急腹症腹腔腹膜后间隙天铁医院放射中心王献忠急腹症急腹症普通X线检查：透视（胸腹联透）、平片（立卧位双片）主要观察游离气体、胃肠道积气积液。造影检查：可疑胃肠道穿孔，禁用钡剂，可用有机碘水溶液（泛影葡胺）；小肠慢性不全梗阻可用稀钡餐造影。血管造影：血管本身疾病，A-V瘘，血管阻塞、扩张、移位、外溢等CT检查适应证适应证：积气积液、异常钙化、实质脏器外伤、：积气积液、异常钙化、实质脏器外伤、腹内肿块等腹内肿块等 。CTCT影像分析影像分析：异常密度异常密度水样密度（水样密度（5 510Hu10Hu），），新鲜血（新鲜血（606090Hu90Hu），），结石钙化结石钙化（90Hu90Hu）, ,脂肪（脂肪（ 30Hu30Hu（平均平均45Hu45Hu）可断定为可断定为腹血腹血。 腹血位于出血源附近。哨兵血块：局限性凝血块，腹血位于出血源附近。哨兵血块：局限性凝血块，密度高于游离腹血（密度高于游离腹血（60Hu60Hu），），提示临近脏器损提示临近脏器损伤之存在。脾损伤中伤之存在。脾损伤中84%84%有此征象，其中有此征象，其中14%14%是唯是唯一线索。一线索。动态动态CTCT诊断活动性出血。诊断活动性出血。 脾损伤脾损伤最常见。1/4无直接征象。包膜下血肿：新月形或半月形。1-2d等密度；10d低密度；+C血肿不强化。脾实质内血肿：圆或卵圆形，等或低密度，周围被脾实质包饶。脾撕裂:单一线状低密度区。边缘不清（平扫，早期），边缘清楚（增强，愈合期）多发（粉碎脾或脾中断）：多发低密度区。+C不增强部分为挫伤或血栓影响。脾损伤分级脾损伤分级一级：局限性包膜破裂或小包膜下积血。二级：小外周撕裂及脾实质内血肿，直径3cm。四级：粉碎脾及血管撕裂。处理：一、二级卧床休息，临床观察；三级脾缝合术；四级脾切除。肝挫裂伤病因病理病因病理：肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。多由高处坠落、交通意外等引起。 临床表现临床表现 ：患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。 X X线表表现肝影增大，肝脏周界不清。 透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移。 肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第10-12肋骨的骨折。CT诊断诊断肝损伤肝损伤CTCT表现与脾损伤相似。多发生于肝右叶表现与脾损伤相似。多发生于肝右叶后上段。最常见为沿右、中静脉分支和门静脉后上段。最常见为沿右、中静脉分支和门静脉血管周围撕裂，或伴门静脉主干或下腔静脉周血管周围撕裂，或伴门静脉主干或下腔静脉周围的出血，右半横膈下围的出血，右半横膈下肝裸区的包膜下血肿肝裸区的包膜下血肿。 特殊表现：特殊表现： （1）门脉周围轨迹征：门静脉：门静脉周围出血。伴行淋巴管梗阻扩张、水肿或淋巴周围出血。伴行淋巴管梗阻扩张、水肿或淋巴液外溢。液外溢。 （2）胆汁瘤，也叫胆汁假囊肿。，也叫胆汁假囊肿。位于肝包膜下或肝周局部，位于肝包膜下或肝周局部，CTCT值值20Hu20Hu。 （3）肝内积气。 分级分级一级：包膜撕裂，表面撕裂一级：包膜撕裂，表面撕裂1cm1cm深，包膜下血深，包膜下血肿直径肿直径1cm3cm3cm深，实质和包膜下血肿直深，实质和包膜下血肿直径径3cm3cm。 四级：实质和包膜下血肿直径四级：实质和包膜下血肿直径10cm10cm。肝叶组肝叶组织破坏，血供阻断。织破坏，血供阻断。 五级：两叶组织破坏或血供阻断。五级：两叶组织破坏或血供阻断。处理处理肝修复能力强，常用保守疗法肝修复能力强，常用保守疗法。 即使严重肝外伤和大量血腹亦可保守疗法而无明即使严重肝外伤和大量血腹亦可保守疗法而无明显后遗症，当然要有连续的血液动力学监测，实显后遗症，当然要有连续的血液动力学监测，实验室检查，必要时输血。几乎所有病人预后良好。验室检查，必要时输血。几乎所有病人预后良好。 肝外伤之处理应由临床决定。肝外伤之处理应由临床决定。CTCT的作用可作为观察肝修复及血腹吸收得手段。的作用可作为观察肝修复及血腹吸收得手段。胰腺外伤概述概述病因病理：病因病理：病因病理：病因病理：腹部钝性及锐器外伤导致胰腺损腹部钝性及锐器外伤导致胰腺损腹部钝性及锐器外伤导致胰腺损腹部钝性及锐器外伤导致胰腺损伤及由此而产生的继发性改变。轻者胰腺挫伤，伤及由此而产生的继发性改变。轻者胰腺挫伤，伤及由此而产生的继发性改变。轻者胰腺挫伤，伤及由此而产生的继发性改变。轻者胰腺挫伤，重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂，引发严重的重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂，引发严重的重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂，引发严重的重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂，引发严重的创伤性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰颈及胰体创伤性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰颈及胰体创伤性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰颈及胰体创伤性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰颈及胰体是胰腺损伤的好发部位，胰腺断裂均易发生于是胰腺损伤的好发部位，胰腺断裂均易发生于是胰腺损伤的好发部位，胰腺断裂均易发生于是胰腺损伤的好发部位，胰腺断裂均易发生于此处。此处。此处。此处。 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：出现上腹疼痛、上腹深压痛、白细出现上腹疼痛、上腹深压痛、白细出现上腹疼痛、上腹深压痛、白细出现上腹疼痛、上腹深压痛、白细胞计数升高以及血、尿淀粉酶改变等。胞计数升高以及血、尿淀粉酶改变等。胞计数升高以及血、尿淀粉酶改变等。胞计数升高以及血、尿淀粉酶改变等。 CTCT表表现胰腺挫伤：早期：早期CTCT表现常不明显，数小时后表现常不明显，数小时后表现为胰腺实质内灶性的低密度区、混杂斑片表现为胰腺实质内灶性的低密度区、混杂斑片样高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。样高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。 胰腺撕裂伤：表现为胰腺完整性中断，常在：表现为胰腺完整性中断，常在胰颈、体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线胰颈、体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线或带，导致胰腺分隔为两部分或以上。胰管的或带，导致胰腺分隔为两部分或以上。胰管的中断不易直接显示，但胰腺实质的断裂、断裂中断不易直接显示，但胰腺实质的断裂、断裂区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能。胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能。腹膜腔与腹膜后间隙腹膜腔正常腹膜腔正常X线解剖线解剖由于腹膜腔内的间隙与盆腔相通，X线解剖学上二者应是一个整体，以横结肠及其系膜、盆缘为界，划分为上腹腔、下腹腔、盆腔。右侧：肝上间隙、肝下间隙(分为前、后两部分)、裸区（属于腹膜后间隙）左侧：前方：内侧前方：内侧肝上前间隙、胃肝肝上前间隙、胃肝 隐窝；隐窝；外侧外侧胃脾隐窝胃脾隐窝后方：上后方：上左肝上后间隙、脾肾隐窝左肝上后间隙、脾肾隐窝下下网膜囊（分上、下部）网膜囊（分上、下部） 外方：脾周间隙外方：脾周间隙 上腹腔上腹腔肝上前间隙肝上前间隙网膜囊下隐窝网膜囊下隐窝 胃肝韧带胃肝韧带( (小网膜小网膜) ) 网膜囊小陷窝网膜囊小陷窝网膜囊下隐窝（LR）下腹腔下腹腔右侧：结肠下间隙结肠旁沟左侧：结肠下间隙结肠旁沟小肠系膜将结肠下间隙划分为左右两部分，左侧呈三角形、右侧呈倒U形。盆腔盆腔膀胱直肠窝（女性为膀胱子宫窝及子宫直肠窝）膀胱直肠窝（女性为膀胱子宫窝及子宫直肠窝） 膀胱（盆外侧）旁隐窝膀胱（盆外侧）旁隐窝 直肠周围隐窝直肠周围隐窝 腹腔积液时，腹水成为一种指示剂，可以将上述腹腔积液时，腹水成为一种指示剂，可以将上述间隙或隐窝撑开，显示出其结构，有时尚可以看间隙或隐窝撑开，显示出其结构，有时尚可以看到它们的分界的韧带和系膜。到它们的分界的韧带和系膜。 直肠周围隐窝、子宫直肠隐窝直肠周围隐窝、子宫直肠隐窝腹膜腔疾病腹膜炎腹壁的改变腹壁的改变腹脂线模糊腹脂线模糊 肠淤张肠淤张 腹腔炎性渗出液：主要靠腹腔炎性渗出液：主要靠USUS和和CTCT确定程度、部位、确定程度、部位、范围。分布与体位和解剖结构、压力差有关：如范围。分布与体位和解剖结构、压力差有关：如仰卧位主要见于肝肾隐窝、盆腔；膈下间隙处于仰卧位主要见于肝肾隐窝、盆腔；膈下间隙处于负压，容易积液。小网膜囊口实际是一个裂隙，负压，容易积液。小网膜囊口实际是一个裂隙，并不十分宽大，所以大网膜囊积液不容易进入小并不十分宽大，所以大网膜囊积液不容易进入小网膜囊，而后者积液常常局限网膜囊，而后者积液常常局限. .腹膜炎气液腹腹腔内积气，X线有以下征象：新月形气影新月形气影 镰状韧带显影镰状韧带显影 脐韧带显影脐韧带显影 网膜囊积气网膜囊积气腹膜炎腹膜炎肠胀气肠胀气腹脂线消失腹脂线消失腹膜炎CTCT可以观察更多的信息。除了腹腔积液、肠管内积气积液之外。更重要的是可以观察到腹膜、腹壁、肠壁水肿的详情。 腹水腹水腹水腹水 肠壁增厚肠壁增厚肠壁增厚肠壁增厚粘膜水肿粘膜水肿粘膜水肿粘膜水肿 腹水腹水腹水腹水 肠壁增厚肠壁增厚肠壁增厚肠壁增厚 肠系膜水肿肠系膜水肿肠系膜水肿肠系膜水肿 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔脓肿腹腔脓肿与解剖间隙并不完全一致：炎性粘连局限化、各间隙通连程度不一样。壁厚，中心低密度液化坏死，增强内壁强化，外壁水肿可不强化。以器官的边缘，系膜，腹壁，韧带等作为脓肿壁的一部分。 坏疽性阑尾坏疽性阑尾坏疽性阑尾坏疽性阑尾炎伴周围及炎伴周围及炎伴周围及炎伴周围及腹壁脓肿腹壁脓肿腹壁脓肿腹壁脓肿腹膜腔肿瘤腹膜腔肿瘤常见的肿瘤原发性：间皮瘤、假性黏液囊肿、脂肪瘤、纤维瘤等非器官依赖性的结节、扁平肿块影，靠近网膜、肠系膜处，有时是网膜的增厚。继发性:为胃肠道、子宫附件、肝胆的癌肿转移而来。靠近腹膜的结节，也可能是腹腔内的深在的肿块，可有血管周围淋巴结转移。脂肪肉瘤脂肪肉瘤腹膜后间隙正常腹膜后间隙正常X解剖解剖肾旁前间隙肾周间隙肾旁后间隙腹膜后间隙常见疾病腹膜后间隙常见疾病感染：原因：肾脓肿、肾盂肾炎（反流性肾病）破裂、肾周围其它器官：胰，脊柱等累及。范围各异：下可达髂窝，后可达腰大肌和腹壁。腹膜后间隙常见疾病腹膜后间隙常见疾病肿瘤：间叶组织肿瘤，以肉瘤为多；神经源性肿瘤、淋巴源性肿瘤等。转移瘤。脂肪肉瘤密度不均，界限不清，分为实质型、假囊肿型、混合型。脂肪瘤则不然，近于脂肪密度。平滑肌肉瘤易坏死囊变。畸胎瘤成分多样。畸胎瘤畸胎瘤腹膜后囊性肿物腹膜后囊性肿物腹膜后囊性肿物腹膜后囊性肿物