1从最新循证证据看左洛复从最新循证证据看左洛复临床治疗地位临床治疗地位合肥市精神病医院合肥市精神病医院 精神科精神科 李文飞李文飞2关于不同抗抑郁药关于不同抗抑郁药治疗急性治疗急性中、重度中、重度抑郁患者的有效性和可接抑郁患者的有效性和可接受性的荟萃分析受性的荟萃分析2009年即将发表于顶级医学杂志年即将发表于顶级医学杂志LancetCipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. 3研究目的研究目的评估评估12种不同抗抑郁药的有效性和可接受性，为临床选药种不同抗抑郁药的有效性和可接受性，为临床选药提供有用的指导提供有用的指导研究药物研究药物安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛曲林和文拉法辛研究描述研究描述研究入选研究入选1991-2007年的年的117项项随机对照临床试验，随机对照临床试验，25928例例急性期的急性期的(6-12周周)中、重度抑郁患者中、重度抑郁患者研究概述研究概述4检索相关研究的文献检索相关研究的文献345篇篇初筛标题和摘要之后排除初筛标题和摘要之后排除98篇篇增加增加27篇参考文献篇参考文献274篇检索全文后进入下一步更细致的分析篇检索全文后进入下一步更细致的分析 精细筛选后排除精细筛选后排除172篇篇68篇重复篇重复11篇会议摘要篇会议摘要(不能提取任何数据不能提取任何数据)39项非随机设计项非随机设计4项未包括活性对照药项未包括活性对照药5篇无全文篇无全文18项不能提取任何数据项不能提取任何数据27项综述或荟萃分析项综述或荟萃分析15项未发表的研究项未发表的研究(来自于药厂来自于药厂) 入选入选117篇随机对照研究的文献篇随机对照研究的文献其中其中27篇为舍曲林与其它第二代抗抑郁药比较篇为舍曲林与其它第二代抗抑郁药比较研究筛选程序研究筛选程序5结果分析同时采用结果分析同时采用直接直接和和间接间接两种对比分析两种对比分析方法，减少了可能因原始文献的试验项目资方法，减少了可能因原始文献的试验项目资助所带来的倾向性而造成结果偏倚助所带来的倾向性而造成结果偏倚直接对比：药物间头对头的随机对照直接对比：药物间头对头的随机对照间接对比：以氟西汀作为参照的间接对比间接对比：以氟西汀作为参照的间接对比研究全过程无任何一家医药公司的介入研究全过程无任何一家医药公司的介入研究方法研究方法6有效性有效性HDRS或或 MADRS评分相较于基线至少降低评分相较于基线至少降低50%,或第或第8周周CGI评分相较于基线有明显或非常评分相较于基线有明显或非常明显改善的患者比例明显改善的患者比例可接受性可接受性以治疗以治疗8周内因任何原因中止治疗的患者数周内因任何原因中止治疗的患者数(脱落脱落率率)进行评价进行评价结果评估结果评估7药品名称范围(mg/d)低剂量中位剂量高剂量安非他酮150-450412.5西酞普兰20-6050度洛西汀60-10090艾司西酞普兰10-3025氟西汀20-6050氟伏沙明50-300125米那普仑50-300125米氮平15-4537.5帕罗西汀20-6050瑞波西汀4-129舍曲林舍曲林50-20050-20075125125文拉法辛75-250218.75各药物治疗抑郁症的可比较对应剂量范围各药物治疗抑郁症的可比较对应剂量范围 8有效性分析结果有效性分析结果在有效性方面，米氮平、艾司西酞普兰、文拉法在有效性方面，米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和辛和舍曲林的有效性优于度洛西汀、氟西汀、氟舍曲林的有效性优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀“In terms of response, mirtazapine, escitalopram, venlafaxine, and sertraline were more efficacious than duloxetine, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, and reboxetine.”9舍曲林与其他抗抑郁药有效性的直接比较舍曲林与其他抗抑郁药有效性的直接比较0.11050.3安非他酮0.93(0.69-1.27)西酞普兰1.07(0.70-1.64)艾司西酞普兰1.12(0.77-1.61)氟西汀1.42(1.13-1.78)氟伏沙明0.83(0.36-1.88)米那普仑0.48(0.08-2.87)米氮平1.03(0.66-1.61)帕罗西汀1.76(0.93-3.32)瑞波西汀1.37(0.41-4.54)文拉法辛0.87(0.59-1.29)1.00.73舍曲林更优舍曲林更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)舍曲林舍曲林vs.优势比优势比(随机对照试验随机对照试验)10舍曲林与其他抗抑郁有效性的间接比较舍曲林与其他抗抑郁有效性的间接比较0.11070.3安非他酮0.87(0.72-1.05)西酞普兰0.88(0.72-1.07)度洛西汀0.79(0.62-1.01)艾司西酞普兰1.06(0.88-1.27)氟西汀0.80(0.69-0.93)氟伏沙明0.79(0.61-1.01)米那普仑0.81(0.60-1.11)米氮平1.10(0.90-1.36)帕罗西汀0.82(0.69-0.96)瑞波西汀0.54(0.41-0.71)文拉法辛1.02(0.86-1.22)1.00.83舍曲林更优舍曲林更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)vs.舍曲林舍曲林优势比优势比(以氟西汀为参比以氟西汀为参比)11帕罗西汀与其他抗抑郁有效性的直接比较帕罗西汀与其他抗抑郁有效性的直接比较0.11070.3安非他酮1.37(0.56-3.36)西酞普兰0.65(0.44-0.96)度洛西汀1.10(0.74-1.63)艾司西酞普兰0.89(0.61-1.32)氟西汀0.99(0.85-1.22)氟伏沙明1.20(0.74-1.96)米那普仑1.05(0.67-1.65)米氮平0.79(0.59-1.06)舍曲林0.57(0.30-1.07)文拉法辛0.89(0.58-1.36)1.00.73帕罗西汀更优帕罗西汀更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)帕罗西汀帕罗西汀vs.优势比优势比(随机对照试验随机对照试验)12帕罗西汀与其他抗抑郁有效性的间接比较帕罗西汀与其他抗抑郁有效性的间接比较0.11070.3安非他酮1.06(0.87-1.30)西酞普兰1.08(0.90-1.30)度洛西汀0.97(0.78-1.20)艾司西酞普兰1.30(1.10-1.53)氟西汀0.98(0.86-1.12)氟伏沙明0.96(0.76-1.23)米那普仑1.00(0.74-1.33)米氮平1.35(1.11-1.64)瑞波西汀0.67(0.51-0.86)舍曲林1.22(1.04-1.45)文拉法辛1.27(1.06-1.49)1.00.73帕罗西汀更优帕罗西汀更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)vs.帕罗西汀帕罗西汀优势比优势比(以氟西汀为参比以氟西汀为参比)13以氟西汀作为参比的以氟西汀作为参比的12种抗抑郁药有效性的比较结果种抗抑郁药有效性的比较结果药品名称有效性(反应率)OR(95%区间)安非他酮0.93(0.77-1.11)西酞普兰0.91(0.76-1.08)度洛西汀1.01(0.81-1.27)艾司西酞普兰0.76(0.65-0.89)氟伏沙明1.02(0.81-1.30)米那普仑0.99(0.74-1.31)米氮平0.73(0.60-0.88)帕罗西汀0.98(0.86-1.12)瑞波西汀1.48(1.16-1.90)舍曲林舍曲林0.80(0.69-0.93)0.80(0.69-0.93)文拉法辛0.78(0.68-0.90)OR=优势比，优势比，CI=可信区间可信区间. P1氟西汀更优氟西汀更优值越小值越小越优越优14有效性的进一步排序分析结果有效性的进一步排序分析结果有效性累积可能性有效性累积可能性米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林是有效性最佳的药物和舍曲林是有效性最佳的药物氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀和瑞氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀和瑞波西汀是有效性最差的药物波西汀是有效性最差的药物15可接受性分析结果可接受性分析结果在可接受性方面，艾司西酞普兰、舍曲林、在可接受性方面，艾司西酞普兰、舍曲林、西酞普兰和安非他酮较其它新一代抗精神西酞普兰和安非他酮较其它新一代抗精神病药有更好的耐受性病药有更好的耐受性“In terms of acceptability, escitalopram, sertraline, citalopram, and bupropion were better tolerated than other new-eneration antidepressants.”16舍曲林与其他抗抑郁药可接受性的直接比较舍曲林与其他抗抑郁药可接受性的直接比较107安非他酮1.51(0.86-2.64)西酞普兰1.49(1.02-2.18)艾司西酞普兰0.81(0.51-1.29)氟西汀0.80(0.56-1.14)氟伏沙明0.68(0.09-5.15)米那普仑0.59(0.20-1.74)米氮平0.76(0.45-1.28)帕罗西汀0.68(0.30-1.54)瑞波西汀0.57(0.12-2.71)文拉法辛0.56(0.24-1.33)1.02舍曲林更优舍曲林更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)舍曲林舍曲林vs.0.80.10.5优势比优势比(随机对照试验随机对照试验)17舍曲林与其他抗抑郁药可接受性的间接比较舍曲林与其他抗抑郁药可接受性的间接比较0.11080.3安非他酮1.01(0.82-1.27)西酞普兰1.02(0.81-1.28)度洛西汀1.36(1.01-1.83)艾司西酞普兰0.95(0.77-1.19)氟西汀1.14(0.96-1.36)氟伏沙明1.38(1.03-1.89)米那普仑1.17(0.84-1.72)米氮平1.17(0.91-1.51)帕罗西汀1.25(1.04-1.52)瑞波西汀1.63(1.19-2.24)文拉法辛1.22(1.00-1.49)1.00.83舍曲林更优舍曲林更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)vs.舍曲林舍曲林优势比优势比(以氟西汀为参比以氟西汀为参比)18帕罗西汀与其他抗抑郁可接受性的直接比较帕罗西汀与其他抗抑郁可接受性的直接比较0.11070.3安非他酮1.16(0.61-2.20)西酞普兰0.99(0.61-1.60)度洛西汀1.10(0.81-1.50)艾司西酞普兰1.33(0.85-2.07)氟西汀1.08(0.92-1.26)氟伏沙明0.93(0.54-1.60)米那普仑1.14(0.65-1.99)米氮平1.19(0.86-1.65)舍曲林1.47(0.65-3.33)文拉法辛1.19(0.75-1.90)1.00.73帕罗西汀更优帕罗西汀更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)帕罗西汀帕罗西汀vs.优势比优势比(随机对照试验随机对照试验)19帕罗西汀与其他抗抑郁可接受性的间接比较帕罗西汀与其他抗抑郁可接受性的间接比较0.11070.3安非他酮0.81(0.65-1.00)西酞普兰0.81(0.65-1.01)度洛西汀1.08(0.84-1.40)艾司西酞普兰0.76(0.62-0.93)氟西汀0.91(0.79-1.05)氟伏沙明1.10(0.84-1.47)米那普仑0.94(0.68-1.31)米氮平0.93(0.75-1.17)瑞波西汀1.30(0.95-1.79)舍曲林0.80(0.66-0.96)文拉法辛0.97(0.81-1.16)1.00.73帕罗西汀更优帕罗西汀更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)vs.帕罗西汀帕罗西汀优势比优势比(以氟西汀为参比以氟西汀为参比)20以氟西汀作为参比的以氟西汀作为参比的12种抗抑郁药可接受性的比较结果种抗抑郁药可接受性的比较结果药品名称可接受性(脱落率)OR (95%区间)安非他酮1.12(0.92-1.36)西酞普兰1.11(0.91-1.37)度洛西汀0.84(0.64-1.10)艾司西酞普兰1.19(0.99-1.44)氟伏沙明0.82(0.62-1.07)米那普仑0.97(0.69-1.32)米氮平0.97(0.77-1.21)帕罗西汀0.91(0.79-1.05)瑞波西汀0.70(0.53-0.92)舍曲林舍曲林1.14(0.96-1.36)1.14(0.96-1.36)文拉法辛0.94(0.81-1.09)OR=优势比，优势比，CI=可信区间可信区间. P0.05. OR值值1氯西汀更优氯西汀更优值越大值越大越优越优21可接受性的进一步排序分析结果可接受性的进一步排序分析结果可接受性累积可能性可接受性累积可能性艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰是可接受性最佳的药物和西酞普兰是可接受性最佳的药物度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀是可接受性最差的药物瑞波西汀是可接受性最差的药物22对对12种抗抑郁药物作进一步治疗疗效的排序分种抗抑郁药物作进一步治疗疗效的排序分析发现析发现艾司西酞普兰和舍曲林在有效性和可接受性上可达艾司西酞普兰和舍曲林在有效性和可接受性上可达到最佳平衡，是中、重度抑郁症早期治疗的最佳选到最佳平衡，是中、重度抑郁症早期治疗的最佳选择择瑞波西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和度洛西汀为有效瑞波西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和度洛西汀为有效性和可接受性较差的药物，不宜用于急性期的抑郁性和可接受性较差的药物，不宜用于急性期的抑郁患者患者研究结果总结研究结果总结23累积可能性累积可能性累积可能性累积可能性25项项6-12周的随机对照研究周的随机对照研究*荟萃分析结果荟萃分析结果(N=4822)有效性有效性可接受性可接受性00.20.40.600.20.40.6帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林*包括包括4项帕罗西汀与舍曲林直接对比的项帕罗西汀与舍曲林直接对比的4随机对照研究和帕罗西汀与氟西汀对比的随机对照研究和帕罗西汀与氟西汀对比的13项随机对照项随机对照研究以及舍曲林与氟西汀对比的研究以及舍曲林与氟西汀对比的8项随机对照研究项随机对照研究有效性有效性可接受性可接受性排序排序排序排序荟萃分析结果示，舍曲林的有效性和可接受性均较帕罗西汀更优荟萃分析结果示，舍曲林的有效性和可接受性均较帕罗西汀更优Cipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. 24舍曲林在许多国家的花费均较艾司西酞普兰舍曲林在许多国家的花费均较艾司西酞普兰更低，因而临床应用更优于艾司西酞普兰更低，因而临床应用更优于艾司西酞普兰文中指出文中指出25研究结论研究结论舍曲林在有效性、可接受性和性价比舍曲林在有效性、可接受性和性价比上可达到最佳平衡，是中、重度抑郁上可达到最佳平衡，是中、重度抑郁症早期治疗的最佳选择症早期治疗的最佳选择26