4N N5 5，N N1010甲烯基甲烯基FH4FH4核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血 全血细胞、上皮细胞全血细胞、上皮细胞维生素维生素B B1212发发病病机机制制脱髓鞘脱髓鞘神经功能障碍神经功能障碍甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸甲硫氨酸合成酶甲硫氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)甲硫氨酸甲硫氨酸四氢叶酸四氢叶酸(THF)脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP)亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸叶酸二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶甲氨喋呤甲氨喋呤甲氧苄啶甲氧苄啶抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗病毒药物抗病毒药物二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶磺胺类磺胺类甲基丙二酰甲基丙二酰CoA丁二酰辅酶丁二酰辅酶A腺苷钴胺素腺苷钴胺素甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A A变位酶变位酶丙酰丙酰CoA支链脂肪酸支链脂肪酸丙二酸辅酶丙二酸辅酶A鞘磷脂鞘磷脂脱髓鞘脱髓鞘神经功能障碍神经功能障碍神经细胞神经细胞甲基化受损甲基化受损同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)蛋氨酸（甲硫氨酸）蛋氨酸（甲硫氨酸）三羧酸循环三羧酸循环一、血液系统表现：一、血液系统表现： 贫血症状，重者全血细胞减少。少数患者轻度黄疸。少数患者脾贫血症状，重者全血细胞减少。少数患者轻度黄疸。少数患者脾大大二、消化系统表现二、消化系统表现 对更新代谢较快的各种上皮细胞影响较明显。口腔黏膜、舌乳头对更新代谢较快的各种上皮细胞影响较明显。口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈萎缩，舌面呈“牛肉样舌牛肉样舌”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘三、神经系统表现和精神症状三、神经系统表现和精神症状 脊髓侧束和后束有亚急性联合变性，可出现对称性远端肢体麻脊髓侧束和后束有亚急性联合变性，可出现对称性远端肢体麻木，深感觉障碍如振动感和运动感消失；共济失调或步态不稳；锥体木，深感觉障碍如振动感和运动感消失；共济失调或步态不稳；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进。患者味觉、嗅觉降低、视力下束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进。患者味觉、嗅觉降低、视力下降、黑蒙征；重者大、小便失禁。叶酸缺乏有易怒、妄想等精神症状。降、黑蒙征；重者大、小便失禁。叶酸缺乏有易怒、妄想等精神症状。VitBVitB1212缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。恶性贫血多见，且可在贫血前出现。神错乱、人格变态等。恶性贫血多见，且可在贫血前出现。四、其他：四、其他：由于血清同型半胱氨酸水平升高，血液呈高凝状态或血栓栓由于血清同型半胱氨酸水平升高，血液呈高凝状态或血栓栓塞塞临临床床表表现现由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。四、特殊类型临床表现：四、特殊类型临床表现：（1 1）麦胶肠病及乳糜泻（非热带性口炎性腹泻或特发性脂肪下痢）麦胶肠病及乳糜泻（非热带性口炎性腹泻或特发性脂肪下痢）见于温带地区，发病与进食某些谷类物质中的麦胶有关。临床表现为乏力间断腹泻体重减轻、消化不良、腹胀、舌炎和贫血，大便呈水样或糊状量多泡沫多、很臭、有多量脂肪。血清叶酸及红细胞叶酸水平降低，叶酸、对症治疗，不进食含麦胶的食物。（2 2）热带性口炎性腹泻（热带营养性巨幼细胞贫血）热带性口炎性腹泻（热带营养性巨幼细胞贫血）本病病因不清楚。多见于印度东南亚、中美洲以及中东等热带地区的居民和旅游者。临床症状与麦胶肠病相似。血清叶酸及红细胞叶酸水平降低、用叶酸治疗加广谱抗生素能使症状缓解及贫血纠正。缓解后应用小剂量叶酸维持治疗以防止复发。（3 3）乳清酸尿症）乳清酸尿症乳清酸尿症是一种遗传性嘧啶代谢异常的疾病。除有巨幼细胞贫血外尚有智力低下及尿中出现乳清酸结晶。患者的血清叶酸或维生素B12的浓度并不低，用叶酸或维生素B12治疗无效，用尿嘧啶治疗可纠正贫血。（4 4）恶性贫血）恶性贫血恶性贫血是由于胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子，因而不能吸收维生素B12而发生的巨幼细胞贫血发病机制尚不清楚似与种族和遗传有关。临临床床表表现现由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。（5 5）幼年恶性贫血）幼年恶性贫血 指婴儿先天性缺少内因子的纯合子状态，不能吸收维生素B12而发生的恶性贫血。患儿胃黏膜的组织学发现和胃酸的分泌均正常。血清中也不存在抗壁细胞和抗内因子的抗体。其父母和兄弟姊妹中可发现内因子分泌的缺陷。本病需与儿童恶性贫血相鉴别。后者年龄在10岁以上，有胃黏膜萎缩、胃酸缺乏、血清中有抗体。 临临床床表表现现由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。牛肉样舌牛肉样舌镜面舌镜面舌一、血象一、血象 大细胞性贫血、严重者三系减少大细胞性贫血、严重者三系减少 网织红细胞正常或轻度增多网织红细胞正常或轻度增多 红细胞大小不等、中央淡染区消失，有大椭红细胞大小不等、中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等圆形红细胞、点彩红细胞等 中性粒细胞核分叶过多（中性粒细胞核分叶过多（5 5叶核占叶核占5%5%以上或出以上或出现现6 6叶以上的细胞核），亦可见巨杆状核粒细胞叶以上的细胞核），亦可见巨杆状核粒细胞实实验验室室检检查查normalMicrocyticMacrocytic大细胞正色素性贫血大细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血normalmegaloblasticanemia一、血象一、血象由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。二、骨髓象二、骨髓象 有核细胞增生活跃或明显活跃有核细胞增生活跃或明显活跃 造血细胞巨幼变：造血细胞巨幼变： 红系胞体大，核大，最为显著，红系胞体大，核大，最为显著，“核幼浆核幼浆老老”； 粒系可见巨中、晚幼粒细胞，巨杆状核粒粒系可见巨中、晚幼粒细胞，巨杆状核粒细胞，成熟粒细胞分叶过多；细胞，成熟粒细胞分叶过多； 巨核细胞体积增大，分叶过多巨核细胞体积增大，分叶过多实实验验室室检检查查二、骨髓象二、骨髓象normalMegaloblasticanemia由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。由于人类活动或者自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度，滞留足够的时间，并因此导致大气环境质量下降影响人类生活的现象。三、生化检查三、生化检查 1 1、叶酸和维生素、叶酸和维生素B B1212测定：测定：是诊断的重要依据，血清叶酸是诊断的重要依据，血清叶酸6.81nmol/L6.81nmol/L（3ng/ml3ng/ml），红细胞叶酸，红细胞叶酸227nmol/L227nmol/L（100ng/ml100ng/ml），血，血清维生素清维生素B B121274pmol/L66叶（正常无）或叶（正常无）或5%5%中性粒细胞核分叶中性粒细胞核分叶55叶（正常叶（正常5100flMCV100fl，约，约50%50%不是巨幼细胞性不是巨幼细胞性贫血。网织红细胞增多、肝病、贫血。网织红细胞增多、肝病、MDSMDS（尤以（尤以5q-5q-综合征）、综合征）、低氧血症都可使低氧血症都可使MCVMCV增高，无巨幼变。冷凝集素病、血增高，无巨幼变。冷凝集素病、血糖增高、白细胞增高可使假性糖增高、白细胞增高可使假性MCVMCV增高。增高。*同时有同时有HbHb合成障碍：合成障碍：如缺铁、地中海贫血、血红蛋白病如缺铁、地中海贫血、血红蛋白病等，红系巨幼变可不明显，但粒系、巨核系巨幼变不受等，红系巨幼变可不明显，但粒系、巨核系巨幼变不受影响。影响。*神经病变恢复时间：神经病变恢复时间：维生素维生素B B1212缺乏的神经缺乏的神经 病变病变33个月，可完全恢复，但恢复慢，需个月，可完全恢复，但恢复慢，需 6 6个月。时间长易有后遗症。个月。时间长易有后遗症。注注意意事事项项*联合用药：联合用药：纯维生素纯维生素B B1212缺乏，不用叶酸，可加重神经症缺乏，不用叶酸，可加重神经症状。国内大多数为叶酸缺乏所致，而且叶酸状。国内大多数为叶酸缺乏所致，而且叶酸/ /维生素维生素B B1212在在DNADNA合成中关系密切，互相影响，故常两药合用。合成中关系密切，互相影响，故常两药合用。*注意低钾血症：注意低钾血症：治疗前应测血钾，低者尽早补钾。在贫治疗前应测血钾，低者尽早补钾。在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞中，会突血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞中，会突然出现低血钾，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应然出现低血钾，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。特别注意及时补充钾盐。 *同型半胱氨酸增高者：同型半胱氨酸增高者：叶酸叶酸15mg/d15mg/d，维生，维生 素素B B1212 1mg/d 1mg/d和维生素和维生素B B6 6 100mg/d 100mg/d。注注意意事事项项*伴维生素伴维生素B B1 1缺乏：缺乏：叶酸缺乏一般不引起神经症状，但叶酸缺乏一般不引起神经症状，但1/31/3伴有维生素伴有维生素B B1212缺乏而引起神经症状。伴维生素缺乏而引起神经症状。伴维生素B B1 1缺乏可缺乏可引起脑病和周围神经病酷似维生素引起脑病和周围神经病酷似维生素B B1212缺乏。缺乏。*注意合并缺铁：注意合并缺铁：恢复过程中可相对性缺铁，必要时应及恢复过程中可相对性缺铁，必要时应及时补充铁剂。时补充铁剂。*自身免疫性萎缩性胃炎：自身免疫性萎缩性胃炎：自身免疫性萎缩性胃炎，不仅自身免疫性萎缩性胃炎，不仅影响铁也影响维生素影响铁也影响维生素B B1212吸收，由于体内维生素吸收，由于体内维生素B B1212储备耗储备耗竭需多年，故发生缺铁早，此种胃炎多有活竭需多年，故发生缺铁早，此种胃炎多有活 动性动性HpHp感染和抗胃壁细胞自身抗体阳性。感染和抗胃壁细胞自身抗体阳性。 为此，检查和清除为此，检查和清除HpHp治疗在巨幼细胞性治疗在巨幼细胞性 贫血中也极为重要。贫血中也极为重要。注注意意事事项项1 1、改善膳食改善膳食，纠正偏食及不良烹调习惯，纠正偏食及不良烹调习惯2 2、加强孕、产妇、哺乳、加强孕、产妇、哺乳、婴幼儿婴幼儿、青少年、青少年营养营养3 3、治疗肠道疾病治疗肠道疾病4 4、不酗酒、不酗酒5 5、应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸、应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸和维生素和维生素B B12126 6、血液透析、胃肠手术患者加强营养，补、血液透析、胃肠手术患者加强营养，补充叶酸和维生素充叶酸和维生素B B1212预预防防重点：重点：1.叶酸与维生素叶酸与维生素B12代谢；代谢；难点难点2.流行病学流行病学3.病因和发病机制；病因和发病机制；4.临床表现；临床表现；5.实验室检查；实验室检查；6.诊断和鉴别诊断；诊断和鉴别诊断；7.治疗及预防治疗及预防课程小结课程小结谢谢谢谢