完全性前置胎盘的护理查房完全性前置胎盘的护理查房产科三病区产科三病区主查人：王丽主查人：王丽2016.09.21查房目的查房目的掌握前置胎盘的的病掌握前置胎盘的的病因、分类及临床表现。因、分类及临床表现。熟悉前置胎盘的诊断熟悉前置胎盘的诊断和处理。和处理。为前置胎盘患者制定为前置胎盘患者制定护理计划，提供个案护理计划，提供个案护理。护理。查房流程病例汇报知识回顾护理诊断护理措施病例汇报1.主诉及现病史主诉及现病史2.既往史、月经史及婚既往史、月经史及婚育史等育史等3.体格检查体格检查4.妇科检查及初步诊断妇科检查及初步诊断5.病程病程6.护理诊断及措施护理诊断及措施汇报内容患者:文翠丽 女 36岁 住院号5335721，孕30+2周，G5P2A2主诉及现病史：停经7+月，阴道流血伴流液2小时。孕期经过：分别于孕40+天、4+月、5+月因阴道流血行保胎治疗好转。于2016.9.4、 2016.9.10再次出现无痛性阴道流血，量较多入我科保胎，2016.9.18好转出院，出院后于当日中午12：00再次出现阴道流血,量较多，伴阴道流液再次住院。既往史、个人史：否认月经史：经期规则，经量中等，无痛经。婚育史：G5P2,分别于2005年和2012年各经阴分娩一女婴，健存，曾人工流产2次。查体：T：37 P：90次/分 R：20次/分 BP：121/70mmHg ，双下肢水肿（-），产科检查：宫高：32cm，腹围：98cm，胎心140次/分。骨盆外测量各径线均正常范围，PH试纸变蓝色，未行肛查及阴道检查。化验检查：9.10Hb106g/L、红细胞3.321012/L 、白细胞6.86109/L 9.20 Hb98g/L、红细胞3.161012/L 、白细胞8.69109/L B超提示：单活胎，头位，双顶径75mm，股骨长58mm,羊水指数131mm,胎盘完全覆盖宫颈内口，胎儿脐带绕颈一周。1.孕30+2周G5P22.完全性前置胎盘伴出血3.胎膜早破4.胎儿脐带绕颈1周 诊断诊断病程及转归入院后完善相关辅助检查于2016.9.18 15:30行剖宫产术术后新生儿体重1850g，身长38cm，apgar评分9分，转新生儿科继续治疗。 产妇宫缩好，流血少，体温正常，指导适宜活动与饮食，大小便正常，乳汁无淤积。于2016.9.20出院前置胎盘前置胎盘知识回顾知识回顾定义定义前置胎盘前置胎盘：是指妊娠：是指妊娠2828周后，胎盘附周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。露部。胎盘正常位置胎盘在正常情况下附着胎盘在正常情况下附着子宫体部的前壁，侧壁子宫体部的前壁，侧壁和后壁。和后壁。1.1.完全性前置胎盘完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织组织完全覆盖完全覆盖宫颈内口宫颈内口2.2.部分性前置胎盘部分性前置胎盘：胎盘组织：胎盘组织部分覆盖部分覆盖宫颈内口宫颈内口3.3.边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，下缘：胎盘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，到达宫颈内口，但未超越但未超越宫颈内口宫颈内口 胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘。达到宫颈内口，称为低置胎盘。 根据疾病的凶险程度，前置胎盘又可分为凶根据疾病的凶险程度，前置胎盘又可分为凶险性和非凶险性。险性和非凶险性。1.1.子宫内膜病变或损子宫内膜病变或损伤伤2.2.胎盘异常胎盘异常胎盘大小及形态异常3.3.受精卵滋养层发育受精卵滋养层发育迟缓迟缓1.1.症状症状：妊娠晚期或临产时：妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性反无诱因、无痛性反复阴道流血复阴道流血2.2.体征体征：情况与出血量有关，大量出血呈现面色情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现宫颈管扩张及子宫下段形成宫颈管扩张及子宫下段形成1.1.病史病史2.2.辅助检查辅助检查 B B超确诊超确诊3.3.磁共振（磁共振（MRIMRI）对软组织的分辨率高）对软组织的分辨率高4.4.产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜1.1.抑制宫缩抑制宫缩2.2.止血止血3.3.纠正贫血纠正贫血4.4.预防感染预防感染1.1.期待疗法：期待疗法：在保证孕妇安全的前提下尽可在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，适用于妊娠能延长孕周，适用于妊娠3434周，胎儿体重周，胎儿体重20002000克，胎儿存活，阴道流血量不多，一克，胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇；般情况良好的孕妇；2.2.终止妊娠：终止妊娠：指征是孕妇反复发生多量出血指征是孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达安全应终止妊娠；胎龄达3636周以上；胎儿成周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄达熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄达3636周，周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常者；心异常者；3.3.紧急转运：紧急转运：回归病例1 1.妊娠晚期、无诱因、无痛性反复阴道流血2.2.B超检查示：胎盘完全覆盖宫颈内口-可确诊为完全性前置胎盘完全性前置胎盘产前P P1：焦虑和恐惧焦虑和恐惧与胎盘中央前置，担心阴道大量与胎盘中央前置，担心阴道大量流血，自身安危与胎儿安危有关；流血，自身安危与胎儿安危有关；P P2：有阴道大量流血的危险有阴道大量流血的危险与胎盘中央前置有关；与胎盘中央前置有关；P P3：有感染的危险有感染的危险细菌上行感染有关；细菌上行感染有关；P P4：有胎儿受损的危险有胎儿受损的危险与胎儿早产可能有关；与胎儿早产可能有关；P P5：自理能力缺陷自理能力缺陷与绝对卧床有关；与绝对卧床有关；P P6：下肢静脉血栓下肢静脉血栓与活动减少有关与活动减少有关P P7：潜在并发症：潜在并发症：失血性休克、胎盘早剥、胎盘植入、失血性休克、胎盘早剥、胎盘植入、羊水栓塞羊水栓塞P P8: : 知识缺乏知识缺乏P P9：便秘便秘与活动减少有关与活动减少有关产后P P1：焦虑和恐惧焦虑和恐惧与新生儿住院，担心胎儿安危有与新生儿住院，担心胎儿安危有关；关；P P2： 疼痛疼痛与术后切口有关；与术后切口有关；P P3：自理能力缺陷自理能力缺陷与术后卧床有关；与术后卧床有关；P P4：有产后出血的危险有产后出血的危险与胎盘中央前置有关；与胎盘中央前置有关；P P5：有感染的危险有感染的危险细菌上行感染有关；细菌上行感染有关；P P6：母乳喂养无效母乳喂养无效与新生儿转儿科有关；与新生儿转儿科有关；P P7: : 腹胀便秘腹胀便秘与手术麻醉，活动减少有关；与手术麻醉，活动减少有关；P P8：潜在并症：潜在并症：失血性休克、下肢深静脉血栓；失血性休克、下肢深静脉血栓；P P1 1：焦虑和恐惧焦虑和恐惧与胎盘中央前置，担心阴道大量与胎盘中央前置，担心阴道大量流血及胎儿安危有关流血及胎儿安危有关护理目标：护理目标：了解疾病知识，有信心，恐惧心理减轻了解疾病知识，有信心，恐惧心理减轻I I1 1：多与患者沟通，交流，理解病人的感受；：多与患者沟通，交流，理解病人的感受；I I2 2：宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相：宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；关知识；I I3 3：动员家庭支持，给予病人安慰；：动员家庭支持，给予病人安慰；I I4 4：创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。：创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。护理评价：护理评价：病人恐惧心理减轻病人恐惧心理减轻P P2 2：有阴道大量流血的危险有阴道大量流血的危险护理目标：护理目标：1 1：病人能正确执行预防大出血的措施病人能正确执行预防大出血的措施2 2：病人不发生出血性休克。：病人不发生出血性休克。I I1 1、垫会阴垫以便观察出血情况，并观察血压、脉搏、呼吸、面、垫会阴垫以便观察出血情况，并观察血压、脉搏、呼吸、面色与阴道流血情况，及早发现大出血征兆色与阴道流血情况，及早发现大出血征兆I I2 2、观察病人宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩剂。、观察病人宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩剂。I I3 3、进食高蛋白、高维生素、富有含铁的食物，以纠正贫血。、进食高蛋白、高维生素、富有含铁的食物，以纠正贫血。I I4 4、多食含粗纤维的食物，保证大便通畅，必要时遵医嘱给予大、多食含粗纤维的食物，保证大便通畅，必要时遵医嘱给予大便软化剂。便软化剂。I I5 5、嘱病人如发生阴道大量出血应及时按响传呼器报告医务人员，、嘱病人如发生阴道大量出血应及时按响传呼器报告医务人员，并抽血配血、做好抢救准备等。并抽血配血、做好抢救准备等。护理评价护理评价：病人预防大出血措施得到落实，大出血的抢救准备工：病人预防大出血措施得到落实，大出血的抢救准备工作完善。未发生出血性休克作完善。未发生出血性休克P P3 3：自理能力缺陷自理能力缺陷与术后卧床有关与术后卧床有关护理目标：护理目标：病人卧床期间，基本生活需要能够得到病人卧床期间，基本生活需要能够得到满足满足I I1 1：加强巡视，及时发现病人的需要：加强巡视，及时发现病人的需要I I2 2：将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处。：将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处。I I3 3：保持室内温湿度适宜，空气清新，清洁安静。：保持室内温湿度适宜，空气清新，清洁安静。每天开窗通风每天开窗通风I I4 4：指导尽早下床，适宜活动。：指导尽早下床，适宜活动。I I5 5：做好基础护理，防止褥疮、下肢静脉血栓等并：做好基础护理，防止褥疮、下肢静脉血栓等并发症发症护理评价：护理评价：病人基本生活需要能够满足病人基本生活需要能够满足P P4 4：有感染的危险有感染的危险与细菌上行感染有关与细菌上行感染有关护理目标护理目标：患者体温正常，血象正常：患者体温正常，血象正常I I1 1：遵医嘱予抗炎补液治疗，头孢呋辛：遵医嘱予抗炎补液治疗，头孢呋辛Q8hQ8h，必要时更换，必要时更换抗生素；抗生素；I I2 2：严密监测生命体征，尤其是体温变化。：严密监测生命体征，尤其是体温变化。I I3 3：定期复查血常规；：定期复查血常规；I I4 4：观察阴道出血的量，颜色，气味；：观察阴道出血的量，颜色，气味；I I5 5：指导卫生清洁，勤换内衣裤，做好会阴护理；：指导卫生清洁，勤换内衣裤，做好会阴护理；I I6 6：护理操作过程中，严格无菌操作：护理操作过程中，严格无菌操作I I7 7：保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增强：保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增强机体抵抗力机体抵抗力I I8 8：注意保暖，避免感冒。：注意保暖，避免感冒。护理评价护理评价：患者未发生感染：患者未发生感染P P5 5：潜在并发症：潜在并发症：失血性休克、下肢深静脉血栓失血性休克、下肢深静脉血栓护理目标护理目标；患者能维持体液平衡，生命体征平稳。；患者能维持体液平衡，生命体征平稳。I I1 1：建立静脉通道，遵医嘱补液，吸氧；：建立静脉通道，遵医嘱补液，吸氧；I I2 2：严密监测生命体征及血氧饱合度；：严密监测生命体征及血氧饱合度；I I3 3：严密观察并记录阴道流血量，色；：严密观察并记录阴道流血量，色；I I4 4：做好患者的心理指导，减少恐惧心理；：做好患者的心理指导，减少恐惧心理；I I5 5：随时做好抢救的准备；：随时做好抢救的准备；I I6 6：指导下床活动，遵医嘱应用低分子肝素钙：指导下床活动，遵医嘱应用低分子肝素钙Q12Q12。护理评价：患者未发生休克护理评价：患者未发生休克P P6 6：知识缺乏知识缺乏护理目标护理目标；接受疾病，配合治疗接受疾病，配合治疗。I I1 1：告知患者此病可能引起的原因及相关症状及发展告知患者此病可能引起的原因及相关症状及发展与转归，让患者及家属对疾病知识有所认识，有不适与转归，让患者及家属对疾病知识有所认识，有不适时及时告知医务人员时及时告知医务人员 ；I I2 2：告知患者告知患者及家属患者容易出现产后出血及家属患者容易出现产后出血，引起患，引起患者及家属的重视者及家属的重视；I I3 3：向患者及家属讲解所用药物的名称、用途及不良向患者及家属讲解所用药物的名称、用途及不良反应反应；护理评价：孕妇了解疾病，配合治疗护理评价：孕妇了解疾病，配合治疗。P P7 7： 疼痛疼痛 护理目标护理目标；疼痛减轻，能耐受。；疼痛减轻，能耐受。I I1 1： 及时及时系腹带，减轻伤口张力系腹带，减轻伤口张力 ；I I2 2： 倾听音乐、谈话转移产妇的注意力倾听音乐、谈话转移产妇的注意力 ；I I3 3： 必要时给予止痛药必要时给予止痛药 ；I I4 4： 教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口 ；I I5： 术后术后6 6小时摇高床头，减轻腹部张力。小时摇高床头，减轻腹部张力。护理评价：患者能耐受疼痛护理评价：患者能耐受疼痛P P8 8： 母乳喂养无效母乳喂养无效 护理目标护理目标；产妇未发生涨奶。；产妇未发生涨奶。I I1 1：术后每隔：术后每隔3 3小时帮助产妇挤奶，夜间也要挤；小时帮助产妇挤奶，夜间也要挤；I I2 2：教会产妇如何挤奶教会产妇如何挤奶 与存奶；与存奶；I I3 3：宣教母乳喂养的重要性，树立母乳喂养的信心宣教母乳喂养的重要性，树立母乳喂养的信心 ；护理评价：产妇未发生涨奶护理评价：产妇未发生涨奶P P9 9： 便秘便秘 护理目标护理目标；患者不发生便秘。；患者不发生便秘。I I1 1： 鼓励早下床活动，促进肠蠕动鼓励早下床活动，促进肠蠕动 ；I I2 2：多食蔬菜水果，多喝水多食蔬菜水果，多喝水 ；I I3 3：必要时应用开塞露必要时应用开塞露 ；护理评价：患者未发生便秘护理评价：患者未发生便秘出院指导1 1. .进食高热量，高蛋白，高维生素，富进食高热量，高蛋白，高维生素，富含铁，易消化饮食；含铁，易消化饮食；2 2. .注意休息，适量活动；注意休息，适量活动；3 3. .产褥期避免性生活，盆浴，勤换内衣产褥期避免性生活，盆浴，勤换内衣裤，注意会阴卫生；裤，注意会阴卫生；4 4. .指导合理产后药物，定期复查。指导合理产后药物，定期复查。多有不足多有不足敬请批评指正敬请批评指正