crohn病（克罗恩病） 1概念Crohn病是病因未明的胃肠道慢病是病因未明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病，又称肉芽肿性性肉芽肿性疾病，又称肉芽肿性肠炎、节段性肠炎或局限性肠炎肠炎、节段性肠炎或局限性肠炎（节段性、全层性、肉芽肿性）。（节段性、全层性、肉芽肿性）。 2病因及发病机制病因及发病机制 感染因素感染因素 (1)副结核分枝杆菌；副结核分枝杆菌；(2)病毒；病毒；(3)无菌动物、免疫缺陷动物在无菌状态无菌动物、免疫缺陷动物在无菌状态下不能诱发与炎症性肠病相似的肠道病下不能诱发与炎症性肠病相似的肠道病变。变。 遗传因素遗传因素:（1）crohn病亲属发病率高于病亲属发病率高于普通人群；（普通人群；（2）双卵双胎发病高于双胎；）双卵双胎发病高于双胎；（3）同一国家不同种族发病率不同。）同一国家不同种族发病率不同。 3*免免疫疫因因素素：（1）炎炎症症病病变变中中淋淋巴巴细细胞胞、浆浆细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞、肥肥大大细细胞胞增增加加；（2）患患者者外外周周血血和和肠肠粘粘膜膜T细细胞胞活活性性增增强强及及免免疫疫反反应应增增高高；可可检检出出自自身身抗抗体体和和CIC；（3）本本病病有有多多种种肠肠外外表表现现，是是一一系系统统性性疾疾病病；（4）应应用用免免疫疫抑抑制制剂剂或或糖糖皮皮质质激激素素可可缓缓解解疾疾病病，剔剔除除IL-10（抑抑炎炎因因子子）基基因因的的动动物物模模型型可可产产生生类类似似Crohn病病的的肠肠道道病病变变，认认为为免免疫疫异异常常可可能在本病发病中起重要作用。能在本病发病中起重要作用。即即Crohn病病发发病病假假设设为为环环境境因因素素（特特别别是是感感染因素）染因素）+遗传因素遗传因素+免疫反应亢进。免疫反应亢进。4病理 病病变变部部位位：回回肠肠末末段段与与邻邻近近右右半半结结肠肠同同时时受受累累最最多多见见，仅仅小小肠肠者者次次之之，主主要要在在回回肠肠，多多为为在在空空肠肠，局局限限于于结结肠肠者者约约占占10%，以以右右半半结结肠肠为为多多见见，也也可可发发生生在在口口腔腔、食食管管、胃胃、十二指肠。十二指肠。5病理变化 病病变变早早期期，受受累累肠肠段段有有粘粘膜膜瘀瘀血血、水水肿肿、肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结肿肿大大等等，组组织织学学所所见见为为全全壁壁性性炎炎症症，肠肠壁壁各各层层水水肿肿，以以粘粘膜膜下下层层最最为为明明显显，有有充充血血、炎炎细细胞胞浸浸润润、淋淋巴巴管管内内皮皮细胞增生与淋巴管扩张（一般炎性改变）。细胞增生与淋巴管扩张（一般炎性改变）。6特征性病理改变特征性病理改变 （1）肠肠粘粘膜膜面面有有多多数数匐匐行行沟沟槽槽样样或或裂裂隙隙状状纵纵行行溃溃疡疡，可可深深达达肌肌层层，并并融融合合成成窦窦道；道；（2）炎炎性性息息肉肉（可可见见散散在在的的炎炎性性息息肉肉），粘粘膜膜隆隆起起呈呈铺铺路路石石样样改改变变（粘粘膜膜下下层层水水肿与炎性细胞浸润）；肿与炎性细胞浸润）；7（3）肠壁皮革样增厚，肠腔狭窄，其近）肠壁皮革样增厚，肠腔狭窄，其近端肠腔有明显扩张。肠系膜增厚，淋巴结变端肠腔有明显扩张。肠系膜增厚，淋巴结变硬，腹膜粘连形成腹块；硬，腹膜粘连形成腹块；（4）溃疡穿孔引起局部脓肿或穿透至其）溃疡穿孔引起局部脓肿或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变为肠壁全壁性炎症（增生性炎症改织学改变为肠壁全壁性炎症（增生性炎症改变），肠壁或肠系膜淋巴结可见非干酪性肉变），肠壁或肠系膜淋巴结可见非干酪性肉芽肿。芽肿。89临床表现临床表现 起病缓慢，在发病至确诊往往需数起病缓慢，在发病至确诊往往需数月至数年，有长短不等的活动期与月至数年，有长短不等的活动期与缓解期交替，有终身复发倾向。多缓解期交替，有终身复发倾向。多数急性起病，可表现为急腹症，酷数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性兰尾炎或急性肠梗阻。临床似急性兰尾炎或急性肠梗阻。临床表现不同病例差异较大，多与病变表现不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关。部位、病期及并发症有关。 10临床表现临床表现 消化道（胃肠道）表现消化道（胃肠道）表现 ： 腹痛腹痛 腹泻腹泻 腹块腹块 瘘管形成瘘管形成 肛门直肠周围病变肛门直肠周围病变 111、腹腹痛痛：较较常常见见。多多位位于于右右下下腹腹或或脐脐周周，间间歇歇性性发发作作，为为痉痉挛挛性性疼疼痛痛伴伴肠肠鸣鸣。常常于于进进餐餐后后加加重重，排排便便、排排气气后后缓缓解解。腹腹痛痛与与下下列列因因素素有有关关（1）肠肠内内容容物物通通过过炎炎症症，狭狭窄窄肠肠段段，局局部部痉痉挛挛。（2）不不全全或或完完全全肠肠梗梗阻阻；（3）病病变变肠肠段段急急性性穿穿孔孔；（4）炎炎症症波波及及腹腹膜膜或或腹腹腔内脓肿形成。腔内脓肿形成。122、腹腹泻泻：粪粪便便为为糊糊状状，一一般般无无脓脓血血及及粘粘液液，病病变变涉涉及及下下段段结结肠肠或或肛肛门门直直肠肠者者，可可有有粘粘液液血血便便及及里里急急后后重重。腹腹泻泻先先是是间间歇歇性性发发作作，后后期期可可转转为为持持续续性性。主主要要由由病病变变肠肠段段炎炎症症渗渗出出，蠕蠕动动增增加加及及继继发发性性吸吸收收不不良良引引起起，也也是是本本病病常见症状之一。常见症状之一。3、腹腹块块：见见于于1020%患患者者，位位于于右右下下腹腹与与脐脐周周，是是由由于于肠肠粘粘连连，肠肠壁壁增增厚厚，肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结肿肿大大，内内瘘瘘或或局局部部脓脓肿肿形形成成。固固定定的的腹部包块提示有粘连，多已有内瘘形成。腹部包块提示有粘连，多已有内瘘形成。134、瘘管形成：瘘管是、瘘管形成：瘘管是crohn病临床特征之一，病临床特征之一，是因全壁性炎症穿透肠壁全层与肠外组织或是因全壁性炎症穿透肠壁全层与肠外组织或器官形成，是与溃疡性结肠炎鉴别的依据。器官形成，是与溃疡性结肠炎鉴别的依据。瘘分为内瘘、外瘘，前者通向其他肠段、肠瘘分为内瘘、外瘘，前者通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良、肠瘘通向的组成可致腹泻加重及营养不良、肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。排出。 145、肛肛门门直直肠肠周周围围病病变变：包包括括肛肛门门直直肠肠周周围围瘘瘘管管，脓脓肿肿形形成成及及肛肛裂裂等等病病变变，见见于于部部分分患患者者，有有结结肠肠受受累累者者较较多多见见，有有时时这这些些病病变变可可为为本本病的首要或突出的临床表现。病的首要或突出的临床表现。15临床表现临床表现 肠外表现肠外表现 ： 杵状指、关节炎、结节性红斑、坏杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等，淀粉样变性或性胆管炎、慢性肝炎等，淀粉样变性或血栓栓塞性疾病偶可见到。血栓栓塞性疾病偶可见到。 16临床表现 全身表现（全身多系统损害）：全身表现（全身多系统损害）： *发热发热: 1、发热：为常见的全身表现之、发热：为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动与继发感染有关。间一，与肠道炎症活动与继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数呈驰张热歇性低热或中度热常见，少数呈驰张热（高热）伴毒血症。少数患者以发热为主（高热）伴毒血症。少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因发热之后要症状，甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状。才出现消化道症状。 17营营养养障障碍碍：因因慢慢性性腹腹泻泻、食食欲欲减减退退及及慢慢性性消消耗耗等等因因素素表表现现为为消消瘦瘦、贫贫血血、低低蛋蛋白白血血症症、维维生生素素缺缺乏乏等等。青青春春期期患患者者常常有有生生长长发发育育迟迟滞。滞。18并发症并发症 肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿、肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿、吸收不良综合征、偶见急性穿孔或吸收不良综合征、偶见急性穿孔或大量出血。胆结石、尿结石、脂肪大量出血。胆结石、尿结石、脂肪肝等。肝等。 19实验室和其他检查实验室和其他检查 l实验室检查：（实验室检查：（1）贫血见于）贫血见于70%的病例；的病例；（2）ESR加快；（加快；（3）血清白蛋白降低；）血清白蛋白降低；（4）粪便潜血（）粪便潜血（+）；）；l（5）有吸取不良综合征者便脂含量增加。）有吸取不良综合征者便脂含量增加。20实验室和其他检查实验室和其他检查X线检查：（线检查：（1）病变节段性分布；（）病变节段性分布；（2）呈）呈炎性病变、粘膜皱壁粗乱，纵行溃疡或裂炎性病变、粘膜皱壁粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵症，假息肉，多发性狭窄、瘘管沟，鹅卵症，假息肉，多发性狭窄、瘘管形成等。跳跃征（病变肠段激惹及痉挛、形成等。跳跃征（病变肠段激惹及痉挛、钡剂很快通过而不停留该处），钡剂通过钡剂很快通过而不停留该处），钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，由于肠壁深层水肿可见填充钡剂的肠袢分由于肠壁深层水肿可见填充钡剂的肠袢分离。离。 212223实验室和其他检查实验室和其他检查 结结肠肠镜镜：病病变变呈呈节节段段性性（非非连连续续性性）分分布布，见见纵纵行行或或匐匐行行性性溃溃疡疡，溃溃疡疡周周围围粘粘膜膜正正常常或或增增生生呈呈鹅鹅卵卵石石样样、肠肠腔腔狭狭窄窄、炎炎性性息息肉肉，病病变变肠肠段段之之间间粘粘膜膜外外观观正正常常。病病变变处处多多部部位位深深凿凿活活检检有有时时可可在在粘粘膜膜固固有有层层发发现现非非干干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。2425诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断标准（诊断标准（WHO）（）（1）非连续性或区域）非连续性或区域性肠道病变；（性肠道病变；（2）肠粘膜呈铺路石样表现）肠粘膜呈铺路石样表现或有纵行溃疡；（或有纵行溃疡；（3）全层性炎性肠道病变，）全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；（伴有肿块或狭窄；（4）结节样非干酪性肉）结节样非干酪性肉芽肿；（芽肿；（5）裂沟或瘘管；（）裂沟或瘘管；（6）肛门病变，）肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备（1）（）（2）（）（3）者为疑诊，再加上）者为疑诊，再加上（4）（）（5）（）（6）之一者可以确诊，如具有）之一者可以确诊，如具有（4）再加上（）再加上（1）（）（2）（）（3）中的二项者）中的二项者可确诊，但要除外各种肠道感染性、非感可确诊，但要除外各种肠道感染性、非感染性及肠道肿瘤。染性及肠道肿瘤。 26鉴别诊断鉴别诊断 肠肠结结核核 （1）多多继继发发于于肺肺结结核核；（2）病病变变主主要要涉涉及及回回盲盲部部，有有时时累累及及近近结结肠肠，不不呈呈节节段段性性分分布布；（3）瘘瘘管管及及肛肛门门有有肠肠周周围围病病变变少少见见；（4）PPD（+）；（5）抗抗TB治治疗疗有有效效；（5）切切除除病病变变肠肠段段与与肠肠系系膜膜淋淋巴巴结病理组织学为干酪性坏死性肉芽肿。结病理组织学为干酪性坏死性肉芽肿。27鉴别诊断鉴别诊断 Crohn病病：（1）不不伴伴肺肺TB或或其其他他肺肺外外结结核核证证据据；（2）病病变变以以回回肠肠末末段段为为主主，可可有有其其他他肠肠段段受受累累，并并呈呈节节段段性性分分布布；（3）瘘瘘管管及及肛肛门门有有肠肠周周围围病病变变多多见见；（4）抗抗TB治治疗疗无无效效；（5）切切除除标标本本为为增生肉芽肿但无干酪样坏死。增生肉芽肿但无干酪样坏死。28鉴别诊断鉴别诊断 小肠恶性淋巴瘤：十二指肠、回肠多见，小肠恶性淋巴瘤：十二指肠、回肠多见，临床上可有腹痛、腹泻、便血等，肿块阻临床上可有腹痛、腹泻、便血等，肿块阻塞肠管则出现肠梗阻临床表现，因肿瘤组塞肠管则出现肠梗阻临床表现，因肿瘤组织多为髓样增生，所以较易出现肠穿孔，织多为髓样增生，所以较易出现肠穿孔，X线肠段广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈线肠段广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损，缺损，B超、超、CT检查肠壁明显增厚、腹腔检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大，有助于小肠淋巴瘤诊断。淋巴结肿大，有助于小肠淋巴瘤诊断。 29鉴别诊断鉴别诊断 溃疡性结肠炎：见溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎：见溃疡性结肠炎急急性性阑阑尾尾炎炎：转转移移性性右右下下腹腹痛痛、固固定定性压痛（麦氏点）、血象增高显著。性压痛（麦氏点）、血象增高显著。其其它它：血血吸吸虫虫病病、阿阿米米巴巴肠肠炎炎、慢慢性性菌例、缺血性肠炎、大肠癌等。菌例、缺血性肠炎、大肠癌等。30治疗治疗 原原则则：控控制制病病情情活活动动、维维持持缓缓解解、防防治治并并发发症症症。症。31治疗治疗 一般治疗一般治疗饮饮食食：高高营营养养、低低渣渣饮饮食食、适适当当叶叶酸酸、VB12、微微量量元元素素等等，严严重重营营养养不不良良、肠肠瘘的肠外静脉高营养。瘘的肠外静脉高营养。腹痛、腹泻：抗胆硷药或止泻药，合并腹痛、腹泻：抗胆硷药或止泻药，合并感染者广谱抗生素。感染者广谱抗生素。 32治疗治疗 内科治疗：内科治疗：（1）糖糖皮皮质质激激素素：适适用用于于活活动动期期，对对控控制制症症状状有有效效，特特别别在在以以小小肠肠病病变变为为主主及及有有肠肠外外表表现现者者效效果果明明显显。4060mg/d，分分次次口口服服强强的的松松使使病病情情缓缓解解后后递递减减药药量量，减减5mg/w至至停停用用。但但a腹腹腔腔化化脓脓病病灶灶者者不不宜宜使使用用；b有有瘘瘘管管形形成成者者慎慎用用；c长长期期用用药药副副作作用多，且不能防止复发。用多，且不能防止复发。33内科治疗内科治疗氨基水杨酸制剂：轻、中型患者，主氨基水杨酸制剂：轻、中型患者，主要适用于病变局限在结肠者。柳氮磺要适用于病变局限在结肠者。柳氮磺胺吡啶，口服大部分到达结肠、经细胺吡啶，口服大部分到达结肠、经细菌分解为菌分解为5-ASA与磺胺吡啶。与磺胺吡啶。 34内科治疗内科治疗氨基水杨酸制剂作用机理：氨基水杨酸制剂作用机理：5ASA滞留滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用，在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用，其作用机制可能是通过影响花生四稀酸其作用机制可能是通过影响花生四稀酸代谢的一个或多个步骤，而抑制代谢的一个或多个步骤，而抑制PG合成，合成，清除氧自由基而减轻炎症反应，抑制免清除氧自由基而减轻炎症反应，抑制免疫细胞的免疫反应等。疫细胞的免疫反应等。 35内科治疗内科治疗氨基水杨酸制剂用法：氨基水杨酸制剂用法：4g/d，用药用药3-4w待病情缓解后减量使待病情缓解后减量使用用3-4周，然后改为维持量周，然后改为维持量2g/d，分次口服，维持，分次口服，维持12年。年。36内科治疗内科治疗氨基水杨酸制剂副作用：与剂量相氨基水杨酸制剂副作用：与剂量相关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆男性不育等。餐后服药头痛、可逆男性不育等。餐后服药可减轻消化道副作用。另一类属于可减轻消化道副作用。另一类属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫溶血、再生障碍性贫血等。免疫溶血、再生障碍性贫血等。37内科治疗内科治疗免疫抑制剂：适用于对糖皮质激素治免疫抑制剂：适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。用法硫唑嘌呤性活动性病例。用法硫唑嘌呤2mg/，硫嘌呤硫嘌呤1.5mg/kgd。副作用白细胞减。副作用白细胞减少，胃肠道反应。其它免疫抑制剂甲少，胃肠道反应。其它免疫抑制剂甲氨喋呤、环孢素氨喋呤、环孢素A。 38内科治疗内科治疗其它：有瘘管、腹腔感染用其它：有瘘管、腹腔感染用抗菌素，拮抗细胞因子抗菌素，拮抗细胞因子单单TNF2克隆抗体或抗炎因子克隆抗体或抗炎因子IL-10用于本病活动期。用于本病活动期。 39手术治疗手术治疗适适应应症症：完完全全性性肠肠梗梗阻阻、瘘瘘管管与与脓脓肿肿形形成成，急急性性穿穿孔或不能控制的大量出血。孔或不能控制的大量出血。40预后预后 多多数数患患者者反反复复发发作作、迁迁延延不不愈愈，其其中中相相当当部部分分病病人人因因出出现现并并发发症症而手术治疗，预后不佳。而手术治疗，预后不佳。41 谢谢42