室上性心动过速的诊断和处理 成都市第二人民医院心内科 张文勇概述u起源于束支分叉以上的心动过速u广义的SVT包括窦性，房性，交界区相关性u机制：自律性，触发性，折返性分叉分叉这一术语用于描述心动过速(静息时心房和/或心室频率超过 100 BPM), 其机制涉及 HIS 束或以上组织。这些 SVT 包括不适当窦性心动过速、AT(包括局灶性和多源性AT),大折返 AT(包括典型房扑),交界区心动过速, AVNRT,和旁路介导的折返性心动过速的变异形式,这一术语不包括AF。2015ACC/AHA/HRS 成人室上性心动过速管理指南 室上性心动过速窄QRS心动过速三个问题面对快速心律失常患者血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定?心电图心电图QRS窄或宽窄或宽? RR齐或不齐齐或不齐?后续治疗后续治疗血流动力学稳定与否处理血流动力学不稳定:电转复电转复窄窄QRSQRS：同步电复律：同步电复律宽宽QRSQRS：同步电复律或非同步除颤（根据性质）：同步电复律或非同步除颤（根据性质）血流动力学稳定:鉴别诊断；处理鉴别诊断；处理窄窄QRSQRS：终止心动过速终止心动过速: PSVT: PSVT控制心室率控制心室率: AT: AT；房扑；房颤；房扑；房颤宽宽QRSQRS终止心动过速终止心动过速: VT: VT、SVTSVT伴旁速前传或束支阻滞伴旁速前传或束支阻滞控制心室率控制心室率: AF;: AF;房颤伴束支或差传房颤伴束支或差传？初步的机制判断血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定?心电图心电图QRS窄或宽窄或宽? RR齐或不齐齐或不齐?后续治疗后续治疗宽QRS心动过速鉴别宽QRS心动过速鉴别R-R不整齐房速房扑不等比下传AVNRT不等比下传或文氏阻滞 房速房速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房扑房扑顺向型房室顺向型房室折返性心动过速折返性心动过速前前传传经经房房室室结结窄QRS心动过速窄QRS心动过速类型体表心电图鉴别房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70%房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40%房性心动过速（AT）： 5-10%对比窦性心律与心动过速时心电图有助于对窄QRS心动过速作出可靠的鉴别，但是非100%的正确，鉴别诊断多是根据概率概率进行，如RPPR，有多种心动过速，但因AVRT绝对多数，因此往往诊断AVRT。 （一）根据逆行P波的位置（RP间期）分析AVNRTAVRTATRPPR AT AVRT(S) AVNRT(FS)假S波 AVNRT 假r波 AT P:QRS=1 所有心动过速都有可能P:QRS1 AT、AVNRT（二）根据PQRS数量的关系诊断技巧1:尽量暴露P波ESO特殊导联加快走纸放大功能50mm/s走纸诊断技巧2:与窦性心电图比较发现P波发现：下壁导联假S波,V1导联假R波提示提示AVNRT发现： ST-T上有上有P重叠重叠提示提示AVRT诊断技巧3:改变房室传导比例 机械刺激、兴奋迷走神经的药物可改变房室传导最简单方法是屏气，其次可推注腺苷可使P波、F波清楚地显露AVB/ VAB时而心速仍持续,可以排除AVRT规则规则的窄的窄QRS波心速波心速静注腺苷静注腺苷AVNRT AVRT 窦速窦速 房速房速( (自律性自律性) )突然突然终终止止渐渐减慢减慢,以以后又回升后又回升心率无改心率无改变变注射量注射量/ /速度不够速度不够室速可能室速可能持持续续性心性心速伴短速伴短暂暂AVB房扑房扑 房速房速腺苷试验诊断技巧4:伪冠状TII,III,AVF波诊断后隔旁道敏感性诊断后隔旁道敏感性85%,特异性特异性100%,阳性预测值阳性预测值100%下一步策略选择血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定?心电图心电图QRS窄或宽窄或宽? RR齐或不齐齐或不齐?后续治疗后续治疗后续治疗心房心房房室结房室结希氏束希氏束窦律窦律房早房早房早诱发房早诱发AVNRT房室结折返性心动过速（AVNRT）u发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。u体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 AVF导联上的假性S波、V1导联上的假性R波分类一、慢-快型AVNRT（常见型）二、快-慢型AVNRT（少见）4%，与AVRT鉴别三、慢-慢型AVNRT（罕见）与房速鉴别 房室结折返性心动过速AVNRT的后续治疗慢径改良在房室之间存在不同的旁道 显性旁道（预激综合症） 隐匿性旁道房室折返性心动过速（AVRT）旁道位置区分是以X线影像为主，而不是真正的解剖分区1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。预激可通过波判断旁道位置发作时逆行P波：总在心室波之后，可与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、AVL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、AVL导联直立，V1导联倒置。房室折返性心动过速窄QRS AVRT发作方式顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP70MS（3）P波形态与旁路位置相关AVRT后续治疗旁道消融无症状预激EP危险分层诱发AF时,2个预激性QRS波群的R-R间期250MS存在多条旁路旁路不应期240MS恶性心律失常多与旁路的EP特征相关,而不是有无症状 无症状预激患者的治疗推荐预激综合征并房颤的心电图特征RR极不规则QRS形态极不规则RR长时QRS波窄,RR短时QRS宽QRS波宽时预激波明显RR间期12KG-15KG 的儿童进行消融,对更年轻或体型更小的儿童,通常仅在药物无效的 SVT,或心动过速诱发心肌 病,或是在可能限制今后进行导管消融入路的外科手术前进行消融。与大规模成人研究相比,成功消融后 SVT 的复发率较高,为 7%-17%;这是否与消融技术差异、自然史或更长的随访时间有关尚不清楚妊娠SVT的急诊治疗妊娠SVT的长期治疗总结室上性心动过速比较常见，根据发作心电图和基础心电图比较通常可以判断心动过速的机制，但需要心内电生理检查明确反复发作的心动过速可以通过射频消融术根治目前成熟的电生理中心三维指导下射频消融术可提高成功率，缩短手术时间，缩短学习时间