肺动脉高压诊治进展肺动脉高压诊治进展前言肺高压（PH）特点 肺动脉进行性升高，最终导致患者右心衰竭而死亡。相关血流动力学概念Pulmonary hypertension（PH） 肺高血压Pulmonary arterial hypertension（PAH） 肺动脉高压Idiopathic PAH （IPAH） 特发性肺动脉高压 （取消过去PPH，原发性肺动脉高压）定义海平面水平、静息状态下，右心导管检查测定肺动脉平均有25mmHg肺高压的血流动力学定义右心导管术右心导管术是金标准，是金标准，为确诊肺高为确诊肺高压必须进行压必须进行该项检查该项检查Gali N et coll. Eur Heart J 2009& Eur Resp J 2009Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 249325372010年中国肺高血压诊治指南.中国医学前沿杂志，2011，3（2）：62-81血流动力学指标最新肺高压临床分类(第四届世界肺高压研讨会 Dana Point, 加利福尼亚 2008年2月)Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2009.3. 肺部肺部疾病和疾病和/或缺氧相关性肺高压或缺氧相关性肺高压3.1. 慢性阻塞性慢性阻塞性肺病肺病3.2. 间质性肺病间质性肺病3.3. 其他其他混合限制性和阻塞性肺病混合限制性和阻塞性肺病3.4. 呼吸呼吸睡眠障碍睡眠障碍3.5. 肺泡肺泡通气不足通气不足3.6. 长期长期高原暴露高原暴露3.7. 发育发育畸形畸形4. 慢性慢性血栓栓塞性肺高压血栓栓塞性肺高压 (CTEPH)5. 不明原因或者多重机制引起的肺高压不明原因或者多重机制引起的肺高压5.1. 血血液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术5.2. 系统性疾病：系统性疾病： 血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增多血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增多 症，神经纤维瘤症，神经纤维瘤5.3. 代谢性疾病：代谢性疾病：糖元累积症，高雪氏病，甲状腺糖元累积症，高雪氏病，甲状腺 病病 5.4. 其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰 的血液透析的血液透析1. 肺动脉高压（肺动脉高压（PAH）1.1. 特发性特发性 PAH1.2. 遗传性遗传性1.2.1. BMPR21.2.2. ALK1, endoglin (伴随伴随/不伴不伴HHT)1.2.3. 未知未知1.3. 药物和毒物引起药物和毒物引起1.4. 相关性因素所致相关性因素所致:1.4.1. 结缔组织病结缔组织病1.4.2. HIV感染感染1.4.3. 门静脉高压门静脉高压1.4.4. 先天性心脏病先天性心脏病1.4.5. 血吸虫病血吸虫病1.4.6. 慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血1.5. 新生儿持续肺高压新生儿持续肺高压1. 肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤2. 左心疾病相关性肺高压左心疾病相关性肺高压2.1. 收缩功能不全收缩功能不全2.2. 舒张功能不全舒张功能不全2.3. 瓣膜病瓣膜病临床症状往往无特异性的临床表现，最常见首发症状为活动后气促、晕厥或眩晕，胸痛，咯血等以气促最为常见，标志右心功能不全晕厥或眩晕的出现，标志患者心搏量已经明显下降重要线索个人史：印刷厂、加油站？同性恋？吸毒？减肥药？血吸虫？习惯性流产？家族史？病史：肺部疾病？先天性心脏病？结缔组织病？HIV感染？肝病？贫血？临床体征右心衰竭相关体征： 紫绀 右室肥厚导致剑突下抬举样搏动 颈静脉充盈或怒张 下肢水肿 P2亢进 S3，S4辅助检查心电图胸片心脏彩超肺功能及血气分析肺通气灌注扫描胸部CT，肺血管CTA睡眠监测风湿免疫类检查右心导管检查治疗-原则强烈建议肺动脉高压患者前往专科医疗机构接受治疗治疗-方案治疗-一般治疗运动和康复训练避孕心理治疗预防感染参加PAH俱乐部、增强信心氧疗第一大类肺动脉高压患者吸氧指征为：SpO290%先心病PaO215h治疗-正性肌力药物地高辛：心排量4L/min或心脏指数100次/分，快室率房颤多巴胺：重度右心衰首选药物，血压低首选多巴胺，血压高首选多巴酚丁胺，起始剂量为2ug/Kg/min可加至8ug/Kg/min治疗-其他利尿剂：减轻容量负荷，注意电解质，肾功能抗凝治疗：伴有远端肺小动脉原位血栓形成以及活动减少诱发静脉血栓可华法林抗凝治疗治疗-肺血管扩张药物钙离子拮抗剂：地尔硫卓、硝苯地平等前列腺环素类药物：依前列醇、伊诺前列醇、贝前列腺素、伊诺前列素（万他维）内皮素受体拮抗剂：波生坦、西他生坦5-磷酸二酯酶抑制剂：西地拉非、他达那非、伐地那非治疗-其他房间隔造口术肺移植心肺联合移植右心导管检查的历史1929年 WernerForssmann 1953年 MichaelLategola and HermannRahn 1970年 DrH.J.Swan and Dr.Willim Ganz 1972年 开始应用于临床右心导管检查的目的明确诊断分析病情轻重判断靶向药物治疗效果肺动脉造影介入治疗急性肺血管反应试验右心导管检查的作用n在评估PH时，心导管起核心作用n主要目的是检测右心室和肺动脉的血流动力学状态；n排除左右心内分流和其它严重的左心疾病，查找PAH的原因； n了解病情严重程度；n测试药物的反应性（即急性药物试验）；n通过导管进行介入治疗。肺动脉造影、肺血管镜主要用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，评估栓塞的位置、范围、大小，以及决定是否采用肺动脉血栓内膜剥脱术。此外，对肺血管炎、先天性肺动脉发育异常等肺血管病的诊断及治疗具有重要意义。右心导管检查在我国的状况p我国目前右心导管检查普及率极低医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗中的意义缺乏认识；过度担心右心导管检查的危险性；缺乏标准的右心导管检查技术和操作规范；患者对右心导管检查的恐惧，依从性差；肺高血压 右心导管 vs. 超声心动图Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004;43:461-6肺高压的病程进展与关键指标时间时间PAPPVRCO无症状期无症状期/ / 代偿期代偿期有症状期有症状期/ / 失代偿期失代偿期症状阈值症状阈值右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭恶化期恶化期/ / 失代偿期失代偿期急性肺血管反应试验急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目筛选钙通道阻滞剂（CCBs）敏感肺动脉高压患者对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCBs，可以提高生存率阳性标准阳性阳性肺动脉平均肺动脉平均压降至压降至40 mm Hg 以下以下心输出量增心输出量增加或不变加或不变肺动脉平均肺动脉平均压下降幅度压下降幅度10mmHgIPAH患者阳性率仅为10%左右其他类型肺动脉高压患者阳性率更低Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。持续阳性标准初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性；心功能稳定在-级；血流动力学指标达到或接近正常；只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益；持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左右。阳性率Lee SH et al. J Intern Med 2005; 258: 199-215.Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111: 3105-3111.ACCF/AHAACCF/AHA推荐常用药物推荐常用药物ESCESC推荐常用药物推荐常用药物中国专家共识推荐药物中国专家共识推荐药物肺动脉造影1929年，Forssmann 第一例心导管术1939年，Robb GP 第一例心脏造影术1964年，Sasahara 第一例肺动脉造影术1. Forssmann W. 1929; 8:20857.2. Robb GP, et al. Am J Roentgenol Radium Ther 1939; 41:117.3. Bolt, W. Verh. dtsch. Ges Kress-Schweiz. Z. Tuberk. 1951;8:38092.肺动脉造影适应征疑诊急慢性肺栓塞疑诊肺血管炎疑诊其他肺血管病变肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估明确肺动脉血流灌注情况肺动脉造影相对禁忌征妊娠妇女造影剂过敏凝血功能障碍严重肾功能不全严重心衰而无法平卧患者心内膜炎右心导管肺动脉造影设备肺动脉造影导管肺动脉造影导管56F猪尾导管手术过程肺血流灌注肺血流灌注 正常正常 肺动脉高压肺动脉高压选择性肺动脉造影选择性肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影- -肺栓塞肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞(PE)慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)肺动脉造影肺动脉造影-CTEPH-CTEPH肺动脉造影肺动脉造影- -肺血管炎肺血管炎焦利-肺动脉高压急性肺血管反应实验前急性肺血管反应实验前急性肺血管反应实验后急性肺血管反应实验后50右心导管的安全问题右心导管的安全问题早期关于急性和慢性肺栓塞，以及轻度和重度肺高压的导管术，并发症情况均有大量报道。给人印象这是一项操作风险相当高的检查，容易导致急性右心衰和心律失常。Mill报道在1350例导管术中有3例死亡（发生率0.2%），死亡病例的右室舒张末压均超过20mmHg。随着技术的发展和经验的积累，操作的安全性已得到明显改善。UCSD的Nicod等早期报道了67例行CTEPH评估的患者，PAP为4713mmHg,右室舒张末压为13 6mmHg，心指数为2.2 0.7L/ min，但没有患者因为导管死亡，到2004年为止已完成2500例仍没有发生过因导管操作有关的死亡。51右心导管的安全问题右心导管的安全问题充分考虑风险并防范，运用新的技术的情况下，心导管术还是较安全的，重度肺动脉高压并不是右心导管和肺动脉造影的绝对禁忌证。1.Mills, et al . The incidence, etiologies, and avoidance of complications of pulmonary angiography in a large series. Radiology. 1980 Aug;136(2):295-9. 2. Nicod,et al. Pulmonary angiography in severe chronic pulmonary hypertension. Ann Intern Med. 1987 Oct;107(4):565-8. 谢 谢！