护 理 查 房 尹静 2015-4-29一般资料姓名：冯训吉性别：男 年龄：80岁 民族: 汉族婚姻状况: 已婚 住院号： 1500012383入院日期: 2015-4-23 诊断： L3椎体骨折并椎管狭窄病情介绍患者3天前无明显诱因出现腰背部疼痛伴双下肢乏力，有腰椎活动受限，立即由我院综合内科转入我科治疗。平车送入病房，意识清楚，体温36.4，血压128/80mmHg，呼吸20次/分，脉搏84次/分。临床表现主诉：腰背部疼痛3天入院诊断1.L3椎体压缩骨折并椎管狭窄 T11椎体骨折2.腰椎退变3.冠心病4.脑内腔梗或腔隙灶，脑白质疏松脑萎缩5.慢性支气管炎，肺气肿，双肺感染病变，右上肺继发肺结核辅助检查：2015-4-20 头.胸.腹CT平扫示：1.脑内腔梗或腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩 2.慢性支气管炎，肺气肿，双肺感染病变 右上肺继发肺结核 3.胆囊结石.胆囊炎2015-4-23 行腰椎MRI提示：1.L3及T11椎体压缩骨折 2.腰椎退变护理要点术前护理术前护理：1.心理护理：对经皮椎体成形术（PVP）手术缺乏了解，加之病人年龄大，对手术耐受力差，普遍存在紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。2.相关辅助检查：术前协助患者进行必要的检查，如出凝血时间、椎体CT、心电图、椎体核磁共振等。3.术前常规准备：术前1日进行手术部位的皮肤准备；胃肠道准备。术后护理术后护理：根据麻醉方式指导卧位与饮食。术后1h严格仰卧位，减少并发症及穿刺部位出血。1h后可平卧与侧卧交替。密切观察病情变化，有引流管者应保持引流通畅，妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压及脱出，密切观察记录引流液的量、性质。鼓励患者进食高热量、高蛋白、易消化食物，如瘦肉、蛋、豆、新鲜水果及牛奶等，以增加营养，提供充足钙源，进食粗纤维食物，预防便秘，同时应补充钙剂。预防感染：保持敷料整洁、干燥，若有污染及时更换，严密观察体温及伤口疼痛情况，常规使用抗生素。护理问题与诊断 清理呼吸道无效疼痛焦虑恐惧： 年长及知识的缺乏便秘 ：与长期卧床、缺少活动导致胃肠蠕动减慢活动受限 ：有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：坠积性肺炎、切口感染、泌尿系统感 染及压疮、肌肉僵硬营养需要量低于机体需要量 护理措施一.呼吸道护理保证有效的气体交换，防止呼吸骤停. 1.加强观察和保持气道通畅 2.吸氧 3.加强呼吸道护理（1）翻身叩背（2）辅助咳嗽排痰（3）吸痰 4.深呼吸锻炼二 疼痛护理 由于手术时间短、切口小，骨水泥加固病变椎体后有很好的镇痛作用，故手术后大部分可耐受术后疼痛。若无法耐受，可给与镇痛药物。三 焦虑恐惧1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。五 有皮肤完整性受损的危险1、勤翻身、勤翻身、勤擦洗、勤按摩2、保持皮肤的清洁和完整：勤擦浴，对皮肤易出汗的部位随时擦拭，及时用温水擦拭被大小便污染的皮肤3、加强营养，多进食高蛋白，高热量，高纤维素食物，以增强抵抗。四 有便秘的可能鼓励患者多食富含维生素、纤维素等易消化的食物，每日多饮水约2000ml，预防便秘。给患者创造隐蔽的环境，鼓励患者术前练习床上排便指导并教会患者进行腹部按摩，每日34次，以促进肠蠕动。五 预防并发症1.预防坠积性肺炎处理：1）每2小时翻身排背一次2）保持呼吸道通畅 3）雾化吸入4）指导病人做呼吸操，以排尽肺部残痰5）气道湿化2.切口感染处理： 1)及时在无菌操作下更换伤口敷料2) 抗生素随用随配，保证药效3) 观察体温变化，若术后高热（39）或术后1周后无其他诱因的低热（35）或高热，要高度怀疑感染所致。3.泌尿系感染处理： 留置尿管者： 嘱病人多饮水，每日量约2500ml以上，可每2小时夹闭尿管一次，保持会阴部清洁，定时更换尿管。4.预防肌肉僵硬 功能锻炼： 锻炼的原则是赢先慢后快，先小幅度后大幅度，先局部后整体，运动量由小及大，循序渐进。 术后平卧2-6h，生命体征平稳后，指导病人进行床上活动，如深呼吸、上肢扩胸运动及下肢屈伸运动，在护士协助下进行轴线翻身，避免脊柱扭曲。 术后6h在床上进行直腿抬高练习，以锻炼下肢肌肉群，双下肢交替进行直腿抬高30-60，坚持1min后放下，每天2次，每次30分钟，防止脊神经根粘连。 术后24h后，可带腰围下床站立，慢走 术后3天可以进行“5点式”锻炼腰背肌，每天2次，每次20min，7天后可以逐渐过渡到“3点式”锻炼，如病情允许，则可进一步采用俯卧位“飞燕式”锻炼，循序渐进，坚持锻炼6个月以上。 饮食指导术后4周内佩戴腰围定期复查随时就诊保持正确姿势合理锻炼出院指导