内科护理学内科护理学全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材 第第3 3章章 循环系统疾病患者的护理循环系统疾病患者的护理 循环系统由心脏、血管和调节血液循环循环系统由心脏、血管和调节血液循环循环系统由心脏、血管和调节血液循环循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成，其主要功能是向全的神经、体液组成，其主要功能是向全的神经、体液组成，其主要功能是向全的神经、体液组成，其主要功能是向全身组织器官运输血液，将氧和营养物质、身组织器官运输血液，将氧和营养物质、身组织器官运输血液，将氧和营养物质、身组织器官运输血液，将氧和营养物质、激素等供给组织，并将组织废物运走，激素等供给组织，并将组织废物运走，激素等供给组织，并将组织废物运走，激素等供给组织，并将组织废物运走，以保证人体正常的新陈代谢。以保证人体正常的新陈代谢。以保证人体正常的新陈代谢。以保证人体正常的新陈代谢。 循环系统是密闭的管道系统循环系统是密闭的管道系统循环系统是密闭的管道系统循环系统是密闭的管道系统，心脏是中，心脏是中，心脏是中，心脏是中心器官，由右心房、右心室和左心房、心器官，由右心房、右心室和左心房、心器官，由右心房、右心室和左心房、心器官，由右心房、右心室和左心房、左心室构成；左心室构成；左心室构成；左心室构成；循环系统的血管分为：动循环系统的血管分为：动循环系统的血管分为：动循环系统的血管分为：动脉，主要功能为输送血液到组织器官，脉，主要功能为输送血液到组织器官，脉，主要功能为输送血液到组织器官，脉，主要功能为输送血液到组织器官，管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外活性物质的作用下收缩和舒张，改变外活性物质的作用下收缩和舒张，改变外活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管阻力，又称周血管阻力，又称周血管阻力，又称周血管阻力，又称“ “阻力血管阻力血管阻力血管阻力血管” ”；毛细；毛细；毛细；毛细血管，血液及组织液交换营养物质和代血管，血液及组织液交换营养物质和代血管，血液及组织液交换营养物质和代血管，血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，又称谢产物的场所，又称谢产物的场所，又称谢产物的场所，又称“ “功能血管功能血管功能血管功能血管” ”；静；静；静；静脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血液，又称液，又称液，又称液，又称“ “容量血管容量血管容量血管容量血管” ”。阻力血管（后。阻力血管（后。阻力血管（后。阻力血管（后负荷）与容量血管（前负荷）对维持和负荷）与容量血管（前负荷）对维持和负荷）与容量血管（前负荷）对维持和负荷）与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重要的作用。调节心功能有重要的作用。调节心功能有重要的作用。调节心功能有重要的作用。动脉动脉静脉静脉毛细血管毛细血管心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统由特殊分化的由特殊分化的由特殊分化的由特殊分化的 心肌细胞构成，包括窦房结、心肌细胞构成，包括窦房结、心肌细胞构成，包括窦房结、心肌细胞构成，包括窦房结、 结间束、房室交界区、房室结间束、房室交界区、房室结间束、房室交界区、房室结间束、房室交界区、房室 束、左右束支及浦肯野纤维。束、左右束支及浦肯野纤维。束、左右束支及浦肯野纤维。束、左右束支及浦肯野纤维。 主要功能是产生并传导激动，主要功能是产生并传导激动，主要功能是产生并传导激动，主要功能是产生并传导激动， 维持正常的心脏搏动节律。维持正常的心脏搏动节律。维持正常的心脏搏动节律。维持正常的心脏搏动节律。调节循环系统的神经调节循环系统的神经调节循环系统的神经调节循环系统的神经为交感神经和副交感神经，为交感神经和副交感神经，为交感神经和副交感神经，为交感神经和副交感神经，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。输出量减少，血压下降。输出量减少，血压下降。输出量减少，血压下降。循环系统还受肾素循环系统还受肾素循环系统还受肾素循环系统还受肾素- - - -血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素- - - -醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统（RAASRAASRAASRAAS）、血管内皮因子、电解质、某些激素和）、血管内皮因子、电解质、某些激素和）、血管内皮因子、电解质、某些激素和）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等调节，其中代谢产物等调节，其中代谢产物等调节，其中代谢产物等调节，其中RAASRAASRAASRAAS是调节钠钾平衡、血是调节钠钾平衡、血是调节钠钾平衡、血是调节钠钾平衡、血容量和血压的重要系统。容量和血压的重要系统。容量和血压的重要系统。容量和血压的重要系统。循环系统疾病包括心脏病和血管病，合称循环系统疾病包括心脏病和血管病，合称心血管病，是危害人民健康和影响社会劳心血管病，是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病。动力的重要疾病。目前，目前，我国每年约有我国每年约有300300万人死于心血管病万人死于心血管病（包括脑血管病），心血管病死亡率约占（包括脑血管病），心血管病死亡率约占总死亡率的总死亡率的40%40%左右，列第左右，列第1 1位位。心血管病。心血管病的发生与多种危险因素密切相关，其中多的发生与多种危险因素密切相关，其中多数是可干预的危险因素如肥胖、吸烟、高数是可干预的危险因素如肥胖、吸烟、高血压、血脂异常、血糖异常等，采取早期血压、血脂异常、血糖异常等，采取早期综合干预，有助于降低心血管病等发生率综合干预，有助于降低心血管病等发生率和死亡率。和死亡率。 第第1 1节节 常见症状的护理常见症状的护理 一、心源性呼吸困难一、心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难(cardiac (cardiac (cardiac (cardiac dyspneadyspneadyspneadyspnea) ) ) )是指心力衰竭时，病人是指心力衰竭时，病人是指心力衰竭时，病人是指心力衰竭时，病人自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。呼吸频率、深度与节律的异常。呼吸频率、深度与节律的异常。呼吸频率、深度与节律的异常。（一）护理评估（一）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。（2 2 2 2）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称“ “心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘” ”，（3 3 3 3）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。（4 4 4 4）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。（二）主要护理诊断及合作性问题（二）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 2.2.2.2.气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损 （三）护理措施（三）护理措施1 1 1 1休息与活动休息与活动休息与活动休息与活动 根据病情确定活动的持续时间和频度，循根据病情确定活动的持续时间和频度，循根据病情确定活动的持续时间和频度，循根据病情确定活动的持续时间和频度，循序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。2.2.2.2.调整体位调整体位调整体位调整体位 根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。3.3.3.3.保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和选择湿化液体。选择湿化液体。选择湿化液体。选择湿化液体。4.4.4.4.密切观察病情变化密切观察病情变化密切观察病情变化密切观察病情变化 记录心电图，测量血压、体温、脉搏，记录心电图，测量血压、体温、脉搏，记录心电图，测量血压、体温、脉搏，记录心电图，测量血压、体温、脉搏，观察呼吸状态和类型。观察呼吸状态和类型。观察呼吸状态和类型。观察呼吸状态和类型。 二、心源性水肿二、心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿(cardiac edema)(cardiac edema)(cardiac edema)(cardiac edema)是指由于心力衰竭引起是指由于心力衰竭引起是指由于心力衰竭引起是指由于心力衰竭引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体积聚而出现肿胀。积聚而出现肿胀。积聚而出现肿胀。积聚而出现肿胀。（一）护理评估（一）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 水肿发展缓水肿发展缓水肿发展缓水肿发展缓 慢，首先出现于身体下垂慢，首先出现于身体下垂慢，首先出现于身体下垂慢，首先出现于身体下垂 部位，部位，部位，部位， 严重者可发生全严重者可发生全严重者可发生全严重者可发生全 身性水肿。身性水肿。身性水肿。身性水肿。活动后出现活动后出现活动后出现活动后出现 或加重，休息或加重，休息或加重，休息或加重，休息 后减轻或消失；后减轻或消失；后减轻或消失；后减轻或消失；水肿呈对称性、水肿呈对称性、水肿呈对称性、水肿呈对称性、压陷性。压陷性。压陷性。压陷性。（二）主要护理诊断及合作性问题（二）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.体液过多体液过多体液过多体液过多 2.2.2.2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 （三）护理措施（三）护理措施1.1.1.1.休息休息休息休息 卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。2.2.2.2.限制水钠摄入限制水钠摄入限制水钠摄入限制水钠摄入 低钠、高蛋白、易消化、少产气低钠、高蛋白、易消化、少产气低钠、高蛋白、易消化、少产气低钠、高蛋白、易消化、少产气的饮食，进液量控制在前的饮食，进液量控制在前的饮食，进液量控制在前的饮食，进液量控制在前1 1 1 1日尿量加日尿量加日尿量加日尿量加500ml500ml500ml500ml左右。左右。左右。左右。3.3.3.3.皮肤护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理 防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止烫伤，防止继发感染。烫伤，防止继发感染。烫伤，防止继发感染。烫伤，防止继发感染。4.4.4.4.病情观察病情观察病情观察病情观察 记录出入液量，每日测体重、腹围记录出入液量，每日测体重、腹围记录出入液量，每日测体重、腹围记录出入液量，每日测体重、腹围1 1 1 1次，次，次，次，观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手指压水肿部位指压水肿部位指压水肿部位指压水肿部位5 5 5 5秒钟后放开，观察压陷程度和水肿秒钟后放开，观察压陷程度和水肿秒钟后放开，观察压陷程度和水肿秒钟后放开，观察压陷程度和水肿严重程度的变化。严重程度的变化。严重程度的变化。严重程度的变化。5.5.5.5.用药护理用药护理用药护理用药护理 三、心前区疼痛三、心前区疼痛心前区疼痛（心前区疼痛（心前区疼痛（心前区疼痛（precordialprecordialprecordialprecordial pain pain pain pain）是指循环系统病变引起的）是指循环系统病变引起的）是指循环系统病变引起的）是指循环系统病变引起的缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。（一）护理评估（一）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。（二）主要护理诊断及合作性问题（二）主要护理诊断及合作性问题疼痛：心前区疼痛疼痛：心前区疼痛疼痛：心前区疼痛疼痛：心前区疼痛 （三）护理措施（三）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 2.2.2.2.药物止痛药物止痛药物止痛药物止痛 3.3.3.3.病情观察病情观察病情观察病情观察 密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心率、血压与心电图变化。率、血压与心电图变化。率、血压与心电图变化。率、血压与心电图变化。4.4.4.4.健康指导健康指导健康指导健康指导 四、心四、心 悸悸心悸（心悸（心悸（心悸（palpitationpalpitationpalpitationpalpitation）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心前区不适感。前区不适感。前区不适感。前区不适感。（一）护理评估（一）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 心悸的严重程度并不一定与病情成正比。心悸的严重程度并不一定与病情成正比。心悸的严重程度并不一定与病情成正比。心悸的严重程度并不一定与病情成正比。严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕厥、抽搐或猝死。厥、抽搐或猝死。厥、抽搐或猝死。厥、抽搐或猝死。紧张、焦虑。紧张、焦虑。紧张、焦虑。紧张、焦虑。（二）主要护理诊断及合作性问题（二）主要护理诊断及合作性问题 焦虑焦虑焦虑焦虑 （三）护理措施（三）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位，保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位，保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位，保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位，保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。2.2.2.2.治疗护理治疗护理治疗护理治疗护理 按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。3.3.3.3.病情观察病情观察病情观察病情观察 密切观察心率和心律的变化。密切观察心率和心律的变化。密切观察心率和心律的变化。密切观察心率和心律的变化。 五、心源性晕厥五、心源性晕厥心源性晕厥（心源性晕厥（心源性晕厥（心源性晕厥（cardiac syncopecardiac syncopecardiac syncopecardiac syncope）是指心脏疾病引起）是指心脏疾病引起）是指心脏疾病引起）是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合征或阿心源性脑缺血综合征或阿心源性脑缺血综合征或阿心源性脑缺血综合征或阿- - - -斯综合征斯综合征斯综合征斯综合征(Adams-(Adams-(Adams-(Adams-Stokes syndrome)Stokes syndrome)Stokes syndrome)Stokes syndrome)。（一）护理评估（一）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 重点评估心源性晕厥的原因、诱因。重点评估心源性晕厥的原因、诱因。重点评估心源性晕厥的原因、诱因。重点评估心源性晕厥的原因、诱因。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 活动或用力时发生短暂意识丧失或伴活动或用力时发生短暂意识丧失或伴活动或用力时发生短暂意识丧失或伴活动或用力时发生短暂意识丧失或伴有抽搐，一般在有抽搐，一般在有抽搐，一般在有抽搐，一般在1 1 1 12 2 2 2分钟内恢复；发作前可有心分钟内恢复；发作前可有心分钟内恢复；发作前可有心分钟内恢复；发作前可有心悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降等。严重发作者可猝死。等。严重发作者可猝死。等。严重发作者可猝死。等。严重发作者可猝死。（二）主要护理诊断（二）主要护理诊断 有受伤的危险有受伤的危险有受伤的危险有受伤的危险 （三）护理措施（三）护理措施 1.1.1.1.休息与活动休息与活动休息与活动休息与活动 频繁发作应卧床休息，避免剧烈活频繁发作应卧床休息，避免剧烈活频繁发作应卧床休息，避免剧烈活频繁发作应卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥；动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥；动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥；动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥；避免单独外出，以防发生意外。避免单独外出，以防发生意外。避免单独外出，以防发生意外。避免单独外出，以防发生意外。2.2.2.2.应急处理应急处理应急处理应急处理 有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣领，以改善脑供血、促使苏醒。领，以改善脑供血、促使苏醒。领，以改善脑供血、促使苏醒。领，以改善脑供血、促使苏醒。3.3.3.3.治疗配合治疗配合治疗配合治疗配合 按医嘱给予抗心律失常药物，配合人按医嘱给予抗心律失常药物，配合人按医嘱给予抗心律失常药物，配合人按医嘱给予抗心律失常药物，配合人工心脏起搏、电复律、消融术治疗。工心脏起搏、电复律、消融术治疗。工心脏起搏、电复律、消融术治疗。工心脏起搏、电复律、消融术治疗。 重点提示重点提示1.1.1.1.心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难最常见的病因是左心衰竭，典型最常见的病因是左心衰竭，典型最常见的病因是左心衰竭，典型最常见的病因是左心衰竭，典型的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负荷的体位是重要的护理措施。荷的体位是重要的护理措施。荷的体位是重要的护理措施。荷的体位是重要的护理措施。2.2.2.2.心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿最常见的病因是右心衰竭，特征是下最常见的病因是右心衰竭，特征是下最常见的病因是右心衰竭，特征是下最常见的病因是右心衰竭，特征是下垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。3.3.3.3.心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛最常见的病因是冠心病。最常见的病因是冠心病。最常见的病因是冠心病。最常见的病因是冠心病。4.4.4.4.心悸心悸心悸心悸最常见的原因是心律失常。最常见的原因是心律失常。最常见的原因是心律失常。最常见的原因是心律失常。5.5.5.5.心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥是指心脏疾病引起的心排血量骤减或是指心脏疾病引起的心排血量骤减或是指心脏疾病引起的心排血量骤减或是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合征或阿征或阿征或阿征或阿- - - -斯综合征斯综合征斯综合征斯综合征(Adams-Stokes syndrome)(Adams-Stokes syndrome)(Adams-Stokes syndrome)(Adams-Stokes syndrome)。 第第2 2节节 心力衰竭患者的护理心力衰竭患者的护理案例案例案例案例3 3 3 31 1 1 1男性，男性，男性，男性，60606060岁。逐渐加重的活动后呼吸困难岁。逐渐加重的活动后呼吸困难岁。逐渐加重的活动后呼吸困难岁。逐渐加重的活动后呼吸困难5 5 5 5年，病情加重伴年，病情加重伴年，病情加重伴年，病情加重伴下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿1 1 1 1个月。个月。个月。个月。5 5 5 5年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸闷，约休息闷，约休息闷，约休息闷，约休息1 1 1 1小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。1 1 1 1个月前感冒个月前感冒个月前感冒个月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下肢浮肿。高血压史肢浮肿。高血压史肢浮肿。高血压史肢浮肿。高血压史20202020余年，未正规治疗；吸烟余年，未正规治疗；吸烟余年，未正规治疗；吸烟余年，未正规治疗；吸烟40404040年，不饮年，不饮年，不饮年，不饮酒。酒。酒。酒。T 37.1, P 72T 37.1, P 72T 37.1, P 72T 37.1, P 72次次次次/ / / /分，分，分，分，R 20R 20R 20R 20次次次次/ / / /分，分，分，分，Bp 160/96mmHgBp 160/96mmHgBp 160/96mmHgBp 160/96mmHg，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征反流征反流征反流征(+)(+)(+)(+)，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律齐，心率向两侧扩大，心律齐，心率向两侧扩大，心律齐，心率向两侧扩大，心律齐，心率92929292次次次次/ / / /分，心前区闻及分，心前区闻及分，心前区闻及分，心前区闻及/6/6/6/6级级级级收缩期吹风样杂音；肝肋下收缩期吹风样杂音；肝肋下收缩期吹风样杂音；肝肋下收缩期吹风样杂音；肝肋下2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm，有压痛，脾未及，移，有压痛，脾未及，移，有压痛，脾未及，移，有压痛，脾未及，移动浊音动浊音动浊音动浊音(-)(-)(-)(-)，双下肢明显压陷性水肿。，双下肢明显压陷性水肿。，双下肢明显压陷性水肿。，双下肢明显压陷性水肿。问题：问题：问题：问题： 主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？ 主要护理措施？主要护理措施？主要护理措施？主要护理措施？心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure）是各种心脏结）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。心室收缩血能力受损引起的一组综合征。心室收缩功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性急性和慢性2 2种，以慢性居多；按其发生的种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。竭。 一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭（一）概述（一）概述慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基本病因：基本病因：基本病因：基本病因：原发性心肌损害。原发性心肌损害。原发性心肌损害。原发性心肌损害。心脏负荷过重。心脏负荷过重。心脏负荷过重。心脏负荷过重。常见诱发因素：常见诱发因素：常见诱发因素：常见诱发因素：感染，以呼吸道感染最常见；感染，以呼吸道感染最常见；感染，以呼吸道感染最常见；感染，以呼吸道感染最常见；心心心心律失常，以心房颤动最常见；律失常，以心房颤动最常见；律失常，以心房颤动最常见；律失常，以心房颤动最常见；血容量增加；血容量增加；血容量增加；血容量增加；治治治治疗不当；疗不当；疗不当；疗不当；原有心脏病病情加重或并发其他疾病。原有心脏病病情加重或并发其他疾病。原有心脏病病情加重或并发其他疾病。原有心脏病病情加重或并发其他疾病。发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机制包括：制包括：制包括：制包括：增加心脏前负荷。增加心脏前负荷。增加心脏前负荷。增加心脏前负荷。心肌肥厚。心肌肥厚。心肌肥厚。心肌肥厚。神经神经神经神经内分泌的激活。内分泌的激活。内分泌的激活。内分泌的激活。3 3 3 3种因素互相关联、互为因果。通种因素互相关联、互为因果。通种因素互相关联、互为因果。通种因素互相关联、互为因果。通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰竭的症状和体征。竭的症状和体征。竭的症状和体征。竭的症状和体征。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 评估心力衰竭的基本病因和诱因。评估心力衰竭的基本病因和诱因。评估心力衰竭的基本病因和诱因。评估心力衰竭的基本病因和诱因。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。降低。降低。降低。1 1 1 1）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，典型表现为典型表现为典型表现为典型表现为夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼吸；急，严重时出现端坐呼吸；急，严重时出现端坐呼吸；急，严重时出现端坐呼吸；急性肺水肿是最严重的表现。性肺水肿是最严重的表现。性肺水肿是最严重的表现。性肺水肿是最严重的表现。2 2 2 2）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血3 3 3 3）心排血量降低的症状）心排血量降低的症状）心排血量降低的症状）心排血量降低的症状4 4 4 4）体征：）体征：）体征：）体征：呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时伴哮鸣音。伴哮鸣音。伴哮鸣音。伴哮鸣音。交替脉，第交替脉，第交替脉，第交替脉，第1 1 1 1心音减弱，舒张期奔马心音减弱，舒张期奔马心音减弱，舒张期奔马心音减弱，舒张期奔马律律律律等。等。等。等。原发心脏病的体征。原发心脏病的体征。原发心脏病的体征。原发心脏病的体征。（2 2 2 2）右心衰竭）右心衰竭）右心衰竭）右心衰竭 主要表现为体主要表现为体主要表现为体主要表现为体 循环淤血。循环淤血。循环淤血。循环淤血。1 1 1 1）主要症状：消化道症状是最）主要症状：消化道症状是最）主要症状：消化道症状是最）主要症状：消化道症状是最 常见的表现。常见的表现。常见的表现。常见的表现。 2 2 2 2）体征：）体征：）体征：）体征：水肿：出现于身体水肿：出现于身体水肿：出现于身体水肿：出现于身体 最低部位的压陷性、对称性最低部位的压陷性、对称性最低部位的压陷性、对称性最低部位的压陷性、对称性 水肿。水肿。水肿。水肿。颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张 是右心衰竭的主要体征，肝是右心衰竭的主要体征，肝是右心衰竭的主要体征，肝是右心衰竭的主要体征，肝 颈静脉反流征阳性是特征性颈静脉反流征阳性是特征性颈静脉反流征阳性是特征性颈静脉反流征阳性是特征性 体征。体征。体征。体征。肝大。肝大。肝大。肝大。心脏体征：心脏体征：心脏体征：心脏体征： 右心室显著增大，三尖瓣区右心室显著增大，三尖瓣区右心室显著增大，三尖瓣区右心室显著增大，三尖瓣区 收缩期吹风样杂音。收缩期吹风样杂音。收缩期吹风样杂音。收缩期吹风样杂音。（3 3）全心衰竭：同）全心衰竭：同时存在左、右心衰时存在左、右心衰竭的临床表现，或竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭以某一侧心力衰竭表现为主。表现为主。当左心当左心衰竭发展至全心衰衰竭发展至全心衰竭时，夜间阵发性竭时，夜间阵发性呼吸困难等肺淤血呼吸困难等肺淤血症状有所减轻，但症状有所减轻，但发绀加重。发绀加重。3.3.3.3.心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级 根据患者自觉活动能力分为根据患者自觉活动能力分为根据患者自觉活动能力分为根据患者自觉活动能力分为4 4 4 4级。级。级。级。 I I I I级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息后很快缓解。后很快缓解。后很快缓解。后很快缓解。级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症状方可缓解。状方可缓解。状方可缓解。状方可缓解。IVIVIVIV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时亦可出现上述症状，体力活动后加重。亦可出现上述症状，体力活动后加重。亦可出现上述症状，体力活动后加重。亦可出现上述症状，体力活动后加重。4.4.4.4.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 胸部胸部胸部胸部X X X X线检查；超声心动图；放射性核线检查；超声心动图；放射性核线检查；超声心动图；放射性核线检查；超声心动图；放射性核素检查；心素检查；心素检查；心素检查；心- - - -肺吸氧运动试验；心导管检查。肺吸氧运动试验；心导管检查。肺吸氧运动试验；心导管检查。肺吸氧运动试验；心导管检查。5.5.5.5.心理状态心理状态心理状态心理状态 焦虑、内疚、绝望或恐惧。焦虑、内疚、绝望或恐惧。焦虑、内疚、绝望或恐惧。焦虑、内疚、绝望或恐惧。（三）治疗要点（三）治疗要点治疗目的：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，治疗目的：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，治疗目的：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，治疗目的：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。1.1.1.1.病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 基本病因的治疗。基本病因的治疗。基本病因的治疗。基本病因的治疗。消除诱因。消除诱因。消除诱因。消除诱因。2.2.2.2.减轻心脏负荷减轻心脏负荷减轻心脏负荷减轻心脏负荷（1 1 1 1）休息）休息）休息）休息（2 2 2 2）控制钠盐摄人）控制钠盐摄人）控制钠盐摄人）控制钠盐摄人（3 3 3 3）利尿剂的应用：）利尿剂的应用：）利尿剂的应用：）利尿剂的应用：心力衰竭治疗中最常用的药物，用药心力衰竭治疗中最常用的药物，用药心力衰竭治疗中最常用的药物，用药心力衰竭治疗中最常用的药物，用药原则是：最小剂量长期维持。原则是：最小剂量长期维持。原则是：最小剂量长期维持。原则是：最小剂量长期维持。噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂。袢利尿袢利尿袢利尿袢利尿剂。剂。剂。剂。保钾利尿剂。保钾利尿剂。保钾利尿剂。保钾利尿剂。3.3.3.3.肾素肾素肾素肾素- - - -血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素- - - -醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂 包括血管紧张素转包括血管紧张素转包括血管紧张素转包括血管紧张素转换酶换酶换酶换酶(ACE)(ACE)(ACE)(ACE)抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（ARBsARBsARBsARBs）和醛）和醛）和醛）和醛固酮受体拮抗剂。固酮受体拮抗剂。固酮受体拮抗剂。固酮受体拮抗剂。可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、改善远期预后和降低死亡率改善远期预后和降低死亡率改善远期预后和降低死亡率改善远期预后和降低死亡率。4.4.4.4.受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用 5.5.5.5.增加心排血量增加心排血量增加心排血量增加心排血量 正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物。正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物。正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物。正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物。（1 1 1 1）洋地黄类药物）洋地黄类药物）洋地黄类药物）洋地黄类药物：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛，毛花易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛，毛花易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛，毛花易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛，毛花苷苷苷苷C C C C和毒毛花苷和毒毛花苷和毒毛花苷和毒毛花苷K K K K。洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的表现：包括胃肠道反应，神经系统反应和心脏：包括胃肠道反应，神经系统反应和心脏：包括胃肠道反应，神经系统反应和心脏：包括胃肠道反应，神经系统反应和心脏反应。各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性反应。各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性反应。各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性反应。各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理：立即停药；快速性心律失常时立即补钾，：立即停药；快速性心律失常时立即补钾，：立即停药；快速性心律失常时立即补钾，：立即停药；快速性心律失常时立即补钾，血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢性血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢性血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢性血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢性心律失常者，用阿托品。心律失常者，用阿托品。心律失常者，用阿托品。心律失常者，用阿托品。 （2 2 2 2）非洋地黄类正性肌力药物：）非洋地黄类正性肌力药物：）非洋地黄类正性肌力药物：）非洋地黄类正性肌力药物：肾上腺能受体兴奋剂：肾上腺能受体兴奋剂：肾上腺能受体兴奋剂：肾上腺能受体兴奋剂：如多巴胺、多巴酚丁胺。如多巴胺、多巴酚丁胺。如多巴胺、多巴酚丁胺。如多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：如为米力磷酸二酯酶抑制剂：如为米力磷酸二酯酶抑制剂：如为米力磷酸二酯酶抑制剂：如为米力农。农。农。农。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损 2.2.2.2.体液过多体液过多体液过多体液过多 3.3.3.3.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 4.4.4.4.潜在并发症：洋地黄中毒。潜在并发症：洋地黄中毒。潜在并发症：洋地黄中毒。潜在并发症：洋地黄中毒。（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理（1 1 1 1）休息：根据心功能分级决定活动量。）休息：根据心功能分级决定活动量。）休息：根据心功能分级决定活动量。）休息：根据心功能分级决定活动量。 I I I I级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。避免剧烈运动和重体力劳动。避免剧烈运动和重体力劳动。避免剧烈运动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。可不影响轻体力工作和家务劳动。可不影响轻体力工作和家务劳动。可不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在床上或床旁使用便器。床上或床旁使用便器。床上或床旁使用便器。床上或床旁使用便器。（2 2 2 2）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为2 2 2 2 4L/min4L/min4L/min4L/min，肺心病心衰应为，肺心病心衰应为，肺心病心衰应为，肺心病心衰应为1 1 1 12L/min2L/min2L/min2L/min持持持持 续吸氧。续吸氧。续吸氧。续吸氧。（3 3 3 3）饮食：）饮食：）饮食：）饮食：低热量、低盐、清淡、易消化、产气低热量、低盐、清淡、易消化、产气低热量、低盐、清淡、易消化、产气低热量、低盐、清淡、易消化、产气 少、富含维生素和纤维素的食物。少、富含维生素和纤维素的食物。少、富含维生素和纤维素的食物。少、富含维生素和纤维素的食物。 热量以每日热量以每日热量以每日热量以每日50215021502150216270KJ6270KJ6270KJ6270KJ为宜。为宜。为宜。为宜。 每日食盐的摄入量在每日食盐的摄入量在每日食盐的摄入量在每日食盐的摄入量在5g5g5g5g以下，如心功能为以下，如心功能为以下，如心功能为以下，如心功能为 级、级、级、级、级，食盐的摄入量应分别在级，食盐的摄入量应分别在级，食盐的摄入量应分别在级，食盐的摄入量应分别在2.5g2.5g2.5g2.5g和和和和1g1g1g1g 以下。以下。以下。以下。 注意少量多餐，产气食物不宜食用。注意少量多餐，产气食物不宜食用。注意少量多餐，产气食物不宜食用。注意少量多餐，产气食物不宜食用。 根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。 加强口腔护理，以增进食欲。加强口腔护理，以增进食欲。加强口腔护理，以增进食欲。加强口腔护理，以增进食欲。 保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。 2.2.2.2.用药护理用药护理用药护理用药护理（1 1 1 1）应用利尿剂的护理：正确使用利尿剂，记录）应用利尿剂的护理：正确使用利尿剂，记录）应用利尿剂的护理：正确使用利尿剂，记录）应用利尿剂的护理：正确使用利尿剂，记录24h24h24h24h出入出入出入出入 液量，观察和预防利尿剂的副作用。液量，观察和预防利尿剂的副作用。液量，观察和预防利尿剂的副作用。液量，观察和预防利尿剂的副作用。袢利尿剂和袢利尿剂和袢利尿剂和袢利尿剂和 噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱发噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱发噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱发噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱发 心律失常或洋地黄中毒。心律失常或洋地黄中毒。心律失常或洋地黄中毒。心律失常或洋地黄中毒。保钾利尿剂可出现高钾保钾利尿剂可出现高钾保钾利尿剂可出现高钾保钾利尿剂可出现高钾 血症，应定时监测血钾及观察有无心率减慢、心音血症，应定时监测血钾及观察有无心率减慢、心音血症，应定时监测血钾及观察有无心率减慢、心音血症，应定时监测血钾及观察有无心率减慢、心音 低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现。低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现。低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现。低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现。 利尿剂的应用以早晨或日间为宜，避免夜间用药后利尿剂的应用以早晨或日间为宜，避免夜间用药后利尿剂的应用以早晨或日间为宜，避免夜间用药后利尿剂的应用以早晨或日间为宜，避免夜间用药后 排尿过频而影响病人休息。排尿过频而影响病人休息。排尿过频而影响病人休息。排尿过频而影响病人休息。（2 2 2 2）应用肾素）应用肾素）应用肾素）应用肾素- - - -血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素- - - -醛固酮系统抑制剂的护理：醛固酮系统抑制剂的护理：醛固酮系统抑制剂的护理：醛固酮系统抑制剂的护理： 副作用有体位性低血压、血管神经性水肿、咳等，副作用有体位性低血压、血管神经性水肿、咳等，副作用有体位性低血压、血管神经性水肿、咳等，副作用有体位性低血压、血管神经性水肿、咳等， 告知患者避免体位突然改变，出现不能耐受的咳嗽告知患者避免体位突然改变，出现不能耐受的咳嗽告知患者避免体位突然改变，出现不能耐受的咳嗽告知患者避免体位突然改变，出现不能耐受的咳嗽 或血管神经性水肿应停药。或血管神经性水肿应停药。或血管神经性水肿应停药。或血管神经性水肿应停药。（3 3 3 3）应用）应用）应用）应用受体阻滞剂的护理：主要副作用是负性肌力受体阻滞剂的护理：主要副作用是负性肌力受体阻滞剂的护理：主要副作用是负性肌力受体阻滞剂的护理：主要副作用是负性肌力 作用，心率低于作用，心率低于作用，心率低于作用，心率低于50505050次次次次/ / / /分，应立即暂停给药。分，应立即暂停给药。分，应立即暂停给药。分，应立即暂停给药。（4 4 4 4）应用洋地黄类药物的护理：）应用洋地黄类药物的护理：）应用洋地黄类药物的护理：）应用洋地黄类药物的护理：严格按医给药。严格按医给药。严格按医给药。严格按医给药。 每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现，每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现，每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现，每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现， 如出现胃肠道反应、神经系统症状或成人心率如出现胃肠道反应、神经系统症状或成人心率如出现胃肠道反应、神经系统症状或成人心率如出现胃肠道反应、神经系统症状或成人心率 60606060次次次次/ / / /分或心率突然明显增快、律由规则变分或心率突然明显增快、律由规则变分或心率突然明显增快、律由规则变分或心率突然明显增快、律由规则变 为不规则或由不规则突然变为规则，可能是洋为不规则或由不规则突然变为规则，可能是洋为不规则或由不规则突然变为规则，可能是洋为不规则或由不规则突然变为规则，可能是洋 地黄中毒，应暂缓给药。地黄中毒，应暂缓给药。地黄中毒，应暂缓给药。地黄中毒，应暂缓给药。不能与钙剂、奎尼不能与钙剂、奎尼不能与钙剂、奎尼不能与钙剂、奎尼 丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用，丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用，丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用，丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用， 以免增加毒性；使用毛花苷以免增加毒性；使用毛花苷以免增加毒性；使用毛花苷以免增加毒性；使用毛花苷C C C C或毒毛花苷或毒毛花苷或毒毛花苷或毒毛花苷K K K K时，时，时，时， 务必稀释后缓慢静脉注射。务必稀释后缓慢静脉注射。务必稀释后缓慢静脉注射。务必稀释后缓慢静脉注射。注意观察疗效。注意观察疗效。注意观察疗效。注意观察疗效。 监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。出出出出 现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂，现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂，现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂，现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂， 补充钾盐和应用纠正心律失常的药物。补充钾盐和应用纠正心律失常的药物。补充钾盐和应用纠正心律失常的药物。补充钾盐和应用纠正心律失常的药物。（5 5 5 5）静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟）静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟）静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟）静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟20202020 30303030滴。滴。滴。滴。5.5.5.5.病情观察病情观察病情观察病情观察 注意观察心力衰竭的表现有无减轻注意观察心力衰竭的表现有无减轻注意观察心力衰竭的表现有无减轻注意观察心力衰竭的表现有无减轻或病情突然加重的表现。或病情突然加重的表现。或病情突然加重的表现。或病情突然加重的表现。正确记录正确记录正确记录正确记录24242424小时出入小时出入小时出入小时出入液量，观察每日出入液量是否平衡及水肿的消长液量，观察每日出入液量是否平衡及水肿的消长液量，观察每日出入液量是否平衡及水肿的消长液量，观察每日出入液量是否平衡及水肿的消长情况。情况。情况。情况。注意观察有无呼吸道感染、下肢静脉血注意观察有无呼吸道感染、下肢静脉血注意观察有无呼吸道感染、下肢静脉血注意观察有无呼吸道感染、下肢静脉血栓形成等并发症征象。栓形成等并发症征象。栓形成等并发症征象。栓形成等并发症征象。定期监测血电解质及酸定期监测血电解质及酸定期监测血电解质及酸定期监测血电解质及酸碱平衡情况，防止低钾血症诱发洋地黄中毒或加碱平衡情况，防止低钾血症诱发洋地黄中毒或加碱平衡情况，防止低钾血症诱发洋地黄中毒或加碱平衡情况，防止低钾血症诱发洋地黄中毒或加重心力衰竭。重心力衰竭。重心力衰竭。重心力衰竭。6.6.6.6.心理护理心理护理心理护理心理护理 减轻患者精神负担与限制体力活动同减轻患者精神负担与限制体力活动同减轻患者精神负担与限制体力活动同减轻患者精神负担与限制体力活动同样重要，指导自我心理调整，鼓励家属帮助稳定样重要，指导自我心理调整，鼓励家属帮助稳定样重要，指导自我心理调整，鼓励家属帮助稳定样重要，指导自我心理调整，鼓励家属帮助稳定患者的情绪。患者的情绪。患者的情绪。患者的情绪。（六）健康教育（六）健康教育阐明慢性心力衰竭的病因及常见诱因，树立战胜疾阐明慢性心力衰竭的病因及常见诱因，树立战胜疾阐明慢性心力衰竭的病因及常见诱因，树立战胜疾阐明慢性心力衰竭的病因及常见诱因，树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。指导自我护理，自我病的信心，保持情绪稳定。指导自我护理，自我病的信心，保持情绪稳定。指导自我护理，自我病的信心，保持情绪稳定。指导自我护理，自我病情监测，定期门诊随访。病情监测，定期门诊随访。病情监测，定期门诊随访。病情监测，定期门诊随访。 二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭（一）概述（一）概述急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。临床上最常见的是急性左心衰竭，主要表现合症。临床上最常见的是急性左心衰竭，主要表现合症。临床上最常见的是急性左心衰竭，主要表现合症。临床上最常见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿和为急性肺水肿和为急性肺水肿和为急性肺水肿和/ / / /或心源性休克。或心源性休克。或心源性休克。或心源性休克。常见病因：常见病因：常见病因：常见病因： 与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳 头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致 的瓣膜性急性反流。的瓣膜性急性反流。的瓣膜性急性反流。的瓣膜性急性反流。 高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上 发生快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输发生快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输发生快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输发生快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输 液过多、过快等。液过多、过快等。液过多、过快等。液过多、过快等。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 既往心脏病史及急性心力衰竭的诱因。既往心脏病史及急性心力衰竭的诱因。既往心脏病史及急性心力衰竭的诱因。既往心脏病史及急性心力衰竭的诱因。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）主要症状：突发严重呼吸困难，呼吸频率）主要症状：突发严重呼吸困难，呼吸频率）主要症状：突发严重呼吸困难，呼吸频率）主要症状：突发严重呼吸困难，呼吸频率3030303040404040次次次次/ / / / 分，强迫坐位，面色青灰、发绀、大汗淋漓、皮肤湿分，强迫坐位，面色青灰、发绀、大汗淋漓、皮肤湿分，强迫坐位，面色青灰、发绀、大汗淋漓、皮肤湿分，强迫坐位，面色青灰、发绀、大汗淋漓、皮肤湿 冷，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰；严重者神志冷，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰；严重者神志冷，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰；严重者神志冷，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰；严重者神志 模糊。模糊。模糊。模糊。（2 2 2 2）体征：心尖部第）体征：心尖部第）体征：心尖部第）体征：心尖部第1 1 1 1心音减弱、心音减弱、心音减弱、心音减弱、 心率增快及舒张期奔马律，心率增快及舒张期奔马律，心率增快及舒张期奔马律，心率增快及舒张期奔马律， 肺动脉瓣第肺动脉瓣第肺动脉瓣第肺动脉瓣第2 2 2 2心音亢进；两肺心音亢进；两肺心音亢进；两肺心音亢进；两肺 满布湿啰音和哮鸣音；早期满布湿啰音和哮鸣音；早期满布湿啰音和哮鸣音；早期满布湿啰音和哮鸣音；早期 血压一过性升高，随后下降，血压一过性升高，随后下降，血压一过性升高，随后下降，血压一过性升高，随后下降， 严重者可出现心源性休克。严重者可出现心源性休克。严重者可出现心源性休克。严重者可出现心源性休克。（4 4 4 4）心理状态：濒死恐惧心理。）心理状态：濒死恐惧心理。）心理状态：濒死恐惧心理。）心理状态：濒死恐惧心理。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 （三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.协助患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。协助患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。协助患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。协助患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。2.2.2.2.保持呼吸道通畅，及时协助患者排痰。保持呼吸道通畅，及时协助患者排痰。保持呼吸道通畅，及时协助患者排痰。保持呼吸道通畅，及时协助患者排痰。3.3.3.3.给予给予给予给予6 6 6 68L8L8L8Lminminminmin的高流量吸氧，同时使用抗泡沫剂，一的高流量吸氧，同时使用抗泡沫剂，一的高流量吸氧，同时使用抗泡沫剂，一的高流量吸氧，同时使用抗泡沫剂，一般用般用般用般用1 1 1 1二甲基硅油或二甲基硅油或二甲基硅油或二甲基硅油或3030303050505050乙醇湿化吸氧。病情乙醇湿化吸氧。病情乙醇湿化吸氧。病情乙醇湿化吸氧。病情特别严重者给予加压吸氧，机械通气辅助呼吸。特别严重者给予加压吸氧，机械通气辅助呼吸。特别严重者给予加压吸氧，机械通气辅助呼吸。特别严重者给予加压吸氧，机械通气辅助呼吸。4.4.4.4.迅速建立静脉通道，正确使用药物，观察药物副作用。迅速建立静脉通道，正确使用药物，观察药物副作用。迅速建立静脉通道，正确使用药物，观察药物副作用。迅速建立静脉通道，正确使用药物，观察药物副作用。（1 1 1 1）吗啡）吗啡）吗啡）吗啡5 5 5 510mg10mg10mg10mg静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，3min3min3min3min内推完，必要时每隔内推完，必要时每隔内推完，必要时每隔内推完，必要时每隔 15min15min15min15min重复重复重复重复1 1 1 1次，共次，共次，共次，共2 2 2 23 3 3 3次。应注意有无呼吸抑制等。次。应注意有无呼吸抑制等。次。应注意有无呼吸抑制等。次。应注意有无呼吸抑制等。（2 2 2 2）快速利尿，呋塞米）快速利尿，呋塞米）快速利尿，呋塞米）快速利尿，呋塞米2020202040mg40mg40mg40mg静注，静注，静注，静注，2min2min2min2min内推完，必内推完，必内推完，必内推完，必 要时要时要时要时4h4h4h4h后可重复后可重复后可重复后可重复1 1 1 1次。次。次。次。（3 3 3 3）使用血管扩张剂：）使用血管扩张剂：）使用血管扩张剂：）使用血管扩张剂：硝酸甘油。硝酸甘油。硝酸甘油。硝酸甘油。硝普钠。硝普钠。硝普钠。硝普钠。重组重组重组重组 人脑钠肽（人脑钠肽（人脑钠肽（人脑钠肽（rhBNPrhBNPrhBNPrhBNP）。）。）。）。（4 4 4 4）使用正性肌力药：毛花苷）使用正性肌力药：毛花苷）使用正性肌力药：毛花苷）使用正性肌力药：毛花苷C C C C，首剂，首剂，首剂，首剂0.40.40.40.40.8mg0.8mg0.8mg0.8mg稀释后稀释后稀释后稀释后 静脉注射，推注速度宜慢，静脉注射，推注速度宜慢，静脉注射，推注速度宜慢，静脉注射，推注速度宜慢，2 2 2 2小时后可酌情再给小时后可酌情再给小时后可酌情再给小时后可酌情再给0.20.20.20.2 0.4mg0.4mg0.4mg0.4mg。其他可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。其他可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。其他可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。其他可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损 与急性肺水肿有关。与急性肺水肿有关。与急性肺水肿有关。与急性肺水肿有关。2.2.2.2.恐惧恐惧恐惧恐惧 与突发病情加重而担心疾病的预后有关。与突发病情加重而担心疾病的预后有关。与突发病情加重而担心疾病的预后有关。与突发病情加重而担心疾病的预后有关。（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.病情观察病情观察病情观察病情观察 密切观察患者呼吸、脉搏、意识、精密切观察患者呼吸、脉搏、意识、精密切观察患者呼吸、脉搏、意识、精密切观察患者呼吸、脉搏、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，监神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，监神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，监神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，监测血流动力学指标变化，以及时判断病情变化。测血流动力学指标变化，以及时判断病情变化。测血流动力学指标变化，以及时判断病情变化。测血流动力学指标变化，以及时判断病情变化。2.2.2.2.心理支持心理支持心理支持心理支持 鼓励患者说出内心感受，分析产生恐鼓励患者说出内心感受，分析产生恐鼓励患者说出内心感受，分析产生恐鼓励患者说出内心感受，分析产生恐惧的原因，简要介绍救治措施及使用监测设备的惧的原因，简要介绍救治措施及使用监测设备的惧的原因，简要介绍救治措施及使用监测设备的惧的原因，简要介绍救治措施及使用监测设备的必要性；医护人员应守护在患者身边，抢救时保必要性；医护人员应守护在患者身边，抢救时保必要性；医护人员应守护在患者身边，抢救时保必要性；医护人员应守护在患者身边，抢救时保持镇静自若、态度热情、操作认真熟练、工作忙持镇静自若、态度热情、操作认真熟练、工作忙持镇静自若、态度热情、操作认真熟练、工作忙持镇静自若、态度热情、操作认真熟练、工作忙而不乱。而不乱。而不乱。而不乱。 重点提示重点提示1.1.1.1.心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。（或）射血能力受损引起的一组综合征。（或）射血能力受损引起的一组综合征。（或）射血能力受损引起的一组综合征。2.2.2.2.慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基本病因为原发性心肌损害和心脏负荷过要的死亡原因。基本病因为原发性心肌损害和心脏负荷过要的死亡原因。基本病因为原发性心肌损害和心脏负荷过要的死亡原因。基本病因为原发性心肌损害和心脏负荷过重，最常见的诱因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表现是重，最常见的诱因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表现是重，最常见的诱因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表现是重，最常见的诱因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表现是呼吸困难，以夜间阵发性呼吸困难为典型表现；消化道症呼吸困难，以夜间阵发性呼吸困难为典型表现；消化道症呼吸困难，以夜间阵发性呼吸困难为典型表现；消化道症呼吸困难，以夜间阵发性呼吸困难为典型表现；消化道症状是右心衰竭最常见的表现，静脉充盈是右心衰竭的主要状是右心衰竭最常见的表现，静脉充盈是右心衰竭的主要状是右心衰竭最常见的表现，静脉充盈是右心衰竭的主要状是右心衰竭最常见的表现，静脉充盈是右心衰竭的主要体征，特征性的体征是肝颈静脉反流征阳性。心力衰竭的体征，特征性的体征是肝颈静脉反流征阳性。心力衰竭的体征，特征性的体征是肝颈静脉反流征阳性。心力衰竭的体征，特征性的体征是肝颈静脉反流征阳性。心力衰竭的治疗原则是减轻心脏负荷、增强心肌收缩力；护理重点是治疗原则是减轻心脏负荷、增强心肌收缩力；护理重点是治疗原则是减轻心脏负荷、增强心肌收缩力；护理重点是治疗原则是减轻心脏负荷、增强心肌收缩力；护理重点是不同心功能病人的休息与活动的原则，利尿剂、肾素不同心功能病人的休息与活动的原则，利尿剂、肾素不同心功能病人的休息与活动的原则，利尿剂、肾素不同心功能病人的休息与活动的原则，利尿剂、肾素- - - -血血血血管紧张素管紧张素管紧张素管紧张素- - - -醛固酮系统抑制剂及洋地黄用药护理要点。醛固酮系统抑制剂及洋地黄用药护理要点。醛固酮系统抑制剂及洋地黄用药护理要点。醛固酮系统抑制剂及洋地黄用药护理要点。3.3.3.3.急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。最常急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。最常急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。最常急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。最常见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿。临床特点见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿。临床特点见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿。临床特点见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿。临床特点是突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫样痰，两肺满布是突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫样痰，两肺满布是突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫样痰，两肺满布是突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫样痰，两肺满布湿啰音和哮鸣音。湿啰音和哮鸣音。湿啰音和哮鸣音。湿啰音和哮鸣音。案例案例案例案例3 3 3 31 1 1 1分析分析分析分析1.1.1.1.主要护理问题：主要护理问题：主要护理问题：主要护理问题：气体交换受损。气体交换受损。气体交换受损。气体交换受损。 体液过多。体液过多。体液过多。体液过多。 活动无耐力。活动无耐力。活动无耐力。活动无耐力。2.2.2.2.主要护理措施：主要护理措施：主要护理措施：主要护理措施：安置患者于半卧位，给氧。安置患者于半卧位，给氧。安置患者于半卧位，给氧。安置患者于半卧位，给氧。 给予低热量、低盐、清淡、易消给予低热量、低盐、清淡、易消给予低热量、低盐、清淡、易消给予低热量、低盐、清淡、易消 化、产气少、富含维生素的食化、产气少、富含维生素的食化、产气少、富含维生素的食化、产气少、富含维生素的食 物。物。物。物。遵医嘱给予利尿剂、遵医嘱给予利尿剂、遵医嘱给予利尿剂、遵医嘱给予利尿剂、ACEACEACEACE 抑制剂和地高辛，以降低血压和抑制剂和地高辛，以降低血压和抑制剂和地高辛，以降低血压和抑制剂和地高辛，以降低血压和 控制心力衰竭。控制心力衰竭。控制心力衰竭。控制心力衰竭。密切观察药物密切观察药物密切观察药物密切观察药物 治疗效果和副作用。治疗效果和副作用。治疗效果和副作用。治疗效果和副作用。正确记录正确记录正确记录正确记录 24242424小时出入液量。小时出入液量。小时出入液量。小时出入液量。第第3 3节节 心律失常患者的护理心律失常患者的护理心律失常（心律失常（心律失常（心律失常（cardiac arrhythmiacardiac arrhythmiacardiac arrhythmiacardiac arrhythmia）是指心脏冲动的是指心脏冲动的是指心脏冲动的是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。正常心脏的冲动起源于窦房结，并以一定异常。正常心脏的冲动起源于窦房结，并以一定异常。正常心脏的冲动起源于窦房结，并以一定异常。正常心脏的冲动起源于窦房结，并以一定范围的频率和一定的顺序，顺次经由结间束、房范围的频率和一定的顺序，顺次经由结间束、房范围的频率和一定的顺序，顺次经由结间束、房范围的频率和一定的顺序，顺次经由结间束、房室结、房室束（希氏束）、左、右束支以及普肯室结、房室束（希氏束）、左、右束支以及普肯室结、房室束（希氏束）、左、右束支以及普肯室结、房室束（希氏束）、左、右束支以及普肯耶纤维网传导至心房和心室。耶纤维网传导至心房和心室。耶纤维网传导至心房和心室。耶纤维网传导至心房和心室。心律失常可由器质性心脏病、药物和电解质影响、心律失常可由器质性心脏病、药物和电解质影响、心律失常可由器质性心脏病、药物和电解质影响、心律失常可由器质性心脏病、药物和电解质影响、心外因素及迷走神经张力增高等引起；剧烈运动、心外因素及迷走神经张力增高等引起；剧烈运动、心外因素及迷走神经张力增高等引起；剧烈运动、心外因素及迷走神经张力增高等引起；剧烈运动、过度劳累、情绪紧张激动、过度饮茶、饮咖啡、过度劳累、情绪紧张激动、过度饮茶、饮咖啡、过度劳累、情绪紧张激动、过度饮茶、饮咖啡、过度劳累、情绪紧张激动、过度饮茶、饮咖啡、饮酒及吸烟等为常见的诱发因素。饮酒及吸烟等为常见的诱发因素。饮酒及吸烟等为常见的诱发因素。饮酒及吸烟等为常见的诱发因素。心律失常分类心律失常分类1.1.1.1.冲动形成（起源）异常冲动形成（起源）异常冲动形成（起源）异常冲动形成（起源）异常（1 1 1 1）窦房结（窦性）心律失常：）窦房结（窦性）心律失常：）窦房结（窦性）心律失常：）窦房结（窦性）心律失常：窦性心动过速；窦性心动过速；窦性心动过速；窦性心动过速；窦性窦性窦性窦性 心动过缓；心动过缓；心动过缓；心动过缓；窦性心律不齐；窦性心律不齐；窦性心律不齐；窦性心律不齐；窦性停搏。窦性停搏。窦性停搏。窦性停搏。（2 2 2 2）异位心律：）异位心律：）异位心律：）异位心律：主动性异位心律，包括期前收缩（房主动性异位心律，包括期前收缩（房主动性异位心律，包括期前收缩（房主动性异位心律，包括期前收缩（房 性、房室交界区性、室性），阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性），阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性），阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性），阵发性心动过速（房 性、房室交界区性、室性），心房扑动、心房颤动、性、房室交界区性、室性），心房扑动、心房颤动、性、房室交界区性、室性），心房扑动、心房颤动、性、房室交界区性、室性），心房扑动、心房颤动、 心室扑动、心室颤动。心室扑动、心室颤动。心室扑动、心室颤动。心室扑动、心室颤动。被动性异位心律，包括逸搏被动性异位心律，包括逸搏被动性异位心律，包括逸搏被动性异位心律，包括逸搏 （房性、房室交界区性、室性）和逸搏心律（房性、（房性、房室交界区性、室性）和逸搏心律（房性、（房性、房室交界区性、室性）和逸搏心律（房性、（房性、房室交界区性、室性）和逸搏心律（房性、 房室交界区性、室性）。房室交界区性、室性）。房室交界区性、室性）。房室交界区性、室性）。2.2.2.2.冲动传导异常冲动传导异常冲动传导异常冲动传导异常（1 1 1 1）生理性：干扰及房室分离。）生理性：干扰及房室分离。）生理性：干扰及房室分离。）生理性：干扰及房室分离。（2 2 2 2）病理性：）病理性：）病理性：）病理性：窦房传导阻滞；窦房传导阻滞；窦房传导阻滞；窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房内传导阻滞；房内传导阻滞；房内传导阻滞；房室房室房室房室 传导阻滞；传导阻滞；传导阻滞；传导阻滞；室内传导阻滞（左、右束支及左束支分室内传导阻滞（左、右束支及左束支分室内传导阻滞（左、右束支及左束支分室内传导阻滞（左、右束支及左束支分 支传导阻滞）。支传导阻滞）。支传导阻滞）。支传导阻滞）。（3 3 3 3）房室间传导途径异常：预激综合症。）房室间传导途径异常：预激综合症。）房室间传导途径异常：预激综合症。）房室间传导途径异常：预激综合症。 一、窦性心律失常一、窦性心律失常（一）概述（一）概述正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图： P P P P波在波在波在波在、aVFaVFaVFaVF导联直立，导联直立，导联直立，导联直立，aVRaVRaVRaVR导联倒置导联倒置导联倒置导联倒置 PRPRPRPR间期间期间期间期0.120.120.120.120.20s0.20s0.20s0.20s 频率为频率为频率为频率为60606060100100100100次次次次/ / / /分分分分窦房结冲动形成过快、过慢或不规则或窦房结冲窦房结冲动形成过快、过慢或不规则或窦房结冲窦房结冲动形成过快、过慢或不规则或窦房结冲窦房结冲动形成过快、过慢或不规则或窦房结冲动传导障碍所致心律失常称为窦性心律失常动传导障碍所致心律失常称为窦性心律失常动传导障碍所致心律失常称为窦性心律失常动传导障碍所致心律失常称为窦性心律失常（sinus cardiac arrhythmiasinus cardiac arrhythmiasinus cardiac arrhythmiasinus cardiac arrhythmia）。）。）。）。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.窦性心动过速（窦性心动过速（窦性心动过速（窦性心动过速（sinus tachycardiasinus tachycardiasinus tachycardiasinus tachycardia） 成人窦性心律的成人窦性心律的成人窦性心律的成人窦性心律的频率超过频率超过频率超过频率超过100100100100次分，是最常见的一种心动过速。次分，是最常见的一种心动过速。次分，是最常见的一种心动过速。次分，是最常见的一种心动过速。（1 1 1 1）健康史）健康史）健康史）健康史（2 2 2 2）临床表现：有心悸、头昏、眼花、乏力等症状。）临床表现：有心悸、头昏、眼花、乏力等症状。）临床表现：有心悸、头昏、眼花、乏力等症状。）临床表现：有心悸、头昏、眼花、乏力等症状。（3 3 3 3）心电图特征：窦性心律，频率）心电图特征：窦性心律，频率）心电图特征：窦性心律，频率）心电图特征：窦性心律，频率100100100100次分。次分。次分。次分。窦性心动过速窦性心动过速2.2.2.2.窦性心动过缓（窦性心动过缓（窦性心动过缓（窦性心动过缓（sinus sinus sinus sinus bradycardiabradycardiabradycardiabradycardia） 成人成人成人成人 窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于60606060次分。次分。次分。次分。（1 1 1 1）健康史）健康史）健康史）健康史（2 2 2 2）临床表现）临床表现）临床表现）临床表现: : : :大多无自觉症状，心率过慢时大多无自觉症状，心率过慢时大多无自觉症状，心率过慢时大多无自觉症状，心率过慢时 可有胸闷、头晕甚至晕厥等。可有胸闷、头晕甚至晕厥等。可有胸闷、头晕甚至晕厥等。可有胸闷、头晕甚至晕厥等。（3 3 3 3）心电图特征）心电图特征）心电图特征）心电图特征: : : :窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律, , , ,频率频率频率频率60606060次分。次分。次分。次分。 窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓3.3.3.3.窦性心律不齐（窦性心律不齐（窦性心律不齐（窦性心律不齐（sinus arrhythmiasinus arrhythmiasinus arrhythmiasinus arrhythmia） 窦房结发出的冲动窦房结发出的冲动窦房结发出的冲动窦房结发出的冲动不规则，引起心房及心室的节律不齐。不规则，引起心房及心室的节律不齐。不规则，引起心房及心室的节律不齐。不规则，引起心房及心室的节律不齐。（1 1 1 1）健康史）健康史）健康史）健康史（2 2 2 2）临床表现：）临床表现：）临床表现：）临床表现：2 2 2 2次心搏间隔时间较长时，可有心悸感。次心搏间隔时间较长时，可有心悸感。次心搏间隔时间较长时，可有心悸感。次心搏间隔时间较长时，可有心悸感。（3 3 3 3）心电图特征：窦性）心电图特征：窦性）心电图特征：窦性）心电图特征：窦性P P P P波；同一导联不同的波；同一导联不同的波；同一导联不同的波；同一导联不同的PPPPPPPP间期差异间期差异间期差异间期差异 0.12s0.12s0.12s0.12s。窦性心律不齐窦性心律不齐4.4.4.4.窦性停搏或窦性静止（窦性停搏或窦性静止（窦性停搏或窦性静止（窦性停搏或窦性静止（sinus pause or sinus arrestsinus pause or sinus arrestsinus pause or sinus arrestsinus pause or sinus arrest） 窦房结不能产生冲动，使心脏暂时停搏，或由低位起搏点窦房结不能产生冲动，使心脏暂时停搏，或由低位起搏点窦房结不能产生冲动，使心脏暂时停搏，或由低位起搏点窦房结不能产生冲动，使心脏暂时停搏，或由低位起搏点（如房室交界处或心室）发出逸搏或逸搏心律控制心室。（如房室交界处或心室）发出逸搏或逸搏心律控制心室。（如房室交界处或心室）发出逸搏或逸搏心律控制心室。（如房室交界处或心室）发出逸搏或逸搏心律控制心室。（1 1 1 1）健康史）健康史）健康史）健康史（2 2 2 2）临床表现：可出现头晕、黑矇、短暂意识丧失或晕）临床表现：可出现头晕、黑矇、短暂意识丧失或晕）临床表现：可出现头晕、黑矇、短暂意识丧失或晕）临床表现：可出现头晕、黑矇、短暂意识丧失或晕 厥，严重者可发生厥，严重者可发生厥，严重者可发生厥，严重者可发生Adams-StokesAdams-StokesAdams-StokesAdams-Stokes综合征，甚至死亡。综合征，甚至死亡。综合征，甚至死亡。综合征，甚至死亡。（3 3 3 3）心电图特征：在窦性心律中，在一段较正常）心电图特征：在窦性心律中，在一段较正常）心电图特征：在窦性心律中，在一段较正常）心电图特征：在窦性心律中，在一段较正常PPPPPPPP间期显间期显间期显间期显 著长的间期内无著长的间期内无著长的间期内无著长的间期内无P P P P波出现，或波出现，或波出现，或波出现，或P P P P波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS波群均不出现，波群均不出现，波群均不出现，波群均不出现， 长的长的长的长的PPPPPPPP间期与正常的间期与正常的间期与正常的间期与正常的PPPPPPPP间期无倍数关系，窦性停搏后间期无倍数关系，窦性停搏后间期无倍数关系，窦性停搏后间期无倍数关系，窦性停搏后 可出现逸搏或逸搏心律。可出现逸搏或逸搏心律。可出现逸搏或逸搏心律。可出现逸搏或逸搏心律。窦性停搏窦性停搏 5.5.5.5.病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus syndromesick sinus syndromesick sinus syndromesick sinus syndrome，SSSSSSSSSSSS，简称病，简称病，简称病，简称病窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退所致的多种心律窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退所致的多种心律窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退所致的多种心律窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退所致的多种心律失常的综合病征。失常的综合病征。失常的综合病征。失常的综合病征。（1 1 1 1）健康史）健康史）健康史）健康史（2 2 2 2）临床表现：发作性头晕、黑矇、乏力，严重者可发生）临床表现：发作性头晕、黑矇、乏力，严重者可发生）临床表现：发作性头晕、黑矇、乏力，严重者可发生）临床表现：发作性头晕、黑矇、乏力，严重者可发生晕厥；如有心动过速发作，则可有心悸、心绞痛等症状。晕厥；如有心动过速发作，则可有心悸、心绞痛等症状。晕厥；如有心动过速发作，则可有心悸、心绞痛等症状。晕厥；如有心动过速发作，则可有心悸、心绞痛等症状。（3 3 3 3）心电图特征：）心电图特征：）心电图特征：）心电图特征：持续而显著的窦性心动过缓（心率持续而显著的窦性心动过缓（心率持续而显著的窦性心动过缓（心率持续而显著的窦性心动过缓（心率50505050次分）。次分）。次分）。次分）。窦性停搏与窦房传导阻滞。窦性停搏与窦房传导阻滞。窦性停搏与窦房传导阻滞。窦性停搏与窦房传导阻滞。窦房传导阻窦房传导阻窦房传导阻窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。滞与房室传导阻滞同时并存。滞与房室传导阻滞同时并存。滞与房室传导阻滞同时并存。心动过缓心动过速综合心动过缓心动过速综合心动过缓心动过速综合心动过缓心动过速综合征（慢征（慢征（慢征（慢- - - -快综合征），是指心动过缓与房性快速性心律失快综合征），是指心动过缓与房性快速性心律失快综合征），是指心动过缓与房性快速性心律失快综合征），是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。病态窦房结综合征病态窦房结综合征 （三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速 治疗病因和消除诱因。治疗病因和消除诱因。治疗病因和消除诱因。治疗病因和消除诱因。心悸心悸心悸心悸 症状明显者，可选用症状明显者，可选用症状明显者，可选用症状明显者，可选用受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞 剂减慢心率。剂减慢心率。剂减慢心率。剂减慢心率。2.2.2.2.窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓 无症状者，一般不需要治疗；必无症状者，一般不需要治疗；必无症状者，一般不需要治疗；必无症状者，一般不需要治疗；必 要时可用阿托品、麻黄碱或异丙要时可用阿托品、麻黄碱或异丙要时可用阿托品、麻黄碱或异丙要时可用阿托品、麻黄碱或异丙 肾上腺素等药物以提高心率，或肾上腺素等药物以提高心率，或肾上腺素等药物以提高心率，或肾上腺素等药物以提高心率，或 心脏起搏治疗。心脏起搏治疗。心脏起搏治疗。心脏起搏治疗。3.3.3.3.窦性心律不齐窦性心律不齐窦性心律不齐窦性心律不齐 通常不必治疗。通常不必治疗。通常不必治疗。通常不必治疗。4.4.4.4.窦性停搏窦性停搏窦性停搏窦性停搏 有晕厥史者，应及时安装人工心脏起有晕厥史者，应及时安装人工心脏起有晕厥史者，应及时安装人工心脏起有晕厥史者，应及时安装人工心脏起 搏器。搏器。搏器。搏器。5.5.5.5.病态窦房结综合征病态窦房结综合征病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病因治疗。病因治疗。病因治疗。病因治疗。药物治疗。药物治疗。药物治疗。药物治疗。 安装人工心脏起搏器。安装人工心脏起搏器。安装人工心脏起搏器。安装人工心脏起搏器。 二、期前收缩二、期前收缩（一）概述（一）概述期前收缩期前收缩期前收缩期前收缩(premature beats)(premature beats)(premature beats)(premature beats)是临床上最常见的心律失常，一是临床上最常见的心律失常，一是临床上最常见的心律失常，一是临床上最常见的心律失常，一种起源于窦房结以外的起搏点提早发出冲动的异位心律。种起源于窦房结以外的起搏点提早发出冲动的异位心律。种起源于窦房结以外的起搏点提早发出冲动的异位心律。种起源于窦房结以外的起搏点提早发出冲动的异位心律。根据异位起搏点的部位不同，分为房性期前收缩、房室交界区根据异位起搏点的部位不同，分为房性期前收缩、房室交界区根据异位起搏点的部位不同，分为房性期前收缩、房室交界区根据异位起搏点的部位不同，分为房性期前收缩、房室交界区性期前收缩和室性期前收缩，以室性最多见。性期前收缩和室性期前收缩，以室性最多见。性期前收缩和室性期前收缩，以室性最多见。性期前收缩和室性期前收缩，以室性最多见。根据发生的频率，分为频发性期前收缩（每分钟超过根据发生的频率，分为频发性期前收缩（每分钟超过根据发生的频率，分为频发性期前收缩（每分钟超过根据发生的频率，分为频发性期前收缩（每分钟超过5 5 5 5次）和次）和次）和次）和偶发性期前收缩，如每隔偶发性期前收缩，如每隔偶发性期前收缩，如每隔偶发性期前收缩，如每隔1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3次窦性搏动后出现次窦性搏动后出现次窦性搏动后出现次窦性搏动后出现1 1 1 1次期前收缩者，分别称为二联律、三联律、四联律次期前收缩者，分别称为二联律、三联律、四联律次期前收缩者，分别称为二联律、三联律、四联律次期前收缩者，分别称为二联律、三联律、四联律。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 偶发期前收缩可无明显不适或仅有心脏停跳感，偶发期前收缩可无明显不适或仅有心脏停跳感，偶发期前收缩可无明显不适或仅有心脏停跳感，偶发期前收缩可无明显不适或仅有心脏停跳感，频发期前收缩可有心悸、心前区不适和乏力等。频发期前收缩可有心悸、心前区不适和乏力等。频发期前收缩可有心悸、心前区不适和乏力等。频发期前收缩可有心悸、心前区不适和乏力等。在规则在规则在规则在规则的心律中出现提早的心搏，其第的心律中出现提早的心搏，其第的心律中出现提早的心搏，其第的心律中出现提早的心搏，其第1 1 1 1心音增强、第心音增强、第心音增强、第心音增强、第2 2 2 2心音减弱，心音减弱，心音减弱，心音减弱，之后有一较长的间歇，同时可伴有该次脉搏的减弱或消失之后有一较长的间歇，同时可伴有该次脉搏的减弱或消失之后有一较长的间歇，同时可伴有该次脉搏的减弱或消失之后有一较长的间歇，同时可伴有该次脉搏的减弱或消失（脉搏短绌）。（脉搏短绌）。（脉搏短绌）。（脉搏短绌）。3.3.3.3.心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征（1 1 1 1）房性期前收缩：）房性期前收缩：）房性期前收缩：）房性期前收缩：提前出现的房性提前出现的房性提前出现的房性提前出现的房性P P P P 波，与波，与波，与波，与窦窦窦窦 性性性性P P P P波形态不同。波形态不同。波形态不同。波形态不同。P P P P 波后的波后的波后的波后的QRSQRSQRSQRS波群正常，波群正常，波群正常，波群正常，或或或或 在在在在P P P P 波后无波后无波后无波后无QRSQRSQRSQRS波群。波群。波群。波群。P P P P R R R R间期间期间期间期0.12s0.12s0.12s0.12s。代代代代 偿间歇不完全。偿间歇不完全。偿间歇不完全。偿间歇不完全。房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩（2 2 2 2）房室交界区性）房室交界区性）房室交界区性）房室交界区性 期前收缩：期前收缩：期前收缩：期前收缩：提前产生的逆行性提前产生的逆行性提前产生的逆行性提前产生的逆行性P P P P 波（波（波（波（、aVFaVFaVFaVF的的的的P P P P 波倒置，波倒置，波倒置，波倒置，aVRaVRaVRaVR的的的的P P P P 波直立），波直立），波直立），波直立），P P P P 波波波波可在可在可在可在QRSQRSQRSQRS之前（之前（之前（之前（P P P P R R R R间期间期间期间期0.12s0.12s0.12s0.12s）、之）、之）、之）、之中或之中或之中或之中或之 后后后后(P(P(P(P R R R R间期间期间期间期0.20s)0.20s)0.20s)0.20s)。交界区性交界区性交界区性交界区性QRSQRSQRSQRS波群与波群与波群与波群与窦性窦性窦性窦性QRSQRSQRSQRS波群形态相波群形态相波群形态相波群形态相同或略有变异。同或略有变异。同或略有变异。同或略有变异。有完全性代偿间歇。有完全性代偿间歇。有完全性代偿间歇。有完全性代偿间歇。房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩（3 3 3 3）室性期前收缩：）室性期前收缩：）室性期前收缩：）室性期前收缩：提前出现宽大畸形的提前出现宽大畸形的提前出现宽大畸形的提前出现宽大畸形的QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T 波群，波群，波群，波群，QRSQRSQRSQRS时限时限时限时限0.12s0.12s0.12s0.12s。期前的期前的期前的期前的QRSQRSQRSQRS波群前波群前波群前波群前 无相关的无相关的无相关的无相关的P P P P波。波。波。波。T T T T波多与主波方向相反。波多与主波方向相反。波多与主波方向相反。波多与主波方向相反。有有有有 完全性代偿间歇。完全性代偿间歇。完全性代偿间歇。完全性代偿间歇。室性期前收缩又可分单源室性期前收缩又可分单源室性期前收缩又可分单源室性期前收缩又可分单源 性期前收缩和多源性期前收缩；如提前出现的性期前收缩和多源性期前收缩；如提前出现的性期前收缩和多源性期前收缩；如提前出现的性期前收缩和多源性期前收缩；如提前出现的 室性期前收缩落在前一窦性心律的室性期前收缩落在前一窦性心律的室性期前收缩落在前一窦性心律的室性期前收缩落在前一窦性心律的T T T T波上，称波上，称波上，称波上，称 R-on-TR-on-TR-on-TR-on-T现象。现象。现象。现象。室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩（三）治疗要点（三）治疗要点主要治疗引起期前收缩的病因和诱因，症状明显者，主要治疗引起期前收缩的病因和诱因，症状明显者，主要治疗引起期前收缩的病因和诱因，症状明显者，主要治疗引起期前收缩的病因和诱因，症状明显者，给予相应的抗心律失常药物。给予相应的抗心律失常药物。给予相应的抗心律失常药物。给予相应的抗心律失常药物。1.1.1.1.房性期前收缩和交界区性期前收缩房性期前收缩和交界区性期前收缩房性期前收缩和交界区性期前收缩房性期前收缩和交界区性期前收缩 常用药物有常用药物有常用药物有常用药物有普罗帕酮和普罗帕酮和普罗帕酮和普罗帕酮和受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。2.2.2.2.室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩 无器质性心脏病者如无明显症无器质性心脏病者如无明显症无器质性心脏病者如无明显症无器质性心脏病者如无明显症状，一般不用抗心律失常药物，必要时选用状，一般不用抗心律失常药物，必要时选用状，一般不用抗心律失常药物，必要时选用状，一般不用抗心律失常药物，必要时选用受受受受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物治疗。治疗。治疗。治疗。急性心肌梗死出现急性心肌梗死出现急性心肌梗死出现急性心肌梗死出现频发、联律、多源、频发、联律、多源、频发、联律、多源、频发、联律、多源、成对或连续出现的室性期前收缩及成对或连续出现的室性期前收缩及成对或连续出现的室性期前收缩及成对或连续出现的室性期前收缩及R-on-TR-on-TR-on-TR-on-T型室性型室性型室性型室性期前收缩期前收缩期前收缩期前收缩等致命性室性心律失常先兆时（易诱发等致命性室性心律失常先兆时（易诱发等致命性室性心律失常先兆时（易诱发等致命性室性心律失常先兆时（易诱发短阵室性心动过速、心室颤动），应短阵室性心动过速、心室颤动），应短阵室性心动过速、心室颤动），应短阵室性心动过速、心室颤动），应首选利多卡首选利多卡首选利多卡首选利多卡因静脉注射，因静脉注射，因静脉注射，因静脉注射，或早期应用或早期应用或早期应用或早期应用受体阻滞剂以减少发受体阻滞剂以减少发受体阻滞剂以减少发受体阻滞剂以减少发生心室颤动的危险。生心室颤动的危险。生心室颤动的危险。生心室颤动的危险。 三、阵发性心动过速三、阵发性心动过速（一）概述（一）概述期前收缩快速而规则地连续发生，称为阵发性心动期前收缩快速而规则地连续发生，称为阵发性心动期前收缩快速而规则地连续发生，称为阵发性心动期前收缩快速而规则地连续发生，称为阵发性心动过速（过速（过速（过速（paroxysmal tachycardiaparoxysmal tachycardiaparoxysmal tachycardiaparoxysmal tachycardia）。特点是阵发）。特点是阵发）。特点是阵发）。特点是阵发性，突然发作和突然终止，心率快而心律规则或性，突然发作和突然终止，心率快而心律规则或性，突然发作和突然终止，心率快而心律规则或性，突然发作和突然终止，心率快而心律规则或比较规则。根据异位起搏点的部位不同，分为阵比较规则。根据异位起搏点的部位不同，分为阵比较规则。根据异位起搏点的部位不同，分为阵比较规则。根据异位起搏点的部位不同，分为阵发性房性心动过速、阵发性房室交界区性心动过发性房性心动过速、阵发性房室交界区性心动过发性房性心动过速、阵发性房室交界区性心动过发性房性心动过速、阵发性房室交界区性心动过速和阵发性室性心动过速。临床上将阵发性房性速和阵发性室性心动过速。临床上将阵发性房性速和阵发性室性心动过速。临床上将阵发性房性速和阵发性室性心动过速。临床上将阵发性房性心动过速和阵发性房室交界区性心动过速合称为心动过速和阵发性房室交界区性心动过速合称为心动过速和阵发性房室交界区性心动过速合称为心动过速和阵发性房室交界区性心动过速合称为阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速多见，常发生于无器质性心阵发性室上性心动过速多见，常发生于无器质性心阵发性室上性心动过速多见，常发生于无器质性心阵发性室上性心动过速多见，常发生于无器质性心脏病者。脏病者。脏病者。脏病者。阵发性室性心动过速中阵发性室性心动过速中阵发性室性心动过速中阵发性室性心动过速中9090909095959595的患者有器质性的患者有器质性的患者有器质性的患者有器质性心脏病，尤多见于冠心病急性心肌梗死。诱因多心脏病，尤多见于冠心病急性心肌梗死。诱因多心脏病，尤多见于冠心病急性心肌梗死。诱因多心脏病，尤多见于冠心病急性心肌梗死。诱因多为情绪激动、突然体位改变、用力或饱餐等。为情绪激动、突然体位改变、用力或饱餐等。为情绪激动、突然体位改变、用力或饱餐等。为情绪激动、突然体位改变、用力或饱餐等。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）阵发性室上性心动过速：心动过速发作常突然）阵发性室上性心动过速：心动过速发作常突然）阵发性室上性心动过速：心动过速发作常突然）阵发性室上性心动过速：心动过速发作常突然 开始与突然终止，持续时间长短不一。常见心开始与突然终止，持续时间长短不一。常见心开始与突然终止，持续时间长短不一。常见心开始与突然终止，持续时间长短不一。常见心 悸、胸闷、头晕和焦虑不安，严重者可有晕悸、胸闷、头晕和焦虑不安，严重者可有晕悸、胸闷、头晕和焦虑不安，严重者可有晕悸、胸闷、头晕和焦虑不安，严重者可有晕 厥、心绞痛、心力衰竭和休克等。心率多在厥、心绞痛、心力衰竭和休克等。心率多在厥、心绞痛、心力衰竭和休克等。心率多在厥、心绞痛、心力衰竭和休克等。心率多在 150150150150250250250250次分，心律绝对规则，第次分，心律绝对规则，第次分，心律绝对规则，第次分，心律绝对规则，第1 1 1 1心音强心音强心音强心音强 度恒定。度恒定。度恒定。度恒定。（2 2 2 2）阵发性室性心动过速：有血压降低、呼吸困）阵发性室性心动过速：有血压降低、呼吸困）阵发性室性心动过速：有血压降低、呼吸困）阵发性室性心动过速：有血压降低、呼吸困 难、少尿、晕厥、心绞痛、急性左心衰竭等表难、少尿、晕厥、心绞痛、急性左心衰竭等表难、少尿、晕厥、心绞痛、急性左心衰竭等表难、少尿、晕厥、心绞痛、急性左心衰竭等表 现，甚至出现阿一斯综合征、猝死。心率多在现，甚至出现阿一斯综合征、猝死。心率多在现，甚至出现阿一斯综合征、猝死。心率多在现，甚至出现阿一斯综合征、猝死。心率多在 100100100100250250250250次次次次/ / / /分，心律轻度不规则，第分，心律轻度不规则，第分，心律轻度不规则，第分，心律轻度不规则，第1 1 1 1心音心音心音心音 强度轻度不等。强度轻度不等。强度轻度不等。强度轻度不等。3.3.3.3.心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征 （1 1 1 1）阵发性室上性心动过速：）阵发性室上性心动过速：）阵发性室上性心动过速：）阵发性室上性心动过速：3 3 3 3个或以上连续而个或以上连续而个或以上连续而个或以上连续而 迅速的迅速的迅速的迅速的QRSQRSQRSQRS波群出现，波群出现，波群出现，波群出现，QRSQRSQRSQRS波时限与形态正常。波时限与形态正常。波时限与形态正常。波时限与形态正常。 P P P P 波不易辨认。波不易辨认。波不易辨认。波不易辨认。心室率心室率心室率心室率150150150150250250250250次分，次分，次分，次分， 节律规则。节律规则。节律规则。节律规则。起始突然，常由起始突然，常由起始突然，常由起始突然，常由1 1 1 1个期前收缩触个期前收缩触个期前收缩触个期前收缩触 发，下传的发，下传的发，下传的发，下传的PRPRPRPR间期显著延长，随之引起心动过间期显著延长，随之引起心动过间期显著延长，随之引起心动过间期显著延长，随之引起心动过 速发作。速发作。速发作。速发作。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（2 2 2 2）阵发性室性心动过速：）阵发性室性心动过速：）阵发性室性心动过速：）阵发性室性心动过速：3 3 3 3个或以上的室性期个或以上的室性期个或以上的室性期个或以上的室性期 前收缩连续出现，前收缩连续出现，前收缩连续出现，前收缩连续出现，QRSQRSQRSQRS波群形态畸形，时限波群形态畸形，时限波群形态畸形，时限波群形态畸形，时限 0.12s0.12s0.12s0.12s，ST-TST-TST-TST-T波方向与波方向与波方向与波方向与QRSQRSQRSQRS波群主波方向相反。波群主波方向相反。波群主波方向相反。波群主波方向相反。 心室率心室率心室率心室率100100100100250250250250次分，心律基本规则或略次分，心律基本规则或略次分，心律基本规则或略次分，心律基本规则或略 不规则。不规则。不规则。不规则。心房心房心房心房P P P P波独立活动与波独立活动与波独立活动与波独立活动与QRSQRSQRSQRS波群无固定波群无固定波群无固定波群无固定 关系，形成房室分离。关系，形成房室分离。关系，形成房室分离。关系，形成房室分离。出现心室夺获和室性出现心室夺获和室性出现心室夺获和室性出现心室夺获和室性 融合波是确立室性心动过速的重要依据。融合波是确立室性心动过速的重要依据。融合波是确立室性心动过速的重要依据。融合波是确立室性心动过速的重要依据。阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（1 1 1 1）急性发作的治疗）急性发作的治疗）急性发作的治疗）急性发作的治疗：刺激迷走神经：治疗室上性心动刺激迷走神经：治疗室上性心动刺激迷走神经：治疗室上性心动刺激迷走神经：治疗室上性心动 过速的首选方法。可采用过速的首选方法。可采用过速的首选方法。可采用过速的首选方法。可采用ValsalvaValsalvaValsalvaValsalva动作、按摩颈动脉动作、按摩颈动脉动作、按摩颈动脉动作、按摩颈动脉 窦、压迫眼球或将面部浸没于冰水中。窦、压迫眼球或将面部浸没于冰水中。窦、压迫眼球或将面部浸没于冰水中。窦、压迫眼球或将面部浸没于冰水中。药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗： 首选腺苷，无效时改用维拉帕米、普罗帕酮、洋地黄首选腺苷，无效时改用维拉帕米、普罗帕酮、洋地黄首选腺苷，无效时改用维拉帕米、普罗帕酮、洋地黄首选腺苷，无效时改用维拉帕米、普罗帕酮、洋地黄 等静脉给药。等静脉给药。等静脉给药。等静脉给药。同步电复律。同步电复律。同步电复律。同步电复律。食管心房调搏术。食管心房调搏术。食管心房调搏术。食管心房调搏术。（2 2 2 2）预防复发：）预防复发：）预防复发：）预防复发：控制发作的药物。控制发作的药物。控制发作的药物。控制发作的药物。射频消融治疗。射频消融治疗。射频消融治疗。射频消融治疗。 2.2.2.2.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速（1 1 1 1）急性发作的治疗）急性发作的治疗）急性发作的治疗）急性发作的治疗：首选利多卡因。首选利多卡因。首选利多卡因。首选利多卡因。有明显血流动有明显血流动有明显血流动有明显血流动 力学障碍时，首选同步电复律。力学障碍时，首选同步电复律。力学障碍时，首选同步电复律。力学障碍时，首选同步电复律。积极治疗基础心脏积极治疗基础心脏积极治疗基础心脏积极治疗基础心脏 病和补充血钾。病和补充血钾。病和补充血钾。病和补充血钾。（2 2 2 2）预防发作：静脉滴注利多卡因或口服美西律、普罗帕）预防发作：静脉滴注利多卡因或口服美西律、普罗帕）预防发作：静脉滴注利多卡因或口服美西律、普罗帕）预防发作：静脉滴注利多卡因或口服美西律、普罗帕 酮、胺碘酮等。酮、胺碘酮等。酮、胺碘酮等。酮、胺碘酮等。 四、心房颤动四、心房颤动 （一）概述（一）概述心房颤动（心房颤动（心房颤动（心房颤动（atrialatrialatrialatrial fibrillation fibrillation fibrillation fibrillation）简称房颤，是由）简称房颤，是由）简称房颤，是由）简称房颤，是由心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放快心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放快心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放快心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放快速而不协调的冲动所引起，心房失去了有效的收速而不协调的冲动所引起，心房失去了有效的收速而不协调的冲动所引起，心房失去了有效的收速而不协调的冲动所引起，心房失去了有效的收缩功能。根据心室率的快慢分为快速性房颤和缓缩功能。根据心室率的快慢分为快速性房颤和缓缩功能。根据心室率的快慢分为快速性房颤和缓缩功能。根据心室率的快慢分为快速性房颤和缓慢性房颤。慢性房颤。慢性房颤。慢性房颤。绝大多数见于各种器质性心脏病，最常见于风湿性绝大多数见于各种器质性心脏病，最常见于风湿性绝大多数见于各种器质性心脏病，最常见于风湿性绝大多数见于各种器质性心脏病，最常见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄，以及冠心病、高血压性心心瓣膜病二尖瓣狭窄，以及冠心病、高血压性心心瓣膜病二尖瓣狭窄，以及冠心病、高血压性心心瓣膜病二尖瓣狭窄，以及冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进症等；也可见于正常人，脏病、甲状腺功能亢进症等；也可见于正常人，脏病、甲状腺功能亢进症等；也可见于正常人，脏病、甲状腺功能亢进症等；也可见于正常人，在情绪激动、运动、饮酒或手术后发生。在情绪激动、运动、饮酒或手术后发生。在情绪激动、运动、饮酒或手术后发生。在情绪激动、运动、饮酒或手术后发生。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 心室率接近正常且无器质性心脏病心室率接近正常且无器质性心脏病心室率接近正常且无器质性心脏病心室率接近正常且无器质性心脏病 时，可无症状；心室率稍快时可有心前区不时，可无症状；心室率稍快时可有心前区不时，可无症状；心室率稍快时可有心前区不时，可无症状；心室率稍快时可有心前区不 适、心悸和气促；有严重心脏病且心室率适、心悸和气促；有严重心脏病且心室率适、心悸和气促；有严重心脏病且心室率适、心悸和气促；有严重心脏病且心室率 150150150150次次次次/ / / /分者，可出现心绞痛、晕厥或心力衰分者，可出现心绞痛、晕厥或心力衰分者，可出现心绞痛、晕厥或心力衰分者，可出现心绞痛、晕厥或心力衰 竭。竭。竭。竭。心脏听诊第心脏听诊第心脏听诊第心脏听诊第1 1 1 1心音强弱不等、心律极不心音强弱不等、心律极不心音强弱不等、心律极不心音强弱不等、心律极不 规则，脉搏短绌。规则，脉搏短绌。规则，脉搏短绌。规则，脉搏短绌。易发生心房内血栓形易发生心房内血栓形易发生心房内血栓形易发生心房内血栓形 成，引起体循环栓塞，以脑栓塞最为常见。成，引起体循环栓塞，以脑栓塞最为常见。成，引起体循环栓塞，以脑栓塞最为常见。成，引起体循环栓塞，以脑栓塞最为常见。3.3.3.3.心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征 P P P P波消失，代之以小而不规则的基波消失，代之以小而不规则的基波消失，代之以小而不规则的基波消失，代之以小而不规则的基 线波动，形态、间隔与振幅绝对不规则，称线波动，形态、间隔与振幅绝对不规则，称线波动，形态、间隔与振幅绝对不规则，称线波动，形态、间隔与振幅绝对不规则，称 为为为为f f f f波，频率约波，频率约波，频率约波，频率约350350350350600600600600次次次次/ / / /分。分。分。分。心室率为心室率为心室率为心室率为 100100100100160160160160次次次次/ / / /分，心室节律极不规则（分，心室节律极不规则（分，心室节律极不规则（分，心室节律极不规则（RRRRRRRR间间间间 隔绝对不等）。隔绝对不等）。隔绝对不等）。隔绝对不等）。QRSQRSQRSQRS波群形态大多正常。波群形态大多正常。波群形态大多正常。波群形态大多正常。（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 2.2.2.2.控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率 可选用可选用可选用可选用受体阻滞剂、钙通道阻滞受体阻滞剂、钙通道阻滞受体阻滞剂、钙通道阻滞受体阻滞剂、钙通道阻滞 剂、洋地黄等药物，使安静休息时剂、洋地黄等药物，使安静休息时剂、洋地黄等药物，使安静休息时剂、洋地黄等药物，使安静休息时 心室率保持在心室率保持在心室率保持在心室率保持在6060606080808080次分，轻微次分，轻微次分，轻微次分，轻微 运动后运动后运动后运动后100100100100次分。次分。次分。次分。3.3.3.3.预防栓塞预防栓塞预防栓塞预防栓塞 抗凝治疗。抗凝治疗。抗凝治疗。抗凝治疗。4.4.4.4.转复心律转复心律转复心律转复心律 同步电复律、药物复律、导管射频消同步电复律、药物复律、导管射频消同步电复律、药物复律、导管射频消同步电复律、药物复律、导管射频消 融术等。融术等。融术等。融术等。 心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 五、心室颤动五、心室颤动（一）概述（一）概述心室颤动（心室颤动（心室颤动（心室颤动（ventricular fibrillationventricular fibrillationventricular fibrillationventricular fibrillation）为心室肌）为心室肌）为心室肌）为心室肌快而微弱的不协调的乱颤，是最严重的致命性心快而微弱的不协调的乱颤，是最严重的致命性心快而微弱的不协调的乱颤，是最严重的致命性心快而微弱的不协调的乱颤，是最严重的致命性心律失常，严重影响排血功能，常为临终前的表现。律失常，严重影响排血功能，常为临终前的表现。律失常，严重影响排血功能，常为临终前的表现。律失常，严重影响排血功能，常为临终前的表现。多见于缺血性心脏病。多见于缺血性心脏病。多见于缺血性心脏病。多见于缺血性心脏病。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 突然意识丧失、抽搐，心音和脉搏消突然意识丧失、抽搐，心音和脉搏消突然意识丧失、抽搐，心音和脉搏消突然意识丧失、抽搐，心音和脉搏消 失，血压无法测到，继而呼吸停止。失，血压无法测到，继而呼吸停止。失，血压无法测到，继而呼吸停止。失，血压无法测到，继而呼吸停止。3.3.3.3.心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征 出现形态、振幅、频率极不规则的出现形态、振幅、频率极不规则的出现形态、振幅、频率极不规则的出现形态、振幅、频率极不规则的 低小波形，无法辨认低小波形，无法辨认低小波形，无法辨认低小波形，无法辨认QRSQRSQRSQRS波群、波群、波群、波群、STSTSTST段段段段 与与与与T T T T波，频率为波，频率为波，频率为波，频率为200200200200500500500500次分。次分。次分。次分。（三）治疗要点（三）治疗要点心室颤动发作时，按心肺脑复苏原则进行，迅速建心室颤动发作时，按心肺脑复苏原则进行，迅速建心室颤动发作时，按心肺脑复苏原则进行，迅速建心室颤动发作时，按心肺脑复苏原则进行，迅速建立有效呼吸和循环立有效呼吸和循环立有效呼吸和循环立有效呼吸和循环。现场抢救步骤包括：。现场抢救步骤包括：。现场抢救步骤包括：。现场抢救步骤包括：A A A A（airwayairwayairwayairway）：保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物。）：保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物。）：保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物。）：保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物。B B B B（breathingbreathingbreathingbreathing）：建立有效呼吸，首先进行人工）：建立有效呼吸，首先进行人工）：建立有效呼吸，首先进行人工）：建立有效呼吸，首先进行人工呼吸。呼吸。呼吸。呼吸。C C C C（circulationcirculationcirculationcirculation）：建立有效循环，心前）：建立有效循环，心前）：建立有效循环，心前）：建立有效循环，心前区叩击和人工心脏按压。区叩击和人工心脏按压。区叩击和人工心脏按压。区叩击和人工心脏按压。心室颤动心室颤动心室颤动心室颤动 六、房室传导阻滞六、房室传导阻滞（一）概述（一）概述房室传导阻滞（房室传导阻滞（房室传导阻滞（房室传导阻滞（atrioventricullaratrioventricullaratrioventricullaratrioventricullar block block block block，AVBAVBAVBAVB，简称房室阻滞）是指心房冲动传导到心室的过程简称房室阻滞）是指心房冲动传导到心室的过程简称房室阻滞）是指心房冲动传导到心室的过程简称房室阻滞）是指心房冲动传导到心室的过程中，传导延迟或不能传导到心室。房室阻滞可发中，传导延迟或不能传导到心室。房室阻滞可发中，传导延迟或不能传导到心室。房室阻滞可发中，传导延迟或不能传导到心室。房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等部位。生在房室结、希氏束以及束支等部位。生在房室结、希氏束以及束支等部位。生在房室结、希氏束以及束支等部位。房室阻滞分为房室阻滞分为房室阻滞分为房室阻滞分为3 3 3 3度：第一度为房室传导时间延长，但度：第一度为房室传导时间延长，但度：第一度为房室传导时间延长，但度：第一度为房室传导时间延长，但心房冲动全部能传到心室；第二度为部分心房冲心房冲动全部能传到心室；第二度为部分心房冲心房冲动全部能传到心室；第二度为部分心房冲心房冲动全部能传到心室；第二度为部分心房冲动被阻不能传至心室，又可分为第二度动被阻不能传至心室，又可分为第二度动被阻不能传至心室，又可分为第二度动被阻不能传至心室，又可分为第二度型（莫型（莫型（莫型（莫氏氏氏氏型、文氏型）和第二度型、文氏型）和第二度型、文氏型）和第二度型、文氏型）和第二度型（莫氏型（莫氏型（莫氏型（莫氏型）；型）；型）；型）；第三度则为全部心房冲动均不能传至心室，又称第三度则为全部心房冲动均不能传至心室，又称第三度则为全部心房冲动均不能传至心室，又称第三度则为全部心房冲动均不能传至心室，又称为完全性房室传导阻滞。为完全性房室传导阻滞。为完全性房室传导阻滞。为完全性房室传导阻滞。房室传导阻滞常见于器质性心脏病，以各种原因的房室传导阻滞常见于器质性心脏病，以各种原因的房室传导阻滞常见于器质性心脏病，以各种原因的房室传导阻滞常见于器质性心脏病，以各种原因的心肌炎症最常见。心肌炎症最常见。心肌炎症最常见。心肌炎症最常见。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）第一度房室阻滞：常无症状，心尖部第）第一度房室阻滞：常无症状，心尖部第）第一度房室阻滞：常无症状，心尖部第）第一度房室阻滞：常无症状，心尖部第1 1 1 1心音减弱。心音减弱。心音减弱。心音减弱。（2 2 2 2）第二度房室阻滞：）第二度房室阻滞：）第二度房室阻滞：）第二度房室阻滞：心悸，也可无症状。心悸，也可无症状。心悸，也可无症状。心悸，也可无症状。第二度第二度第二度第二度 型房室阻滞，第型房室阻滞，第型房室阻滞，第型房室阻滞，第1 1 1 1心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏；第心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏；第心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏；第心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏；第 二度二度二度二度型房室传导阻滞，第型房室传导阻滞，第型房室传导阻滞，第型房室传导阻滞，第1 1 1 1心音强度恒定，有间歇性心音强度恒定，有间歇性心音强度恒定，有间歇性心音强度恒定，有间歇性 心搏脱漏。心搏脱漏。心搏脱漏。心搏脱漏。（3 3 3 3）第三度（完全性）房室阻滞：心室率较快（）第三度（完全性）房室阻滞：心室率较快（）第三度（完全性）房室阻滞：心室率较快（）第三度（完全性）房室阻滞：心室率较快（4040404060606060次次次次 分）者，无症状或感头晕、乏力、心悸、憋气等；分）者，无症状或感头晕、乏力、心悸、憋气等；分）者，无症状或感头晕、乏力、心悸、憋气等；分）者，无症状或感头晕、乏力、心悸、憋气等； 心室率慢（心室率慢（心室率慢（心室率慢（40404040次分以下）者，可有晕厥、心次分以下）者，可有晕厥、心次分以下）者，可有晕厥、心次分以下）者，可有晕厥、心 绞痛、绞痛、绞痛、绞痛、 心力衰竭症状；当第一、二度房室阻滞突然进展为第心力衰竭症状；当第一、二度房室阻滞突然进展为第心力衰竭症状；当第一、二度房室阻滞突然进展为第心力衰竭症状；当第一、二度房室阻滞突然进展为第 三度房室阻滞时，可出现三度房室阻滞时，可出现三度房室阻滞时，可出现三度房室阻滞时，可出现Adams-StokesAdams-StokesAdams-StokesAdams-Stokes综合征，严重综合征，严重综合征，严重综合征，严重 者可猝死。心率慢而规则，第者可猝死。心率慢而规则，第者可猝死。心率慢而规则，第者可猝死。心率慢而规则，第1 1 1 1心音强度经常变化，偶心音强度经常变化，偶心音强度经常变化，偶心音强度经常变化，偶 可听到响亮的第可听到响亮的第可听到响亮的第可听到响亮的第1 1 1 1心音（大炮音）。心音（大炮音）。心音（大炮音）。心音（大炮音）。3.3.3.3.心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征（1 1 1 1）第一度房室阻滞：每个心房冲动均能传入心）第一度房室阻滞：每个心房冲动均能传入心）第一度房室阻滞：每个心房冲动均能传入心）第一度房室阻滞：每个心房冲动均能传入心 室，房室传导时间延长，室，房室传导时间延长，室，房室传导时间延长，室，房室传导时间延长，PRPRPRPR间期超过正常最间期超过正常最间期超过正常最间期超过正常最 高值（高值（高值（高值（0.20s0.20s0.20s0.20s）。）。）。）。第一度房室阻滞第一度房室阻滞第一度房室阻滞第一度房室阻滞（2 2 2 2）第二度房室阻滞）第二度房室阻滞）第二度房室阻滞）第二度房室阻滞型房室阻滞：型房室阻滞：型房室阻滞：型房室阻滞：PRPRPRPR间期逐渐间期逐渐间期逐渐间期逐渐延长，直至延长，直至延长，直至延长，直至1 1 1 1个个个个P P P P波受阻不能下传心室，而后波受阻不能下传心室，而后波受阻不能下传心室，而后波受阻不能下传心室，而后PRPRPRPR间间间间期缩短，之后逐渐延长直至期缩短，之后逐渐延长直至期缩短，之后逐渐延长直至期缩短，之后逐渐延长直至P P P P波受阻，周而复始，波受阻，周而复始，波受阻，周而复始，波受阻，周而复始，称文氏现象。称文氏现象。称文氏现象。称文氏现象。相邻相邻相邻相邻RRRRRRRR间期逐渐缩短，直至间期逐渐缩短，直至间期逐渐缩短，直至间期逐渐缩短，直至1 1 1 1个个个个P P P P波不能下传心室。波不能下传心室。波不能下传心室。波不能下传心室。包含受阻包含受阻包含受阻包含受阻P P P P波在内的波在内的波在内的波在内的RRRRRRRR间期小间期小间期小间期小于正常窦性于正常窦性于正常窦性于正常窦性PPPPPPPP间期的间期的间期的间期的2 2 2 2倍。倍。倍。倍。 二度二度二度二度 型房室阻滞型房室阻滞型房室阻滞型房室阻滞（2 2 2 2）第二度）第二度）第二度）第二度型房室阻滞：型房室阻滞：型房室阻滞：型房室阻滞：P P P P波下传突然受阻，波下传突然受阻，波下传突然受阻，波下传突然受阻，而使而使而使而使QRSQRSQRSQRS波群脱落，但波群脱落，但波群脱落，但波群脱落，但PRPRPRPR间期恒定不变。间期恒定不变。间期恒定不变。间期恒定不变。房室传房室传房室传房室传导比例一般为导比例一般为导比例一般为导比例一般为5:45:45:45:4、4:34:34:34:3、3:23:23:23:2、3:13:13:13:1、2:12:12:12:1等；若半等；若半等；若半等；若半数以上的数以上的数以上的数以上的P P P P波受阻未下传，称为高度房室阻滞。波受阻未下传，称为高度房室阻滞。波受阻未下传，称为高度房室阻滞。波受阻未下传，称为高度房室阻滞。 二度二度二度二度型房室阻滞型房室阻滞型房室阻滞型房室阻滞（3 3 3 3）第三度房室阻滞：）第三度房室阻滞：）第三度房室阻滞：）第三度房室阻滞：P P P P波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS波群无固定时间波群无固定时间波群无固定时间波群无固定时间 关系，关系，关系，关系，P P P P波频率快于波频率快于波频率快于波频率快于QRSQRSQRSQRS波频率，波频率，波频率，波频率，PPPPPPPP间隔与间隔与间隔与间隔与RRRRRRRR间间间间 隔各有其固定规律。隔各有其固定规律。隔各有其固定规律。隔各有其固定规律。常可见到窦性常可见到窦性常可见到窦性常可见到窦性P P P P波。波。波。波。 阻滞部位高，阻滞部位高，阻滞部位高，阻滞部位高，QRSQRSQRSQRS波群接近正常，心室率波群接近正常，心室率波群接近正常，心室率波群接近正常，心室率35353535 50505050次分，阻滞部位低，次分，阻滞部位低，次分，阻滞部位低，次分，阻滞部位低，QRSQRSQRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，波群宽大畸形，波群宽大畸形， 心室率心室率心室率心室率35353535次分以下。次分以下。次分以下。次分以下。第三度房室阻滞第三度房室阻滞第三度房室阻滞第三度房室阻滞（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.针对不同病因进行治疗。针对不同病因进行治疗。针对不同病因进行治疗。针对不同病因进行治疗。2.2.2.2.对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 （1 1 1 1）第一度与第二度）第一度与第二度）第一度与第二度）第一度与第二度型房室阻滞：无需特殊处理；心室率型房室阻滞：无需特殊处理；心室率型房室阻滞：无需特殊处理；心室率型房室阻滞：无需特殊处理；心室率 低于低于低于低于40404040次分时首选阿托品。次分时首选阿托品。次分时首选阿托品。次分时首选阿托品。（2 2 2 2）第二度）第二度）第二度）第二度型房室阻滞：型房室阻滞：型房室阻滞：型房室阻滞：QRSQRSQRSQRS波群增宽畸形、症状明显者，波群增宽畸形、症状明显者，波群增宽畸形、症状明显者，波群增宽畸形、症状明显者， 尤其是发生尤其是发生尤其是发生尤其是发生Adams-StokesAdams-StokesAdams-StokesAdams-Stokes综合征者，应起搏治疗。综合征者，应起搏治疗。综合征者，应起搏治疗。综合征者，应起搏治疗。（3 3 3 3）第三度房室阻滞：心室率在）第三度房室阻滞：心室率在）第三度房室阻滞：心室率在）第三度房室阻滞：心室率在40404040次分以上，无症状者，次分以上，无症状者，次分以上，无症状者，次分以上，无症状者， 可不必治疗；心室率过缓可试给阿托品、异丙肾上腺可不必治疗；心室率过缓可试给阿托品、异丙肾上腺可不必治疗；心室率过缓可试给阿托品、异丙肾上腺可不必治疗；心室率过缓可试给阿托品、异丙肾上腺 素；症状明显或发生过素；症状明显或发生过素；症状明显或发生过素；症状明显或发生过Adams-StokesAdams-StokesAdams-StokesAdams-Stokes综合征者，应安置综合征者，应安置综合征者，应安置综合征者，应安置 人工心脏起搏器。人工心脏起搏器。人工心脏起搏器。人工心脏起搏器。 七、主要护理诊断及合作性问题七、主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 2.2.2.2.焦虑焦虑焦虑焦虑 3.3.3.3.潜在并发症：晕厥、心绞痛、脑栓塞、猝死。潜在并发症：晕厥、心绞痛、脑栓塞、猝死。潜在并发症：晕厥、心绞痛、脑栓塞、猝死。潜在并发症：晕厥、心绞痛、脑栓塞、猝死。 八、护理措施八、护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 休息。休息。休息。休息。给氧。给氧。给氧。给氧。饮食。饮食。饮食。饮食。2.2.2.2.心理护理心理护理心理护理心理护理3.3.3.3.用药护理用药护理用药护理用药护理 4.4.4.4.治疗和抢救配合治疗和抢救配合治疗和抢救配合治疗和抢救配合 准备好抢救药物和设备。准备好抢救药物和设备。准备好抢救药物和设备。准备好抢救药物和设备。室室室室上性阵发性心动过速，配合医生采用刺激迷走神经上性阵发性心动过速，配合医生采用刺激迷走神经上性阵发性心动过速，配合医生采用刺激迷走神经上性阵发性心动过速，配合医生采用刺激迷走神经的方法以终止发作。的方法以终止发作。的方法以终止发作。的方法以终止发作。严重心律失常，应立即建立严重心律失常，应立即建立严重心律失常，应立即建立严重心律失常，应立即建立静脉通道，准按医嘱及时给予抗心律失常药物，或静脉通道，准按医嘱及时给予抗心律失常药物，或静脉通道，准按医嘱及时给予抗心律失常药物，或静脉通道，准按医嘱及时给予抗心律失常药物，或配合施行电复律、心导管射频消融、人工心脏起搏配合施行电复律、心导管射频消融、人工心脏起搏配合施行电复律、心导管射频消融、人工心脏起搏配合施行电复律、心导管射频消融、人工心脏起搏器植入等，并做好术前、术中和术后的护理。器植入等，并做好术前、术中和术后的护理。器植入等，并做好术前、术中和术后的护理。器植入等，并做好术前、术中和术后的护理。5.5.5.5.心电监护心电监护心电监护心电监护 发现有猝死危险的严重心律失常，如室发现有猝死危险的严重心律失常，如室发现有猝死危险的严重心律失常，如室发现有猝死危险的严重心律失常，如室性阵发性心动过速、第三度房室阻滞、心室颤动等，性阵发性心动过速、第三度房室阻滞、心室颤动等，性阵发性心动过速、第三度房室阻滞、心室颤动等，性阵发性心动过速、第三度房室阻滞、心室颤动等，应立即通知医生并配合紧急处理。应立即通知医生并配合紧急处理。应立即通知医生并配合紧急处理。应立即通知医生并配合紧急处理。6.6.6.6.病情观察病情观察病情观察病情观察 密切观察心律、心率、脉搏、血压、密切观察心律、心率、脉搏、血压、密切观察心律、心率、脉搏、血压、密切观察心律、心率、脉搏、血压、 呼吸、神志及症状变化，测量脉搏和心率的时间呼吸、神志及症状变化，测量脉搏和心率的时间呼吸、神志及症状变化，测量脉搏和心率的时间呼吸、神志及症状变化，测量脉搏和心率的时间不少于不少于不少于不少于1min1min1min1min，心房颤动应同时测量心率和脉率。，心房颤动应同时测量心率和脉率。，心房颤动应同时测量心率和脉率。，心房颤动应同时测量心率和脉率。（1 1 1 1）观察心律：有以下任何一种心律失常，应及时）观察心律：有以下任何一种心律失常，应及时）观察心律：有以下任何一种心律失常，应及时）观察心律：有以下任何一种心律失常，应及时 与医师联系，并准备急救处理。与医师联系，并准备急救处理。与医师联系，并准备急救处理。与医师联系，并准备急救处理。危险的频发危险的频发危险的频发危险的频发 室性期前收缩、室性期前收缩呈联律出现、连室性期前收缩、室性期前收缩呈联律出现、连室性期前收缩、室性期前收缩呈联律出现、连室性期前收缩、室性期前收缩呈联律出现、连 续出现续出现续出现续出现2 2 2 2个以上多源性室性期前收缩、伴个以上多源性室性期前收缩、伴个以上多源性室性期前收缩、伴个以上多源性室性期前收缩、伴R on R on R on R on T T T T情况。情况。情况。情况。反复发作的短阵室性心动过速。反复发作的短阵室性心动过速。反复发作的短阵室性心动过速。反复发作的短阵室性心动过速。 完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞。心室扑动、心室颤心室扑动、心室颤心室扑动、心室颤心室扑动、心室颤 动。动。动。动。心率心率心率心率40404040次分或心率次分或心率次分或心率次分或心率160160160160次分。次分。次分。次分。（2 2 2 2）观察血压。）观察血压。）观察血压。）观察血压。（3 3 3 3）观察有无）观察有无）观察有无）观察有无Adams-StokesAdams-StokesAdams-StokesAdams-Stokes综合征或心脏骤停。综合征或心脏骤停。综合征或心脏骤停。综合征或心脏骤停。 九、健康教育九、健康教育 重点提示重点提示心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。心电部位、传导速度或激动次序的异常。心电图是诊断心律失常最重要的无创性检查技图是诊断心律失常最重要的无创性检查技术，应掌握常见心律失常（窦性心律、期术，应掌握常见心律失常（窦性心律、期前收缩、心房颤动、室性心动过速、心室前收缩、心房颤动、室性心动过速、心室颤动）的心电图特征。护理的重点是警惕颤动）的心电图特征。护理的重点是警惕和早期发现致命性心律失常的先兆，正确和早期发现致命性心律失常的先兆，正确使用抗心律失常药物和配合抢救严重心律使用抗心律失常药物和配合抢救严重心律失常。失常。 心脏电复律术的护理心脏电复律术的护理心脏电复律是将一定强度的电流通过心脏，使全部心脏电复律是将一定强度的电流通过心脏，使全部心脏电复律是将一定强度的电流通过心脏，使全部心脏电复律是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，消除异位快速性心律或大部分心肌在瞬间除极，消除异位快速性心律或大部分心肌在瞬间除极，消除异位快速性心律或大部分心肌在瞬间除极，消除异位快速性心律失常，然后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦失常，然后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦失常，然后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦失常，然后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律的治疗技术。房结）重新主导心脏节律的治疗技术。房结）重新主导心脏节律的治疗技术。房结）重新主导心脏节律的治疗技术。 同步电复律：适用于心室颤动以外的各种快速同步电复律：适用于心室颤动以外的各种快速 性心律失常。性心律失常。 非同步电复律：不启用同步触发装置，可在任非同步电复律：不启用同步触发装置，可在任 何时间放电，仅用于心室颤动和何时间放电，仅用于心室颤动和 扑动的转复。扑动的转复。【护理措施护理措施】1.1.1.1.术前准备术前准备术前准备术前准备 用物准备。用物准备。用物准备。用物准备。患者准备。患者准备。患者准备。患者准备。2.2.2.2.术中配合术中配合术中配合术中配合 术前描记术前描记术前描记术前描记12121212导联心电图，选导联心电图，选导联心电图，选导联心电图，选R R R R波高耸波高耸波高耸波高耸的导联进行示波观察同步性能。的导联进行示波观察同步性能。的导联进行示波观察同步性能。的导联进行示波观察同步性能。应用丙泊酚或应用丙泊酚或应用丙泊酚或应用丙泊酚或咪达唑仑静脉注射麻醉。咪达唑仑静脉注射麻醉。咪达唑仑静脉注射麻醉。咪达唑仑静脉注射麻醉。按心律失常类型选择按心律失常类型选择按心律失常类型选择按心律失常类型选择同步或非同步电复律，按需要量充电。同步或非同步电复律，按需要量充电。同步或非同步电复律，按需要量充电。同步或非同步电复律，按需要量充电。准备放准备放准备放准备放电。电。电。电。放电后立即进行心电监测。放电后立即进行心电监测。放电后立即进行心电监测。放电后立即进行心电监测。3.3.3.3.术后护理术后护理术后护理术后护理 卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息24242424小时，清醒后小时，清醒后小时，清醒后小时，清醒后2 2 2 2小时内避小时内避小时内避小时内避免进食。免进食。免进食。免进食。持续心电监护持续心电监护持续心电监护持续心电监护24242424小时，注意心律、心小时，注意心律、心小时，注意心律、心小时，注意心律、心率变化，密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、皮率变化，密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、皮率变化，密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、皮率变化，密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、皮肤及肢体活动情况，有无因电击而致的各种心律肤及肢体活动情况，有无因电击而致的各种心律肤及肢体活动情况，有无因电击而致的各种心律肤及肢体活动情况，有无因电击而致的各种心律失常及栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等并发症。失常及栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等并发症。失常及栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等并发症。失常及栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等并发症。 人工心脏起搏术的护理人工心脏起搏术的护理人工心脏起搏术是应用人工心脏起搏器发放一定形人工心脏起搏术是应用人工心脏起搏器发放一定形人工心脏起搏术是应用人工心脏起搏器发放一定形人工心脏起搏术是应用人工心脏起搏器发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使心脏按电脉冲的频率激式的电脉冲刺激心脏，使心脏按电脉冲的频率激式的电脉冲刺激心脏，使心脏按电脉冲的频率激式的电脉冲刺激心脏，使心脏按电脉冲的频率激动和收缩，用以治疗由于某些心律失常所致的心动和收缩，用以治疗由于某些心律失常所致的心动和收缩，用以治疗由于某些心律失常所致的心动和收缩，用以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。脏功能障碍。脏功能障碍。脏功能障碍。起搏器由脉冲发生器、电极及其导线、电源三部分起搏器由脉冲发生器、电极及其导线、电源三部分起搏器由脉冲发生器、电极及其导线、电源三部分起搏器由脉冲发生器、电极及其导线、电源三部分组成。根据起搏电极所在心腔位置的不同，分为组成。根据起搏电极所在心腔位置的不同，分为组成。根据起搏电极所在心腔位置的不同，分为组成。根据起搏电极所在心腔位置的不同，分为单心腔起搏和双心腔起搏，单心腔起搏又可分为单心腔起搏和双心腔起搏，单心腔起搏又可分为单心腔起搏和双心腔起搏，单心腔起搏又可分为单心腔起搏和双心腔起搏，单心腔起搏又可分为心房起搏和心室起搏；按起搏脉冲与病人自身心心房起搏和心室起搏；按起搏脉冲与病人自身心心房起搏和心室起搏；按起搏脉冲与病人自身心心房起搏和心室起搏；按起搏脉冲与病人自身心律的关系可分为非同步起搏和按需起搏。律的关系可分为非同步起搏和按需起搏。律的关系可分为非同步起搏和按需起搏。律的关系可分为非同步起搏和按需起搏。临床常用的起搏器中，属单腔起搏的有：心室按需临床常用的起搏器中，属单腔起搏的有：心室按需临床常用的起搏器中，属单腔起搏的有：心室按需临床常用的起搏器中，属单腔起搏的有：心室按需起搏器（起搏器（起搏器（起搏器（VVIVVIVVIVVI型）、心房按需起搏器（型）、心房按需起搏器（型）、心房按需起搏器（型）、心房按需起搏器（AAIAAIAAIAAI型）；型）；型）；型）；属双腔起搏的有：双腔按需起搏器（属双腔起搏的有：双腔按需起搏器（属双腔起搏的有：双腔按需起搏器（属双腔起搏的有：双腔按需起搏器（DVIDVIDVIDVI型），全型），全型），全型），全自动型起搏器（自动型起搏器（自动型起搏器（自动型起搏器（DDDDDDDDDDDD型）。型）。型）。型）。【护理措施护理措施】1.1.1.1.术前准备术前准备术前准备术前准备 用物准备。用物准备。用物准备。用物准备。 患者准备。患者准备。患者准备。患者准备。2.2.2.2.术中配合术中配合术中配合术中配合 临时起搏。临时起搏。临时起搏。临时起搏。埋藏式起搏。埋藏式起搏。埋藏式起搏。埋藏式起搏。3.3.3.3.术后护理术后护理术后护理术后护理（1 1 1 1）了解术中情况及起搏频率，术后心电监护）了解术中情况及起搏频率，术后心电监护）了解术中情况及起搏频率，术后心电监护）了解术中情况及起搏频率，术后心电监护24242424小时。小时。小时。小时。（2 2 2 2）埋藏式起搏者卧床）埋藏式起搏者卧床）埋藏式起搏者卧床）埋藏式起搏者卧床3 3 3 3日，平卧位或略向左侧卧，术侧肢日，平卧位或略向左侧卧，术侧肢日，平卧位或略向左侧卧，术侧肢日，平卧位或略向左侧卧，术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防止电极脱位。股静脉体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防止电极脱位。股静脉体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防止电极脱位。股静脉体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防止电极脱位。股静脉临时起搏者需绝对卧床，术侧肢体避免屈曲和活动过度。临时起搏者需绝对卧床，术侧肢体避免屈曲和活动过度。临时起搏者需绝对卧床，术侧肢体避免屈曲和活动过度。临时起搏者需绝对卧床，术侧肢体避免屈曲和活动过度。（3 3 3 3）伤口用沙袋压迫）伤口用沙袋压迫）伤口用沙袋压迫）伤口用沙袋压迫4 4 4 46 6 6 6小时，观察有无渗血、红肿，定小时，观察有无渗血、红肿，定小时，观察有无渗血、红肿，定小时，观察有无渗血、红肿，定期更换敷料；使用抗生素预防感染，观察体温变化。期更换敷料；使用抗生素预防感染，观察体温变化。期更换敷料；使用抗生素预防感染，观察体温变化。期更换敷料；使用抗生素预防感染，观察体温变化。（4 4 4 4）注意事项：）注意事项：）注意事项：）注意事项：告诉患者出现脉搏频率过快和过慢（低告诉患者出现脉搏频率过快和过慢（低告诉患者出现脉搏频率过快和过慢（低告诉患者出现脉搏频率过快和过慢（低于设定的起搏频率于设定的起搏频率于设定的起搏频率于设定的起搏频率5 5 5 5次次次次/ / / /分以上）、或有头晕、乏力、晕厥分以上）、或有头晕、乏力、晕厥分以上）、或有头晕、乏力、晕厥分以上）、或有头晕、乏力、晕厥等不适时，应及时就医。等不适时，应及时就医。等不适时，应及时就医。等不适时，应及时就医。术后术后术后术后1 1 1 1个月内，头、颈及装有个月内，头、颈及装有个月内，头、颈及装有个月内，头、颈及装有起搏器的一侧上肢应避免做过度用力或幅度大的动作，术起搏器的一侧上肢应避免做过度用力或幅度大的动作，术起搏器的一侧上肢应避免做过度用力或幅度大的动作，术起搏器的一侧上肢应避免做过度用力或幅度大的动作，术后后后后6 6 6 6周内避免抬举过重的物品，以防电极移位。周内避免抬举过重的物品，以防电极移位。周内避免抬举过重的物品，以防电极移位。周内避免抬举过重的物品，以防电极移位。避开强避开强避开强避开强磁场和高电压区，一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、磁场和高电压区，一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、磁场和高电压区，一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、磁场和高电压区，一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕不适时，立即离开现场和不再使用该电器。头晕不适时，立即离开现场和不再使用该电器。头晕不适时，立即离开现场和不再使用该电器。头晕不适时，立即离开现场和不再使用该电器。妥然保妥然保妥然保妥然保管好起搏器卡，外出时随身携带。管好起搏器卡，外出时随身携带。管好起搏器卡，外出时随身携带。管好起搏器卡，外出时随身携带。第第4 4节节 心脏瓣膜病患者的护理心脏瓣膜病患者的护理（一）概述（一）概述心脏瓣膜病（心脏瓣膜病（心脏瓣膜病（心脏瓣膜病（valvularvalvularvalvularvalvular heart disease heart disease heart disease heart disease）是由于炎）是由于炎）是由于炎）是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全的一组心脏病。以风湿性心脏瓣膜病最常见。全的一组心脏病。以风湿性心脏瓣膜病最常见。全的一组心脏病。以风湿性心脏瓣膜病最常见。全的一组心脏病。以风湿性心脏瓣膜病最常见。风湿性心脏瓣膜病（风湿性心脏瓣膜病（风湿性心脏瓣膜病（风湿性心脏瓣膜病（rheumatic heart diseaserheumatic heart diseaserheumatic heart diseaserheumatic heart disease），），），），是风湿性心脏炎所致的瓣膜损害，主要累及是风湿性心脏炎所致的瓣膜损害，主要累及是风湿性心脏炎所致的瓣膜损害，主要累及是风湿性心脏炎所致的瓣膜损害，主要累及40404040岁岁岁岁以下人群，以下人群，以下人群，以下人群，2020202040404040岁的女性多见。单纯二尖瓣病岁的女性多见。单纯二尖瓣病岁的女性多见。单纯二尖瓣病岁的女性多见。单纯二尖瓣病变最常见，其次为主动脉瓣病变；变最常见，其次为主动脉瓣病变；变最常见，其次为主动脉瓣病变；变最常见，其次为主动脉瓣病变；2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以上个以上个以上个以上瓣膜同时受累，称联合瓣膜病，以二尖瓣与主动瓣膜同时受累，称联合瓣膜病，以二尖瓣与主动瓣膜同时受累，称联合瓣膜病，以二尖瓣与主动瓣膜同时受累，称联合瓣膜病，以二尖瓣与主动脉瓣同时受累多见。脉瓣同时受累多见。脉瓣同时受累多见。脉瓣同时受累多见。瓣膜口狭窄和关闭不全可造瓣膜口狭窄和关闭不全可造瓣膜口狭窄和关闭不全可造瓣膜口狭窄和关闭不全可造成血流动力学的改变及心脏负荷加重。成血流动力学的改变及心脏负荷加重。成血流动力学的改变及心脏负荷加重。成血流动力学的改变及心脏负荷加重。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）二尖瓣狭窄）二尖瓣狭窄）二尖瓣狭窄）二尖瓣狭窄1 1 1 1）症状：）症状：）症状：）症状：呼吸困难：最常见和最早出现的症状。呼吸困难：最常见和最早出现的症状。呼吸困难：最常见和最早出现的症状。呼吸困难：最常见和最早出现的症状。咳咳咳咳 嗽：干咳或咳白色黏液痰或泡沫样痰。嗽：干咳或咳白色黏液痰或泡沫样痰。嗽：干咳或咳白色黏液痰或泡沫样痰。嗽：干咳或咳白色黏液痰或泡沫样痰。咯血。咯血。咯血。咯血。左心左心左心左心 房扩大和左肺动脉扩张压迫症状。房扩大和左肺动脉扩张压迫症状。房扩大和左肺动脉扩张压迫症状。房扩大和左肺动脉扩张压迫症状。2 2 2 2）体征：）体征：）体征：）体征：二尖瓣面容。二尖瓣面容。二尖瓣面容。二尖瓣面容。心尖部心尖部心尖部心尖部 舒张中晚期隆隆样杂音，是二尖舒张中晚期隆隆样杂音，是二尖舒张中晚期隆隆样杂音，是二尖舒张中晚期隆隆样杂音，是二尖 瓣狭窄的特征性体征，伴有舒张瓣狭窄的特征性体征，伴有舒张瓣狭窄的特征性体征，伴有舒张瓣狭窄的特征性体征，伴有舒张 期震颤。期震颤。期震颤。期震颤。肺动脉高压与右心室肺动脉高压与右心室肺动脉高压与右心室肺动脉高压与右心室 扩大。扩大。扩大。扩大。（2 2 2 2）二尖瓣关闭不全）二尖瓣关闭不全）二尖瓣关闭不全）二尖瓣关闭不全1 1 1 1）症状：轻度二尖瓣关闭不全症状不明显。严重时，出现）症状：轻度二尖瓣关闭不全症状不明显。严重时，出现）症状：轻度二尖瓣关闭不全症状不明显。严重时，出现）症状：轻度二尖瓣关闭不全症状不明显。严重时，出现 乏力、心悸、胸闷，晚期可出现呼吸困难。乏力、心悸、胸闷，晚期可出现呼吸困难。乏力、心悸、胸闷，晚期可出现呼吸困难。乏力、心悸、胸闷，晚期可出现呼吸困难。2 2 2 2）体征：）体征：）体征：）体征：心尖部吹风样全收缩期杂音向左腋下传导为特征心尖部吹风样全收缩期杂音向左腋下传导为特征心尖部吹风样全收缩期杂音向左腋下传导为特征心尖部吹风样全收缩期杂音向左腋下传导为特征 性体征，心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大。性体征，心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大。性体征，心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大。性体征，心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大。（3 3 3 3）主动脉瓣狭窄）主动脉瓣狭窄）主动脉瓣狭窄）主动脉瓣狭窄1 1 1 1）症状：典型症状为）症状：典型症状为）症状：典型症状为）症状：典型症状为“ “呼吸困难、心绞痛、晕厥呼吸困难、心绞痛、晕厥呼吸困难、心绞痛、晕厥呼吸困难、心绞痛、晕厥” ”三联征，三联征，三联征，三联征， 劳力性呼吸困难为常见的首发症状。劳力性呼吸困难为常见的首发症状。劳力性呼吸困难为常见的首发症状。劳力性呼吸困难为常见的首发症状。2 2 2 2）体征：）体征：）体征：）体征：心尖搏动有力呈抬举样，位置正常或向左下移位；心尖搏动有力呈抬举样，位置正常或向左下移位；心尖搏动有力呈抬举样，位置正常或向左下移位；心尖搏动有力呈抬举样，位置正常或向左下移位； 胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第2 2 2 2肋间粗糙响亮的收缩期杂音为其特征肋间粗糙响亮的收缩期杂音为其特征肋间粗糙响亮的收缩期杂音为其特征肋间粗糙响亮的收缩期杂音为其特征 性杂音，伴收缩期震颤。性杂音，伴收缩期震颤。性杂音，伴收缩期震颤。性杂音，伴收缩期震颤。脉搏细小而持续，收缩压脉搏细小而持续，收缩压脉搏细小而持续，收缩压脉搏细小而持续，收缩压 和脉压下降。和脉压下降。和脉压下降。和脉压下降。（4 4 4 4）主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣关闭不全1 1 1 1）症状：劳力性呼吸困难，甚至肺水肿；心绞痛较少见。）症状：劳力性呼吸困难，甚至肺水肿；心绞痛较少见。）症状：劳力性呼吸困难，甚至肺水肿；心绞痛较少见。）症状：劳力性呼吸困难，甚至肺水肿；心绞痛较少见。2 2 2 2）体征：）体征：）体征：）体征：心尖搏动向左下移位，搏动有力呈抬举样；心浊心尖搏动向左下移位，搏动有力呈抬举样；心浊心尖搏动向左下移位，搏动有力呈抬举样；心浊心尖搏动向左下移位，搏动有力呈抬举样；心浊 音界向左下扩大，心浊音区呈靴形。音界向左下扩大，心浊音区呈靴形。音界向左下扩大，心浊音区呈靴形。音界向左下扩大，心浊音区呈靴形。胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第 3 3 3 3、4 4 4 4肋间可闻及叹息样舒张期杂音，为其特征性杂肋间可闻及叹息样舒张期杂音，为其特征性杂肋间可闻及叹息样舒张期杂音，为其特征性杂肋间可闻及叹息样舒张期杂音，为其特征性杂 音。音。音。音。周围血管征：随心脏搏动的点头征、水冲周围血管征：随心脏搏动的点头征、水冲周围血管征：随心脏搏动的点头征、水冲周围血管征：随心脏搏动的点头征、水冲 脉、毛细血管搏动征和股动脉枪击音、股动脉双期脉、毛细血管搏动征和股动脉枪击音、股动脉双期脉、毛细血管搏动征和股动脉枪击音、股动脉双期脉、毛细血管搏动征和股动脉枪击音、股动脉双期 杂音等。杂音等。杂音等。杂音等。（5 5 5 5）并发症：）并发症：）并发症：）并发症：充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。急急急急 性肺水肿。性肺水肿。性肺水肿。性肺水肿。心律失常。心律失常。心律失常。心律失常。栓塞。栓塞。栓塞。栓塞。 感染。感染。感染。感染。亚急性感染性心内膜炎。亚急性感染性心内膜炎。亚急性感染性心内膜炎。亚急性感染性心内膜炎。（6 6 6 6）心理状况：焦虑、抑郁等。）心理状况：焦虑、抑郁等。）心理状况：焦虑、抑郁等。）心理状况：焦虑、抑郁等。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（1 1 1 1）X X X X线检查：线检查：线检查：线检查：中度以上二尖瓣狭窄，中度以上二尖瓣狭窄，中度以上二尖瓣狭窄，中度以上二尖瓣狭窄， 心脏外形呈心脏外形呈心脏外形呈心脏外形呈“ “梨形梨形梨形梨形” ”。二尖瓣关二尖瓣关二尖瓣关二尖瓣关 闭不全，左心室及左心房增大。闭不全，左心室及左心房增大。闭不全，左心室及左心房增大。闭不全，左心室及左心房增大。 主动脉瓣狭时，左心室增大。主动脉瓣狭时，左心室增大。主动脉瓣狭时，左心室增大。主动脉瓣狭时，左心室增大。主主主主 动脉瓣关闭不全，左心室增大，心动脉瓣关闭不全，左心室增大，心动脉瓣关闭不全，左心室增大，心动脉瓣关闭不全，左心室增大，心 影呈靴形。影呈靴形。影呈靴形。影呈靴形。（2 2 2 2）心电图检查：）心电图检查：）心电图检查：）心电图检查：二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄，“ “二二二二 尖瓣型尖瓣型尖瓣型尖瓣型P P P P波波波波” ”，心房颤动。，心房颤动。，心房颤动。，心房颤动。二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣 关闭不全，左房扩大。关闭不全，左房扩大。关闭不全，左房扩大。关闭不全，左房扩大。主动脉狭主动脉狭主动脉狭主动脉狭 窄和关闭不全，左心室肥大。窄和关闭不全，左心室肥大。窄和关闭不全，左心室肥大。窄和关闭不全，左心室肥大。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（3 3 3 3）超声心动图检查）超声心动图检查）超声心动图检查）超声心动图检查 （4 4 4 4）其他）其他）其他）其他 超声心动图示二尖瓣前叶呈超声心动图示二尖瓣前叶呈超声心动图示二尖瓣前叶呈超声心动图示二尖瓣前叶呈“ “城墙样城墙样城墙样城墙样” ”改变改变改变改变（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗 预防和治疗风湿活动。预防和治疗风湿活动。预防和治疗风湿活动。预防和治疗风湿活动。防治并发防治并发防治并发防治并发 症。症。症。症。介入治疗。介入治疗。介入治疗。介入治疗。2.2.2.2.外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 瓣膜分离术、瓣膜成形术或瓣膜置换瓣膜分离术、瓣膜成形术或瓣膜置换瓣膜分离术、瓣膜成形术或瓣膜置换瓣膜分离术、瓣膜成形术或瓣膜置换 术等。术等。术等。术等。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量2.2.2.2.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 3.3.3.3.有感染的危险有感染的危险有感染的危险有感染的危险 4.4.4.4.知识缺乏：缺乏对本病的进程及自我保健方面的知识缺乏：缺乏对本病的进程及自我保健方面的知识缺乏：缺乏对本病的进程及自我保健方面的知识缺乏：缺乏对本病的进程及自我保健方面的 知识与缺乏指导有关。知识与缺乏指导有关。知识与缺乏指导有关。知识与缺乏指导有关。5.5.5.5.潜在并发症：心功能不全、心律失常、感染性心潜在并发症：心功能不全、心律失常、感染性心潜在并发症：心功能不全、心律失常、感染性心潜在并发症：心功能不全、心律失常、感染性心 内膜炎、栓塞等。内膜炎、栓塞等。内膜炎、栓塞等。内膜炎、栓塞等。（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 视心功能状态制定休息与活动的计划。视心功能状态制定休息与活动的计划。视心功能状态制定休息与活动的计划。视心功能状态制定休息与活动的计划。摄摄摄摄取高热量、富含维生素和蛋白质的清淡、易消化、产气少取高热量、富含维生素和蛋白质的清淡、易消化、产气少取高热量、富含维生素和蛋白质的清淡、易消化、产气少取高热量、富含维生素和蛋白质的清淡、易消化、产气少的食物，注意少量多餐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。的食物，注意少量多餐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。的食物，注意少量多餐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。的食物，注意少量多餐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。2.2.2.2.心理护理心理护理心理护理心理护理 鼓励患者积极应对，树立战胜疾病的信心，消鼓励患者积极应对，树立战胜疾病的信心，消鼓励患者积极应对，树立战胜疾病的信心，消鼓励患者积极应对，树立战胜疾病的信心，消除紧张、焦虑、恐惧心理。除紧张、焦虑、恐惧心理。除紧张、焦虑、恐惧心理。除紧张、焦虑、恐惧心理。3.3.3.3.用药护理用药护理用药护理用药护理 遵医嘱正确使用抗生素、洋地黄、利尿剂、抗遵医嘱正确使用抗生素、洋地黄、利尿剂、抗遵医嘱正确使用抗生素、洋地黄、利尿剂、抗遵医嘱正确使用抗生素、洋地黄、利尿剂、抗心律失常药、抗凝药等药物，观察疗效和药物副作用。心律失常药、抗凝药等药物，观察疗效和药物副作用。心律失常药、抗凝药等药物，观察疗效和药物副作用。心律失常药、抗凝药等药物，观察疗效和药物副作用。4.4.4.4.特殊治疗的护理做好经皮球囊二尖瓣分离术或瓣膜成形特殊治疗的护理做好经皮球囊二尖瓣分离术或瓣膜成形特殊治疗的护理做好经皮球囊二尖瓣分离术或瓣膜成形特殊治疗的护理做好经皮球囊二尖瓣分离术或瓣膜成形术、瓣膜置换术的术前准备。术、瓣膜置换术的术前准备。术、瓣膜置换术的术前准备。术、瓣膜置换术的术前准备。5.5.5.5.病情观察病情观察病情观察病情观察 观察有无肺部感染、心功能不全、动脉栓塞、观察有无肺部感染、心功能不全、动脉栓塞、观察有无肺部感染、心功能不全、动脉栓塞、观察有无肺部感染、心功能不全、动脉栓塞、亚急性感染性心内膜炎、风湿活动的等表现。亚急性感染性心内膜炎、风湿活动的等表现。亚急性感染性心内膜炎、风湿活动的等表现。亚急性感染性心内膜炎、风湿活动的等表现。（六）健康教育（六）健康教育1.1.1.1.生活指导生活指导生活指导生活指导 2.2.2.2.预防感染预防感染预防感染预防感染 3.3.3.3.生育指导生育指导生育指导生育指导 重点提示重点提示心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全的一组心脏病，以风湿性心脏瓣膜闭不全的一组心脏病，以风湿性心脏瓣膜病最常见。病最常见。风湿性心脏瓣膜病是风湿性心脏炎所致的风湿性心脏瓣膜病是风湿性心脏炎所致的瓣膜损害，以单纯二尖瓣病变最常见，其瓣膜损害，以单纯二尖瓣病变最常见，其次为主动脉瓣病变。各瓣膜病变均有特征次为主动脉瓣病变。各瓣膜病变均有特征性的体征，治疗和护理的重点是防治并发性的体征，治疗和护理的重点是防治并发症。症。 第第5 5节节 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理案例案例案例案例3 3 3 32 2 2 2 男，男，男，男，70707070岁。高血压病岁。高血压病岁。高血压病岁。高血压病30303030年，糖尿病年，糖尿病年，糖尿病年，糖尿病10101010年。年。年。年。20202020天前赴天前赴天前赴天前赴宴时首次发生心前区闷胀痛，持续约宴时首次发生心前区闷胀痛，持续约宴时首次发生心前区闷胀痛，持续约宴时首次发生心前区闷胀痛，持续约5 5 5 5分钟，经休分钟，经休分钟，经休分钟，经休息后缓解。今清晨发生心前区闷痛已持续息后缓解。今清晨发生心前区闷痛已持续息后缓解。今清晨发生心前区闷痛已持续息后缓解。今清晨发生心前区闷痛已持续6 6 6 6小时，小时，小时，小时，含服硝酸甘油未能缓解，因而紧张、焦虑、烦躁含服硝酸甘油未能缓解，因而紧张、焦虑、烦躁含服硝酸甘油未能缓解，因而紧张、焦虑、烦躁含服硝酸甘油未能缓解，因而紧张、焦虑、烦躁不安，呕吐不安，呕吐不安，呕吐不安，呕吐1 1 1 1次，急送入院。血压次，急送入院。血压次，急送入院。血压次，急送入院。血压130/90mmHg130/90mmHg130/90mmHg130/90mmHg，心，心，心，心电图示电图示电图示电图示、aVLaVLaVLaVL、V V V V5 5 5 5、V V V V6 6 6 6 ST ST ST ST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，、aVLaVLaVLaVL有深有深有深有深而宽的而宽的而宽的而宽的Q Q Q Q波，波，波，波，T T T T波深倒置；心酶谱波深倒置；心酶谱波深倒置；心酶谱波深倒置；心酶谱CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB升高；心电升高；心电升高；心电升高；心电监护见频发室性期前收缩。监护见频发室性期前收缩。监护见频发室性期前收缩。监护见频发室性期前收缩。问题：问题：问题：问题：临床诊断？临床诊断？临床诊断？临床诊断？ 主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？ 主要护理措施？主要护理措施？主要护理措施？主要护理措施？冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary coronary coronary coronary atherosclerotic heart diseaseatherosclerotic heart diseaseatherosclerotic heart diseaseatherosclerotic heart disease）指冠状动脉）指冠状动脉）指冠状动脉）指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧、甚至坏功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧、甚至坏功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧、甚至坏功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧、甚至坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（简称冠心病）。（简称冠心病）。（简称冠心病）。（简称冠心病）。主要易患因素或危险因素主要易患因素或危险因素主要易患因素或危险因素主要易患因素或危险因素：年龄、性别。年龄、性别。年龄、性别。年龄、性别。血脂血脂血脂血脂异常。异常。异常。异常。高血压。高血压。高血压。高血压。吸烟。吸烟。吸烟。吸烟。糖尿病。糖尿病。糖尿病。糖尿病。其他危其他危其他危其他危险因素。险因素。险因素。险因素。1979197919791979年，年，年，年，WH0WH0WH0WH0将冠心病分为将冠心病分为将冠心病分为将冠心病分为5 5 5 5型：型：型：型：无症状型冠心病。无症状型冠心病。无症状型冠心病。无症状型冠心病。心绞痛型冠心病。心绞痛型冠心病。心绞痛型冠心病。心绞痛型冠心病。心肌梗死型冠心病。心肌梗死型冠心病。心肌梗死型冠心病。心肌梗死型冠心病。缺缺缺缺血性心肌病型冠心病。血性心肌病型冠心病。血性心肌病型冠心病。血性心肌病型冠心病。猝死型冠心病。猝死型冠心病。猝死型冠心病。猝死型冠心病。 急性冠脉综合征急性冠脉综合征近年来，临床医学家将冠状动脉粥样硬化近年来，临床医学家将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为急性冠脉综合征和慢性缺血性心脏病分为急性冠脉综合征和慢性缺血综合征两大类型。急性冠脉综合征包括不综合征两大类型。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非稳定型心绞痛、非STST段抬高性心肌梗死、段抬高性心肌梗死、STST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；慢性段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；慢性缺血综合征又称慢性冠脉病，包括稳定型缺血综合征又称慢性冠脉病，包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。肌缺血和缺血性心力衰竭。 一、心绞痛患者的护理一、心绞痛患者的护理（一）概述（一）概述心绞痛（心绞痛（angina pectorisangina pectoris），是在冠状动脉），是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于血管管腔狭窄、粥样硬化的基础上，由于血管管腔狭窄、张力改变、痉挛，引起心肌急剧的、暂时张力改变、痉挛，引起心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧，导致以发作性胸痛或胸性的缺血、缺氧，导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征。部不适为主要表现的一组临床综合征。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）稳定型心绞痛）稳定型心绞痛）稳定型心绞痛）稳定型心绞痛：最常见的类型。：最常见的类型。：最常见的类型。：最常见的类型。部位：胸骨部位：胸骨部位：胸骨部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，每次发作部位体中段或上段之后可波及心前区，每次发作部位体中段或上段之后可波及心前区，每次发作部位体中段或上段之后可波及心前区，每次发作部位相对固定。相对固定。相对固定。相对固定。性质：压榨样、窒息样或紧缩性发性质：压榨样、窒息样或紧缩性发性质：压榨样、窒息样或紧缩性发性质：压榨样、窒息样或紧缩性发闷感，发作时被迫停止原来的活动。闷感，发作时被迫停止原来的活动。闷感，发作时被迫停止原来的活动。闷感，发作时被迫停止原来的活动。诱因：常诱因：常诱因：常诱因：常在体力活动或情绪激动时诱发。在体力活动或情绪激动时诱发。在体力活动或情绪激动时诱发。在体力活动或情绪激动时诱发。持续时间：一持续时间：一持续时间：一持续时间：一般持续般持续般持续般持续3 3 3 35min5min5min5min，很少超过，很少超过，很少超过，很少超过15min15min15min15min。缓解方式：缓解方式：缓解方式：缓解方式：经休息或舌下含化硝酸甘油后经休息或舌下含化硝酸甘油后经休息或舌下含化硝酸甘油后经休息或舌下含化硝酸甘油后1 1 1 15min5min5min5min内缓解。内缓解。内缓解。内缓解。（2 2 2 2）不稳定型心绞痛：是指存在临床上的不稳定性）不稳定型心绞痛：是指存在临床上的不稳定性）不稳定型心绞痛：是指存在临床上的不稳定性）不稳定型心绞痛：是指存在临床上的不稳定性和进展至心肌梗死高度危险性的心绞痛，胸痛的和进展至心肌梗死高度危险性的心绞痛，胸痛的和进展至心肌梗死高度危险性的心绞痛，胸痛的和进展至心肌梗死高度危险性的心绞痛，胸痛的部位、性质与稳定性心绞痛相似。部位、性质与稳定性心绞痛相似。部位、性质与稳定性心绞痛相似。部位、性质与稳定性心绞痛相似。恶化型心绞恶化型心绞恶化型心绞恶化型心绞痛。痛。痛。痛。初发型心绞痛。初发型心绞痛。初发型心绞痛。初发型心绞痛。自发性心绞痛。自发性心绞痛。自发性心绞痛。自发性心绞痛。（3 3 3 3）心理状况：焦虑、恐惧心理。）心理状况：焦虑、恐惧心理。）心理状况：焦虑、恐惧心理。）心理状况：焦虑、恐惧心理。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（1 1 1 1）心电图检查：诊断心绞痛最常用的检查方法。）心电图检查：诊断心绞痛最常用的检查方法。）心电图检查：诊断心绞痛最常用的检查方法。）心电图检查：诊断心绞痛最常用的检查方法。常规心电图常规心电图常规心电图常规心电图：心绞痛发作时，可出现暂时性心：心绞痛发作时，可出现暂时性心：心绞痛发作时，可出现暂时性心：心绞痛发作时，可出现暂时性心肌缺血性肌缺血性肌缺血性肌缺血性STSTSTST段压低段压低段压低段压低0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV以上、以上、以上、以上、T T T T波低平或倒置，波低平或倒置，波低平或倒置，波低平或倒置，发作缓解后逐渐恢复；变异型心绞痛发作时出现发作缓解后逐渐恢复；变异型心绞痛发作时出现发作缓解后逐渐恢复；变异型心绞痛发作时出现发作缓解后逐渐恢复；变异型心绞痛发作时出现STSTSTST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。运动负荷试验。运动负荷试验。运动负荷试验。运动负荷试验。24h24h24h24h动态心电图。动态心电图。动态心电图。动态心电图。稳定型心绞痛发作时心电图稳定型心绞痛发作时心电图稳定型心绞痛发作时心电图稳定型心绞痛发作时心电图 运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动心电图运动心电图运动心电图运动心电图（2 2 2 2）放射性核素检查）放射性核素检查）放射性核素检查）放射性核素检查 可显示心肌缺血区及局部室可显示心肌缺血区及局部室可显示心肌缺血区及局部室可显示心肌缺血区及局部室壁运动异常。壁运动异常。壁运动异常。壁运动异常。 显示心肌缺血部位显示心肌缺血部位显示心肌缺血部位显示心肌缺血部位 休息时心肌血流休息时心肌血流休息时心肌血流休息时心肌血流 心肌负荷血流心肌负荷血流心肌负荷血流心肌负荷血流（3 3 3 3）冠状动脉造影：诊断）冠状动脉造影：诊断）冠状动脉造影：诊断）冠状动脉造影：诊断冠心病的冠心病的冠心病的冠心病的“ “金标准金标准金标准金标准” ”，具有，具有，具有，具有确诊价值。可明确冠状动脉确诊价值。可明确冠状动脉确诊价值。可明确冠状动脉确诊价值。可明确冠状动脉及其分支的狭窄部位、程度及其分支的狭窄部位、程度及其分支的狭窄部位、程度及其分支的狭窄部位、程度等，管腔直径减少等，管腔直径减少等，管腔直径减少等，管腔直径减少7070707075757575以上严重影响血供，减少以上严重影响血供，减少以上严重影响血供，减少以上严重影响血供，减少5050505070707070有一定意义。有一定意义。有一定意义。有一定意义。（4 4 4 4）其他检查：二维超声）其他检查：二维超声）其他检查：二维超声）其他检查：二维超声心动图、心肌超声造影、螺心动图、心肌超声造影、螺心动图、心肌超声造影、螺心动图、心肌超声造影、螺旋旋旋旋X X X X线计算机断层显像冠状线计算机断层显像冠状线计算机断层显像冠状线计算机断层显像冠状动脉三维重建、磁共振冠状动脉三维重建、磁共振冠状动脉三维重建、磁共振冠状动脉三维重建、磁共振冠状动脉造影等。动脉造影等。动脉造影等。动脉造影等。（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 改善冠状动脉供血、减轻心肌的耗氧、治疗动改善冠状动脉供血、减轻心肌的耗氧、治疗动改善冠状动脉供血、减轻心肌的耗氧、治疗动改善冠状动脉供血、减轻心肌的耗氧、治疗动脉粥样硬化，达到终止发作，预防复发的目标。脉粥样硬化，达到终止发作，预防复发的目标。脉粥样硬化，达到终止发作，预防复发的目标。脉粥样硬化，达到终止发作，预防复发的目标。2.2.2.2.稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （1 1 1 1）发作时：）发作时：）发作时：）发作时：立即停止活动、就地休息。立即停止活动、就地休息。立即停止活动、就地休息。立即停止活动、就地休息。应用作用较应用作用较应用作用较应用作用较快、能扩张冠状动脉和周围血管的硝酸酯制剂，如硝酸甘快、能扩张冠状动脉和周围血管的硝酸酯制剂，如硝酸甘快、能扩张冠状动脉和周围血管的硝酸酯制剂，如硝酸甘快、能扩张冠状动脉和周围血管的硝酸酯制剂，如硝酸甘油油油油0.30.30.30.30.6mg0.6mg0.6mg0.6mg或硝酸异山梨酯或硝酸异山梨酯或硝酸异山梨酯或硝酸异山梨酯5 5 5 510mg10mg10mg10mg舌下含化。舌下含化。舌下含化。舌下含化。（2 2 2 2）缓解期：）缓解期：）缓解期：）缓解期：避免各种诱发因素。避免各种诱发因素。避免各种诱发因素。避免各种诱发因素。硝酸酯制剂。硝酸酯制剂。硝酸酯制剂。硝酸酯制剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。钙通道阻滞剂。钙通道阻滞剂。钙通道阻滞剂。钙通道阻滞剂。其他治疗。其他治疗。其他治疗。其他治疗。2.2.2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 （1 1 1 1）发作期：）发作期：）发作期：）发作期：卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息1 1 1 13d3d3d3d，床边，床边，床边，床边24242424小时心电监测，有小时心电监测，有小时心电监测，有小时心电监测，有呼吸困难者给氧。呼吸困难者给氧。呼吸困难者给氧。呼吸困难者给氧。硝酸酯类药物、硝酸酯类药物、硝酸酯类药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂等缓解受体阻滞剂等缓解受体阻滞剂等缓解受体阻滞剂等缓解疼痛。疼痛。疼痛。疼痛。（2 2 2 2）缓解期：）缓解期：）缓解期：）缓解期：钙拮抗剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。阿司匹林、氯吡格雷等药物，防止血栓形成、阻止病情阿司匹林、氯吡格雷等药物，防止血栓形成、阻止病情阿司匹林、氯吡格雷等药物，防止血栓形成、阻止病情阿司匹林、氯吡格雷等药物，防止血栓形成、阻止病情向心肌梗死发展。向心肌梗死发展。向心肌梗死发展。向心肌梗死发展。介入治疗或外科手术治疗。介入治疗或外科手术治疗。介入治疗或外科手术治疗。介入治疗或外科手术治疗。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛疼痛：胸痛疼痛：胸痛 2.2.2.2.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 3.3.3.3.焦虑焦虑焦虑焦虑 4.4.4.4.知识缺乏：缺乏预防发作及预防性用药的知识。知识缺乏：缺乏预防发作及预防性用药的知识。知识缺乏：缺乏预防发作及预防性用药的知识。知识缺乏：缺乏预防发作及预防性用药的知识。5.5.5.5.潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 心绞痛发作时立即停止活动；缓解期，合理心绞痛发作时立即停止活动；缓解期，合理心绞痛发作时立即停止活动；缓解期，合理心绞痛发作时立即停止活动；缓解期，合理安排休息与活动。安排休息与活动。安排休息与活动。安排休息与活动。低热量、限盐、低动物脂肪、低胆固低热量、限盐、低动物脂肪、低胆固低热量、限盐、低动物脂肪、低胆固低热量、限盐、低动物脂肪、低胆固醇、高维生素、高纤维素、适量蛋白、清淡易消化的饮食醇、高维生素、高纤维素、适量蛋白、清淡易消化的饮食醇、高维生素、高纤维素、适量蛋白、清淡易消化的饮食醇、高维生素、高纤维素、适量蛋白、清淡易消化的饮食为主。少量多餐、避免过饱和刺激性食物，戒烟限酒。为主。少量多餐、避免过饱和刺激性食物，戒烟限酒。为主。少量多餐、避免过饱和刺激性食物，戒烟限酒。为主。少量多餐、避免过饱和刺激性食物，戒烟限酒。2.2.2.2.心理护理心理护理心理护理心理护理 3.3.3.3.用药护理用药护理用药护理用药护理 舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯时，告知舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯时，告知舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯时，告知舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯时，告知患者舌下需保留一些唾液，让药物完全溶解，不要急于咽患者舌下需保留一些唾液，让药物完全溶解，不要急于咽患者舌下需保留一些唾液，让药物完全溶解，不要急于咽患者舌下需保留一些唾液，让药物完全溶解，不要急于咽下，含药时平卧片刻。下，含药时平卧片刻。下，含药时平卧片刻。下，含药时平卧片刻。静脉滴注硝酸甘油时，滴注速度静脉滴注硝酸甘油时，滴注速度静脉滴注硝酸甘油时，滴注速度静脉滴注硝酸甘油时，滴注速度宜慢，以免造成低血压。宜慢，以免造成低血压。宜慢，以免造成低血压。宜慢，以免造成低血压。 观察用药效果和不良反应。观察用药效果和不良反应。观察用药效果和不良反应。观察用药效果和不良反应。 4.4.4.4.其他护理其他护理其他护理其他护理 做好介入治疗或外科手术的术前准备。做好介入治疗或外科手术的术前准备。做好介入治疗或外科手术的术前准备。做好介入治疗或外科手术的术前准备。5.5.5.5.病情观察病情观察病情观察病情观察 警惕急性心肌梗死的发生。警惕急性心肌梗死的发生。警惕急性心肌梗死的发生。警惕急性心肌梗死的发生。（六）健康教育（六）健康教育1.1.1.1.预防心绞痛发作的知识预防心绞痛发作的知识预防心绞痛发作的知识预防心绞痛发作的知识 防治易患因素和诱发防治易患因素和诱发防治易患因素和诱发防治易患因素和诱发因素。因素。因素。因素。保持心情舒畅、心态平和，改变急躁易保持心情舒畅、心态平和，改变急躁易保持心情舒畅、心态平和，改变急躁易保持心情舒畅、心态平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格。怒、争强好胜的性格。怒、争强好胜的性格。怒、争强好胜的性格。养成良好的生活方式。养成良好的生活方式。养成良好的生活方式。养成良好的生活方式。注意劳逸结合。注意劳逸结合。注意劳逸结合。注意劳逸结合。2.2.2.2.用药知识用药知识用药知识用药知识 药物应放在容易拿取的地方，用后药物应放在容易拿取的地方，用后药物应放在容易拿取的地方，用后药物应放在容易拿取的地方，用后及时放回原处，以便在需要时能及时找到。及时放回原处，以便在需要时能及时找到。及时放回原处，以便在需要时能及时找到。及时放回原处，以便在需要时能及时找到。硝硝硝硝酸甘油应放在棕色瓶内密闭保存，每酸甘油应放在棕色瓶内密闭保存，每酸甘油应放在棕色瓶内密闭保存，每酸甘油应放在棕色瓶内密闭保存，每6 6 6 6个月需更换个月需更换个月需更换个月需更换1 1 1 1次，以免失效。次，以免失效。次，以免失效。次，以免失效。外出时随身携带硝酸酯类药物，外出时随身携带硝酸酯类药物，外出时随身携带硝酸酯类药物，外出时随身携带硝酸酯类药物，以备急用。以备急用。以备急用。以备急用。3.3.3.3.自我保健知识自我保健知识自我保健知识自我保健知识 患者洗澡不宜在饱餐或饥饿下患者洗澡不宜在饱餐或饥饿下患者洗澡不宜在饱餐或饥饿下患者洗澡不宜在饱餐或饥饿下进行，时间不要过长、水温不要过高或过低，门进行，时间不要过长、水温不要过高或过低，门进行，时间不要过长、水温不要过高或过低，门进行，时间不要过长、水温不要过高或过低，门不要上锁，以利于发生意外时及时救治。不要上锁，以利于发生意外时及时救治。不要上锁，以利于发生意外时及时救治。不要上锁，以利于发生意外时及时救治。心绞心绞心绞心绞痛发作频繁、程度加重、持续时间延长、应用硝痛发作频繁、程度加重、持续时间延长、应用硝痛发作频繁、程度加重、持续时间延长、应用硝痛发作频繁、程度加重、持续时间延长、应用硝酸甘油不易缓解时，应警惕急性心肌梗死，立即酸甘油不易缓解时，应警惕急性心肌梗死，立即酸甘油不易缓解时，应警惕急性心肌梗死，立即酸甘油不易缓解时，应警惕急性心肌梗死，立即由家属护送就诊。由家属护送就诊。由家属护送就诊。由家属护送就诊。定期就医。定期就医。定期就医。定期就医。 二、急性心肌梗死患者的护理二、急性心肌梗死患者的护理（一）概述（一）概述急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（acute myocardial irdarc60nacute myocardial irdarc60nacute myocardial irdarc60nacute myocardial irdarc60n，AMIAMIAMIAMI）是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动）是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动）是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动）是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死。属急性冠脉综合久地急性缺血，导致心肌坏死。属急性冠脉综合久地急性缺血，导致心肌坏死。属急性冠脉综合久地急性缺血，导致心肌坏死。属急性冠脉综合征的严重类型。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼征的严重类型。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼征的严重类型。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼征的严重类型。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，可并发心律失常、心源性休克和心力衰竭，痛，可并发心律失常、心源性休克和心力衰竭，痛，可并发心律失常、心源性休克和心力衰竭，痛，可并发心律失常、心源性休克和心力衰竭，有特征性的心电图改变和血清心肌坏死标记物增有特征性的心电图改变和血清心肌坏死标记物增有特征性的心电图改变和血清心肌坏死标记物增有特征性的心电图改变和血清心肌坏死标记物增高。高。高。高。基本病因是冠状动脉粥样硬化，一旦供血急剧减少基本病因是冠状动脉粥样硬化，一旦供血急剧减少基本病因是冠状动脉粥样硬化，一旦供血急剧减少基本病因是冠状动脉粥样硬化，一旦供血急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达2020202030303030分钟以上，即可发生急性心肌梗死。分钟以上，即可发生急性心肌梗死。分钟以上，即可发生急性心肌梗死。分钟以上，即可发生急性心肌梗死。常见诱因：常见诱因：常见诱因：常见诱因：清晨清晨清晨清晨6 6 6 6时到中午时到中午时到中午时到中午12121212时。时。时。时。饱餐。饱餐。饱餐。饱餐。重体重体重体重体力活动、情绪过分激动、用力大便等。力活动、情绪过分激动、用力大便等。力活动、情绪过分激动、用力大便等。力活动、情绪过分激动、用力大便等。休克、休克、休克、休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常等。脱水、出血、外科手术、严重心律失常等。脱水、出血、外科手术、严重心律失常等。脱水、出血、外科手术、严重心律失常等。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）先兆症状）先兆症状）先兆症状）先兆症状（2 2 2 2）主要症状：）主要症状：）主要症状：）主要症状：疼痛：最早、最突出的症状。程疼痛：最早、最突出的症状。程疼痛：最早、最突出的症状。程疼痛：最早、最突出的症状。程度较心绞痛更为剧烈、持续时间更久，休息和含服度较心绞痛更为剧烈、持续时间更久，休息和含服度较心绞痛更为剧烈、持续时间更久，休息和含服度较心绞痛更为剧烈、持续时间更久，休息和含服硝酸甘油不能缓解。硝酸甘油不能缓解。硝酸甘油不能缓解。硝酸甘油不能缓解。心律失常：极常见，是最主心律失常：极常见，是最主心律失常：极常见，是最主心律失常：极常见，是最主要的死亡原因，多发生在起病要的死亡原因，多发生在起病要的死亡原因，多发生在起病要的死亡原因，多发生在起病24h24h24h24h内，以室性期前内，以室性期前内，以室性期前内，以室性期前收缩最多见，心室颤动是早期、特别是入院前死亡收缩最多见，心室颤动是早期、特别是入院前死亡收缩最多见，心室颤动是早期、特别是入院前死亡收缩最多见，心室颤动是早期、特别是入院前死亡的主要原因。的主要原因。的主要原因。的主要原因。低血压或休克。低血压或休克。低血压或休克。低血压或休克。心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。发发发发热及胃肠道症状。热及胃肠道症状。热及胃肠道症状。热及胃肠道症状。（3 3 3 3）体征）体征）体征）体征（4 4 4 4）心理状况：焦虑和恐惧。）心理状况：焦虑和恐惧。）心理状况：焦虑和恐惧。）心理状况：焦虑和恐惧。（5 5 5 5）并发症：）并发症：）并发症：）并发症：乳头肌功能失调或断裂：最常见的乳头肌功能失调或断裂：最常见的乳头肌功能失调或断裂：最常见的乳头肌功能失调或断裂：最常见的并发症。并发症。并发症。并发症。心脏破裂。心脏破裂。心脏破裂。心脏破裂。栓塞。栓塞。栓塞。栓塞。室壁瘤。室壁瘤。室壁瘤。室壁瘤。心肌心肌心肌心肌梗死后综合征。梗死后综合征。梗死后综合征。梗死后综合征。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（1 1 1 1）心电图：诊断急性心肌梗死最快捷、最方便、最简单）心电图：诊断急性心肌梗死最快捷、最方便、最简单）心电图：诊断急性心肌梗死最快捷、最方便、最简单）心电图：诊断急性心肌梗死最快捷、最方便、最简单的方法，并能确定其部位及范围。的方法，并能确定其部位及范围。的方法，并能确定其部位及范围。的方法，并能确定其部位及范围。1 1 1 1）特征性改变：）特征性改变：）特征性改变：）特征性改变：STSTSTST段抬高性心肌梗死：段抬高性心肌梗死：段抬高性心肌梗死：段抬高性心肌梗死： STSTSTST段抬高呈弓背段抬高呈弓背段抬高呈弓背段抬高呈弓背向上，宽而深（病理性）的向上，宽而深（病理性）的向上，宽而深（病理性）的向上，宽而深（病理性）的Q Q Q Q波，波，波，波，T T T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。非非非非STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高心肌梗死：无病理性心肌梗死：无病理性心肌梗死：无病理性心肌梗死：无病理性Q Q Q Q波，普遍性波，普遍性波，普遍性波，普遍性STSTSTST段压低段压低段压低段压低0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV、aVRaVRaVRaVR导联导联导联导联STSTSTST段抬高，有对称性段抬高，有对称性段抬高，有对称性段抬高，有对称性T T T T波倒置；或无病理性波倒置；或无病理性波倒置；或无病理性波倒置；或无病理性Q Q Q Q波、无波、无波、无波、无STSTSTST段变化，仅有段变化，仅有段变化，仅有段变化，仅有T T T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死（STST段抬高型）段抬高型）段抬高型）段抬高型）2 2 2 2）动态演变）动态演变）动态演变）动态演变3 3 3 3）病灶定位：）病灶定位：）病灶定位：）病灶定位：STSTSTST段抬高性心肌梗死可根据特征性改变出现段抬高性心肌梗死可根据特征性改变出现段抬高性心肌梗死可根据特征性改变出现段抬高性心肌梗死可根据特征性改变出现的导联来判断梗死的部位。的导联来判断梗死的部位。的导联来判断梗死的部位。的导联来判断梗死的部位。STST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断导联导联 前前间间壁壁 局限前壁局限前壁 前前侧侧壁壁 广泛前壁广泛前壁 下壁下壁 下下间间壁壁 下下侧侧壁壁 高高侧侧壁壁 正后壁正后壁 V1 + + + V1 + + + V2 + + + V2 + + + V3 + + + + V3 + + + + V4 + + V4 + + V5 + + + + V5 + + + + V6 + + V6 + + V7 + + + V7 + + + V8 + V8 +aVRaVRaVLaVL + + + +aVFaVF + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + （2 2 2 2）实验室检查：）实验室检查：）实验室检查：）实验室检查：血心肌坏死标记物质测定。血心肌坏死标记物质测定。血心肌坏死标记物质测定。血心肌坏死标记物质测定。 （3 3 3 3）一般检查：白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞）一般检查：白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞）一般检查：白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞）一般检查：白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞 减少或消失；血沉加快，减少或消失；血沉加快，减少或消失；血沉加快，减少或消失；血沉加快，C C C C反应蛋白增高，游离脂肪反应蛋白增高，游离脂肪反应蛋白增高，游离脂肪反应蛋白增高，游离脂肪 酸增高。酸增高。酸增高。酸增高。 （3 3 3 3）其他检查：）其他检查：）其他检查：）其他检查：放射性核素检查。放射性核素检查。放射性核素检查。放射性核素检查。超声心动图。超声心动图。超声心动图。超声心动图。检查项目检查项目检查项目检查项目 开始升高开始升高开始升高开始升高 高高高高 峰峰峰峰 恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常 临临临临 床床床床 意意意意 义义义义肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 242h 12h 2448h 48h 出现最早，十分敏感，特异性不强出现最早，十分敏感，特异性不强出现最早，十分敏感，特异性不强出现最早，十分敏感，特异性不强肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白I I（cTnIcTnI） 3 34h 114h 1124h 724h 710d 10d 出现较迟，特异性很高，持续时间出现较迟，特异性很高，持续时间出现较迟，特异性很高，持续时间出现较迟，特异性很高，持续时间肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTnTcTnT） 3 34h 244h 2448h 1048h 1014d 14d 长。对判断有无新的梗死不利长。对判断有无新的梗死不利长。对判断有无新的梗死不利长。对判断有无新的梗死不利肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 4h 164h 1624h 324h 34d 4d 不如不如不如不如cTnIcTnI、cTnTcTnT敏感，对早期诊断敏感，对早期诊断敏感，对早期诊断敏感，对早期诊断（CK-MBCK-MB） 有较重要的价值有较重要的价值有较重要的价值有较重要的价值肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK） 6 610h 12h 310h 12h 34d 4d 敏感性较差，有诊断参考价值敏感性较差，有诊断参考价值敏感性较差，有诊断参考价值敏感性较差，有诊断参考价值天门冬酸氨基天门冬酸氨基天门冬酸氨基天门冬酸氨基 6 610h 24h 310h 24h 36d 6d 敏感性较差，有诊断参考价值敏感性较差，有诊断参考价值敏感性较差，有诊断参考价值敏感性较差，有诊断参考价值转移酶（转移酶（转移酶（转移酶（ASTAST）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH） 6 610h 210h 23d 13d 12w 2w 敏感性较差，有诊断参考价值敏感性较差，有诊断参考价值敏感性较差，有诊断参考价值敏感性较差，有诊断参考价值 血心肌坏死标记物测定的临床意义血心肌坏死标记物测定的临床意义血心肌坏死标记物测定的临床意义血心肌坏死标记物测定的临床意义（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.监护和一般治疗监护和一般治疗监护和一般治疗监护和一般治疗 2.2.2.2.对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗（1 1 1 1）镇静止痛）镇静止痛）镇静止痛）镇静止痛（2 2 2 2）消除心律失常：室性期前收缩或室性心动过速，立即）消除心律失常：室性期前收缩或室性心动过速，立即）消除心律失常：室性期前收缩或室性心动过速，立即）消除心律失常：室性期前收缩或室性心动过速，立即应用利多卡因；心室颤动，立即采用非同步直流电复律；应用利多卡因；心室颤动，立即采用非同步直流电复律；应用利多卡因；心室颤动，立即采用非同步直流电复律；应用利多卡因；心室颤动，立即采用非同步直流电复律；室上性快速心律失常，选用维拉帕米、洋地黄等，必要时室上性快速心律失常，选用维拉帕米、洋地黄等，必要时室上性快速心律失常，选用维拉帕米、洋地黄等，必要时室上性快速心律失常，选用维拉帕米、洋地黄等，必要时采用同步直流电复律；缓慢性心律失常，可用阿托品；严采用同步直流电复律；缓慢性心律失常，可用阿托品；严采用同步直流电复律；缓慢性心律失常，可用阿托品；严采用同步直流电复律；缓慢性心律失常，可用阿托品；严重房室传导阻滞，尽早安装临时心脏起搏器。重房室传导阻滞，尽早安装临时心脏起搏器。重房室传导阻滞，尽早安装临时心脏起搏器。重房室传导阻滞，尽早安装临时心脏起搏器。（3 3 3 3）控制休克）控制休克）控制休克）控制休克（4 4 4 4）治疗心力衰竭）治疗心力衰竭）治疗心力衰竭）治疗心力衰竭3.3.3.3.再灌注心肌再灌注心肌再灌注心肌再灌注心肌 溶栓治疗。溶栓治疗。溶栓治疗。溶栓治疗。介入治疗。介入治疗。介入治疗。介入治疗。紧急主动脉紧急主动脉紧急主动脉紧急主动脉 冠状动脉旁路移植术。冠状动脉旁路移植术。冠状动脉旁路移植术。冠状动脉旁路移植术。4.4.4.4.其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗 受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。钙拮抗剂。钙拮抗剂。钙拮抗剂。钙拮抗剂。血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。极极极极 化液。化液。化液。化液。抗凝疗法。抗凝疗法。抗凝疗法。抗凝疗法。5.5.5.5.恢复期处理恢复期处理恢复期处理恢复期处理 康复治疗。康复治疗。康复治疗。康复治疗。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛疼痛：胸痛疼痛：胸痛 2.2.2.2.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 3.3.3.3.有便秘的危险有便秘的危险有便秘的危险有便秘的危险 4.4.4.4.恐惧恐惧恐惧恐惧 5.5.5.5.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理（1 1 1 1）休息：）休息：）休息：）休息：病程第病程第病程第病程第1 1 1 13d3d3d3d，绝对卧床休息，一切日常生活均，绝对卧床休息，一切日常生活均，绝对卧床休息，一切日常生活均，绝对卧床休息，一切日常生活均由护理人员帮助完成；病程第由护理人员帮助完成；病程第由护理人员帮助完成；病程第由护理人员帮助完成；病程第4 4 4 46d6d6d6d，以卧床休息为主，以卧床休息为主，以卧床休息为主，以卧床休息为主，可在床上做上、下肢的被动与主动运动、深呼吸运动，由可在床上做上、下肢的被动与主动运动、深呼吸运动，由可在床上做上、下肢的被动与主动运动、深呼吸运动，由可在床上做上、下肢的被动与主动运动、深呼吸运动，由床上坐起逐渐过渡到坐在床边或椅子上；病程第床上坐起逐渐过渡到坐在床边或椅子上；病程第床上坐起逐渐过渡到坐在床边或椅子上；病程第床上坐起逐渐过渡到坐在床边或椅子上；病程第2 2 2 2周，在周，在周，在周，在床边缓慢走动，完成个人卫生活动，逐渐增加活动量和活床边缓慢走动，完成个人卫生活动，逐渐增加活动量和活床边缓慢走动，完成个人卫生活动，逐渐增加活动量和活床边缓慢走动，完成个人卫生活动，逐渐增加活动量和活动时间；病程第动时间；病程第动时间；病程第动时间；病程第3 3 3 3周，可在室外走廊行走、到卫生间洗漱周，可在室外走廊行走、到卫生间洗漱周，可在室外走廊行走、到卫生间洗漱周，可在室外走廊行走、到卫生间洗漱和入厕，在医护人员陪同下可试着上下一层楼梯等。和入厕，在医护人员陪同下可试着上下一层楼梯等。和入厕，在医护人员陪同下可试着上下一层楼梯等。和入厕，在医护人员陪同下可试着上下一层楼梯等。（2 2 2 2）吸氧：氧流量一般为）吸氧：氧流量一般为）吸氧：氧流量一般为）吸氧：氧流量一般为2 2 2 24L4L4L4Lminminminmin。（3 3 3 3）饮食：低脂、低胆固醇、产气少、富含纤维素、）饮食：低脂、低胆固醇、产气少、富含纤维素、）饮食：低脂、低胆固醇、产气少、富含纤维素、）饮食：低脂、低胆固醇、产气少、富含纤维素、维生素、清淡、易消化，宜少量多餐，禁烟酒、维生素、清淡、易消化，宜少量多餐，禁烟酒、维生素、清淡、易消化，宜少量多餐，禁烟酒、维生素、清淡、易消化，宜少量多餐，禁烟酒、避免刺激性的食品；伴有心力衰竭时适当限制钠避免刺激性的食品；伴有心力衰竭时适当限制钠避免刺激性的食品；伴有心力衰竭时适当限制钠避免刺激性的食品；伴有心力衰竭时适当限制钠盐。盐。盐。盐。（4 4 4 4）排便护理）排便护理）排便护理）排便护理2.2.2.2.溶栓护理溶栓护理溶栓护理溶栓护理 建立静脉通道，迅速、准确地配制和建立静脉通道，迅速、准确地配制和建立静脉通道，迅速、准确地配制和建立静脉通道，迅速、准确地配制和输注溶栓药物；注意观察有无发热、寒战、皮疹输注溶栓药物；注意观察有无发热、寒战、皮疹输注溶栓药物；注意观察有无发热、寒战、皮疹输注溶栓药物；注意观察有无发热、寒战、皮疹等过敏反应，有无皮肤黏膜和内脏的出血及低血等过敏反应，有无皮肤黏膜和内脏的出血及低血等过敏反应，有无皮肤黏膜和内脏的出血及低血等过敏反应，有无皮肤黏膜和内脏的出血及低血压等不良反应，以及溶栓的效果。溶栓成功的指压等不良反应，以及溶栓的效果。溶栓成功的指压等不良反应，以及溶栓的效果。溶栓成功的指压等不良反应，以及溶栓的效果。溶栓成功的指标：胸痛标：胸痛标：胸痛标：胸痛2h2h2h2h内基本消失；抬高的内基本消失；抬高的内基本消失；抬高的内基本消失；抬高的STSTSTST段于段于段于段于2h2h2h2h内回降内回降内回降内回降50%50%50%50%，2h2h2h2h内出现再灌注性心律失常；血清内出现再灌注性心律失常；血清内出现再灌注性心律失常；血清内出现再灌注性心律失常；血清CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h14h14h以内）；冠状动脉造影可直以内）；冠状动脉造影可直以内）；冠状动脉造影可直以内）；冠状动脉造影可直接提示冠状动脉已再通。接提示冠状动脉已再通。接提示冠状动脉已再通。接提示冠状动脉已再通。3.3.3.3.胸痛护理胸痛护理胸痛护理胸痛护理 遵医嘱给予吗啡、哌替啶及硝酸异山遵医嘱给予吗啡、哌替啶及硝酸异山遵医嘱给予吗啡、哌替啶及硝酸异山遵医嘱给予吗啡、哌替啶及硝酸异山梨酯等药物，注意观察止痛效果及药物的不良反梨酯等药物，注意观察止痛效果及药物的不良反梨酯等药物，注意观察止痛效果及药物的不良反梨酯等药物，注意观察止痛效果及药物的不良反应。应。应。应。4.4.4.4.心理护理心理护理心理护理心理护理5.5.5.5.监护和病情观察监护和病情观察监护和病情观察监护和病情观察 起病起病起病起病3 3 3 35d5d5d5d内病人应安置在冠内病人应安置在冠内病人应安置在冠内病人应安置在冠心病监护病房，监测心电图、呼吸、血压及肺毛心病监护病房，监测心电图、呼吸、血压及肺毛心病监护病房，监测心电图、呼吸、血压及肺毛心病监护病房，监测心电图、呼吸、血压及肺毛细血管压和静脉压，电解质、酸碱平衡情况，尿细血管压和静脉压，电解质、酸碱平衡情况，尿细血管压和静脉压，电解质、酸碱平衡情况，尿细血管压和静脉压，电解质、酸碱平衡情况，尿量和意识状态等。量和意识状态等。量和意识状态等。量和意识状态等。观察有无梗死面积扩大、病观察有无梗死面积扩大、病观察有无梗死面积扩大、病观察有无梗死面积扩大、病情加重的变化，有无严重心律失常、心力衰竭征情加重的变化，有无严重心律失常、心力衰竭征情加重的变化，有无严重心律失常、心力衰竭征情加重的变化，有无严重心律失常、心力衰竭征象，有无乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室象，有无乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室象，有无乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室象，有无乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等并发症的发生。壁瘤、栓塞等并发症的发生。壁瘤、栓塞等并发症的发生。壁瘤、栓塞等并发症的发生。（六）健康教育（六）健康教育1.1.1.1.控制心血管病的危险因素控制心血管病的危险因素控制心血管病的危险因素控制心血管病的危险因素2.2.2.2.康复指导康复指导康复指导康复指导 3.3.3.3.自我护理指导自我护理指导自我护理指导自我护理指导 重点提示重点提示1.1.1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧、甚至坏死而引起的心脏病。缺血缺氧、甚至坏死而引起的心脏病。缺血缺氧、甚至坏死而引起的心脏病。缺血缺氧、甚至坏死而引起的心脏病。2.2.2.2.心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于血管管腔狭窄、心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于血管管腔狭窄、心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于血管管腔狭窄、心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于血管管腔狭窄、张力改变、痉挛，引起心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧，张力改变、痉挛，引起心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧，张力改变、痉挛，引起心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧，张力改变、痉挛，引起心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧，导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征。导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征。导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征。导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征。硝酸酯类药物是有效终止及预防心绞痛发作的药物。护理重硝酸酯类药物是有效终止及预防心绞痛发作的药物。护理重硝酸酯类药物是有效终止及预防心绞痛发作的药物。护理重硝酸酯类药物是有效终止及预防心绞痛发作的药物。护理重点是硝酸酯类药物应用护理和心绞痛健康教育内容。点是硝酸酯类药物应用护理和心绞痛健康教育内容。点是硝酸酯类药物应用护理和心绞痛健康教育内容。点是硝酸酯类药物应用护理和心绞痛健康教育内容。3.3.3.3.急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死。心肌梗死后导致心肌坏死。心肌梗死后导致心肌坏死。心肌梗死后导致心肌坏死。心肌梗死后24242424小时内易发生心律失常，尤以小时内易发生心律失常，尤以小时内易发生心律失常，尤以小时内易发生心律失常，尤以室性心律失常最常见，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞，室性心律失常最常见，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞，室性心律失常最常见，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞，室性心律失常最常见，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞，特征性的心电图改变和血清心肌坏死标记物增高是诊断的主特征性的心电图改变和血清心肌坏死标记物增高是诊断的主特征性的心电图改变和血清心肌坏死标记物增高是诊断的主特征性的心电图改变和血清心肌坏死标记物增高是诊断的主要依据。首要治疗措施是溶栓，以尽快恢复心肌的血液灌注要依据。首要治疗措施是溶栓，以尽快恢复心肌的血液灌注要依据。首要治疗措施是溶栓，以尽快恢复心肌的血液灌注要依据。首要治疗措施是溶栓，以尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，积以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，积以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，积以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，积极及时地处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝极及时地处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝极及时地处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝极及时地处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。护理重点是疼痛护理、溶栓护理、排便护理和健康教育。死。护理重点是疼痛护理、溶栓护理、排便护理和健康教育。死。护理重点是疼痛护理、溶栓护理、排便护理和健康教育。死。护理重点是疼痛护理、溶栓护理、排便护理和健康教育。案例案例案例案例3 3 3 32 2 2 2分析分析分析分析1.1.1.1.临床诊断：急性前侧壁心肌梗死。临床诊断：急性前侧壁心肌梗死。临床诊断：急性前侧壁心肌梗死。临床诊断：急性前侧壁心肌梗死。2.2.2.2.主要护理问题：主要护理问题：主要护理问题：主要护理问题：疼痛：胸痛。疼痛：胸痛。疼痛：胸痛。疼痛：胸痛。 焦虑。焦虑。焦虑。焦虑。 知识缺乏：缺乏冠心病、糖尿知识缺乏：缺乏冠心病、糖尿知识缺乏：缺乏冠心病、糖尿知识缺乏：缺乏冠心病、糖尿 病防治知识。病防治知识。病防治知识。病防治知识。3.3.3.3.主要护理措施：主要护理措施：主要护理措施：主要护理措施：绝对卧床休息，给氧。绝对卧床休息，给氧。绝对卧床休息，给氧。绝对卧床休息，给氧。遵医遵医遵医遵医 嘱给予止痛药物，做好疼痛护嘱给予止痛药物，做好疼痛护嘱给予止痛药物，做好疼痛护嘱给予止痛药物，做好疼痛护 理。理。理。理。密切观察病情变化，监护密切观察病情变化，监护密切观察病情变化，监护密切观察病情变化，监护 心电图，监测脉搏、心律、心心电图，监测脉搏、心律、心心电图，监测脉搏、心律、心心电图，监测脉搏、心律、心 率、呼吸、血压变化。率、呼吸、血压变化。率、呼吸、血压变化。率、呼吸、血压变化。加强与加强与加强与加强与 患者的沟通，进行心理疏导。患者的沟通，进行心理疏导。患者的沟通，进行心理疏导。患者的沟通，进行心理疏导。 宣讲冠心病、糖尿病的防治知宣讲冠心病、糖尿病的防治知宣讲冠心病、糖尿病的防治知宣讲冠心病、糖尿病的防治知 识。识。识。识。配合医生做好溶栓护理。配合医生做好溶栓护理。配合医生做好溶栓护理。配合医生做好溶栓护理。 心血管介入性诊治术的护理心血管介入性诊治术的护理心血管病介入性诊治术（心血管病介入性诊治术（心血管病介入性诊治术（心血管病介入性诊治术（interventional interventional interventional interventional diagnostic and therapy for cardiovascular diagnostic and therapy for cardiovascular diagnostic and therapy for cardiovascular diagnostic and therapy for cardiovascular diseasesdiseasesdiseasesdiseases）是指通过导管术，将诊断或治疗用的）是指通过导管术，将诊断或治疗用的）是指通过导管术，将诊断或治疗用的）是指通过导管术，将诊断或治疗用的各种器材送人心脏或血管内进行疾病诊断及治疗各种器材送人心脏或血管内进行疾病诊断及治疗各种器材送人心脏或血管内进行疾病诊断及治疗各种器材送人心脏或血管内进行疾病诊断及治疗的方法。的方法。的方法。的方法。介入性诊断包括心导管检查术、冠状动脉造影术、介入性诊断包括心导管检查术、冠状动脉造影术、介入性诊断包括心导管检查术、冠状动脉造影术、介入性诊断包括心导管检查术、冠状动脉造影术、外周动脉或静脉造影、心内电生理检查等。外周动脉或静脉造影、心内电生理检查等。外周动脉或静脉造影、心内电生理检查等。外周动脉或静脉造影、心内电生理检查等。介入性治疗包括心导管射频消融术、经皮穿刺腔内介入性治疗包括心导管射频消融术、经皮穿刺腔内介入性治疗包括心导管射频消融术、经皮穿刺腔内介入性治疗包括心导管射频消融术、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术、冠状动脉内支架安置术、冠状冠状动脉成形术、冠状动脉内支架安置术、冠状冠状动脉成形术、冠状动脉内支架安置术、冠状冠状动脉成形术、冠状动脉内支架安置术、冠状动脉内粥样斑块消除术、经皮球囊二尖瓣分离术、动脉内粥样斑块消除术、经皮球囊二尖瓣分离术、动脉内粥样斑块消除术、经皮球囊二尖瓣分离术、动脉内粥样斑块消除术、经皮球囊二尖瓣分离术、心内起搏术、先天性心脏病介入治疗等。心内起搏术、先天性心脏病介入治疗等。心内起搏术、先天性心脏病介入治疗等。心内起搏术、先天性心脏病介入治疗等。 一、心导管检查术一、心导管检查术心导管检查术包括右心导管检查与选择性右心造影、左心导管检查与选心导管检查术包括右心导管检查与选择性右心造影、左心导管检查与选心导管检查术包括右心导管检查与选择性右心造影、左心导管检查与选心导管检查术包括右心导管检查与选择性右心造影、左心导管检查与选择性左心造影，目的是明确诊断心脏和大血管病变的部位与性质，了择性左心造影，目的是明确诊断心脏和大血管病变的部位与性质，了择性左心造影，目的是明确诊断心脏和大血管病变的部位与性质，了择性左心造影，目的是明确诊断心脏和大血管病变的部位与性质，了解病变是否引起了血流动力学改变及其程度，为采用介入性治疗或外解病变是否引起了血流动力学改变及其程度，为采用介入性治疗或外解病变是否引起了血流动力学改变及其程度，为采用介入性治疗或外解病变是否引起了血流动力学改变及其程度，为采用介入性治疗或外科手术提供依据。科手术提供依据。科手术提供依据。科手术提供依据。【护理措施护理措施】 1.1.1.1.术前准备术前准备术前准备术前准备 用物准备。用物准备。用物准备。用物准备。患者准备。患者准备。患者准备。患者准备。2.2.2.2.术中配合术中配合术中配合术中配合3.3.3.3.术后护理术后护理术后护理术后护理（1 1 1 1）术后立即于血管穿刺局部用）术后立即于血管穿刺局部用）术后立即于血管穿刺局部用）术后立即于血管穿刺局部用1kg1kg1kg1kg左右沙袋压迫左右沙袋压迫左右沙袋压迫左右沙袋压迫4 4 4 46 6 6 6小时，观察伤口小时，观察伤口小时，观察伤口小时，观察伤口有无渗血、肿胀等，直至确信无出血。卧床休息有无渗血、肿胀等，直至确信无出血。卧床休息有无渗血、肿胀等，直至确信无出血。卧床休息有无渗血、肿胀等，直至确信无出血。卧床休息24242424小时，手术侧肢体小时，手术侧肢体小时，手术侧肢体小时，手术侧肢体制动，关节不可任意屈曲，制动，关节不可任意屈曲，制动，关节不可任意屈曲，制动，关节不可任意屈曲，24242424小时后无出血后可屈曲。小时后无出血后可屈曲。小时后无出血后可屈曲。小时后无出血后可屈曲。（2 2 2 2）检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感）检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感）检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感）检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化等。觉与运动功能有无变化等。觉与运动功能有无变化等。觉与运动功能有无变化等。（3 3 3 3）常规给予抗生素预防感染。）常规给予抗生素预防感染。）常规给予抗生素预防感染。）常规给予抗生素预防感染。（4 4 4 4）持续监测生命征，返回病室后每）持续监测生命征，返回病室后每）持续监测生命征，返回病室后每）持续监测生命征，返回病室后每30303030分钟测量分钟测量分钟测量分钟测量1 1 1 1次生命征、持续次生命征、持续次生命征、持续次生命征、持续3 3 3 3小时，小时，小时，小时，随后每随后每随后每随后每1 1 1 1小时测量小时测量小时测量小时测量1 1 1 1次、持续次、持续次、持续次、持续2 2 2 2小时，以后每小时，以后每小时，以后每小时，以后每2 2 2 2小时测量小时测量小时测量小时测量1 1 1 1次、测量次、测量次、测量次、测量24242424小小小小时直至稳定为止。时直至稳定为止。时直至稳定为止。时直至稳定为止。（5 5 5 5）注意观察有无心律失常、穿刺部位出血、血管栓塞及感染等术后并）注意观察有无心律失常、穿刺部位出血、血管栓塞及感染等术后并）注意观察有无心律失常、穿刺部位出血、血管栓塞及感染等术后并）注意观察有无心律失常、穿刺部位出血、血管栓塞及感染等术后并发症。发症。发症。发症。 二、冠状动脉造影术二、冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术（选择性冠状动脉造影术（选择性冠状动脉造影术（选择性冠状动脉造影术（SCASCASCASCA）是将心导管从股动脉）是将心导管从股动脉）是将心导管从股动脉）是将心导管从股动脉穿刺送人左、右冠状动脉开口部进行造影的诊断穿刺送人左、右冠状动脉开口部进行造影的诊断穿刺送人左、右冠状动脉开口部进行造影的诊断穿刺送人左、右冠状动脉开口部进行造影的诊断技术，是目前诊断冠心病最可靠和最主要的方法，技术，是目前诊断冠心病最可靠和最主要的方法，技术，是目前诊断冠心病最可靠和最主要的方法，技术，是目前诊断冠心病最可靠和最主要的方法，它可提供冠脉病变的部位、性质、范围、侧支循它可提供冠脉病变的部位、性质、范围、侧支循它可提供冠脉病变的部位、性质、范围、侧支循它可提供冠脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案。环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案。环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案。环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案。【护理措施护理措施】1.1.1.1.术前准备术前准备术前准备术前准备 用物准备。用物准备。用物准备。用物准备。患者准备。患者准备。患者准备。患者准备。2.2.2.2.术中配合术中配合术中配合术中配合3.3.3.3.术后护理术后护理术后护理术后护理 除与心导管检查术术后护理基本相同除与心导管检查术术后护理基本相同除与心导管检查术术后护理基本相同除与心导管检查术术后护理基本相同外，尚有：外，尚有：外，尚有：外，尚有：术后动脉穿刺部位加压包扎，沙袋术后动脉穿刺部位加压包扎，沙袋术后动脉穿刺部位加压包扎，沙袋术后动脉穿刺部位加压包扎，沙袋压迫压迫压迫压迫6 6 6 68 8 8 8小时，术侧肢体制动小时，术侧肢体制动小时，术侧肢体制动小时，术侧肢体制动12121212小时，平卧小时，平卧小时，平卧小时，平卧24242424小小小小时。时。时。时。观察心率、血压及心电图变化，观察伤口观察心率、血压及心电图变化，观察伤口观察心率、血压及心电图变化，观察伤口观察心率、血压及心电图变化，观察伤口有无出血、血肿及足背动脉搏动情况，注意有无有无出血、血肿及足背动脉搏动情况，注意有无有无出血、血肿及足背动脉搏动情况，注意有无有无出血、血肿及足背动脉搏动情况，注意有无低血压、栓塞等并发症。低血压、栓塞等并发症。低血压、栓塞等并发症。低血压、栓塞等并发症。 三、心导管射频消融术三、心导管射频消融术心导管射频消融术（心导管射频消融术（心导管射频消融术（心导管射频消融术（RFCARFCARFCARFCA）是通过心导管将射频电流引入心）是通过心导管将射频电流引入心）是通过心导管将射频电流引入心）是通过心导管将射频电流引入心脏内以消融特定部位的心肌细胞，消除病灶，治疗心律失脏内以消融特定部位的心肌细胞，消除病灶，治疗心律失脏内以消融特定部位的心肌细胞，消除病灶，治疗心律失脏内以消融特定部位的心肌细胞，消除病灶，治疗心律失常的方法。常的方法。常的方法。常的方法。【护理措施护理措施】1.1.1.1.术前准备术前准备术前准备术前准备 用物准备。用物准备。用物准备。用物准备。患者准备。患者准备。患者准备。患者准备。2.2.2.2.术中配合术中配合术中配合术中配合3.3.3.3.术后护理术后护理术后护理术后护理（1 1 1 1）穿刺静脉者，术后局部压迫）穿刺静脉者，术后局部压迫）穿刺静脉者，术后局部压迫）穿刺静脉者，术后局部压迫3 3 3 35min5min5min5min，止血后用无菌纱，止血后用无菌纱，止血后用无菌纱，止血后用无菌纱布包扎，平卧布包扎，平卧布包扎，平卧布包扎，平卧3 3 3 34h4h4h4h后卧床后卧床后卧床后卧床4 4 4 46h6h6h6h；穿刺动脉者，局部压迫；穿刺动脉者，局部压迫；穿刺动脉者，局部压迫；穿刺动脉者，局部压迫1010101020min20min20min20min，止血后用弹力绷带包扎、沙袋压迫，平卧，止血后用弹力绷带包扎、沙袋压迫，平卧，止血后用弹力绷带包扎、沙袋压迫，平卧，止血后用弹力绷带包扎、沙袋压迫，平卧8 8 8 812h12h12h12h后卧床后卧床后卧床后卧床1212121224h24h24h24h。卧床时保持大腿伸直、切勿屈腿。卧床时保持大腿伸直、切勿屈腿。卧床时保持大腿伸直、切勿屈腿。卧床时保持大腿伸直、切勿屈腿。（2 2 2 2）术后，心电监护和监测血压、脉搏、呼吸）术后，心电监护和监测血压、脉搏、呼吸）术后，心电监护和监测血压、脉搏、呼吸）术后，心电监护和监测血压、脉搏、呼吸24242424小时；小时；小时；小时；24h24h24h24h后每日查心电图后每日查心电图后每日查心电图后每日查心电图1 1 1 1次，连续次，连续次，连续次，连续3 3 3 35 5 5 5日。日。日。日。（3 3 3 3）协助患者饮食和在床上大小便。）协助患者饮食和在床上大小便。）协助患者饮食和在床上大小便。）协助患者饮食和在床上大小便。（4 4 4 4）遵医嘱口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林。）遵医嘱口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林。）遵医嘱口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林。）遵医嘱口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林。（5 5 5 5）注意有无局部动脉出血、血栓形成、房室传导阻滞、）注意有无局部动脉出血、血栓形成、房室传导阻滞、）注意有无局部动脉出血、血栓形成、房室传导阻滞、）注意有无局部动脉出血、血栓形成、房室传导阻滞、心脏压塞等。心脏压塞等。心脏压塞等。心脏压塞等。 四、经皮穿刺冠状动脉腔内成形术四、经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCAPTCAPTCA）是在冠状动脉造）是在冠状动脉造）是在冠状动脉造）是在冠状动脉造影明确狭窄部位的基础上，用特定大小的带球囊影明确狭窄部位的基础上，用特定大小的带球囊影明确狭窄部位的基础上，用特定大小的带球囊影明确狭窄部位的基础上，用特定大小的带球囊的导管置入该狭窄部位，扩张冠状动脉内径，解的导管置入该狭窄部位，扩张冠状动脉内径，解的导管置入该狭窄部位，扩张冠状动脉内径，解的导管置入该狭窄部位，扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心肌缺血及心功能的一种非外科手术方法，是善心肌缺血及心功能的一种非外科手术方法，是善心肌缺血及心功能的一种非外科手术方法，是善心肌缺血及心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。冠状动脉介入治疗的最基本手段。冠状动脉介入治疗的最基本手段。冠状动脉介入治疗的最基本手段。【护理措施护理措施】1.1.1.1.术前准备术前准备术前准备术前准备 用物准备。用物准备。用物准备。用物准备。患者准备。患者准备。患者准备。患者准备。2.2.2.2.术中配合术中配合术中配合术中配合3.3.3.3.术后护理术后护理术后护理术后护理（1 1 1 1）患者安置于）患者安置于）患者安置于）患者安置于CCUCCUCCUCCU，持续心电监护，持续心电监护，持续心电监护，持续心电监护24h24h24h24h，与术前心电图对，与术前心电图对，与术前心电图对，与术前心电图对比；保持静脉输液通畅；卧床比；保持静脉输液通畅；卧床比；保持静脉输液通畅；卧床比；保持静脉输液通畅；卧床48h48h48h48h，加强生活护理。，加强生活护理。，加强生活护理。，加强生活护理。（2 2 2 2）术后即可进易消化清淡饮食，鼓励多饮水。）术后即可进易消化清淡饮食，鼓励多饮水。）术后即可进易消化清淡饮食，鼓励多饮水。）术后即可进易消化清淡饮食，鼓励多饮水。（3 3 3 3）给予肝素，以预防血栓形成和栓塞导致血管闭塞和急）给予肝素，以预防血栓形成和栓塞导致血管闭塞和急）给予肝素，以预防血栓形成和栓塞导致血管闭塞和急）给予肝素，以预防血栓形成和栓塞导致血管闭塞和急性心肌梗死等并发症；观察有无出血倾向。性心肌梗死等并发症；观察有无出血倾向。性心肌梗死等并发症；观察有无出血倾向。性心肌梗死等并发症；观察有无出血倾向。（4 4 4 4）停用肝素）停用肝素）停用肝素）停用肝素4 4 4 46h6h6h6h后，测定后，测定后，测定后，测定ACTACTACTACT150s150s150s150s，即可拔除导管鞘，即可拔除导管鞘，即可拔除导管鞘，即可拔除导管鞘管；在穿刺点上方管；在穿刺点上方管；在穿刺点上方管；在穿刺点上方1 1 1 12cm2cm2cm2cm处压迫止血处压迫止血处压迫止血处压迫止血2020202030min30min30min30min，确认无，确认无，确认无，确认无出血后，以弹力绷带加压包扎，用出血后，以弹力绷带加压包扎，用出血后，以弹力绷带加压包扎，用出血后，以弹力绷带加压包扎，用1kg1kg1kg1kg沙袋压迫沙袋压迫沙袋压迫沙袋压迫6 6 6 68h8h8h8h，右，右，右，右下肢制动下肢制动下肢制动下肢制动24h24h24h24h，防止出血。，防止出血。，防止出血。，防止出血。（5 5 5 5）术后）术后）术后）术后72727272小时可下床活动，不要突然用力；术后小时可下床活动，不要突然用力；术后小时可下床活动，不要突然用力；术后小时可下床活动，不要突然用力；术后1 1 1 1周内避周内避周内避周内避免抬重物，防止伤口出血，免抬重物，防止伤口出血，免抬重物，防止伤口出血，免抬重物，防止伤口出血，1 1 1 1周后可恢复日常生活和轻体周后可恢复日常生活和轻体周后可恢复日常生活和轻体周后可恢复日常生活和轻体力工作。力工作。力工作。力工作。（6 6 6 6）常规使用抗生素）常规使用抗生素）常规使用抗生素）常规使用抗生素3 3 3 35d5d5d5d，观察伤口情况，预防感染。，观察伤口情况，预防感染。，观察伤口情况，预防感染。，观察伤口情况，预防感染。（7 7 7 7）术后严密观察有无并发症的发生。）术后严密观察有无并发症的发生。）术后严密观察有无并发症的发生。）术后严密观察有无并发症的发生。（8 8 8 8）PTCAPTCAPTCAPTCA术后术后术后术后3 3 3 36 6 6 6个月约有个月约有个月约有个月约有30303030左右的患者发生再狭窄，左右的患者发生再狭窄，左右的患者发生再狭窄，左右的患者发生再狭窄，故应定期门诊随访。故应定期门诊随访。故应定期门诊随访。故应定期门诊随访。 五、冠状动脉内支架安置术五、冠状动脉内支架安置术冠状动脉内支架安置术是在冠状动脉内支架安置术是在冠状动脉内支架安置术是在冠状动脉内支架安置术是在 PTCAPTCAPTCAPTCA基础上发展而来的，基础上发展而来的，基础上发展而来的，基础上发展而来的， 将用不锈钢或合金材料刻将用不锈钢或合金材料刻将用不锈钢或合金材料刻将用不锈钢或合金材料刻 制或绕制成管状而其壁呈制或绕制成管状而其壁呈制或绕制成管状而其壁呈制或绕制成管状而其壁呈 网状带有间隙的支架，置网状带有间隙的支架，置网状带有间隙的支架，置网状带有间隙的支架，置 入冠状动脉内已经或未经入冠状动脉内已经或未经入冠状动脉内已经或未经入冠状动脉内已经或未经 PTCAPTCAPTCAPTCA扩张的狭窄节段支撑扩张的狭窄节段支撑扩张的狭窄节段支撑扩张的狭窄节段支撑 血管壁，目的是为防止和血管壁，目的是为防止和血管壁，目的是为防止和血管壁，目的是为防止和 减少减少减少减少PTCAPTCAPTCAPTCA后急性冠状动脉后急性冠状动脉后急性冠状动脉后急性冠状动脉 闭塞和后期再狭窄，以保闭塞和后期再狭窄，以保闭塞和后期再狭窄，以保闭塞和后期再狭窄，以保 持血流通畅。持血流通畅。持血流通畅。持血流通畅。【护理措施护理措施】 同同同同PTCAPTCAPTCAPTCA。 六、冠状动脉内粥样斑块消除术六、冠状动脉内粥样斑块消除术冠状动脉粥样斑块消除术是指经心导管将激冠状动脉粥样斑块消除术是指经心导管将激光、射频电流、超声波等引入冠状动脉内，光、射频电流、超声波等引入冠状动脉内，使粥样斑块迅速气化或击碎，达到冠状动使粥样斑块迅速气化或击碎，达到冠状动脉再通的目的。可减少脉再通的目的。可减少PTCAPTCA术后再狭窄的术后再狭窄的发生率。发生率。【护理措施护理措施】 同同PTCAPTCA。第6节 病毒性心肌炎患者的护理案例案例案例案例3 3 3 33 3 3 3男性，男性，男性，男性，28282828岁。岁。岁。岁。10d10d10d10d前受凉后感冒发热，伴全身酸痛、前受凉后感冒发热，伴全身酸痛、前受凉后感冒发热，伴全身酸痛、前受凉后感冒发热，伴全身酸痛、乏力，经治疗后，热退、全身酸痛也有所缓解。乏力，经治疗后，热退、全身酸痛也有所缓解。乏力，经治疗后，热退、全身酸痛也有所缓解。乏力，经治疗后，热退、全身酸痛也有所缓解。因工作繁忙，患病后未能很好休息。近因工作繁忙，患病后未能很好休息。近因工作繁忙，患病后未能很好休息。近因工作繁忙，患病后未能很好休息。近2d2d2d2d感到明感到明感到明感到明显乏力伴心慌、气急、心前区闷痛等症状，因而显乏力伴心慌、气急、心前区闷痛等症状，因而显乏力伴心慌、气急、心前区闷痛等症状，因而显乏力伴心慌、气急、心前区闷痛等症状，因而出现紧张和焦虑情绪，并影响睡眠。入院检查：出现紧张和焦虑情绪，并影响睡眠。入院检查：出现紧张和焦虑情绪，并影响睡眠。入院检查：出现紧张和焦虑情绪，并影响睡眠。入院检查：血压：血压：血压：血压：86/58mmHg86/58mmHg86/58mmHg86/58mmHg，脉搏细弱，心音低钝，节律不，脉搏细弱，心音低钝，节律不，脉搏细弱，心音低钝，节律不，脉搏细弱，心音低钝，节律不齐。齐。齐。齐。问题：问题：问题：问题：主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？ 护理要点护理要点护理要点护理要点? ? ? ? 健康教育？健康教育？健康教育？健康教育？（一）概述（一）概述病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎(viral (viral (viral (viral myocarditismyocarditismyocarditismyocarditis) ) ) )是一种与病毒感是一种与病毒感是一种与病毒感是一种与病毒感染有关的急性、亚急性或慢性心肌炎症，是最常染有关的急性、亚急性或慢性心肌炎症，是最常染有关的急性、亚急性或慢性心肌炎症，是最常染有关的急性、亚急性或慢性心肌炎症，是最常见的感染性心肌炎。起病后见的感染性心肌炎。起病后见的感染性心肌炎。起病后见的感染性心肌炎。起病后3 3 3 3个月以内为急性期，个月以内为急性期，个月以内为急性期，个月以内为急性期，3 3 3 3个月至个月至个月至个月至1 1 1 1年为恢复期，年为恢复期，年为恢复期，年为恢复期，1 1 1 1年以上为慢性期。年以上为慢性期。年以上为慢性期。年以上为慢性期。多种病毒均可引起心肌炎，其中以肠道病毒柯萨奇多种病毒均可引起心肌炎，其中以肠道病毒柯萨奇多种病毒均可引起心肌炎，其中以肠道病毒柯萨奇多种病毒均可引起心肌炎，其中以肠道病毒柯萨奇B B B B病毒最常见（约占病毒最常见（约占病毒最常见（约占病毒最常见（约占30%30%30%30%50%50%50%50%）。）。）。）。病毒对心肌的直接损害是心肌炎发病的主要机制，病毒对心肌的直接损害是心肌炎发病的主要机制，病毒对心肌的直接损害是心肌炎发病的主要机制，病毒对心肌的直接损害是心肌炎发病的主要机制，其他机制包括病毒介导的免疫损伤（主要是其他机制包括病毒介导的免疫损伤（主要是其他机制包括病毒介导的免疫损伤（主要是其他机制包括病毒介导的免疫损伤（主要是T T T T细胞细胞细胞细胞免疫）作用，以及多种细胞因子和一氧化氮等介免疫）作用，以及多种细胞因子和一氧化氮等介免疫）作用，以及多种细胞因子和一氧化氮等介免疫）作用，以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤。导的心肌损害和微血管损伤。导的心肌损害和微血管损伤。导的心肌损害和微血管损伤。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）症状：）症状：）症状：）症状：病前病前病前病前1 1 1 13 3 3 3周呼吸道或肠道病毒感染。周呼吸道或肠道病毒感染。周呼吸道或肠道病毒感染。周呼吸道或肠道病毒感染。 病毒感染后病毒感染后病毒感染后病毒感染后3 3 3 3周内出现严重乏力、头周内出现严重乏力、头周内出现严重乏力、头周内出现严重乏力、头 晕、心悸、胸闷、心前区疼痛等，晕、心悸、胸闷、心前区疼痛等，晕、心悸、胸闷、心前区疼痛等，晕、心悸、胸闷、心前区疼痛等， 严重者出现呼吸困难、水肿，甚至严重者出现呼吸困难、水肿，甚至严重者出现呼吸困难、水肿，甚至严重者出现呼吸困难、水肿，甚至 发生发生发生发生Adams-StokesAdams-StokesAdams-StokesAdams-Stokes综合征。综合征。综合征。综合征。（2 2 2 2）体征：与发热程度不成比例的心动过速，以及）体征：与发热程度不成比例的心动过速，以及）体征：与发热程度不成比例的心动过速，以及）体征：与发热程度不成比例的心动过速，以及 期前收缩、心房颤动，第期前收缩、心房颤动，第期前收缩、心房颤动，第期前收缩、心房颤动，第1 1 1 1心音明显减心音明显减心音明显减心音明显减 弱、舒张期奔马律、心脏扩大、肺部啰弱、舒张期奔马律、心脏扩大、肺部啰弱、舒张期奔马律、心脏扩大、肺部啰弱、舒张期奔马律、心脏扩大、肺部啰 音、颈静脉怒张、肝大、心源性休克。音、颈静脉怒张、肝大、心源性休克。音、颈静脉怒张、肝大、心源性休克。音、颈静脉怒张、肝大、心源性休克。 3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（1 1 1 1）心肌损伤的参考指标：心肌肌钙蛋白）心肌损伤的参考指标：心肌肌钙蛋白）心肌损伤的参考指标：心肌肌钙蛋白）心肌损伤的参考指标：心肌肌钙蛋白或肌钙或肌钙或肌钙或肌钙 蛋白蛋白蛋白蛋白T T T T、CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB明显增高；明显增高；明显增高；明显增高；C C C C反应反应反应反应 蛋白升高、血沉加快、血清转蛋白升高、血沉加快、血清转蛋白升高、血沉加快、血清转蛋白升高、血沉加快、血清转 氨酶增高等。氨酶增高等。氨酶增高等。氨酶增高等。 （2 2 2 2）心电图：）心电图：）心电图：）心电图：各种心律失常。各种心律失常。各种心律失常。各种心律失常。ST-TST-TST-TST-T变化。变化。变化。变化。（3 3 3 3）影像学检查：）影像学检查：）影像学检查：）影像学检查：X X X X线检查：心影扩大，心搏减线检查：心影扩大，心搏减线检查：心影扩大，心搏减线检查：心影扩大，心搏减 弱，肺充血或肺水肿。弱，肺充血或肺水肿。弱，肺充血或肺水肿。弱，肺充血或肺水肿。超声超声超声超声 心动图。心动图。心动图。心动图。（4 4 4 4）病毒学检查）病毒学检查）病毒学检查）病毒学检查（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 卧床休息，在症状、体征好转，心电图正常后卧床休息，在症状、体征好转，心电图正常后卧床休息，在症状、体征好转，心电图正常后卧床休息，在症状、体征好转，心电图正常后方可逐步增加活动；进食富含维生素及蛋白质的易消化食方可逐步增加活动；进食富含维生素及蛋白质的易消化食方可逐步增加活动；进食富含维生素及蛋白质的易消化食方可逐步增加活动；进食富含维生素及蛋白质的易消化食物。物。物。物。2.2.2.2.对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。心律失常。心律失常。心律失常。心律失常。休克。休克。休克。休克。3.3.3.3.糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 4.4.4.4.中西结合治疗中西结合治疗中西结合治疗中西结合治疗 5.5.5.5.抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗 （四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力2.2.2.2.焦虑焦虑焦虑焦虑3.3.3.3.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克。潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克。潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克。潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克。（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 休息，病毒性心肌炎康复的关键措施。急性休息，病毒性心肌炎康复的关键措施。急性休息，病毒性心肌炎康复的关键措施。急性休息，病毒性心肌炎康复的关键措施。急性期需卧床休息期需卧床休息期需卧床休息期需卧床休息1 1 1 1个月；重症或伴有心律失常、心功能不全个月；重症或伴有心律失常、心功能不全个月；重症或伴有心律失常、心功能不全个月；重症或伴有心律失常、心功能不全者需绝对卧床休息者需绝对卧床休息者需绝对卧床休息者需绝对卧床休息3 3 3 3个月，直至症状消失和心电图检查恢个月，直至症状消失和心电图检查恢个月，直至症状消失和心电图检查恢个月，直至症状消失和心电图检查恢复正常后，方可起床轻微活动。活动以不出现胸闷、心悸、复正常后，方可起床轻微活动。活动以不出现胸闷、心悸、复正常后，方可起床轻微活动。活动以不出现胸闷、心悸、复正常后，方可起床轻微活动。活动以不出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等表现为控制活动量的标准。呼吸困难、心律失常等表现为控制活动量的标准。呼吸困难、心律失常等表现为控制活动量的标准。呼吸困难、心律失常等表现为控制活动量的标准。 摄摄摄摄取富含蛋白质和维生素的易消化食物，多吃新鲜蔬菜、水取富含蛋白质和维生素的易消化食物，多吃新鲜蔬菜、水取富含蛋白质和维生素的易消化食物，多吃新鲜蔬菜、水取富含蛋白质和维生素的易消化食物，多吃新鲜蔬菜、水果和粗纤维食物。禁烟、戒酒、避免饮用浓茶和咖啡；限果和粗纤维食物。禁烟、戒酒、避免饮用浓茶和咖啡；限果和粗纤维食物。禁烟、戒酒、避免饮用浓茶和咖啡；限果和粗纤维食物。禁烟、戒酒、避免饮用浓茶和咖啡；限制钠盐摄入。注意少量多餐，尤以晚餐应少。制钠盐摄入。注意少量多餐，尤以晚餐应少。制钠盐摄入。注意少量多餐，尤以晚餐应少。制钠盐摄入。注意少量多餐，尤以晚餐应少。2.2.2.2.用药护理用药护理用药护理用药护理 遵医嘱正确使用洋地黄和抗心律失常药物。遵医嘱正确使用洋地黄和抗心律失常药物。遵医嘱正确使用洋地黄和抗心律失常药物。遵医嘱正确使用洋地黄和抗心律失常药物。3.3.3.3.心理护理心理护理心理护理心理护理 4.4.4.4.病情观察病情观察病情观察病情观察 密切观察生命体征的变化，有无心律失常、心密切观察生命体征的变化，有无心律失常、心密切观察生命体征的变化，有无心律失常、心密切观察生命体征的变化，有无心律失常、心 功能不全和心源性休克征象。功能不全和心源性休克征象。功能不全和心源性休克征象。功能不全和心源性休克征象。（六）健康教育（六）健康教育 重点提示重点提示1.1.1.1.病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的急性、病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的急性、病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的急性、病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的急性、亚急性或慢性心肌炎症，是最常见的感染性心亚急性或慢性心肌炎症，是最常见的感染性心亚急性或慢性心肌炎症，是最常见的感染性心亚急性或慢性心肌炎症，是最常见的感染性心肌炎。最常见的病原体是柯萨奇肌炎。最常见的病原体是柯萨奇肌炎。最常见的病原体是柯萨奇肌炎。最常见的病原体是柯萨奇B B B B病毒。病毒。病毒。病毒。2.2.2.2.主要表现为病毒感染后主要表现为病毒感染后主要表现为病毒感染后主要表现为病毒感染后3 3 3 3周内出现不能用一般周内出现不能用一般周内出现不能用一般周内出现不能用一般感染原因解释的与心脏相关的症状，常见与发感染原因解释的与心脏相关的症状，常见与发感染原因解释的与心脏相关的症状，常见与发感染原因解释的与心脏相关的症状，常见与发热程度不成比例的心动过速，严重者可出现心热程度不成比例的心动过速，严重者可出现心热程度不成比例的心动过速，严重者可出现心热程度不成比例的心动过速，严重者可出现心律失常（室性期前收缩最常见）、心力衰竭和律失常（室性期前收缩最常见）、心力衰竭和律失常（室性期前收缩最常见）、心力衰竭和律失常（室性期前收缩最常见）、心力衰竭和心源性休克。治疗的关键是休息和对症处理；心源性休克。治疗的关键是休息和对症处理；心源性休克。治疗的关键是休息和对症处理；心源性休克。治疗的关键是休息和对症处理；护理的重点是指导患者休息、配合病情观察及护理的重点是指导患者休息、配合病情观察及护理的重点是指导患者休息、配合病情观察及护理的重点是指导患者休息、配合病情观察及对症处理。对症处理。对症处理。对症处理。案例案例案例案例3 3 3 33 3 3 3分析分析分析分析 1.1.1.1.主要护理问题：主要护理问题：主要护理问题：主要护理问题：活动无耐力。活动无耐力。活动无耐力。活动无耐力。 焦虑。焦虑。焦虑。焦虑。 潜在并发症：心力衰竭，心律潜在并发症：心力衰竭，心律潜在并发症：心力衰竭，心律潜在并发症：心力衰竭，心律 失常，心源性休克。失常，心源性休克。失常，心源性休克。失常，心源性休克。2.2.2.2.护理要点：护理要点：护理要点：护理要点：绝对卧床休息。绝对卧床休息。绝对卧床休息。绝对卧床休息。给氧。给氧。给氧。给氧。严密监严密监严密监严密监 测心律、心率和血压变化。测心律、心率和血压变化。测心律、心率和血压变化。测心律、心率和血压变化。建立静建立静建立静建立静 脉通路，做好输液准备。脉通路，做好输液准备。脉通路，做好输液准备。脉通路，做好输液准备。3.3.3.3.健康教育：健康教育：健康教育：健康教育：做好心理护理，减轻心理压力。做好心理护理，减轻心理压力。做好心理护理，减轻心理压力。做好心理护理，减轻心理压力。 强调合理休息的重要性。强调合理休息的重要性。强调合理休息的重要性。强调合理休息的重要性。指导患者指导患者指导患者指导患者 自我保健与病情监测的方法。自我保健与病情监测的方法。自我保健与病情监测的方法。自我保健与病情监测的方法。 第第7 7节节 原发性高血压患者的护理原发性高血压患者的护理案例案例案例案例3 3 3 34 4 4 4男性，男性，男性，男性，65656565岁。头晕、乏力岁。头晕、乏力岁。头晕、乏力岁。头晕、乏力1 1 1 1年余。曾测量过血压，年余。曾测量过血压，年余。曾测量过血压，年余。曾测量过血压，发现血压升高，但未遵医嘱坚持服药治疗。今晨发现血压升高，但未遵医嘱坚持服药治疗。今晨发现血压升高，但未遵医嘱坚持服药治疗。今晨发现血压升高，但未遵医嘱坚持服药治疗。今晨因头晕而不能起床，但四肢活动自如。急送医院因头晕而不能起床，但四肢活动自如。急送医院因头晕而不能起床，但四肢活动自如。急送医院因头晕而不能起床，但四肢活动自如。急送医院检查发现血压达检查发现血压达检查发现血压达检查发现血压达180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg。问题：问题：问题：问题：主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？ 健康教育内容？健康教育内容？健康教育内容？健康教育内容？（一）概述（一）概述原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压(primary hypertension)(primary hypertension)(primary hypertension)(primary hypertension)又称高血压又称高血压又称高血压又称高血压病，是以血压升高（收缩压病，是以血压升高（收缩压病，是以血压升高（收缩压病，是以血压升高（收缩压140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒和（或）舒和（或）舒张压张压张压张压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多）为主要临床表现，伴或不伴有多）为主要临床表现，伴或不伴有多）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。种心血管危险因素的综合征。种心血管危险因素的综合征。种心血管危险因素的综合征。原发性高血压是多种心脑血管疾病的重要病因或危原发性高血压是多种心脑血管疾病的重要病因或危原发性高血压是多种心脑血管疾病的重要病因或危原发性高血压是多种心脑血管疾病的重要病因或危险因素，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。险因素，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。险因素，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。险因素，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。原发性高血压的发生是在一定的遗传背景下，由多原发性高血压的发生是在一定的遗传背景下，由多原发性高血压的发生是在一定的遗传背景下，由多原发性高血压的发生是在一定的遗传背景下，由多种后天环境因素综合作用，导致正常血压调节机种后天环境因素综合作用，导致正常血压调节机种后天环境因素综合作用，导致正常血压调节机种后天环境因素综合作用，导致正常血压调节机制失代偿所致。其发生机制有：制失代偿所致。其发生机制有：制失代偿所致。其发生机制有：制失代偿所致。其发生机制有：交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统活性亢进。活性亢进。活性亢进。活性亢进。肾性水钠潴留。肾性水钠潴留。肾性水钠潴留。肾性水钠潴留。肾素血管紧张肾素血管紧张肾素血管紧张肾素血管紧张素醛固酮系统（素醛固酮系统（素醛固酮系统（素醛固酮系统（RAASRAASRAASRAAS）激活。）激活。）激活。）激活。细胞膜离子转细胞膜离子转细胞膜离子转细胞膜离子转运异常。运异常。运异常。运异常。胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）症状和体征：）症状和体征：）症状和体征：）症状和体征：无症状或有头痛、头晕、心悸、烦无症状或有头痛、头晕、心悸、烦无症状或有头痛、头晕、心悸、烦无症状或有头痛、头晕、心悸、烦 躁、易怒、失眠、乏力等。躁、易怒、失眠、乏力等。躁、易怒、失眠、乏力等。躁、易怒、失眠、乏力等。血压升高。血压升高。血压升高。血压升高。主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣 区第区第区第区第2 2 2 2音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，以及头音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，以及头音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，以及头音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，以及头 颈部动脉搏动等。颈部动脉搏动等。颈部动脉搏动等。颈部动脉搏动等。（2 2 2 2）恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续）恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续）恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续）恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续 130mmHg130mmHg130mmHg130mmHg，有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视，有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视，有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视，有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视 乳头水肿，持续蛋白尿、血尿、管型尿。乳头水肿，持续蛋白尿、血尿、管型尿。乳头水肿，持续蛋白尿、血尿、管型尿。乳头水肿，持续蛋白尿、血尿、管型尿。（3 3 3 3）高血压急症：是指短时期内（数）高血压急症：是指短时期内（数）高血压急症：是指短时期内（数）高血压急症：是指短时期内（数h h h h或或或或d d d d）出现严重危及）出现严重危及）出现严重危及）出现严重危及 生命的血压升高，舒张压生命的血压升高，舒张压生命的血压升高，舒张压生命的血压升高，舒张压130mmHg 130mmHg 130mmHg 130mmHg 和（或）收缩压和（或）收缩压和（或）收缩压和（或）收缩压 200mmHg200mmHg200mmHg200mmHg，伴心、脑、肾、眼底或大动脉严重功能障，伴心、脑、肾、眼底或大动脉严重功能障，伴心、脑、肾、眼底或大动脉严重功能障，伴心、脑、肾、眼底或大动脉严重功能障 碍或不可逆损害。表现为：碍或不可逆损害。表现为：碍或不可逆损害。表现为：碍或不可逆损害。表现为：高血压危象。高血压危象。高血压危象。高血压危象。高血压高血压高血压高血压 脑病。脑病。脑病。脑病。（4 4 4 4）并发症：心脏损害，脑损害，肾损害，主动脉夹层。）并发症：心脏损害，脑损害，肾损害，主动脉夹层。）并发症：心脏损害，脑损害，肾损害，主动脉夹层。）并发症：心脏损害，脑损害，肾损害，主动脉夹层。（5 5 5 5）心理状态：焦虑、烦躁、抑郁、失眠、恐惧。）心理状态：焦虑、烦躁、抑郁、失眠、恐惧。）心理状态：焦虑、烦躁、抑郁、失眠、恐惧。）心理状态：焦虑、烦躁、抑郁、失眠、恐惧。 主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，如不及时诊治，4848小时死亡率高达小时死亡率高达50%50%，1 1周内死亡率达周内死亡率达60%60%70%70%，甚至，甚至91%91%。主动脉夹层是主动脉内的血液经内膜撕裂口主动脉夹层是主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层而形成的夹层血肿，流入囊样变性的中层而形成的夹层血肿，并随血流压力的驱动逐渐在主动脉中层内并随血流压力的驱动逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。扩展，是主动脉中层的解离过程。 3.3.3.3.高血压分类和危险度分层高血压分类和危险度分层高血压分类和危险度分层高血压分类和危险度分层（1 1 1 1）高血压分类：我国采用的高血压标准（成）高血压分类：我国采用的高血压标准（成）高血压分类：我国采用的高血压标准（成）高血压分类：我国采用的高血压标准（成 人）为：收缩压人）为：收缩压人）为：收缩压人）为：收缩压140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，根据血压升高的水平，将高血压，根据血压升高的水平，将高血压，根据血压升高的水平，将高血压，根据血压升高的水平，将高血压 分为分为分为分为1 1 1 13 3 3 3级。级。级。级。 类别类别类别类别 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压正常血压正常血压 120 120 8080正常高值正常高值正常高值正常高值 120120139 80139 808989高血压高血压高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度）级（轻度）级（轻度） 140140159 90159 9099 99 2 2级（中度）级（中度）级（中度）级（中度） 160160179 100179 100109 109 3 3级（重度）级（重度）级（重度）级（重度） 180 110180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 9090 血压的定义和分类血压的定义和分类血压的定义和分类血压的定义和分类（2 2 2 2）高血压危险分层：高血压患者病情，须结合血）高血压危险分层：高血压患者病情，须结合血）高血压危险分层：高血压患者病情，须结合血）高血压危险分层：高血压患者病情，须结合血 压升高的程度和有无其他心血管危险因素、糖压升高的程度和有无其他心血管危险因素、糖压升高的程度和有无其他心血管危险因素、糖压升高的程度和有无其他心血管危险因素、糖 尿病、靶器官损害和并发症，进行危险度分尿病、靶器官损害和并发症，进行危险度分尿病、靶器官损害和并发症，进行危险度分尿病、靶器官损害和并发症，进行危险度分 层，以此作为治疗及判断预后的根据。层，以此作为治疗及判断预后的根据。层，以此作为治疗及判断预后的根据。层，以此作为治疗及判断预后的根据。 其他危险因素和病史其他危险因素和病史其他危险因素和病史其他危险因素和病史 血压水平血压水平血压水平血压水平 1 1 级级级级 2 2 级级级级 3 3 级级级级无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危1 12 2 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危极高危极高危3 3个以上危险因素或糖尿病或靶器官损害个以上危险因素或糖尿病或靶器官损害个以上危险因素或糖尿病或靶器官损害个以上危险因素或糖尿病或靶器官损害 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危有并发症有并发症有并发症有并发症 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危高血压危险分层标准高血压危险分层标准高血压危险分层标准高血压危险分层标准4.4.4.4.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 （1 1 1 1）X X X X线胸片：主线胸片：主线胸片：主线胸片：主动脉增宽、延长和动脉增宽、延长和动脉增宽、延长和动脉增宽、延长和扭曲，左心室扩扭曲，左心室扩扭曲，左心室扩扭曲，左心室扩张、肥厚。张、肥厚。张、肥厚。张、肥厚。（2 2 2 2）心电图：左）心电图：左）心电图：左）心电图：左室肥大、缺血性改室肥大、缺血性改室肥大、缺血性改室肥大、缺血性改变或心律失常。变或心律失常。变或心律失常。变或心律失常。（3 3 3 3）超声心动图：）超声心动图：）超声心动图：）超声心动图：左室肥厚、增大，左室肥厚、增大，左室肥厚、增大，左室肥厚、增大，舒缩功能障碍。舒缩功能障碍。舒缩功能障碍。舒缩功能障碍。 左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大（4 4 4 4）动态血压监测：记录）动态血压监测：记录）动态血压监测：记录）动态血压监测：记录24242424小时动态血压可较敏小时动态血压可较敏小时动态血压可较敏小时动态血压可较敏 感、客观地反映实际血压水平。对了解血压的感、客观地反映实际血压水平。对了解血压的感、客观地反映实际血压水平。对了解血压的感、客观地反映实际血压水平。对了解血压的 变异性和昼夜节律、指导治疗和判断预后都有变异性和昼夜节律、指导治疗和判断预后都有变异性和昼夜节律、指导治疗和判断预后都有变异性和昼夜节律、指导治疗和判断预后都有 一定的价值。一定的价值。一定的价值。一定的价值。（5 5 5 5）生化检查：血胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋）生化检查：血胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋）生化检查：血胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋）生化检查：血胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋 白及血糖增高，高密度脂蛋白降低；肌酐、尿白及血糖增高，高密度脂蛋白降低；肌酐、尿白及血糖增高，高密度脂蛋白降低；肌酐、尿白及血糖增高，高密度脂蛋白降低；肌酐、尿 素氮增高。素氮增高。素氮增高。素氮增高。 （6 6 6 6）眼底检查：眼底动脉变细、扭曲、反光增强、）眼底检查：眼底动脉变细、扭曲、反光增强、）眼底检查：眼底动脉变细、扭曲、反光增强、）眼底检查：眼底动脉变细、扭曲、反光增强、 交叉压迫；视网膜出血、渗出、视乳头水肿。交叉压迫；视网膜出血、渗出、视乳头水肿。交叉压迫；视网膜出血、渗出、视乳头水肿。交叉压迫；视网膜出血、渗出、视乳头水肿。高血压病眼底高血压病眼底（三）治疗要点（三）治疗要点治疗目标：血压降低至理想目标，减少心、脑及肾治疗目标：血压降低至理想目标，减少心、脑及肾治疗目标：血压降低至理想目标，减少心、脑及肾治疗目标：血压降低至理想目标，减少心、脑及肾脏并发症，降低死亡率和致残率。脏并发症，降低死亡率和致残率。脏并发症，降低死亡率和致残率。脏并发症，降低死亡率和致残率。1.1.1.1.改善生活行为改善生活行为改善生活行为改善生活行为 2.2.2.2.降压药物治疗降压药物治疗降压药物治疗降压药物治疗 对象：高血压对象：高血压对象：高血压对象：高血压2 2 2 2级及以上患者，级及以上患者，级及以上患者，级及以上患者，高血压合并糖尿病或已有心、脑、肾靶器官损害高血压合并糖尿病或已有心、脑、肾靶器官损害高血压合并糖尿病或已有心、脑、肾靶器官损害高血压合并糖尿病或已有心、脑、肾靶器官损害或并发症者，以及血压持续升高经改善生活行为或并发症者，以及血压持续升高经改善生活行为或并发症者，以及血压持续升高经改善生活行为或并发症者，以及血压持续升高经改善生活行为后血压仍未有效控制者。后血压仍未有效控制者。后血压仍未有效控制者。后血压仍未有效控制者。目标：高血压患者均目标：高血压患者均目标：高血压患者均目标：高血压患者均应降至应降至应降至应降至14014014014090mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并，糖尿病或慢性肾脏病合并，糖尿病或慢性肾脏病合并，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压者，血压降至高血压者，血压降至高血压者，血压降至高血压者，血压降至13013013013080mmHg80mmHg80mmHg80mmHg，老年收缩期，老年收缩期，老年收缩期，老年收缩期性高血压收缩压控制在性高血压收缩压控制在性高血压收缩压控制在性高血压收缩压控制在140140140140150mmHg,150mmHg,150mmHg,150mmHg,舒张压应舒张压应舒张压应舒张压应90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，但不低于，但不低于，但不低于，但不低于6565656570mmHg70mmHg70mmHg70mmHg。常用降压药包括常用降压药包括常用降压药包括常用降压药包括5 5 5 5大类：大类：大类：大类：利尿剂。利尿剂。利尿剂。利尿剂。 受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）。钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）。钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）。钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）。血管紧张素转血管紧张素转血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂（换酶抑制剂（换酶抑制剂（换酶抑制剂（ACEIACEIACEIACEI）。）。）。）。血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂（剂（剂（剂（ARBARBARBARB）。此外，尚有）。此外，尚有）。此外，尚有）。此外，尚有1 1 1 1受体阻滞剂和复方制受体阻滞剂和复方制受体阻滞剂和复方制受体阻滞剂和复方制剂等。应根据患者具体情况选用。剂等。应根据患者具体情况选用。剂等。应根据患者具体情况选用。剂等。应根据患者具体情况选用。3.3.3.3.高血压急症治疗高血压急症治疗高血压急症治疗高血压急症治疗 卧床休息，避免躁动。卧床休息，避免躁动。卧床休息，避免躁动。卧床休息，避免躁动。 选择适宜的降压药物。选择适宜的降压药物。选择适宜的降压药物。选择适宜的降压药物。 控制性降压。控制性降压。控制性降压。控制性降压。 制止抽搐，降低颅内压、制止抽搐，降低颅内压、制止抽搐，降低颅内压、制止抽搐，降低颅内压、 减轻脑水肿。减轻脑水肿。减轻脑水肿。减轻脑水肿。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.疼痛：头痛疼痛：头痛疼痛：头痛疼痛：头痛 2.2.2.2.焦虑焦虑焦虑焦虑 3.3.3.3.有受伤的危险有受伤的危险有受伤的危险有受伤的危险4.4.4.4.知识缺乏：缺乏相关的饮食、用药、保健知识。知识缺乏：缺乏相关的饮食、用药、保健知识。知识缺乏：缺乏相关的饮食、用药、保健知识。知识缺乏：缺乏相关的饮食、用药、保健知识。5.5.5.5.执行治疗方案无效执行治疗方案无效执行治疗方案无效执行治疗方案无效6.6.6.6.潜在并发症：高血压急症、心功能不全、急性潜在并发症：高血压急症、心功能不全、急性潜在并发症：高血压急症、心功能不全、急性潜在并发症：高血压急症、心功能不全、急性 脑血管病、视网膜病变、肾功能不全。脑血管病、视网膜病变、肾功能不全。脑血管病、视网膜病变、肾功能不全。脑血管病、视网膜病变、肾功能不全。（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 合理安排休息和活动。合理安排休息和活动。合理安排休息和活动。合理安排休息和活动。改善饮食结构，保改善饮食结构，保改善饮食结构，保改善饮食结构，保持平衡膳食，低盐、低脂、低胆固醇饮食，戒烟、限酒。持平衡膳食，低盐、低脂、低胆固醇饮食，戒烟、限酒。持平衡膳食，低盐、低脂、低胆固醇饮食，戒烟、限酒。持平衡膳食，低盐、低脂、低胆固醇饮食，戒烟、限酒。2.2.2.2.心理护理心理护理心理护理心理护理 进行心理疏导，协助患者训练自我调整和自我进行心理疏导，协助患者训练自我调整和自我进行心理疏导，协助患者训练自我调整和自我进行心理疏导，协助患者训练自我调整和自我控制的能力，避免情绪激动，保持心态平和、稳定。控制的能力，避免情绪激动，保持心态平和、稳定。控制的能力，避免情绪激动，保持心态平和、稳定。控制的能力，避免情绪激动，保持心态平和、稳定。3.3.3.3.用药护理用药护理用药护理用药护理遵医嘱准确给予降压药，叮嘱患者不得自行遵医嘱准确给予降压药，叮嘱患者不得自行遵医嘱准确给予降压药，叮嘱患者不得自行遵医嘱准确给予降压药，叮嘱患者不得自行增减和撤换药物，必须坚持长期用药，即使血压已降至正增减和撤换药物，必须坚持长期用药，即使血压已降至正增减和撤换药物，必须坚持长期用药，即使血压已降至正增减和撤换药物，必须坚持长期用药，即使血压已降至正常，也应服用维持量。常，也应服用维持量。常，也应服用维持量。常，也应服用维持量。告知患者某些降压药可能导致体告知患者某些降压药可能导致体告知患者某些降压药可能导致体告知患者某些降压药可能导致体位性低血压，改变体位时动作要缓慢，以免发生意外。位性低血压，改变体位时动作要缓慢，以免发生意外。位性低血压，改变体位时动作要缓慢，以免发生意外。位性低血压，改变体位时动作要缓慢，以免发生意外。注意观察药物的副作用。注意观察药物的副作用。注意观察药物的副作用。注意观察药物的副作用。4.4.4.4.高血压急症的护理高血压急症的护理高血压急症的护理高血压急症的护理 绝对卧床休息，取半卧位或抬高床绝对卧床休息，取半卧位或抬高床绝对卧床休息，取半卧位或抬高床绝对卧床休息，取半卧位或抬高床头头头头30303030。监测生命体征。监测生命体征。监测生命体征。监测生命体征。保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧4 4 4 45L/min5L/min5L/min5L/min。迅速建立静脉通道，遵医嘱使用降压药。迅速建立静脉通道，遵医嘱使用降压药。迅速建立静脉通道，遵医嘱使用降压药。迅速建立静脉通道，遵医嘱使用降压药。应应应应用甘露醇时，滴速要快并防止外渗。用甘露醇时，滴速要快并防止外渗。用甘露醇时，滴速要快并防止外渗。用甘露醇时，滴速要快并防止外渗。对躁动患者进行护对躁动患者进行护对躁动患者进行护对躁动患者进行护理约束。理约束。理约束。理约束。5.5.5.5.病情观察病情观察病情观察病情观察 观察血压变化和用药后的降压反应。注意观察观察血压变化和用药后的降压反应。注意观察观察血压变化和用药后的降压反应。注意观察观察血压变化和用药后的降压反应。注意观察有无高血压急症和心、脑、肾等靶器官受损的征象。有无高血压急症和心、脑、肾等靶器官受损的征象。有无高血压急症和心、脑、肾等靶器官受损的征象。有无高血压急症和心、脑、肾等靶器官受损的征象。 （六）健康教育（六）健康教育 1.1.1.1.讲解原发性高血压的有关知识，引导患者了解自讲解原发性高血压的有关知识，引导患者了解自讲解原发性高血压的有关知识，引导患者了解自讲解原发性高血压的有关知识，引导患者了解自己的病情及治疗、护理措施，重视综合治疗，外己的病情及治疗、护理措施，重视综合治疗，外己的病情及治疗、护理措施，重视综合治疗，外己的病情及治疗、护理措施，重视综合治疗，外出时随身携带急救药物，以备应急所需。出时随身携带急救药物，以备应急所需。出时随身携带急救药物，以备应急所需。出时随身携带急救药物，以备应急所需。2.2.2.2.坚持科学合理的生活方式，适量运动，注意避免坚持科学合理的生活方式，适量运动，注意避免坚持科学合理的生活方式，适量运动，注意避免坚持科学合理的生活方式，适量运动，注意避免突然改变体位；每餐进食不可过饱，每天摄入的突然改变体位；每餐进食不可过饱，每天摄入的突然改变体位；每餐进食不可过饱，每天摄入的突然改变体位；每餐进食不可过饱，每天摄入的钠盐应少于钠盐应少于钠盐应少于钠盐应少于6g6g6g6g，控制热量和体重，避免进食高胆，控制热量和体重，避免进食高胆，控制热量和体重，避免进食高胆，控制热量和体重，避免进食高胆固醇食物，戒烟限酒。固醇食物，戒烟限酒。固醇食物，戒烟限酒。固醇食物，戒烟限酒。3.3.3.3.正确用药，按时服药，不随意增减和中断用药，正确用药，按时服药，不随意增减和中断用药，正确用药，按时服药，不随意增减和中断用药，正确用药，按时服药，不随意增减和中断用药，注意药物的不良反应。注意药物的不良反应。注意药物的不良反应。注意药物的不良反应。4.4.4.4.定期到医院随访，复查。如有血压突然升高、剧定期到医院随访，复查。如有血压突然升高、剧定期到医院随访，复查。如有血压突然升高、剧定期到医院随访，复查。如有血压突然升高、剧烈头痛、视物模糊、恶心呕吐等病情发生，应及烈头痛、视物模糊、恶心呕吐等病情发生，应及烈头痛、视物模糊、恶心呕吐等病情发生，应及烈头痛、视物模糊、恶心呕吐等病情发生，应及时就医。时就医。时就医。时就医。 重点提示重点提示1.1.1.1.原发性高血压是以血压升高（收缩压原发性高血压是以血压升高（收缩压原发性高血压是以血压升高（收缩压原发性高血压是以血压升高（收缩压140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg和和和和（或）舒张压（或）舒张压（或）舒张压（或）舒张压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg）为主要临床表现，伴或）为主要临床表现，伴或）为主要临床表现，伴或）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。是最常见不伴有多种心血管危险因素的综合征。是最常见不伴有多种心血管危险因素的综合征。是最常见不伴有多种心血管危险因素的综合征。是最常见的心血管疾病、多种心脑血管疾病的重要危险因的心血管疾病、多种心脑血管疾病的重要危险因的心血管疾病、多种心脑血管疾病的重要危险因的心血管疾病、多种心脑血管疾病的重要危险因素，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。素，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。素，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。素，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。2.2.2.2.原发性高血压的发生主要与遗传因素和环境因素原发性高血压的发生主要与遗传因素和环境因素原发性高血压的发生主要与遗传因素和环境因素原发性高血压的发生主要与遗传因素和环境因素有关；治疗以改善生活行为（减轻体重，减少钠有关；治疗以改善生活行为（减轻体重，减少钠有关；治疗以改善生活行为（减轻体重，减少钠有关；治疗以改善生活行为（减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙盐和钾盐，减少脂肪摄入，戒烟盐摄入，补充钙盐和钾盐，减少脂肪摄入，戒烟盐摄入，补充钙盐和钾盐，减少脂肪摄入，戒烟盐摄入，补充钙盐和钾盐，减少脂肪摄入，戒烟限酒，适量运动和心理调适）和降压药物治疗为限酒，适量运动和心理调适）和降压药物治疗为限酒，适量运动和心理调适）和降压药物治疗为限酒，适量运动和心理调适）和降压药物治疗为主；护理的重点是饮食护理、用药护理和高血压主；护理的重点是饮食护理、用药护理和高血压主；护理的重点是饮食护理、用药护理和高血压主；护理的重点是饮食护理、用药护理和高血压急症护理（迅速建立静脉通路、正确使用硝普钠急症护理（迅速建立静脉通路、正确使用硝普钠急症护理（迅速建立静脉通路、正确使用硝普钠急症护理（迅速建立静脉通路、正确使用硝普钠和脱水剂）。和脱水剂）。和脱水剂）。和脱水剂）。 案例案例3 34 4分析分析1.1.1.1.主要护理问题：主要护理问题：主要护理问题：主要护理问题： 疼痛：头痛。疼痛：头痛。疼痛：头痛。疼痛：头痛。 知识缺乏：缺乏高血压病相关的饮食、用药知识缺乏：缺乏高血压病相关的饮食、用药知识缺乏：缺乏高血压病相关的饮食、用药知识缺乏：缺乏高血压病相关的饮食、用药 和预防保健知识。和预防保健知识。和预防保健知识。和预防保健知识。 执行治疗方案无效。执行治疗方案无效。执行治疗方案无效。执行治疗方案无效。2.2.2.2.健康教育内容：健康教育内容：健康教育内容：健康教育内容： 阐明高血压的发病、治疗、预防及护理知识，阐明高血压的发病、治疗、预防及护理知识，阐明高血压的发病、治疗、预防及护理知识，阐明高血压的发病、治疗、预防及护理知识， 教会病人及家属测血压的方法，告知应每日定教会病人及家属测血压的方法，告知应每日定教会病人及家属测血压的方法，告知应每日定教会病人及家属测血压的方法，告知应每日定 时、定位测量血压和做好记录。时、定位测量血压和做好记录。时、定位测量血压和做好记录。时、定位测量血压和做好记录。 指导正确使用降压药，强调坚持长期用药的重指导正确使用降压药，强调坚持长期用药的重指导正确使用降压药，强调坚持长期用药的重指导正确使用降压药，强调坚持长期用药的重 要性。要性。要性。要性。