妇产科护理学妇产科护理学 第七章第七章 异常妊娠孕妇的护理异常妊娠孕妇的护理1 第一节第一节 妊娠早期出血性疾病的护理妊娠早期出血性疾病的护理 学习目标：学习目标：1 1掌掌握握流流产产的的定定义义、分分型型及及临临床床表表现现、护护理理诊诊断断及及护护理理措措施施，掌掌握握异异位位妊妊娠娠的的定定义义、临临床床表表现现、护护理理诊断及护理措施。诊断及护理措施。2 2熟熟悉悉流流产产、异异位位妊妊娠娠的的病病因因、病病理理、实实验验室室及及辅辅助检查方法、治疗要点。助检查方法、治疗要点。3 3了解了解流产、异位妊娠的护理目标及护理评价。流产、异位妊娠的护理目标及护理评价。4 4培培养养学学生生具具有有关关心心、体体贴贴爱爱护护患患者者的的人人文文精精神神及及科学认真的学习态度。科学认真的学习态度。2 一、自然流产一、自然流产妊娠不足妊娠不足2828周而终止，胎儿体重不足周而终止，胎儿体重不足10001000g g者，称为者，称为流产（流产（abortionabortion）。 依据时间依据时间依据方式依据方式人工流产人工流产自然流产：约占自然流产：约占1010% %15%15%早期流产：早期流产：1212周周多见多见晚期流产：晚期流产：12122727周周3 （一）病因（一）病因1 1胚胎因素胚胎因素 染色体异常是导致早期流产的主要原因。染色体异常是导致早期流产的主要原因。2 2母体因素母体因素 全身性疾病全身性疾病 慢性疾病慢性疾病 内分泌失调（如黄体功能不足）内分泌失调（如黄体功能不足） 生殖系统疾病（如子宫畸形、宫颈内口松弛）生殖系统疾病（如子宫畸形、宫颈内口松弛） 不良习惯（如抽烟、酗酒、吸毒）不良习惯（如抽烟、酗酒、吸毒）3 3环境因素环境因素 接触过多有害的化学因素、物理因素（如放射性因素、接触过多有害的化学因素、物理因素（如放射性因素、高温、噪声）。高温、噪声）。 4 （二）病理（二）病理妊妊娠娠前前8 8周周，发发育育中中的的胎胎盘盘绒绒毛毛与与子子宫宫蜕蜕膜膜连连接接不不紧密，妊娠物多能完全排出，出血量一般不多；紧密，妊娠物多能完全排出，出血量一般不多；妊妊娠娠8 8周周1212周周，胎胎盘盘未未完完全全形形成成，但但胎胎盘盘绒绒毛毛发发育育茂茂盛盛，流流产产时时妊妊娠娠物物往往往往不不能能完完全全从从子子宫宫壁壁剥剥离离排出，出血较多；排出，出血较多；妊娠妊娠1212周以后，胎盘已完全形成，流产时是先腹周以后，胎盘已完全形成，流产时是先腹 痛，然后排出胎儿、胎盘，出血较少。痛，然后排出胎儿、胎盘，出血较少。5 （三）临床类型（三）临床类型1 1先兆流产先兆流产（threatened abortion） 指指妊妊娠娠2828周周前前，先先出出现现少少量量阴阴道道流流血血，无无妊妊娠娠物物排排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。2 2难免流产难免流产（inevitable abortion） 指流产已不可避免。指流产已不可避免。3 3不全流产不全流产（incomplete abortion） 指指部部分分妊妊娠娠物物已已排排出出，部部分分仍仍残残留留于于宫宫腔腔内内或或堵堵塞塞于宫颈口。于宫颈口。4 4完全流产完全流产（complete abortion） 指妊娠物已全部排出。指妊娠物已全部排出。 6 常见流产类型的一般发展过程如下：常见流产类型的一般发展过程如下：先兆流产先兆流产 继续妊娠继续妊娠难免流产难免流产 不全流产不全流产 完全流产完全流产另外类型流产：另外类型流产：1 1稽留流产稽留流产（missed abortionmissed abortion） 指胚胎或胎儿已死亡未及时自然排出者。指胚胎或胎儿已死亡未及时自然排出者。2 2习惯性流产习惯性流产（habitual abortionhabitual abortion） 指连续自然流产指连续自然流产3 3次或以上者。次或以上者。7 【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 详详细细询询问问停停经经史史、早早孕孕反反应应情情况况。还还应应全全面面了了解解妊妊娠娠期期间间有有无无全全身身性性疾疾病病、内内分分泌泌功功能能失调、生殖系统疾病及有无接触有害物质等。失调、生殖系统疾病及有无接触有害物质等。8 （二）临床表现（二）临床表现 1 1症症状状 主主要要表表现现为为阴阴道道流流血血和和腹腹痛痛。不不同同流流产产类型，其阴道流血及腹痛表现也不相同。类型，其阴道流血及腹痛表现也不相同。 2 2体征体征 出血量多者呈贫血貌，不全流产患者可出血量多者呈贫血貌，不全流产患者可出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克征象。等休克征象。 3. 3. 妇科检查妇科检查 阴道内有无组织物排出，堵塞宫颈阴道内有无组织物排出，堵塞宫颈口，宫颈是否扩张，子宫大小是否与妊娠周数相口，宫颈是否扩张，子宫大小是否与妊娠周数相符，有无压痛等。符，有无压痛等。 9 1.1.先兆流产先兆流产2.2.难免流产难免流产3.3.不全流产不全流产稽留流产稽留流产10 【鉴别要点鉴别要点】类型类型病病 史史妇妇 科科 检检 查查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫口宫口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无无/轻轻无无闭闭与孕周相与孕周相符符难免流产难免流产中中多多加剧加剧无无扩张扩张基本相符基本相符不全流产不全流产少少多多减轻减轻部分排出部分排出扩张扩张/堵塞堵塞小于孕周小于孕周完全流产完全流产少少无无无无全排出全排出闭闭正常正常/略大略大11 （三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查常常用用检检查查为为血血常常规规、妊妊娠娠试试验验、孕孕激激素素测测定定及及B B超超检检查查。若若为为稽稽留留流流产产，还还需需测测定定出出凝凝血血时时间间、凝凝血酶原时间、血小板计数等。血酶原时间、血小板计数等。12 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况因因为为阴阴道道流流血血、腹腹痛痛，孕孕妇妇往往往往表表现现出出焦焦虑虑不不安安，同同时时对对胎胎儿儿的的安安危危担担忧忧，可可表表现现出出伤伤心心、忧忧郁郁和和烦烦躁不安等。躁不安等。（五）处理要点（五）处理要点根根据据不不同同流流产产类类型型进进行行不不同同处处理理。先先兆兆流流产产及及习习惯惯性性流流产产行行保保胎胎治治疗疗，其其他他类类型型流流产产均均应应行行清清宫宫术术，及及时时排排出出宫宫腔腔内内容容物物。若若流流产产合合并并大大出出血血或或感感染染时时应应积积极极抗休克或抗感染治疗。抗休克或抗感染治疗。13 1 1组织灌注无效组织灌注无效 与阴道流血过多引起全身脏器缺血有关。与阴道流血过多引起全身脏器缺血有关。2 2有感染的危险有感染的危险 与阴道出血时间长、宫腔内有残留组织或与阴道出血时间长、宫腔内有残留组织或行宫腔内手术操作有关。行宫腔内手术操作有关。3 3焦虑焦虑 与担心失去胎儿等因素有关。与担心失去胎儿等因素有关。【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题】问题】14 【护理目标】【护理目标】 1 1患者出血得到及时控制，生命体征平稳。患者出血得到及时控制，生命体征平稳。 2 2无感染征象发生或感染被及时发现和控无感染征象发生或感染被及时发现和控 制，体温及血象正常。制，体温及血象正常。 3 3能叙述流产的相关知识，焦虑有所缓解。能叙述流产的相关知识，焦虑有所缓解。15 【护理措施】【护理措施】（一）控制出血，防治休克（一）控制出血，防治休克1 1先先兆兆流流产产孕孕妇妇，应应绝绝对对卧卧床床，避避免免刺刺激激，禁禁止止性性生活等。生活等。2 2大大出出血血伴伴休休克克时时，取取中中凹凹卧卧位位，吸吸氧氧，保保暖暖，测测生生命命体体征征，肌肌注注缩缩宫宫素素，建建立立静静脉脉通通道道，做做好好输输血输液的准备。血输液的准备。3 3做做好好术术前前准准备备，术术中中、术术后后密密切切观观察察患患者者生生命命体体征征、阴阴道道流流血血量量及及子子宫宫收收缩缩情情况况，组组织织物物送送病病理理检查。检查。16 1 1监监测测患患者者体体温温、血血象象，观观察察阴阴道道流流血血及及分分泌泌物物的性质、颜色、气味等，的性质、颜色、气味等，并遵医嘱给予抗生素治疗。并遵医嘱给予抗生素治疗。2 2严格遵守严格遵守无菌操作无菌操作流程。流程。3 3流流产产合合并并感感染染者者取取半半卧卧位位以以防防感感染染扩扩散散，并并注注意床边隔离，遵医嘱给予抗生素控制感染。意床边隔离，遵医嘱给予抗生素控制感染。4 4每每天天2 2次次会会阴阴擦擦洗洗，每每次次大大小小便便后后及及时时清清洗洗会会阴阴，并指导患者使用消毒会阴垫，保持会阴部清洁干燥。并指导患者使用消毒会阴垫，保持会阴部清洁干燥。（二）预防感染（二）预防感染（三）减轻焦虑（三）减轻焦虑 由于失去胎儿，患者往往会出现悲观等情绪，由于失去胎儿，患者往往会出现悲观等情绪，护士应给予同情和理解，帮助患者及家属接受现实，护士应给予同情和理解，帮助患者及家属接受现实，顺利渡过悲伤期。此外，护士还应向他们解释流产顺利渡过悲伤期。此外，护士还应向他们解释流产的相关知识，使患者积极配合治疗，为再次妊娠做的相关知识，使患者积极配合治疗，为再次妊娠做好准备。好准备。 17 1 1加加强强营营养养，预预防防贫贫血血，增增强强机机体体抵抵抗抗力力。注注意意卫卫生，禁性生活生，禁性生活1 1个月。个月。2 2加加强强知知识识宣宣教教，指指导导再再次次妊妊娠娠。早早期期妊妊娠娠应应注注意意避免性生活及重体力劳动，防止流产发生。避免性生活及重体力劳动，防止流产发生。3 3先先兆兆流流产产者者应应告告知知绝绝对对卧卧床床休休息息，若若阴阴道道流流血血增增多，腹痛加重，应及时到医院就诊。多，腹痛加重，应及时到医院就诊。4 4有有习习惯惯性性流流产产史史的的孕孕妇妇再再次次妊妊娠娠时时应应卧卧床床休休息息，加加强强营营养养，禁禁止止性性生生活活等等。保保胎胎时时间间应应超超过过以以往往流流产的妊娠月份。产的妊娠月份。（四）健康指导（四）健康指导18 【护理评价【护理评价】1 1患者出血是否得到控制，生命体征患者出血是否得到控制，生命体征 是否正常。是否正常。2 2有无感染发生，或感染是否得到控制。有无感染发生，或感染是否得到控制。3 3焦虑是否缓解。焦虑是否缓解。19 先兆流产先兆流产正常妊娠正常妊娠过期流产过期流产难免流产难免流产完全流产完全流产不全流产不全流产习惯性流产习惯性流产感染性流产感染性流产【总结】20 案例导入：案例导入： 王王女女士士，2727岁岁，因因“停停经经4848天天，左左下下腹腹撕撕裂裂样样疼疼痛痛半半小小时时”入入院院。患患者者平平素素月月经经规规则则，半半小小时时前前因因无无明明显显诱诱因因出出现现左左下下腹腹撕撕裂裂样样疼疼痛痛，伴伴恶恶心心、呕呕吐吐。既往有慢性盆腔炎。既往有慢性盆腔炎。BP 80/50mmHgBP 80/50mmHg。患者呈贫血患者呈贫血 貌貌，面面色色苍苍白白、四四肢肢厥厥冷冷。全全腹腹压压痛痛、反反跳跳痛痛及及腹腹肌肌紧紧张张，移移动动性性浊浊音音阳阳性性。妇妇科科检检查查：宫宫颈颈举举痛痛及及摇摇摆摆痛痛，后后穹穹隆隆饱饱满满、有有触触痛痛。左左附附件件区区可可触触及及明明显显肿肿块块。您您认认为为该该患患者者目目前前最最主主要要的的护护理理诊诊断断/ /问问题题是是什什么么？如如需需要要确确诊诊应应再再行行何何种种检检查查？应应该该如如何何护护理该患者？理该患者？21 二、异位妊娠二、异位妊娠 受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠称为异位妊娠。异位妊娠发生率为异位妊娠发生率为1%1%，近年有上升趋势，是，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及生命。理，可危及生命。22 根据受精卵着床部位不同分为根据受精卵着床部位不同分为: : 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠异位妊娠23 其中以其中以输卵管妊娠最多见输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的，约占异位妊娠的95%95%左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。24 （二）病理转归（二）病理转归1 1输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产（tubal abortion） 2 2输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy） 25 游离胎儿图宫外孕破裂后游离在腹腔内的胎儿宫外孕破裂后游离在腹腔内的胎儿26 3 3陈陈旧旧性性宫宫外外孕孕（old ectopic pregnancy） 输输卵卵管管妊妊娠娠流流产产或或破破裂裂后后，血血肿肿机机化化变变硬硬并并与与周周围围组织粘连形成包块，临床上称为陈旧性宫外孕。组织粘连形成包块，临床上称为陈旧性宫外孕。4 4 继继 发发 性性 腹腹 腔腔 妊妊 娠娠 （ secondary abdominal pregnancy） 输输卵卵管管妊妊娠娠流流产产或或破破裂裂后后，多多数数胚胚胎胎会会死死亡亡。偶偶有有存存活活者者，继继续续生生长长发发育育形形成成继继发发性腹腔妊娠。性腹腔妊娠。27 【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器，卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器，有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素。输卵管妊娠的高危因素。 （二）身体状况（二）身体状况 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异常征象，其表现同一般妊娠。异常征象，其表现同一般妊娠。28 1 1症状症状 （1 1）停经：）停经：多数患者有多数患者有6 68 8周停经史。周停经史。 （2 2）腹痛：）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。是输卵管妊娠患者的主要症状。在在输输卵卵管管妊妊娠娠发发生生流流产产或或破破裂裂前前，常常表表现现为为一一侧侧下下腹部隐痛或酸胀感。腹部隐痛或酸胀感。输输卵卵管管妊妊娠娠发发生生流流产产或或破破裂裂时时，患患者者突突感感一一侧侧下下腹腹部部撕撕裂裂样样疼疼痛痛，常常伴伴恶恶心心、呕呕吐吐。随随后后血血液液由由局局部部流流向全腹，疼痛亦遍及全腹。向全腹，疼痛亦遍及全腹。当积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感。当积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感。 （二）临床表现（二）临床表现（3 3）阴阴道道流流血血：胚胚胎胎死死亡亡后后，常常出出现现暗暗红红色色或或深深褐褐色色阴阴道道流流血血，量量少少呈呈点点滴滴状状，一一般般不不超超过过月月经经量量。由由于于内内分分泌泌影影响响，子子宫宫内内膜膜出出现现蜕蜕膜膜化化，胚胚胎胎死死亡亡后后，子宫蜕膜剥离，也可伴有内膜碎片或蜕膜管型排出。子宫蜕膜剥离，也可伴有内膜碎片或蜕膜管型排出。（4 4）晕晕厥厥与与休休克克：由由于于急急性性大大出出血血及及剧剧烈烈腹腹痛痛，可可引引起起晕晕厥厥或或休休克克。内内出出血血愈愈多多愈愈急急，症症状状出出现现也也愈愈迅迅速愈严重，但与阴道流血量不成比例。速愈严重，但与阴道流血量不成比例。29 2 2体征体征（1 1）全全身身情情况况：患患者者呈呈贫贫血血貌貌。腹腹腔腔出出血血量量大大时时，甚甚至至出出现现面面色色苍苍白白、脉脉搏搏细细速速，血血压压下下降等休克体征。降等休克体征。 （2 2）腹腹部部检检查查：下下腹腹部部尤尤其其是是患患侧侧有有明明显显的的压压痛痛、反反跳跳痛痛，出出血血较较多多时时，叩叩诊诊有有移移动动性性浊浊音。音。（3 3）盆腔检查：）盆腔检查：阴阴道道后后穹穹隆隆饱饱满满，有有触触痛痛；出出现现宫宫颈颈举举痛痛或或摇摇摆摆痛，为输卵管妊娠的主要体征之一。痛，为输卵管妊娠的主要体征之一。内出血较多时，子宫有漂浮感。内出血较多时，子宫有漂浮感。子子宫宫一一侧侧或或后后方方可可触触及及边边界界不不清清、大大小小不不一一、触触痛明显的包块。痛明显的包块。30 （三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查1 1妊娠试验妊娠试验 血血-HCG-HCG是诊断早期异位妊娠的是诊断早期异位妊娠的重要方法，其体内重要方法，其体内HCGHCG水平比宫内妊娠低。水平比宫内妊娠低。2 2阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。是一种简单可靠的诊断方法。若抽出暗红色不凝固血液，说明腹腔存在内出血。若抽出暗红色不凝固血液，说明腹腔存在内出血。31 3 3B B超检查超检查 宫腔内空虚，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包宫腔内空虚，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，如包块内见有胚囊或胎心搏动，则可确诊。块，如包块内见有胚囊或胎心搏动，则可确诊。 32 4 4子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 仅适用于阴道流血较多的仅适用于阴道流血较多的患者，排除同时合并宫内妊娠流产。患者，排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔刮出物送检，仅见蜕膜组织不见绒毛，有将宫腔刮出物送检，仅见蜕膜组织不见绒毛，有助于异位妊娠的诊断。助于异位妊娠的诊断。5 5腹腹腔腔镜镜检检查查 目目前前视视为为异异位位妊妊娠娠诊诊断断的的金金标标准准，适适用用于于输输卵卵管管妊妊娠娠尚尚未未流流产产或或破破裂裂的的早早期期。已已有有大大量腹腔内出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。量腹腔内出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。33 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 因因大大出出血血和和剧剧烈烈疼疼痛痛，孕孕妇妇及及家家属属出出现现恐恐惧惧、焦焦虑虑；又又因因失失去去胎胎儿儿孕孕妇妇表表现现为为自自责责、悲悲伤伤、忧忧郁郁，并担心未来的受孕能力，可出现自尊紊乱。并担心未来的受孕能力，可出现自尊紊乱。（五）治疗要点（五）治疗要点治疗原则以手术治疗为主。治疗原则以手术治疗为主。1 1手手术术治治疗疗 适适用用于于异异位位妊妊娠娠流流产产或或破破裂裂后后出出血血多多，症症状状重重，伴伴休休克克的的患患者者。在在防防治治休休克克的的同同时时进进行行腹腹腔探查。腔探查。2 2非非手手术术治治疗疗 适适用用于于异异位位妊妊娠娠流流产产或或破破裂裂之之前前出出血量少、症状轻的患者。血量少、症状轻的患者。34 1 1组织灌注量改变组织灌注量改变 与输卵管妊娠流产或破裂引起与输卵管妊娠流产或破裂引起大出血有关。大出血有关。2 2潜在并发症潜在并发症 出血性休克。出血性休克。3 3有感染的危险有感染的危险 与大量出血引起机体抵抗力下降与大量出血引起机体抵抗力下降 及手术操作有关。及手术操作有关。4 4恐惧恐惧 与担心手术失败、生命安危有关。与担心手术失败、生命安危有关。5 5预感性悲哀预感性悲哀 与即将失去胎儿及切除输卵管有关。与即将失去胎儿及切除输卵管有关。【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题】问题】35 【护理目标护理目标 】1 1患患者者出出血血得得到到及及时时控控制制，不不发发生生休休克克或或休休克克得到及时处理和护理。得到及时处理和护理。2 2出血能被及时控制，无感染征象发生。出血能被及时控制，无感染征象发生。3 3能能说说出出异异位位妊妊娠娠的的相相关关知知识识，恐恐惧惧及及悲悲哀哀感感有所缓解。有所缓解。36 【护理措施护理措施 】 （一）减少出血，防治失血性休克（一）减少出血，防治失血性休克1 1有有内内出出血血患患者者立立即即取取中中凹凹卧卧位位，吸吸氧氧，保保暖暖。 2 2建建立立两两条条静静脉脉通通道道，做做配配血血交交叉叉试试验验，按按医医嘱嘱输血、输液，补充血容量。输血、输液，补充血容量。3 3监监测测病病情情：严严密密监监测测生生命命体体征征，每每1010分分钟钟1515分分钟钟测测1 1次次并并记记录录。监监测测孕孕妇妇尿尿量量，观观察察阴阴道道流流血血的量、色、性状及腹痛的部位、性质、伴随症状。的量、色、性状及腹痛的部位、性质、伴随症状。4 4立立即即做做好好术术前前准准备备，如如备备皮皮、留留置置导导尿尿、过过敏敏试试验验及及术术前前用用药药等等。术术后后严严密密观观察察生生命命体体征征，注注意意阴道流血及子宫收缩情况。阴道流血及子宫收缩情况。37 1 1密密切切观观察察生生命命体体征征，尤尤其其是是体体温温的的变变化化，发发现现异常及时通知医生。异常及时通知医生。2 2保保持持外外阴阴的的清清洁洁卫卫生生，每每天天2 2次次会会阴阴擦擦洗洗，每每次大小便后及时清洗会阴。次大小便后及时清洗会阴。3 3遵医嘱应用抗生素预防感染。遵医嘱应用抗生素预防感染。4 4术术后后注注意意观观察察体体温温及及腹腹部部伤伤口口情情况况。复复查查血血象象，及时发现感染征象。及时发现感染征象。（二）预防感染（二）预防感染38 鼓鼓励励患患者者说说出出心心理理感感受受，同同时时向向患患者者介介绍绍治治疗疗方方法法的的必必要要性性及及可可行行性性，并并告告知知疾疾病病的的预预后后，消消除除患患者者的的恐恐惧惧及及悲悲哀哀心心理理，使使其其积积极极配配合合治治疗疗和和护护理理。允许家属陪伴，提供心理支持。允许家属陪伴，提供心理支持。（三）心理护理（三）心理护理39 （四）健康指导（四）健康指导1 1指导育龄期女性做好保健工作，防止发生指导育龄期女性做好保健工作，防止发生盆腔感染。若发生盆腔炎后，应及时彻底治盆腔感染。若发生盆腔炎后，应及时彻底治疗。疗。2 2指导患者加强营养，注意休息。保持良好指导患者加强营养，注意休息。保持良好的卫生习惯，禁止性生活的卫生习惯，禁止性生活1 1个月。采取有效个月。采取有效的避孕措施，制定家庭护理计划。的避孕措施，制定家庭护理计划。3 3输卵管妊娠中约有输卵管妊娠中约有1010的再发率和的再发率和50506060的不孕率，患者下次妊娠应排除异位妊的不孕率，患者下次妊娠应排除异位妊娠，若发现异常应及时处理。娠，若发现异常应及时处理。 40 【护理评价】【护理评价】 1 1患患者者出出血血是是否否得得到到及及时时控控制制，休休克克征征象象是否发生。是否发生。 2 2体温是否正常，有无感染征象发生。体温是否正常，有无感染征象发生。 3 3恐惧及悲哀感是否有所缓解。恐惧及悲哀感是否有所缓解。41 第二节第二节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 学习目标：学习目标：1 1掌掌握握妊妊娠娠高高血血压压疾疾病病的的定定义义、临临床床表表现现及分型、护理诊断及护理措施。及分型、护理诊断及护理措施。2 2熟熟悉悉妊妊娠娠高高血血压压疾疾病病的的病病因因、病病理理、治治疗要点。疗要点。3 3了了解解妊妊娠娠高高血血压压疾疾病病的的实实验验室室及及辅辅助助检检查方法、护理目标及护理评价。查方法、护理目标及护理评价。42 第二节第二节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 案例导入：案例导入： 李李女女士士，3232岁岁，因因“停停经经3131+2+2周周，胸胸闷闷、头头痛痛5 5天天，眼眼花花2 2小小时时。”入入院院。患患者者平平素素月月经经规规则则，2 2个个月月前前出出现现颜颜面面及及下下肢肢水水肿肿，未未引引起起重重视视。5 5天天前前出出现现胸胸闷闷、头头痛痛，到到当当地地诊诊所所就就诊诊治治疗疗无无好好转转。2 2小小时时前前出出现现眼眼花花、视视物物模模糊糊，急急来来我我院院急急诊诊入入院院。检检查查 发发 现现 BP160/110mmHgBP160/110mmHg， 水水 肿肿 （ +） ， 尿尿 蛋蛋 白白（+）。您您认认为为该该患患者者最最可可能能的的疾疾病病是是什什么么？应应该如何护理该患者？该如何护理该患者？43 第二节第二节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊妊娠娠高高血血压压疾疾病病（hypertensive disorders in pregnancy）是是妊妊娠娠所所特特有有的的疾疾病病，发发病病率率为为9.49.410.410.4。本本病病强强调调生生育育年年龄龄妇妇女女发发生生高高血血压压、蛋蛋白白尿尿与与妊妊娠娠的的因因果果关关系系，多多数数患患者者在在妊妊娠娠期期间间发发生一过性生一过性高血压、蛋白尿，高血压、蛋白尿，分娩后消失。分娩后消失。该该病病严严重重影影响响母母儿儿健健康康，是是孕孕产产妇妇和和围围生生儿儿病病率及死亡率的主要原因。率及死亡率的主要原因。44 （一）高危因素及病因（一）高危因素及病因 1 1高危因素高危因素 精神过度紧张；精神过度紧张；寒冷季节或气压升高时；寒冷季节或气压升高时；年轻初产妇年轻初产妇1818岁或高龄初产妇岁或高龄初产妇4040岁；岁；有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史的孕妇；有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史的孕妇；营养不良；营养不良；体形较胖者；体形较胖者；子宫张力过高者，如双胎、羊水过多；子宫张力过高者，如双胎、羊水过多；家族中有高血压病史；家族中有高血压病史；低社会经济状况。低社会经济状况。2 2妊妊娠娠高高血血压压疾疾病病确确切切病病因因不不明明确确，可可能能与与异异常常滋滋养养细细胞胞侵侵入入子子宫宫肌肌层层、免免疫疫机机制制、血血管管内内皮皮细细胞胞受受损损、遗遗传传因因素素、营营养养缺缺乏乏、胰岛素抵抗等有关。胰岛素抵抗等有关。45 （二）病理（二）病理全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛管腔狭窄，管腔狭窄，外周阻力增加外周阻力增加血压升高血压升高血压升高血压升高肾小动脉痉挛，血流量减少肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧肾缺血缺氧肾小球通透性增加肾小球通透性增加血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低水肿水肿水肿水肿血浆胶体血浆胶体渗透压降低渗透压降低激活激活RAA系统系统胎盘胎盘脑脑心脏心脏肝脏肝脏激活激活RAS系统系统46 （一）健康史（一）健康史 详细询问是否存在妊娠高血压疾病的高危因素。详细询问是否存在妊娠高血压疾病的高危因素。 既往有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等病既往有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等病史。史。 本次妊娠有无高血压、蛋白尿甚至抽搐、昏迷等本次妊娠有无高血压、蛋白尿甚至抽搐、昏迷等病史。病史。 【护理评估】【护理评估】47 （二）分类及临床表现（二）分类及临床表现 (1)(1)妊娠期高血压妊娠期高血压 BP140/90mmHgBP140/90mmHg妊娠期首次妊娠期首次出现，并于产后出现，并于产后1212周恢复正常；周恢复正常； 尿蛋白（）；尿蛋白（）； 可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。诊。1.1.根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床表现及严重程度表现及严重程度 48 轻度轻度：BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕，孕2020周以后出现；尿周以后出现；尿蛋白蛋白300mg/24h300mg/24h或（或（+ +）。可伴有上腹不适、）。可伴有上腹不适、头痛等症状。头痛等症状。 重度重度：BP160/110mmHgBP160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24h2.0g/24h或（或（+）；血肌酐）；血肌酐106mol/L106mol/L；血小板；血小板10010010109 9 /L /L；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDHLDH升高）；升高）；血清血清ALTALT或或ASTAST升高；持续性头痛或其它脑神经升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。或视觉障碍；持续性上腹不适。(2)(2)子痫前期子痫前期(3)(3)子痫子痫: :子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释49 (4)(4)慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前无尿蛋白，周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白若出现尿蛋白300mg/24h300mg/24h；高血压孕妇；高血压孕妇孕孕2020周前突然尿蛋白增加，血压进一步升周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板高或血小板10010010109 9 /L /L。(5)(5)妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕2020周以前或孕周以前或孕2020周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后1212周后。周后。50 2.2.子痫发作典型表现子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫，以产前子痫多见。产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，四肢强烈抽动，持续约持续约1min1min2min2min。抽搐时面色青紫、。抽搐时面色青紫、意识丧失，意识丧失，无呼吸，无呼吸，然后抽搐停止，然后抽搐停止，呼吸恢复，重者呼吸恢复，重者可陷入可陷入昏迷。昏迷。51 3.3.并发症并发症 脑出血、心力衰竭、肺水肿、急性肾脑出血、心力衰竭、肺水肿、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、功能衰竭、胎盘早剥、DICDIC、胎儿窘迫等。、胎儿窘迫等。子痫惊厥后咬伤造成舌血肿子痫惊厥后咬伤造成舌血肿子痫患者头部子痫患者头部CTCT箭头处可见低密度阴影箭头处可见低密度阴影52 1 1血液检查血液检查 检查血常规、血细胞比容、血浆检查血常规、血细胞比容、血浆 黏度、全血黏度，重症患者还需检查出凝血时黏度、全血黏度，重症患者还需检查出凝血时间，间， 凝血酶原时间，血小板计数等。凝血酶原时间，血小板计数等。 2 2尿液检查尿液检查 尿蛋白定性、定量检查，尿比重尿蛋白定性、定量检查，尿比重 检查。检查。 3 3肾功能检查肾功能检查 谷丙转氨酶、血尿素氮、肌谷丙转氨酶、血尿素氮、肌 酐及尿酸等测定。酐及尿酸等测定。 （三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查53 4 4眼眼底底检检查查 正正常常动动静静脉脉比比例例为为2323，妊妊娠娠高高血血压压疾疾病病时时动动静静脉脉比比例例为为1212，甚甚至至1414。严严重重时时可可出出现现视视网网膜膜水水肿肿、渗渗出出、出出血血，甚甚至至视视网网膜膜剥剥离离可可导致一过性失明。导致一过性失明。5 5其他检查其他检查 胎盘功能、胎儿成熟度、胎盘功能、胎儿成熟度、B B超、超超、超声心动图、心电图检查等结合病情而定。声心动图、心电图检查等结合病情而定。 54 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 妊妊娠娠期期高高血血压压症症状状不不明明显显，孕孕妇妇及及家家属属往往往往表表现现出出淡淡漠漠、不不重重视视。当当病病情情加加重重时时孕孕妇妇因因担担心心自自己己及及胎儿的健康，而常表现出紧张和焦虑情绪。胎儿的健康，而常表现出紧张和焦虑情绪。（五）治疗要点（五）治疗要点1 1妊妊娠娠期期高高血血压压 可可住住院院也也可可门门诊诊治治疗疗。患患者者加加强强休息，适当应用镇静药。休息，适当应用镇静药。2 2子子痫痫前前期期 应应住住院院治治疗疗，防防止止子子痫痫及及并并发发症症的的发发生生。防防治治原原则则为为解解痉痉、降降压压、镇镇静静、合合理理扩扩容容、必必要时利尿、适时终止妊娠。要时利尿、适时终止妊娠。3 3子子痫痫 控控制制抽抽搐搐，纠纠正正缺缺氧氧和和酸酸中中毒毒，控控制制血血压压，抽搐控制后抽搐控制后2 2小时终止妊娠。小时终止妊娠。55 1 1有有母母儿儿受受伤伤的的危危险险 与与子子痫痫发发生生抽抽搐搐、昏昏迷迷及及胎胎盘供血不足有关。盘供血不足有关。2 2潜潜在在并并发发症症 急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭、胎胎盘盘早早剥剥、DICDIC、脑出血等。脑出血等。3 3体液过多体液过多 与水钠储留，低蛋白血症有关。与水钠储留，低蛋白血症有关。 4 4焦虑焦虑 与疾病可能危害母儿生命安全有关。与疾病可能危害母儿生命安全有关。【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题】问题】56 【护理目标】【护理目标】1 1患者病情得到控制，母儿受伤的危险性降低。患者病情得到控制，母儿受伤的危险性降低。2 2不出现并发症，或并发症得到及时发现和处理。不出现并发症，或并发症得到及时发现和处理。3 3水肿减轻或消失。水肿减轻或消失。4 4焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治疗和护理。焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治疗和护理。 57 【护理措施】【护理措施】（一）防止母儿受伤（一）防止母儿受伤1 1子痫患者的急救护理子痫患者的急救护理（1 1）避避免免刺刺激激：安安置置患患者者在在单单人人房房间间，光光线线宜宜暗暗，空空气气流流通通，保保持持绝绝对对安安静静，避避免免一一切切外外来来刺刺激激（如如光光亮亮和和声声音音等等），护护理理操操作作要要轻轻柔柔、相相对对集集中中，防防止因刺激而诱发抽搐。止因刺激而诱发抽搐。（2 2）专人护理：）专人护理：为患者提供特别护理，详细观察记为患者提供特别护理，详细观察记录病情、检查结果及治疗经过，为医生制定治疗方录病情、检查结果及治疗经过，为医生制定治疗方案提供依据。案提供依据。 58 （3 3）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅： 患者昏迷或未完全清醒时应禁食、禁患者昏迷或未完全清醒时应禁食、禁 水，将头偏向一侧，以防呕吐物吸入导水，将头偏向一侧，以防呕吐物吸入导致窒息或吸入性肺炎，备好气管插管和致窒息或吸入性肺炎，备好气管插管和吸引器，以便及时吸出呕吐物及呼吸道吸引器，以便及时吸出呕吐物及呼吸道分泌物。分泌物。【护理措施护理措施】（4 4）防防止止受受伤伤：备备好好开开口口器器或或纱纱布布包包裹裹的的压压舌舌板板，以以便便及及时时置置于于患患者者上上、下下磨磨牙牙之之间间，防防止止抽抽搐搐时时舌舌咬咬伤伤。在在病病床床边边加加床床档档，防防止止抽抽搐搐、昏昏迷迷时时坠坠地地摔摔伤。伤。（5 5）遵医嘱正确用药：）遵医嘱正确用药：迅速控制抽搐，首选硫酸镁，迅速控制抽搐，首选硫酸镁，必要时也可用强镇静药如哌替啶或冬眠合剂等，降低必要时也可用强镇静药如哌替啶或冬眠合剂等，降低颅内压用甘露醇等。颅内压用甘露醇等。 59 （1 1）指导孕妇进行）指导孕妇进行胎动计数胎动计数，勤听胎心音，必，勤听胎心音，必要时进行电子胎儿监护，及时发现胎儿缺氧并纠要时进行电子胎儿监护，及时发现胎儿缺氧并纠正。正。（2 2）嘱孕妇）嘱孕妇左侧卧位左侧卧位，吸氧，每天，吸氧，每天3 3次，每次次，每次1 1小时；并遵医嘱静脉滴注小时；并遵医嘱静脉滴注1010葡萄糖葡萄糖500500mlml加维加维生素生素C2gC2g，每天每天1 1次，增加胎儿对缺氧的耐受力。次，增加胎儿对缺氧的耐受力。2 2预防胎儿缺氧预防胎儿缺氧 60 3 3适时终止妊娠适时终止妊娠（1 1）终止妊娠的指征：）终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗子痫前期患者经积极治疗24244848小时无明显好转者。小时无明显好转者。子痫前期患者，胎龄已超过子痫前期患者，胎龄已超过3636周、经治疗好转者。周、经治疗好转者。子子痫痫前前期期患患者者，胎胎龄龄不不足足3636周周，胎胎盘盘功功能能减减退退，而而胎胎儿儿成熟度检查提示胎儿已成熟者。成熟度检查提示胎儿已成熟者。子痫控制后子痫控制后2 2小时。小时。（2 2）终止妊娠的方式：）终止妊娠的方式：引引产产：适适用用于于宫宫颈颈条条件件成成熟熟者者，行行人人工工破破膜膜后后加加用用缩缩宫宫素素静静脉脉滴滴注注引引产产。密密切切观观察察产产程程进进展展，若若发发现现异异常常及及时告知医生。时告知医生。剖剖宫宫产产：适适用用于于宫宫颈颈条条件件不不成成熟熟，不不能能在在短短期期内内经经阴阴道道分分娩娩者者；引引产产失失败败者者；胎胎盘盘功功能能明明显显减减退退，或或胎胎儿儿已已有窘迫征象者。有窘迫征象者。61 （二）预防并发症（二）预防并发症观察生命体征，尤其是血压的变化；观察生命体征，尤其是血压的变化；观观察察患患者者有有无无腹腹痛痛或或阴阴道道流流血血，并并注注意意腹腹壁壁的紧张度；的紧张度；记记录录2424小小时时液液体体出出入入量量，进进行行肾肾功功能能检检查查及及血液检查等；血液检查等；遵医嘱使用降压药或利尿剂。遵医嘱使用降压药或利尿剂。62 （三）减轻水肿（三）减轻水肿1 1记记录录液液体体出出入入量量，测测量量腹腹围围及及体体重重，观观察察水水肿肿变变化。化。2 2注注意意休休息息，取取左左侧侧卧卧位位，抬抬高高下下肢肢，以以增增加加静静脉脉回流。回流。3 3嘱嘱患患者者摄摄入入足足够够的的蛋蛋白白质质，水水肿肿严严重重者者适适当当限限制制食盐的摄入。食盐的摄入。4 4遵遵医医嘱嘱使使用用白白蛋蛋白白及及血血浆浆，并并使使用用利利尿尿剂剂，增增加加尿量，减轻水肿。尿量，减轻水肿。63 （四）心理护理（四）心理护理鼓励患者说出心理感受，并对其表示理解。鼓励患者说出心理感受，并对其表示理解。向向患患者者说说明明本本病病是是可可逆逆的的，在在产产后后多多能能恢恢复复正正常。常。向向患患者者解解释释治治疗疗方方法法及及护护理理措措施施，增增强强信信心心，使其积极配合治疗和护理。使其积极配合治疗和护理。64 （五）用药护理（五）用药护理1 1解痉药物解痉药物 首选硫酸镁首选硫酸镁（1 1）用药指征：）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽控制子痫抽搐及防止再抽 搐搐；预预防防重重度度子子痫痫前前期期发发展展为为子子痫痫；子子痫痫前期临产前预防用药。前期临产前预防用药。（2 2）用药方法：可采用肌内注射或静脉给药。）用药方法：可采用肌内注射或静脉给药。静静脉脉给给药药为为首首次次负负荷荷剂剂量量2525硫硫酸酸镁镁2020mlml加加于于2525葡葡萄萄糖糖液液2020m1m1中中，缓缓慢慢静静脉脉注注入入，5 51010分分钟钟推推完完。然然后后将将2525硫硫酸酸镁镁6060mlml加加于于1010葡葡萄萄糖糖液液10001000m1m1静静脉脉滴注，滴速以滴注，滴速以1 1 g/h g/h 2 2g/hg/h。根根据据血血压压情情况况，决决定定是是否否肌肌内内用用药药。用用法法为为2525硫硫酸酸镁镁2020m1m1加加2 2利利多多卡卡因因2 2m1m1，臀臀肌肌深深部部注注射射，每每天天1 12 2次次，肌肌内内注注射射易易出出现现局局部部肌肌肉肉疼疼痛痛，不不易易被被患患者者接受。接受。65 （3 3）毒毒性性反反应应：正正常常孕孕妇妇血血清清镁镁离离子子浓浓度度为为0.750.751 1mmol/Lmmol/L， 治治 疗疗 有有 效效 血血 清清 镁镁 离离 子子 浓浓 度度 为为 2 23.53.5mmol/Lmmol/L，若高于若高于5 5mmol/Lmmol/L即可发生中毒症状。即可发生中毒症状。 中中毒毒首首先先表表现现为为膝膝反反射射消消失失，继继而而全全身身肌肌张张力力减减退及呼吸抑制，严重时心跳可突然停止。退及呼吸抑制，严重时心跳可突然停止。（4 4）注意事项：）注意事项：用药前及用药过程中应监测用药前及用药过程中应监测膝反射是否存在；膝反射是否存在；呼吸不少于呼吸不少于1616次分；次分；尿尿量量每每2424小小时时不不少少于于600600mlml或或每每小小时时不不少少于于2525m1m1。应应用用硫硫酸酸镁镁时时应应备备好好1010葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙，在在出出现现毒毒性性作用时及时解毒。作用时及时解毒。66 2 2镇镇静静药药物物 地地西西泮泮（安安定定）及及冬冬眠眠药药物物（可可致致血血压压急急骤骤下下降降，降降低低子子宫宫胎胎盘盘血血运运，仅仅用用于硫酸镁治疗效果不佳者）。于硫酸镁治疗效果不佳者）。 3 3降降压压药药物物 适适用用于于舒舒张张压压110110mmHgmmHg或或平平均均动动脉脉压压140140mmHgmmHg者者，常常用用药药物物有有肼肼屈屈嗪嗪、卡卡托托普普利利、硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔等。硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔等。 4 4利利尿尿药药物物 一一般般不不主主张张使使用用，仅仅限限于于全全身身性性水水肿肿、急急性性心心力力衰衰竭竭、脑脑水水肿肿、肺肺水水肿肿或或血血容容量量过过高高者者，常常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。5 5扩扩容容药药物物 一一般般不不主主张张使使用用，仅仅用用于于严严重重的的低低蛋蛋白白血血症症、贫贫血血，常常用用扩扩容容剂剂有有人人血血清清蛋蛋白白、血血浆浆、全全血、右旋糖酐等。血、右旋糖酐等。67 （六）健康指导（六）健康指导1 1休息休息 保证每天睡眠保证每天睡眠1010小时，取小时，取左侧左侧卧位。卧位。2 2自自我我监监测测 指指导导孕孕妇妇胎胎动动计计数数，自自测测宫宫高高，发发现现异异常及时就诊。常及时就诊。3 3加加强强营营养养 进进食食高高蛋蛋白白质质、高高维维生生素素及及富富含含铁铁、钙钙、锌锌等等微微量量元元素素的的食食物物，水水肿肿严严重重者者适适当当限限制制盐盐的的摄摄入。每天补充钙剂入。每天补充钙剂2 2克。克。4 4加加强强产产褥褥期期卫卫生生宣宣教教，预预防防慢慢性性高高血血压压，慢慢性性肾肾损损害害，并并告告之之孕孕妇妇该该病病有有复复发发的的可可能能，故故出出院院后后一一定定要定期复查血压，尿蛋白，有异常及时就诊。要定期复查血压，尿蛋白，有异常及时就诊。5 5避避孕孕1 12 2年年，再再次次怀怀孕孕时时早早期期应应到到高高危危门门诊诊就就诊诊检检查，接受产前检查和孕期保健指导。查，接受产前检查和孕期保健指导。 68 1 1患者病情是否得到控制，血压是否恢患者病情是否得到控制，血压是否恢 复正常，母儿有无受伤。复正常，母儿有无受伤。2 2有无并发症发生。有无并发症发生。3 3水肿是否减轻或消失。水肿是否减轻或消失。4 4焦虑是否减轻。焦虑是否减轻。 【护理评价】【护理评价】69 第三节第三节 妊娠晚期出血性疾病的护理妊娠晚期出血性疾病的护理 学习目标：学习目标：1 1掌掌握握前前置置胎胎盘盘的的定定义义、分分类类及及临临床床表表现现、护护理理诊诊断断及及护护理理措措施施，掌掌握握胎胎盘盘早早剥剥的的定定义义、临临床床表表现现、护理诊断及护理措施。护理诊断及护理措施。2 2熟熟悉悉前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥的的病病因因、病病理理、治治疗疗要点及主要的实验室及辅助检查。要点及主要的实验室及辅助检查。3 3了了解解前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥的的护护理理目目标标及及护护理理评评价。价。70 一、前置胎盘一、前置胎盘 案例导入：案例导入： 李李女女士士，2525岁岁，因因“停停经经3030周周，阴阴道道多多量量流流血血3 3小小时时”入入院院。患患者者平平素素月月经经规规则则，3 3小小时时前前因因在在家家睡睡觉觉时时突突然然发发现现阴阴道道流流血血，色色鲜鲜红红，量量大大于于月月经经。产产科科检检查查：子子宫宫增增大大，脐脐上上4 4横横指指，未未触触及及宫宫缩，胎位骶左前，先露高浮，胎心率缩，胎位骶左前，先露高浮，胎心率146146次次/ /分。分。 您您认认为为该该患患者者目目前前最最主主要要的的护护理理诊诊断断/ /问问题题是是什么？如需要确诊，应再行何种检查？什么？如需要确诊，应再行何种检查？ 应该如何护理该患者？应该如何护理该患者？71 一、前置胎盘一、前置胎盘 正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊妊娠娠2828周周后后若若胎胎盘盘附附着着于于子子宫宫下下段段，甚甚至至胎胎盘盘的的下下缘缘达达到到或或覆覆盖盖宫宫颈颈内内口口，其其位位置置低低于于胎胎儿儿先先露露部部称称前前置置胎盘（胎盘（placenta previaplacenta previa）。）。前前置置胎胎盘盘是是妊妊娠娠晚晚期期出出血血的的主主要要原原因因之之一一，处处理理不不及及时可危及母子生命，多见于经产妇或多产妇。时可危及母子生命，多见于经产妇或多产妇。72 （一）病因（一）病因 目前还不明确，可能与下列因素有关。目前还不明确，可能与下列因素有关。 1 1子子宫宫内内膜膜病病变变或或损损伤伤 如如多多次次刮刮宫宫、多多产、剖宫产等。产、剖宫产等。 2 2胎胎盘盘异异常常 双双胎胎或或多多胎胎妊妊娠娠、膜膜状状胎胎盘盘等胎盘面积过大。等胎盘面积过大。 3 3受受精精卵卵发发育育迟迟缓缓 受受精精卵卵到到达达宫宫腔腔后后，还还未未达达到到着着床床阶阶段段而而继继续续下下移移至至子子宫宫下下段段，并在该处着床发育形成前置胎盘。并在该处着床发育形成前置胎盘。 4 4其他原因其他原因 吸烟或吸毒等可影响子宫胎吸烟或吸毒等可影响子宫胎盘的血液供应，诱发前置胎盘。盘的血液供应，诱发前置胎盘。 73 根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为分为3 3种类型：种类型：完全性前置胎盘完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盘。盘。部分性前置胎盘部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖子胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。宫颈内口。边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段胎盘附着于子宫下段边缘达到宫颈内口，边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。但未覆盖宫颈内口。 74 【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。详细伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。详细询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病史。史。75 （二）临床表现（二）临床表现 前置胎盘的前置胎盘的主要症状主要症状是妊娠晚期或临产后发生是妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性、反复阴道出血无诱因、无痛性、反复阴道出血。 完全性前置胎盘初次出血时间早完全性前置胎盘初次出血时间早（2828周左右），次数频繁，量多；边周左右），次数频繁，量多；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在37374040周或临产后，出血量也比较少；周或临产后，出血量也比较少； 部分性前置胎盘出血情况介于上述两部分性前置胎盘出血情况介于上述两者之间。者之间。 76 2 2体征体征（1 1）全身情况）全身情况：患者可出现贫血，贫血程度与：患者可出现贫血，贫血程度与阴道流血量成正比，严重出血者可导致面色苍白、阴道流血量成正比，严重出血者可导致面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克征象。脉搏细速、血压下降等休克征象。腹部检查腹部检查：子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。胎先露高痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。胎先露高浮甚至胎位异常。严禁做肛门检查。浮甚至胎位异常。严禁做肛门检查。 77 （三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查 1 1超超声声检检查查 B B超超可可清清楚楚看看到到子子宫宫壁壁、胎胎先先露露、胎胎盘盘与与宫宫颈颈的的位位置置，胎胎盘盘定定位位准准确确率率高高达达9595以以上上，是目前最安全、有效的是目前最安全、有效的首选首选方法。方法。 78 （三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查2 2产产后后检检查查胎胎盘盘及及胎胎膜膜 见见胎胎盘盘的的前前置置部部位位有有黑黑紫紫色色或或暗暗红红色色的的陈陈旧旧血血块块附附着着。若若胎胎膜膜破破裂裂口距胎盘边缘口距胎盘边缘7 7cmcm则为部分性前置胎盘。则为部分性前置胎盘。79 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况孕孕妇妇及及家家属属因因阴阴道道突突然然出出现现流流血血，担担心心母亲及胎儿的安危而感到焦虑或恐惧。母亲及胎儿的安危而感到焦虑或恐惧。（五）治疗要点（五）治疗要点防防治治原原则则是是止止血血，纠纠正正贫贫血血及及预预防防感感染染，并根据病情决定继续妊娠或终止妊娠。并根据病情决定继续妊娠或终止妊娠。80 【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题】问题】1 1组织灌注量无效组织灌注量无效 与大量阴道流血有关。与大量阴道流血有关。2 2潜在并发症潜在并发症 早产、胎儿窘迫、产后出血。早产、胎儿窘迫、产后出血。3 3有有感感染染的的危危险险 与与失失血血致致产产妇妇抵抵抗抗力力下下降降，胎胎盘剥离面接近宫颈外口细菌容易侵入有关。盘剥离面接近宫颈外口细菌容易侵入有关。4 4焦虑焦虑 与担心母儿生命安全有关。与担心母儿生命安全有关。81 【护理目标】【护理目标】1 1患者出血能得到控制，生命体征稳定。患者出血能得到控制，生命体征稳定。2 2无无并并发发症症发发生生，或或并并发发症症能能得得到到及及时时发发现现及处理。及处理。3 3无无感感染染发发生生，或或感感染染能能得得到到及及时时发发现现及及处处理。理。4 4焦虑减轻，能积极配合治疗及护理。焦虑减轻，能积极配合治疗及护理。 82 【护理措施护理措施】（一）制止出血，缓解病情（一）制止出血，缓解病情1 1观观察察病病情情 监监测测孕孕妇妇的的体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压，观观察察面面色色，注注意意尿尿量量，并并密密切切观观察察阴阴道道出出血血的的时时间间及及量。量。 2 2对对阴阴道道大大量量流流血血者者，取取头头高高足足低低位位，吸吸氧氧，保保暖暖，立立即即建建立立静静脉脉通通路路，输输血血输输液液，并并立立即即做做好好剖剖宫宫产术前准备。产术前准备。3 3适适时时终终止止妊妊娠娠 反反复复大大量量出出血血致致贫贫血血甚甚至至休休克克者者，无论胎儿成熟与否，均应终止妊娠。无论胎儿成熟与否，均应终止妊娠。（1 1）剖剖宫宫手手术术：剖剖宫宫产产能能迅迅速速结结束束分分娩娩，达达到到止止血血目目的的，使使母母儿儿相相对对安安全全，是是目目前前处处理理前前置置胎胎盘盘最最好好的的方法。护士应做好术前准备及术后护理工作。方法。护士应做好术前准备及术后护理工作。（2 2）阴道分娩）阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘，枕先露，：适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血不多，估计短时间内能结束分娩者。护士应阴道流血不多，估计短时间内能结束分娩者。护士应做好接产及抢救新生儿的准备。做好接产及抢救新生儿的准备。 83 1 1预防早产及胎儿窘迫预防早产及胎儿窘迫 对于孕周小于对于孕周小于3434周，胎周，胎儿体重低于儿体重低于20002000g g，阴道流血不多者，采用期待疗法。阴道流血不多者，采用期待疗法。（1 1）观观察察病病情情：监监测测生生命命体体征征，观观察察阴阴道道出出血血量量，定定时时听听取取胎胎心心音音，必必要要时时进进行行胎胎儿儿电电子子监监护护，发发现现异常及时通知医生。异常及时通知医生。（2 2）指导孕妇取左侧卧位）指导孕妇取左侧卧位或前置胎盘的同侧卧位，或前置胎盘的同侧卧位，间断吸氧，每天间断吸氧，每天3 3次，每次次，每次1 1小时。小时。 （二）预防并发症（二）预防并发症（3 3）减减少少刺刺激激禁禁止止肛肛查查及及灌灌肠肠，一一般般不不做做阴阴道道检检查查，必须进行阴道检查时，应做好输血输液的准备。必须进行阴道检查时，应做好输血输液的准备。（4 4）必必要要时时遵遵医医嘱嘱给给宫宫缩缩抑抑制制剂剂及及镇镇静静剂剂，抑抑制制宫宫缩，防止早产。缩，防止早产。（5 5）如如因因反反复复出出血血需需提提前前终终止止妊妊娠娠者者，应应用用地地塞塞米米松促进胎肺成熟，预防新生儿窘迫综合征的发生。松促进胎肺成熟，预防新生儿窘迫综合征的发生。2 2预预防防产产后后出出血血 胎胎儿儿前前肩肩娩娩出出后后立立即即遵遵医医嘱嘱使使用用宫宫缩缩剂剂加加强强宫宫缩缩，产产后后密密切切观观察察生生命命体体征征、宫宫缩缩及及恶露的情况。恶露的情况。84 1 1观察体温的变化，观察体温的变化，注意恶露的量、性状及颜色，注意恶露的量、性状及颜色，发现异常及时通知医生，并遵医嘱应用抗生素发现异常及时通知医生，并遵医嘱应用抗生素预防感染。预防感染。2 2保持外阴清洁干燥保持外阴清洁干燥，使用消毒会阴垫，使用消毒会阴垫，每天清洗外阴每天清洗外阴2 2次，大便之后加洗次，大便之后加洗1 1次。次。（三）预防感染（三）预防感染85 鼓鼓励励孕孕妇妇及及家家属属说说出出心心中中的的焦焦虑虑、恐恐惧惧和和担担心心的的感感受受，认认真真解解释释期期待待疗疗法法的的目目的的，增增加加患患者者的的信信心和安全感，使其积极配合治疗和护理。心和安全感，使其积极配合治疗和护理。（四）心理护理（四）心理护理86 （五）健康指导（五）健康指导1 1做好计划生育的宣教工作，避免因多产、多次刮做好计划生育的宣教工作，避免因多产、多次刮宫、引产而导致子宫内膜的损伤或子宫内膜炎的宫、引产而导致子宫内膜的损伤或子宫内膜炎的发生。发生。2 2加强孕期保健指导，如果出现孕期阴道流血，应加强孕期保健指导，如果出现孕期阴道流血，应及时到医院就诊。及时到医院就诊。3 3产褥期禁止盆浴、性交，保持身体清洁舒适，防产褥期禁止盆浴、性交，保持身体清洁舒适，防止感染。止感染。4 4做好计划生育的指导工作，产后做好计划生育的指导工作，产后4242天来院复诊。天来院复诊。 87 1 1患患者者出出血血是是否否得得到到控控制制，生生命命体体征征是否稳定。是否稳定。2 2有无并发症发生。有无并发症发生。3 3体温是否正常，有无感染征象发生。体温是否正常，有无感染征象发生。4 4焦虑是否减轻。焦虑是否减轻。 【护理评价】【护理评价】88 案例导入：案例导入： 李李女女士士，2525岁岁，因因“停停经经2626+6+6周周，持持续续性性下下腹腹疼疼痛痛2 2小小时时”入入院院。患患者者平平素素月月经经规规则则， 2 2小小时时前前因因腹腹部部受受到到撞撞击击后后出出现现持持续续性性下下腹腹疼疼痛痛，伴伴少少量量暗暗红红色色阴阴道道流流血血，急急来来我我院院就就诊诊。BP BP 85/50mmHg85/50mmHg。患患者者神神志志淡淡漠漠，呈呈贫贫血血貌貌，面面色色苍苍白白、四四肢肢厥厥冷冷。产产科科检检查查：子子宫宫硬硬如如板板状状，宫宫底底升升高高，胎胎位位不不清清，胎胎心心听听不不清清。您您认认为为该该患患者者目目前前最最主主要要的的护护理理诊诊断断是是什什么么？应应该该如如何何护理该患者？护理该患者？二、胎盘早期剥离二、胎盘早期剥离89 胎盘早期剥离胎盘早期剥离妊娠妊娠2020周后或分娩期周后或分娩期，正常位置的，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离（placental abruptionplacental abruption），），简称胎简称胎盘早剥。盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急、进展快，处理不及时可危起病急、进展快，处理不及时可危及母儿生命。及母儿生命。 90 （一）病因（一）病因 1 1血管病变血管病变 如重度妊娠高血压疾病、慢性高血压。如重度妊娠高血压疾病、慢性高血压。 2 2机机械械因因素素 腹腹部部直直接接受受到到撞撞击击、挤挤压压；外外倒倒转转术术矫矫正正胎位、脐带绕颈、脐带过短。胎位、脐带绕颈、脐带过短。 3 3子子宫宫静静脉脉压压突突然然升升高高 妊妊娠娠晚晚期期或或临临产产后后孕孕妇妇长长时时间间仰卧，增大的子宫压迫下腔静脉。仰卧，增大的子宫压迫下腔静脉。 4 4子子宫宫腔腔内内压压力力骤骤降降 羊羊水水过过多多破破膜膜后后羊羊水水流流出出过过快快。5 5其其他他 如如高高龄龄孕孕妇妇、吸吸烟烟、孕孕妇妇代代谢谢异异常常、子子宫宫肌肌瘤瘤患患者者等等易易并并发发胎胎盘盘早早剥剥，有有胎胎盘盘早早剥剥史史的的孕孕妇妇再再次次发发生生的的可能性增加。可能性增加。91 主要病理变化是主要病理变化是底蜕膜出血底蜕膜出血，可分，可分3 3种类型：种类型：显性出血显性出血隐性出血隐性出血混合性出血混合性出血92 胎盘剥离隐性出血时，胎盘后血肿不断增胎盘剥离隐性出血时，胎盘后血肿不断增大大，局局部部压压力力升升高高，使使血血液液浸浸入入子子宫宫肌肌层层，引引起起肌肌纤纤维维分分离离，甚甚至至断断裂裂、变变性性，当当血血液液侵侵入入至至浆浆膜膜层层时时，子子宫宫表表面面呈呈现现紫紫蓝蓝色色瘀瘀斑斑，称称 子子 宫宫 胎胎 盘盘 卒卒 中中 （ uteroplacental uteroplacental apoplexyapoplexy）。）。 93 胎盘早剥后发生子宫卒中的照片，非常罕见。胎盘早剥后发生子宫卒中的照片，非常罕见。胎儿死亡，最后成功保留了子宫。胎儿死亡，最后成功保留了子宫。胎盘早剥图94 【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 询询问问有有无无胎胎盘盘早早剥剥的的高高危危因因素素，如如慢慢性性高高血血压压，慢慢性性肾肾脏脏疾疾病病、外外伤伤等等病病史史。并并注注意意了了解解孕孕产产史史及及本本次次妊妊娠娠过过程程中中有有无无阴阴道道流流血血、腹腹痛痛、急急性失血或休克等情况出现。性失血或休克等情况出现。95 （二）临床表现（二）临床表现主要表现为主要表现为腹痛及阴道流血腹痛及阴道流血。根据病情严重程度将胎盘早剥分为根据病情严重程度将胎盘早剥分为3 3度。度。度度：胎胎盘盘剥剥离离面面积积小小，多多见见于于分分娩娩期期。患患者者无无腹腹痛痛或或腹腹痛痛轻轻微微。腹腹部部检检查查：子子宫宫软软，大大小小与与妊妊娠娠周周数数相相符符，胎胎位位清清楚楚，胎胎心心音音正正常常。产产后后检检查查胎胎盘盘母母体体面面有有凝血块及压迹。凝血块及压迹。度度: : 胎胎盘盘剥剥离离面面积积为为胎胎盘盘总总面面积积的的1/31/3左左右右。表表现现为为突突然然出出现现持持续续性性腹腹痛痛、腰腰酸酸及及腰腰背背痛痛，无无阴阴道道流流血血或或流流血血量量少少。患患者者呈呈贫贫血血貌貌，与与阴阴道道流流血血不不成成正正比比。腹腹部部检检查查：宫宫底底上上升升，子子宫宫大大于于妊妊娠娠周周数数，局局部部有有压压痛痛，宫宫缩缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度度: : 胎盘剥离面积超过胎盘面积的胎盘剥离面积超过胎盘面积的1/21/2。症状较。症状较度度重，可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、血压下重，可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等休克症状，程度多与阴道流血不相符。腹部检查：降等休克症状，程度多与阴道流血不相符。腹部检查：宫底升高，子宫硬如板状，压痛明显，拒按，宫缩间歇宫底升高，子宫硬如板状，压痛明显，拒按，宫缩间歇期仍不减轻，胎位不清，胎心消失。患者可发生子宫胎期仍不减轻，胎位不清，胎心消失。患者可发生子宫胎盘卒中、盘卒中、DICDIC、产后出血、肾功能衰竭或希恩综合征产后出血、肾功能衰竭或希恩综合征。 96 1 1B B超超 显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区 或胎盘增厚。或胎盘增厚。（三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查2 2实实验验室室检检查查 包包括括全全血血细细胞胞计计数数及及凝凝血血功功能能检检查查。如如血血常常规规、血血小小板板计计数数、出出凝凝血血时时间间及及纤维蛋白原等检查，必要时作纤维蛋白原等检查，必要时作DICDIC筛选试验。筛选试验。97 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况因因反反复复大大量量出出血血，孕孕妇妇感感到到自自身身和和胎胎儿儿的的生生命命受受到到威威胁胁，并并由由于于可可能能切切除除子子宫宫而而表表现现出出紧紧张张、害怕、甚至恐惧。害怕、甚至恐惧。（五）治疗要点（五）治疗要点纠正休克，及时终止妊娠，纠正休克，及时终止妊娠，控制并发症。控制并发症。98 【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题问题】1 1组织灌注无效组织灌注无效 与胎盘剥离引起大量出血有关。与胎盘剥离引起大量出血有关。2 2潜在并发症潜在并发症 DICDIC、肾功能衰竭、产后出血。肾功能衰竭、产后出血。3 3恐惧恐惧 与担心自身及胎儿生命安全有关。与担心自身及胎儿生命安全有关。4 4预感性悲哀预感性悲哀 与失去胎儿及切除子宫有关。与失去胎儿及切除子宫有关。99 【护理目标】【护理目标】1 1患者出血能得到控制，生命体征稳定。患者出血能得到控制，生命体征稳定。2 2无并发症发生，或并发症得到及时发无并发症发生，或并发症得到及时发 现及处理。现及处理。3 3恐惧及悲哀情绪减轻，积极配合治疗恐惧及悲哀情绪减轻，积极配合治疗 和护理。和护理。100 【护理措施护理措施】（一）控制出血，缓解病情（一）控制出血，缓解病情1 1观观察察病病情情 定定时时测测量量孕孕妇妇的的生生命命体体征征、尿尿量量并并及及时时记记录录；密密切切观观察察阴阴道道出出血血量量、颜颜色色及及性性状状，注注意意出出血血量量与与失失血血程程度度是是否否相相符符；观观察察子子宫宫底底高高度度、紧张度及子宫压痛，判断病情严重程度。紧张度及子宫压痛，判断病情严重程度。2 2对对于于大大出出血血伴伴休休克克患患者者 迅迅速速建建立立静静脉脉通通路路，遵医嘱输血、输液，面罩吸氧，纠正缺氧状态。遵医嘱输血、输液，面罩吸氧，纠正缺氧状态。3 3及时终止妊娠及时终止妊娠（1 1）阴阴道道分分娩娩：孕孕妇妇一一般般情情况况好好，胎胎盘盘剥剥离离面面积积小小，出出血血量量不不多多，宫宫口口已已开开全全，胎胎心心良良好好的的情情况况下下，行行阴阴道分娩，做好接产及抢救新生儿的准备。道分娩，做好接产及抢救新生儿的准备。（2 2）剖剖宫宫产产：若若胎胎盘盘剥剥离离面面积积大大，外外出出血血量量与与贫贫血血程程度不相符，病情危急时，应做好剖宫产术前准备。度不相符，病情危急时，应做好剖宫产术前准备。101 观观察察患患者者有有无无出出血血倾倾向向，检检查查凝凝血血功功能能，判判断断有有无凝血功能障碍。无凝血功能障碍。观观察察尿尿量量，肾肾功功能能检检查查有有无无肾肾功功能能衰衰竭竭，发发现现异异常及时通知医生。常及时通知医生。观观察察子子宫宫收收缩缩情情况况，及及时时发发现现子子宫宫胎胎盘盘卒卒中中，应应用宫缩剂增强宫缩，必要时行子宫切除术。用宫缩剂增强宫缩，必要时行子宫切除术。（二）防治并发症（二）防治并发症102 （三）心理护理（三）心理护理 1 1解解除除恐恐惧惧心心理理 鼓鼓励励患患者者说说出出心心理理的的感感受受，解解释释病病情情及及救救护护措措施施，增增强强信信心心，积积极极配配合合治治疗及护理。疗及护理。 2 2提提供供心心理理支支持持 产产妇妇因因病病情情严严重重失失去去胎胎儿儿或或因因子子宫宫切切除除而而悲悲伤伤时时，要要将将产产妇妇安安排排在在没没有有新新生儿的病房，允许家人陪伴，以免触景生情。生儿的病房，允许家人陪伴，以免触景生情。103 （四）健康指导（四）健康指导1 1饮饮食食与与休休息息 指指导导孕孕妇妇进进高高热热量量、高高维维生生素素、高高蛋蛋白白、富富含含铁铁剂剂的的食食物物。嘱嘱患患者者绝绝对对卧卧床床休休息息，取取左左侧侧卧位，做好床边护理。卧位，做好床边护理。 2 2指指导导产产妇妇每每天天用用1 1的的苯苯扎扎溴溴铵铵清清洁洁外外阴阴2 2次次，勤勤换会阴垫，换会阴垫，保持外阴清洁干燥保持外阴清洁干燥。3 3孕孕期期管管理理 加加强强产产前前检检查查，积积极极防防治治妊妊娠娠高高血血压压疾疾病病、原原发发性性高高血血压压、慢慢性性肾肾炎炎，避避免免创创伤伤，防防止止宫宫腔腔内压力骤减。内压力骤减。4 4指指导导母母乳乳喂喂养养 根根据据产产妇妇情情况况指指导导是是否否给给予予母母乳乳喂喂养。对死产者指导产妇采取退奶措施。养。对死产者指导产妇采取退奶措施。5 5指指导导产产妇妇采采取取合合理理的的避避孕孕措措施施，产产后后4242天天到到产产科科门门诊复查。诊复查。104 【护理评价】【护理评价】1 1患患者者出出血血是是否否得得到到控控制制，生生命命体体征征是是否否稳稳定。定。2 2并发症是否发生。并发症是否发生。3 3恐惧及悲哀情绪是否减轻。恐惧及悲哀情绪是否减轻。105 第四节第四节 其他异常妊娠的护理其他异常妊娠的护理 学习目标：学习目标：1 1熟熟悉悉早早产产、过过期期妊妊娠娠、羊羊水水过过多多及及双双胎胎妊妊娠的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。娠的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。2 2了解早产、过期妊娠、羊水过多及双胎妊了解早产、过期妊娠、羊水过多及双胎妊娠的病因及治疗要点。娠的病因及治疗要点。 106 早产早产妊妊 娠娠 满满 2828周周 至至 不不 满满 3737周周 分分 娩娩 者者 称称 早早 产产（premature deliverypremature delivery）。）。此此时时娩娩出出的的新新生生儿儿称称早早产产儿儿，体体重重低低于于25002500g g，各器官发育尚不成熟，抵抗力低，预后差。各器官发育尚不成熟，抵抗力低，预后差。早早产产发发生生率率为为5 51515，约约有有1515的的早早产产儿儿死于新生儿期。死于新生儿期。积积极极防防治治早早产产，是是降降低低围围生生儿儿死死亡亡率率的的重重要要环环节。节。107 【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 仔仔细细询询问问有有无无早早产产的的高高危危因因素素，如如流流产产、早早产产史史，孕孕妇妇有有无无妊妊娠娠并并发发症症或或合合并并症症，是是否否存在子宫畸形、子宫肌瘤等。存在子宫畸形、子宫肌瘤等。 并详细了解本次妊娠症状及有无阴道流血等。并详细了解本次妊娠症状及有无阴道流血等。108 最最初初为为不不规规则则宫宫缩缩，常常伴伴有有少少量量阴阴道道流流血血或或血血性性分分泌泌物物。若若出出现现至至少少1010分分钟钟1 1次次的的规规则则宫宫缩缩，伴宫颈管缩短，为先兆早产。伴宫颈管缩短，为先兆早产。若若规规律律性性子子宫宫收收缩缩持持续续3030秒秒以以上上，间间隔隔5 56 6分分钟钟，伴伴有有子子宫宫颈颈管管消消退退7575及及宫宫口口扩扩张张2 2cmcm以以上上则诊断为早产临产。则诊断为早产临产。若若宫宫口口扩扩张张44cmcm或或胎胎膜膜已已破破，则则早早产产已已不不可可避避免。其临床经过与足月妊娠分娩相似。免。其临床经过与足月妊娠分娩相似。（二）临床表现（二）临床表现109 （三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查 B B超超检检查查确确定定胎胎儿儿大大小小，核核实实孕孕周周，了了解解胎胎盘盘成成熟熟度度及及羊羊水水量量等等。胎胎心心监监护护仪仪监监测测宫宫缩缩、胎心等情况。胎心等情况。（四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 出出现现早早产产时时，孕孕妇妇常常与与一一些些事事情情相相关关联联，出出现现自自责责感感。孕孕妇妇及及家家属属因因无无法法预预测测妊妊娠娠能能否否继继续续，担担心心胎胎儿能否存活等而产生焦虑、恐惧等情绪反应。儿能否存活等而产生焦虑、恐惧等情绪反应。（五）处理要点（五）处理要点 若若胎胎膜膜未未破破、胎胎儿儿存存活活、且且无无胎胎儿儿宫宫内内窘窘迫迫者者，应应行行抑抑制制宫宫缩缩保保胎胎治治疗疗，尽尽可可能能延延长长妊妊娠娠时时间间；若若早早产已不可避免时，则应尽量提高早产儿的存活率。产已不可避免时，则应尽量提高早产儿的存活率。110 【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题】问题】1 1有围生儿受伤的危险有围生儿受伤的危险 与早产儿发育不成熟、生活能力低下有关。与早产儿发育不成熟、生活能力低下有关。2 2急性疼痛急性疼痛 与子宫收缩有关。与子宫收缩有关。 3 3焦虑焦虑 与担心早产儿预后有关。与担心早产儿预后有关。111 【护理措施】【护理措施】（一）促进围生儿健康（一）促进围生儿健康1 1先兆早产的护理先兆早产的护理（1 1）嘱嘱孕孕妇妇绝绝对对卧卧床床休休息息，取取左左侧侧卧卧位位，增增加加子子宫宫胎胎盘盘的的血血流流量量。避避免免性性生生活活、刺刺激激乳乳头头及及腹腹部部等等，慎慎做做肛查和阴道检查，以免诱发宫缩。肛查和阴道检查，以免诱发宫缩。（2 2）治治疗疗早早产产的的关关键键是是有有效效抑抑制制子子宫宫收收缩缩。常常用用药药物物有沙丁胺醇、硫酸镁及前列腺素抑制剂。有沙丁胺醇、硫酸镁及前列腺素抑制剂。（3 3）严严密密观观察察宫宫缩缩、胎胎心心音音及及产产程程进进展展情情况况，若若阴阴道道流流血血增增多多，腹腹痛痛加加重重，应应及及时时报报告告医医生生并并积积极极配配合合处理。处理。（4 4）若若孕孕妇妇精精神神紧紧张张，可可遵遵医医嘱嘱给给予予对对胎胎儿儿刺刺激激较较小的镇静剂，如苯巴比妥、地西泮等。小的镇静剂，如苯巴比妥、地西泮等。112 （1 1）促促进进胎胎儿儿肺肺成成熟熟，给给予予地地塞塞米米松松肌肌注注，促促进胎肺成熟，避免早产儿呼吸窘迫综合征的发生。进胎肺成熟，避免早产儿呼吸窘迫综合征的发生。（2 2）给给孕孕妇妇吸吸氧氧，改改善善胎胎儿儿缺缺氧氧。严严密密监监测测宫宫缩缩及及胎胎心心音音情情况况，一一旦旦发发现现异异常常，应应及及时时报报告告医医生，并做好新生儿窒息的抢救准备。生，并做好新生儿窒息的抢救准备。2 2难免早产的护理难免早产的护理（3 3）给予）给予维生素维生素K K1 1预防颅内出血。预防颅内出血。（4 4）根根据据胎胎儿儿情情况况，选选择择合合适适的的分分娩娩方方式式。经经阴阴道道分分娩娩者者，应应适适当当缩缩短短产产程程，行行会会阴阴切切开开术术，减减轻轻对对胎胎头头的的压压迫迫。行行剖剖宫宫产产者者，护护士士应应做做好好术术前前准准备备及及术术后后护理工作。护理工作。（5 5）加强对早产儿的护理。）加强对早产儿的护理。113 （二）减轻疼痛（二）减轻疼痛1 1先先兆兆早早产产孕孕妇妇可可用用宫宫缩缩抑抑制制剂剂抑抑制制宫宫缩缩，减轻疼痛。减轻疼痛。2 2指指导导孕孕妇妇转转移移注注意意力力，如如听听音音乐乐，家家属属陪伴聊天等。陪伴聊天等。3 3可用无痛分娩等技术减轻疼痛。可用无痛分娩等技术减轻疼痛。（三）缓解焦虑（三）缓解焦虑 讲解早产的保健知识、保胎治疗和护理，讲解早产的保健知识、保胎治疗和护理，以及早产儿出生后可能出现的问题，将要接以及早产儿出生后可能出现的问题，将要接受的治疗和护理内容，增强孕妇的信心，使受的治疗和护理内容，增强孕妇的信心，使其积极配合治疗和护理。其积极配合治疗和护理。 114 （四）健康指导（四）健康指导1 1加加强强孕孕期期保保健健指指导导，增增强强营营养养，注注意意休休息息，取取左左侧侧卧卧位位；保保持持心心情情愉愉快快；妊妊娠娠最最后后3 3个个月月避避免免性性生生活；注意卫生，避免感染；尽量避免外伤的发生。活；注意卫生，避免感染；尽量避免外伤的发生。2 2定定期期产产前前检检查查，积积极极防防治治妊妊娠娠合合并并症症及及并并发发症症。宫颈内口松弛者应在妊娠宫颈内口松弛者应在妊娠14141616周行宫颈内口环扎术。周行宫颈内口环扎术。3 3教教会会产产妇妇识识别别早早产产的的先先兆兆表表现现，发发现现异异常常及及时时就诊。就诊。4 4指指导导孕孕妇妇及及家家属属对对早早产产儿儿的的喂喂养养知知识识及及护护理理知知识。识。5 5指指导导避避孕孕措措施施。半半年年后后方方可可再再孕孕，再再孕孕时时应应到到高危门诊就诊。高危门诊就诊。115 二、过期妊娠二、过期妊娠平平时时月月经经规规则则，妊妊娠娠达达到到或或超超过过4242周周尚尚未未分分娩娩者者，称称过过期期妊妊娠娠（postterm postterm pregnancypregnancy）。其其发发生生率率为为3 31515。（一）病因（一）病因内分泌因素：雌激素分泌不足而孕酮水平增高；内分泌因素：雌激素分泌不足而孕酮水平增高；胎儿畸形：如无脑儿；胎儿畸形：如无脑儿；头盆不称；头盆不称；遗传因素。遗传因素。116 （二）病理（二）病理1 1胎胎盘盘 包包括括胎胎盘盘功功能能正正常常及及胎胎盘盘功功能能减减退退两种病理类型。两种病理类型。2 2羊羊水水 羊羊水水量量在在妊妊娠娠4242周周后后明明显显减减少少，且且羊水粪染率明显增高。羊水粪染率明显增高。3 3胎胎儿儿 若若胎胎盘盘功功能能正正常常，胎胎儿儿继继续续生生长长发发育育成成巨巨大大儿儿，手手术术产产率率增增加加；若若胎胎盘盘功功能能减退，胎儿成熟障碍或出现宫内窘迫。减退，胎儿成熟障碍或出现宫内窘迫。117 （三）对母儿影响（三）对母儿影响 过过期期妊妊娠娠易易发发生生巨巨大大儿儿、胎胎儿儿窘窘迫迫、胎胎粪粪吸吸入入综综合合征征、新新生生儿儿窒窒息息等等并并发发症症，使使围围生生儿儿的的病病残残率率及及死死亡亡率率增增加加，同同时时导导致致手手术术产产率率及及母母亲亲产产伤增加。伤增加。 【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 仔仔细细询询问问孕孕妇妇的的月月经经史史、早早孕孕反反应应及及胎胎动动时时间间，核实孕周，并注意了解家族中有无过期妊娠史等。核实孕周，并注意了解家族中有无过期妊娠史等。118 （二）临床表现（二）临床表现 1 1症状症状 停经超过停经超过4242周。周。 2 2体征体征 检查孕妇的体重是否增加，子宫底高度及腹围与检查孕妇的体重是否增加，子宫底高度及腹围与停经周数是否相符，胎头是否入盆。停经周数是否相符，胎头是否入盆。同时监测胎动及胎心音情况。同时监测胎动及胎心音情况。 119 （三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查1 1B B超超检检查查 观观察察胎胎动动、羊羊水水量量，测测定定胎胎儿儿双双顶顶径径、股骨长度，推算预产期。股骨长度，推算预产期。2 2监监测测胎胎盘盘功功能能 测测定定尿尿雌雌三三醇醇（E E3 3）值值1010mg/24hmg/24h，或或尿尿雌雌三三醇醇/ /肌肌酐酐（E/CE/C）1010，表表示示胎盘功能减退。胎盘功能减退。3 3胎胎心心电电子子监监护护 无无应应激激试试验验（NSTNST）每每周周2 2次次，无无反反应应者者继继续续做做宫宫缩缩激激惹惹试试验验（OCTOCT），若若反反复复出出现现晚期减速，提示胎儿缺氧。晚期减速，提示胎儿缺氧。120 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 当达到或超过预产期仍未分娩，孕妇及当达到或超过预产期仍未分娩，孕妇及家属担心胎儿生命安危，要求医护人员尽家属担心胎儿生命安危，要求医护人员尽快帮助孕妇结束分娩。快帮助孕妇结束分娩。 （五）处理要点（五）处理要点 核实孕周，如确为过期妊娠，及时终止核实孕周，如确为过期妊娠，及时终止妊娠。根据胎盘及胎儿情况选择合适的分娩妊娠。根据胎盘及胎儿情况选择合适的分娩方式。方式。 121 【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题】问题】1 1有有围围生生儿儿受受伤伤的的危危险险 与与胎胎盘盘功功能能减减退退、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息等有关。巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息等有关。2 2知知识识缺缺乏乏 缺缺乏乏过过期期妊妊娠娠对对母母儿儿危危害害的的知知识。识。122 【护理措施】【护理措施】（一）促进围生儿健康（一）促进围生儿健康 1 1休休息息 取取左左侧侧卧卧位位，增增加加子子宫宫胎胎盘盘血血流流量。量。 2 2加强对胎儿监护加强对胎儿监护 勤听胎心音，嘱孕妇勤听胎心音，嘱孕妇每天自测胎动，必要时做胎儿电子监护，每天自测胎动，必要时做胎儿电子监护，有异常情况及时报告医生。有异常情况及时报告医生。 123 3 3协助终止妊娠协助终止妊娠（1 1）阴道分娩）阴道分娩：如宫颈条件成熟，胎头已衔接行阴道分娩。如宫颈条件成熟，胎头已衔接行阴道分娩。临临产产后后，严严密密观观察察产产程程进进展展和和胎胎心心音音的的变变化化，必要时做胎儿电子监护。给予氧气吸入。必要时做胎儿电子监护。给予氧气吸入。发现胎心音异常或羊水污染，及时报告医生。发现胎心音异常或羊水污染，及时报告医生。 （2 2）剖宫产）剖宫产：如如出出现现胎胎盘盘功功能能低低下下或或胎胎儿儿窘窘迫迫的的征征象象，立立即即以以剖剖宫宫产结束分娩。产结束分娩。做好术前准备及新生儿窒息抢救的准备。做好术前准备及新生儿窒息抢救的准备。124 （二）知识宣教（二）知识宣教 向向孕孕妇妇、家家属属说说明明过过期期妊妊娠娠对对胎胎儿儿的的危危害害性性，解解释释终终止止妊妊娠娠的的必必要要性性，使使孕孕妇妇能能接受及配合医护人员的处理及护理。接受及配合医护人员的处理及护理。（三）健康指导（三）健康指导1 1按按时时产产前前检检查查 督督促促孕孕妇妇进进行行产产前前检检查查，并并告告知知孕孕妇妇如如超超过过预预产产期期1 1周周未未临临产产者者，必必须到医院就诊。须到医院就诊。2 2适适当当活活动动 坚坚持持散散步步，做做力力所所能能及及的的工工作作和家务等。和家务等。125 三、羊水过多三、羊水过多 妊妊娠娠任任何何时时期期羊羊水水量量超超过过20002000mlml者者，称称羊羊水水过过多多（polyhydramnios）。 羊羊水水过过多多孕孕妇妇约约有有2525合合并并胎胎儿儿畸畸形形，其其中中最最常见的是中枢神经系统畸形。常见的是中枢神经系统畸形。 若羊水量在数天内急剧增加，称急性羊水过若羊水量在数天内急剧增加，称急性羊水过 多。若羊水量缓慢增加，称慢性羊水过多。多。若羊水量缓慢增加，称慢性羊水过多。126 【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 注注意意孕孕妇妇有有无无并并发发羊羊水水过过多多的的高高危危因因素素，如如胎胎儿儿畸畸形形、妊妊娠娠合合并并糖糖尿尿病病、妊妊娠娠高高血血压压疾疾病病、多多胎胎妊妊娠娠、或或胎胎盘盘绒绒毛毛血血管管瘤瘤等等病史。病史。127 （二）临床表现（二）临床表现1 1症状症状（1 1）急性羊水过多）急性羊水过多：临床较少见。：临床较少见。常常发发生生在在妊妊娠娠202024 24 周周，由由于于数数天天内内羊羊水水快快速速增增多，子宫急剧增大，出现明显的压迫症状。多，子宫急剧增大，出现明显的压迫症状。孕孕妇妇因因隔隔肌肌上上升升出出现现呼呼吸吸困困难难、甚甚至至出出现现紫紫绀绀、不不能能平平卧卧；又又因因胃胃肠肠道道受受压压出出现现腹腹胀胀、消消化化不不良良、呕吐等。呕吐等。（2 2）慢性羊水过多）慢性羊水过多：临床较多见，多发生在妊娠临床较多见，多发生在妊娠28283232周。周。数数周周内内羊羊水水缓缓慢慢增增加加，压压迫迫症症状状较较轻轻，孕孕妇妇能能逐逐渐适应。渐适应。128 2 2体征体征腹腹部部检检查查见见子子宫宫大大于于妊妊娠娠月月份份，腹腹壁壁皮皮肤肤紧紧绷绷发发亮亮，有有液液体体震震荡荡感感，胎胎位位不不清清，胎胎心心遥遥远远或或听听不不清。清。因因增增大大的的子子宫宫压压迫迫下下腔腔静静脉脉而而影影响响血血液液回回流流出出现现外阴、下肢浮肿或静脉曲张。外阴、下肢浮肿或静脉曲张。羊羊水水过过多多孕孕妇妇易易出出现现早早产产、妊妊娠娠高高血血压压疾疾病病、胎胎盘盘早早剥剥、胎胎位位异异常常、胎胎膜膜早早破破、脐脐带带脱脱垂垂、产产后后出血等并发症，而表现相应的症状和体征。出血等并发症，而表现相应的症状和体征。129 （三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查1 1B B超超 见见羊羊水水最最大大暗暗区区垂垂直直深深度度（AFVAFV）7cm7cm或或羊羊水水指指数数（AFIAFI）18 18 cmcm，同同时时还还可可显示胎儿畸形。显示胎儿畸形。2 2甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）测定测定 当羊水或母血中当羊水或母血中AFPAFP含量显著增高时，往往提示胎儿神经管含量显著增高时，往往提示胎儿神经管畸形。畸形。 130 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 羊羊水水过过多多往往往往与与母母体体疾疾病病有有关关，因因此此孕孕妇妇常有负疚感。常有负疚感。 因因子子宫宫迅迅速速增增大大，孕孕妇妇担担心心自自身身和和胎胎儿儿的的健康。健康。 羊羊水水过过多多常常合合并并胎胎儿儿畸畸形形，孕孕妇妇和和家家属属常常感焦虑、紧张、甚至恐惧。感焦虑、紧张、甚至恐惧。131 （五）处理要点（五）处理要点 处处理理原原则则主主要要取取决决于于胎胎儿儿有有无无畸畸形形、孕孕周周及症状的轻重程度。及症状的轻重程度。若若为为胎胎儿儿畸畸形形者者，一一旦旦确确诊诊应应及及时时终终止止妊妊娠。娠。若若胎胎儿儿无无畸畸形形，妊妊娠娠3737周周，症症状状轻轻者者，应应尽尽量量延延长长妊妊娠娠时时间间；自自觉觉症症状状严严重重者者，应经羊膜腔穿刺放羊水以缓解症状。应经羊膜腔穿刺放羊水以缓解症状。132 【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题】问题】 1 1有有围围生生儿儿受受伤伤的的危危险险 与与羊羊水水过过多多易易并并发发胎胎盘盘早剥、胎膜早破、早产、脐带脱垂等有关。早剥、胎膜早破、早产、脐带脱垂等有关。 2 2低低效效型型呼呼吸吸型型态态 与与子子宫宫异异常常增增大大引引起起呼呼吸吸困困难难有关。有关。 3 3体体液液过过多多 与与子子宫宫异异常常增增大大压压迫迫下下腔腔静静脉脉导导致致下下肢及外阴浮肿等有关。肢及外阴浮肿等有关。 4 4焦虑焦虑 与担心母儿安危及胎儿畸形有关。与担心母儿安危及胎儿畸形有关。133 【护理措施】【护理措施】（一）防治并发症，促进母儿健康（一）防治并发症，促进母儿健康1 1测测量量宫宫高高、腹腹围围、体体重重，协协助助进进行行B B超超检检查查，监监测测羊羊水水量量变变化化。定定期期检检查查胎胎儿儿生生长长发发育育情情况况，及及早发现有无畸形。早发现有无畸形。2 2嘱嘱孕孕妇妇减减少少下下床床活活动动，避避免免做做增增加加腹腹压压的的动动作作，勿勿刺刺激激乳乳头头及及腹腹部部，必必要要时时遵遵医医嘱嘱用用镇镇静静药药，防防止止胎胎膜膜早早破破及及早早产产。若若胎胎膜膜破破裂裂，立立即即嘱嘱产产妇妇平平卧，抬高臀部，防止脐带脱垂。卧，抬高臀部，防止脐带脱垂。134 （二）减轻压迫症状，促进舒适（二）减轻压迫症状，促进舒适1 1休休息息 嘱嘱产产妇妇多多卧卧床床休休息息，取取左左侧侧卧卧位位。若若急急性性羊羊水水过过多多有有压压迫迫症症状状者者可可取取半半卧卧位位，改改善善呼呼吸吸状状况。况。2 2饮饮食食 低低盐盐饮饮食食，注注意意多多食食蔬蔬菜菜、水水果果，保保持持大大便通畅。便通畅。3 3羊羊膜膜腔腔穿穿刺刺放放羊羊水水 若若胎胎儿儿无无畸畸形形，压压迫迫症症状状严严重重，妊妊娠娠未未满满3737周周者者，协协助助医医生生在在B B超超监监测测下下行行羊羊膜腔穿刺放羊水，改善压迫症状。膜腔穿刺放羊水，改善压迫症状。（1 1）做好输液、输血准备及腹部皮肤准备。）做好输液、输血准备及腹部皮肤准备。（2 2）患者排空膀胱，取平卧位或半卧位。）患者排空膀胱，取平卧位或半卧位。（3 3）严格执行无菌操作，防止感染。注意控制羊水）严格执行无菌操作，防止感染。注意控制羊水流出的速度及量。羊水流出速度不超过流出的速度及量。羊水流出速度不超过500500ml/hml/h，每每次放羊水量不超过次放羊水量不超过15001500mlml。（4 4）操作中密切观察孕妇生命体征、宫缩、胎心音、操作中密切观察孕妇生命体征、宫缩、胎心音、呼吸变化及阴道流血等情况。呼吸变化及阴道流血等情况。（5 5）遵医嘱使用镇静剂、宫缩抑制剂防早产，使用）遵医嘱使用镇静剂、宫缩抑制剂防早产，使用抗生素预防感染。抗生素预防感染。135 4 4人工破膜人工破膜（1 1）做好输液、输血准备。）做好输液、输血准备。（2 2）严严格格无无菌菌操操作作，协协助助医医生生进进行行高高位位人人工工破破膜膜，使使羊羊水缓慢流出，防止脐带脱垂。水缓慢流出，防止脐带脱垂。（3 3）边边放放羊羊水水边边腹腹部部放放置置砂砂袋袋或或加加腹腹带带包包扎扎，以以免免腹腹压压骤降引起胎盘早剥、休克。骤降引起胎盘早剥、休克。（4 4）监监测测母母儿儿情情况况，注注意意观观察察孕孕妇妇的的血血压压、脉脉搏搏，注注意意阴阴道道流流血血情情况况及及羊羊水水的的颜颜色色、性性状状及及量量、观观察察胎胎心心音音和胎位变化。和胎位变化。（5 5）若若破破膜膜1212小小时时仍仍无无宫宫缩缩，静静脉脉滴滴注注缩缩宫宫素素引引产产并并给给予抗生素预防感染；产后注射宫缩剂预防产后出血。予抗生素预防感染；产后注射宫缩剂预防产后出血。136 （三）心理护理（三）心理护理 向向孕孕妇妇及及家家属属讲讲解解羊羊水水过过多多的的有有关关知知识识，告告知知治治疗疗及及护护理理方方法法，尤尤其其对对胎胎儿儿畸畸形形的的孕孕妇妇进进行行心理疏导，使患者积极配合治疗和护理。心理疏导，使患者积极配合治疗和护理。 （四）健康指导（四）健康指导 1 1患患者者出出院院后后注注意意休休息息，加加强强营营养养，增增强强抵抵抗抗力，防止产后出血和感染的发生。力，防止产后出血和感染的发生。 2 2指指导导产产妇妇再再次次受受孕孕后后应应进进行行遗遗传传咨咨询询，加加强强孕期检查，并进行高危妊娠监护。孕期检查，并进行高危妊娠监护。137 四、双胎妊娠四、双胎妊娠 一一次次妊妊娠娠有有2 2个个或或2 2个个以以上上胎胎儿儿时时称称为为多多胎胎妊妊娠娠（multiple pregnancy）。其其 中中 2 2个个 胎胎 儿儿 称称 双双 胎胎 妊妊 娠娠 （ twin pregnancy）是是多多胎胎妊妊娠娠中中最最为为常常见见的的一一种种。近近年年来来由由于于辅辅助助生生殖殖技技术术的的广广泛泛应用，双胎妊娠的发生率明显增高。应用，双胎妊娠的发生率明显增高。138 HellinHellin计算出多胎妊娠发生率为计算出多胎妊娠发生率为1:89 1:89 ，多，多数学者认为数学者认为1:80 1:80 。我国双胎与单胎之比为：我国双胎与单胎之比为：1 1：66 66 1 1：104104。发发 生生 率率139 种族种族遗传遗传年龄与产次年龄与产次营养营养季节季节不育的治疗不育的治疗（一）病因（一）病因140 双胎妊娠双胎妊娠 分类分类 1 1双卵双胎双卵双胎由由2 2个卵子分别受精而个卵子分别受精而形成，约占双胎妊娠的形成，约占双胎妊娠的2/32/3。由于。由于2 2个胎儿的基个胎儿的基因不相同，其性别、血因不相同，其性别、血型可相同或不同，但容型可相同或不同，但容貌、指纹等不同。貌、指纹等不同。141 双胎妊娠双胎妊娠 2 2单卵双胎单卵双胎 由由1 1个卵个卵子受精后分裂而形成，子受精后分裂而形成，约占双胎妊娠的约占双胎妊娠的1/31/3。因。因此，此，2 2个胎儿的基因相同，个胎儿的基因相同，其性别、血型相同，容其性别、血型相同，容貌也相似。貌也相似。142 单卵双胎单卵双胎143 双胎的分类及鉴别双胎类型双胎类型 双卵双胎双卵双胎 单卵双胎单卵双胎 分裂期分裂期 正常分裂正常分裂受精受精72h内内受精后受精后38d受精后受精后913d 性别性别 同或不同同或不同 相同相同 相同相同 相同相同 胎盘胎盘 2个个分离或融合分离或融合 2个个分离或融合分离或融合 1个个 1个个 羊膜腔羊膜腔 2个个 2个个 2个个 1个个144 【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 了解孕妇及其丈夫的家了解孕妇及其丈夫的家族中有无多胎妊娠史、孕族中有无多胎妊娠史、孕妇的年龄、胎次及孕前是妇的年龄、胎次及孕前是否使用促排卵药。否使用促排卵药。145 （二）临床表现（二）临床表现 早早孕孕反反应应较较重重，面面色色稍稍苍苍白白。孕孕2424周周后后体体重重增增加加明明显显，腹腹部部增增大大，出出现现腰腰背背部部酸酸痛痛，下下肢肢水水肿肿。妊妊娠娠晚晚期期行行动动不不便便，甚甚至至出出现现呼呼吸吸困困难难。产产科检查：科检查：测量子宫大于妊娠周数。测量子宫大于妊娠周数。可触及多个肢体及两个胎头。可触及多个肢体及两个胎头。在在两两个个不不同同部部位位听听到到两两个个胎胎心心音音，速速率率相相差差1010次次/ /分钟以上。分钟以上。146 （三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查 B B型超声检查显示两个胚胎或胎儿。型超声检查显示两个胚胎或胎儿。（四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 孕孕妇妇及及家家属属既既为为双双胎胎妊妊娠娠感感到到高高兴兴，同同时时又又担心母儿的健康。担心母儿的健康。（五）处理要点（五）处理要点 加加强强产产前前检检查查及及孕孕期期监监护护，选选择择合合适适的的分分娩娩方式，防治并发症。方式，防治并发症。147 【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题】问题】1 1低低效效型型呼呼吸吸型型态态 与与子子宫宫异异常常增增大大引引起起呼呼吸吸困困难难有关。有关。2 2体体液液过过多多 与与子子宫宫异异常常增增大大压压迫迫下下腔腔静静脉脉导导致致下下肢及外阴浮肿等有关。肢及外阴浮肿等有关。3 3潜潜在在并并发发症症 贫贫血血、早早产产、胎胎膜膜早早破破、宫宫缩缩乏乏力力、产后出血、双胎输血综合征等。产后出血、双胎输血综合征等。4 4焦虑焦虑 与担心妊娠及分娩时母儿的安危有关。与担心妊娠及分娩时母儿的安危有关。148 【护理措施】【护理措施】（一）减轻压迫症状，促进舒适（一）减轻压迫症状，促进舒适 1 1注注意意休休息息，每每天天保保证证1010小小时时的的睡睡眠眠，取取左左侧侧卧卧位位，抬抬高高下下肢肢，必必要要时时取取半半卧卧位位缓缓解解呼吸困难。呼吸困难。2 2指指导导孕孕妇妇穿穿弹弹力力袜袜，减减轻轻下下肢肢水水肿肿。腰腰背背痛时可局部热敷缓解症状。痛时可局部热敷缓解症状。149 （二）防治并发症，促进母儿健康（二）防治并发症，促进母儿健康1 1妊娠期妊娠期（1 1）饮饮食食指指导导：采采取取少少量量多多餐餐，进进食食高高蛋蛋白白、高高热热量量、高高维维生生素素的的食食物物，增增加加铁铁、叶叶酸酸的的供供给，防治贫血。给，防治贫血。（2 2）加加强强产产前前检检查查：督督促促孕孕妇妇进进行行产产前前检检查查，及早发现各种并发症，并及时进行治疗配合。及早发现各种并发症，并及时进行治疗配合。150 2 2分娩期分娩期（1 1）第第一一产产程程：临临产产后后注注意意观观察察产产程程进进展展情情况况，定定时时听听诊诊胎胎心心音音。嘱嘱产产妇妇注注意意休休息息，补补充充营营养养，保保存存体体力，如出现宫缩乏力、胎儿窘迫立即报告医生。力，如出现宫缩乏力、胎儿窘迫立即报告医生。（2 2）第第二二产产程程：第第1 1胎胎儿儿娩娩出出后后，立立即即断断脐脐；扶扶正正第第2 2胎胎儿儿的的胎胎位位，使使之之保保持持纵纵产产式式，并并密密切切观观察察胎胎心心、宫宫缩缩及及阴阴道道流流血血，及及时时发发现现胎胎盘盘早早剥剥及及脐脐带带脱脱垂垂并并处处理理；约约2020分分钟钟，协协助助娩娩出出第第二二胎胎儿儿；如如1515分分钟钟后后无无宫宫缩缩，遵遵医医嘱嘱静静脉脉滴滴注注缩缩宫宫素素促促进进宫宫缩缩。第第2 2胎胎儿儿前前肩肩娩娩出出后后，遵遵医医嘱嘱及及时时注注射射缩缩宫宫素素，加加强强宫宫缩缩，预预防防产产后出血。后出血。（3 3）第第三三产产程程：第第2 2胎胎娩娩出出后后，腹腹部部放放置置1 1kgkg沙沙袋袋2424小小时时，并并用用腹腹带带紧紧裹裹腹腹部部，预预防防腹腹压压骤骤降降引引起起产产后后循循环环衰衰竭竭。产产后后注注意意观观察察子子宫宫收收缩缩及及阴道流血量。阴道流血量。151 （三）减轻焦虑（三）减轻焦虑 多多与与孕孕妇妇、家家属属沟沟通通，耐耐心心解解答答疑疑惑惑，提提供供双双胎胎妊妊娠娠的的相相关关保保健健信信息息，提提高高孕孕妇妇对妊娠、分娩的信心。对妊娠、分娩的信心。（四）健康指导（四）健康指导 对对双双胎胎妊妊娠娠孕孕妇妇进进行行孕孕期期保保健健指指导导，以以便便更更好好配配合合孕孕、产产期期的的监监测测、治治疗疗及及护护理。理。152 第五节第五节 高危妊娠概要高危妊娠概要 学习目标：学习目标：1 1熟悉高危妊娠的定义及护理措施。熟悉高危妊娠的定义及护理措施。2 2了解高危妊娠的护理评估及护理诊断。了解高危妊娠的护理评估及护理诊断。 153 高危妊娠高危妊娠（high risk pregnancy） 是是指指妊妊娠娠期期因因个个人人、社社会会不不良良因因素素，或或有有妊妊娠娠并并发发症症或或合合并并症症而而可可能能危危害害孕孕妇妇、胎胎儿儿、新新生生儿儿及及产产妇妇者者。具具有有高高危危妊妊娠娠因因素的孕妇称为高危孕妇。素的孕妇称为高危孕妇。154 【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史高危妊娠的危险因素如下：高危妊娠的危险因素如下：1 1社社会会及及个个人人因因素素 孕孕妇妇和和丈丈夫夫职职业业不不稳稳定定、收收入入低低、居居住住环环境境差差、未未婚婚或或独独居居；年年龄龄1616岁岁或或3535岁岁；受受教教育育时时间间6 6年年；家家属属中中有有明明显显的的遗遗传传疾疾病病；不不良良嗜嗜好好（如如吸吸烟烟、饮饮酒酒等等）；未未做做过过或或未未正规做过产前检查者。正规做过产前检查者。155 有有自自然然流流产产、异异位位妊妊娠娠、早早产产、死死产产、死死胎胎、手手术术产产等病史；等病史； 不孕症经治疗后受孕；不孕症经治疗后受孕； 妊妊娠娠期期接接触触大大量量放放射射线线或或化化学学毒毒物物，或或服服用用过过对对胎胎儿有影响的药物；儿有影响的药物； 曾患病毒性感染；曾患病毒性感染； 有有新新生生儿儿死死亡亡、新新生生儿儿溶溶血血性性黄黄疸疸、先先天天性性或或遗遗传传性疾病、巨大儿等病史。性疾病、巨大儿等病史。2 2异常孕产史异常孕产史 156 3 3各种合并症各种合并症 合合并并心心脏脏病病、糖糖尿尿病病、高高血血压压、肾肾脏脏病病、肝肝炎炎、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、血血液液病病（贫贫血血）、性性病病、恶恶性性肿肿瘤瘤、生生殖殖器器官官良良性性肿肿瘤瘤、生生殖殖器器官官发发育育异异常常、智智力力低低下下、明明显显精神异常等疾病。精神异常等疾病。157 （二）临床表现（二）临床表现1 1全全身身检检查查 了了解解营营养养状状况况、身身高高、体体重重：营营养养不不良良（4040kgkg）或或肥肥胖胖（7070kgkg）、身身高高 140140cmcm； 测测 量量 生生 命命 体体 征征 ： 血血 压压140/90140/90mmHgmmHg或或较较基基础础血血压压上上升升30/1530/15mmHgmmHg；观察步态有无异常；观察步态有无异常；检查有无水肿。检查有无水肿。2 2心肺听诊心肺听诊 评估心脏杂音及心功能的级别。评估心脏杂音及心功能的级别。158 3 3产科检查产科检查测测量量宫宫高高、腹腹围围、判判断断子子宫宫大大小小是是否否与与孕孕周周相符，大于或小于正常值相符，大于或小于正常值3 3cmcm为异常。为异常。产科四步触诊判断胎方位。产科四步触诊判断胎方位。胎心听诊了解胎心率、节律及强弱。胎心听诊了解胎心率、节律及强弱。骨盆外测量检查骨盆大小有无异常。骨盆外测量检查骨盆大小有无异常。159 4 4绘制妊娠图绘制妊娠图 根根据据产产前前检检查查所所得得的的血血压压、体体重重、宫宫底底高高度度、腹腹围围、水水肿肿、尿尿蛋蛋白白等等数数据据绘绘制制妊妊娠娠图图，若若孕孕妇妇宫宫高高高高于于平平均均值值第第9090百百分分位位数数，表表示示子子宫宫孕孕龄龄，可可能能是是巨巨大大儿儿、双双胎胎或或羊水过多。羊水过多。若若低低于于第第1010百百分分位位数数，则则可可能能是是胎胎儿儿宫宫内内发发育迟缓或羊水过少。育迟缓或羊水过少。160 5 5胎胎动动计计数数 详详见见本本节节护护理理措措施施中中“胎胎动动计计数数”相关内容。相关内容。6 6评评估估产产程程的的进进展展情情况况 临临产产后后监监测测宫宫缩缩、宫宫口口扩扩张张、胎胎先先露露下下降降及及胎胎心心情情况况，观观察察胎膜是否破裂，羊水的量及性状等。胎膜是否破裂，羊水的量及性状等。161 （三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查1 1实实验验室室检检查查 血血液液及及尿尿液液常常规规、血血红红蛋蛋白白、出出凝凝血血时间、血小板计数、肝肾功能、血糖及糖耐量等。时间、血小板计数、肝肾功能、血糖及糖耐量等。2 2B B超超 了了解解胎胎儿儿大大小小、数数目目、胎胎方方位位、体体表表有有否否畸畸形，监测胎心音及胎盘成熟度等。形，监测胎心音及胎盘成熟度等。3 3胎胎儿儿电电子子监监护护 可可连连续续记记录录胎胎心心率率的的变变化化，又又可可同同时时观观察察胎胎动动、宫宫缩缩对对胎胎心心率率的的影影响响（详详见见本本教教材材第第三章评估胎儿健康技术）。三章评估胎儿健康技术）。 4 4羊羊膜膜镜镜检检查查 当当头头先先露露胎胎儿儿缺缺氧氧时时，胎胎粪粪排排入入羊羊水水中中导导致致羊羊水水污污染染，羊羊水水粪粪染染分分为为3 3度度：度度羊羊水水呈呈淡淡绿绿色色，表表示示胎胎儿儿慢慢性性缺缺氧氧或或轻轻度度急急性性缺缺氧氧。度度羊羊水水呈呈深深绿绿色色较较稠稠，表表示示胎胎儿儿急急性性缺缺氧氧。度度羊羊水水呈呈黄黄褐褐绿绿色色较较稠稠，表示胎儿严重缺氧。表示胎儿严重缺氧。162 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 因因为为各各种种高高危危因因素素，孕孕妇妇及及家家属属担担心心自自身身及及胎胎儿的安危，表现出焦虑、恐惧情绪；儿的安危，表现出焦虑、恐惧情绪； 孕孕妇妇也也可可因因胎胎儿儿畸畸形形、死死亡亡或或切切除除子子宫宫等等而而表表现为悲伤、自责情绪。现为悲伤、自责情绪。（五）治疗要点（五）治疗要点 婚婚前前、孕孕前前应应做做好好保保健健和和预预防防工工作作；妊妊娠娠期期根根据据病病情情严严重重程程度度，进进行行病病因因治治疗疗、对对症症处处理理及及相相应应护护理理措措施施，结结合合胎胎儿儿情情况况、胎胎儿儿成成熟熟度度、胎胎盘盘功功能能及及孕孕妇妇情况适时终止妊娠，并选择对母儿最有利的分娩方式。情况适时终止妊娠，并选择对母儿最有利的分娩方式。 163 【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题】问题】 1 1知知识识缺缺乏乏 缺缺乏乏有有关关预预防防、监监护护高高危危妊妊娠娠的知识。的知识。 2 2焦焦虑虑、恐恐惧惧 与与担担心心自自身身的的健健康康状状况况及及胎胎儿的安危有关。儿的安危有关。 3 3潜潜在在并并发发症症 胎胎儿儿发发育育迟迟缓缓、胎胎儿儿窘窘迫迫、产后出血等。产后出血等。164 【护理措施】【护理措施】 （一）进行知识宣教，减轻焦虑（一）进行知识宣教，减轻焦虑/ /恐惧恐惧 提提供供关关于于高高危危妊妊娠娠对对母母儿儿危危害害的的信信息息，告告知知孕孕妇妇及及家家属属进进行行预预防防、孕孕期期保保健健及及产产前前诊诊断断的的措措施施及及必必要要性性，嘱嘱孕孕妇妇常常规规产产前前检检查查，教教会会孕孕妇妇自自我我监监测测，发发现现异异常常及及时时就诊。就诊。165 （二）防治并发症，促进母儿健康（二）防治并发症，促进母儿健康1 1加加强强孕孕妇妇监监护护与与治治疗疗配配合合 加加强强产产前前检检查查监监护护，必必要要时时住住院院治治疗疗。密密切切配配合合医医生生的的治治疗疗方方案案，加加强病情监测，发现异常及时报告医生。强病情监测，发现异常及时报告医生。 2 2胎胎儿儿的的监监护护 监监测测胎胎儿儿宫宫内内情情况况、胎胎儿儿- -胎胎盘盘功功能及评估胎儿成熟度。能及评估胎儿成熟度。 （1 1）胎儿宫内情况监护：）胎儿宫内情况监护： 1 1）妊妊娠娠早早期期：根根据据末末次次月月经经、妇妇科科检检查查及及B B超检查等确定子宫的大小与妊娠周数是否相符。超检查等确定子宫的大小与妊娠周数是否相符。 2 2）妊娠中期：）妊娠中期：测量子宫底高度及腹围；测量子宫底高度及腹围；遗传性疾病筛查；遗传性疾病筛查；妊妊娠娠2020周周后后，产产前前检检查查需需进进行行胎胎心心监监测测及及描描记记妊娠图。妊娠图。166 3 3）妊娠晚期：）妊娠晚期：测量宫高及腹围，听诊胎心，描记妊娠图测量宫高及腹围，听诊胎心，描记妊娠图胎胎动动计计数数是是了了解解胎胎儿儿宫宫内内安安危危最最简简单单、有有效效的的方方法法。自自妊妊娠娠3030周周开开始始，嘱嘱孕孕妇妇进进行行胎胎动动计计数数，于于每每天天早早、午午、晚晚各各数数1 1小小时时胎胎动动，3 3次次胎胎动动数数之之和和再再乘乘以以4 4，为为1212小小时时的的胎胎动动数数。正正常常胎胎动动不不少少于于3030次次/12/12小小时时；若若10 10 次次/12/12小时，或胎动数突然下降小时，或胎动数突然下降5050，提示胎儿缺氧。，提示胎儿缺氧。B B超。超。胎儿电子监护。胎儿电子监护。羊膜镜检查。羊膜镜检查。胎儿心电图监测。胎儿心电图监测。胎儿头皮血胎儿头皮血pHpH测定。测定。167 （2 2）胎胎盘盘功功能能检检查查：包包括括孕孕妇妇雌雌三三醇醇（E E3 3）测测定定、孕孕妇妇血血清清胎胎盘盘泌泌乳乳素素（HPLHPL）、血血清清妊妊娠娠特特异异性性-糖糖蛋白及阴道脱落细胞测定等。蛋白及阴道脱落细胞测定等。（3 3）测定胎儿成熟度：）测定胎儿成熟度：卵磷脂与鞘磷脂比值（卵磷脂与鞘磷脂比值（L/SL/S）2 2提示胎儿提示胎儿肺肺成熟，成熟，肌酐值肌酐值176.8176.8mol/Lmol/L（2mg2mg）提示提示肾肾成熟，成熟，胆红素类物质胆红素类物质0.020.02提示提示肝肝成熟，成熟，淀粉酶值淀粉酶值450450U/LU/L，提示提示唾液腺唾液腺成熟，成熟，脂肪细胞出现率脂肪细胞出现率2020，提示，提示皮肤皮肤成熟。成熟。168 （三）产科处理的配合（三）产科处理的配合1 1提提高高胎胎儿儿对对缺缺氧氧的的耐耐受受力力 遵遵医医嘱嘱用用1010葡葡萄糖萄糖500500m1m1维生素维生素C 2gC 2g，静脉缓慢滴注。静脉缓慢滴注。2 2间间歇歇吸吸氧氧 对对胎胎盘盘功功能能减减退退的的孕孕妇妇尤尤为为重重要要，3 3次次/ /天，每次天，每次3030分钟。分钟。3 3预防早产预防早产 遵医嘱用硫酸镁抑制宫缩。遵医嘱用硫酸镁抑制宫缩。 4 4适适时时终终止止妊妊娠娠 对对有有剖剖宫宫产产术术指指征征者者，及及时时做做好好术术前准备并配合医生进行手术。前准备并配合医生进行手术。 5.5.产产程程的的处处理理 密密切切观观察察产产程程进进展展及及胎胎心心的的变变化化，配配合合医医生生行行阴阴道道助助产产手手术术，尽尽量量缩缩短短产产程程。做做好好新新生生儿儿窒窒息息的抢救准备，并预防产后出血及感染。的抢救准备，并预防产后出血及感染。6 6产褥期产褥期 对产妇、高危儿仍需加强监护、用药治疗。对产妇、高危儿仍需加强监护、用药治疗。169 （四）健康指导（四）健康指导1 1补补充充营营养养 指指导导孕孕妇妇高高蛋蛋白白、高高能能量量饮饮食食，补补充充足足够够的的维维生生素素、铁铁、钙钙，也也可可静静脉脉滴滴注注葡葡萄萄糖糖及及多种氨基酸。予孕妇制定合理的饮食计划。多种氨基酸。予孕妇制定合理的饮食计划。2 2休休息息 指指导导孕孕妇妇合合理理安安排排休休息息，取取左左侧侧卧卧位位，每每天保证不少于天保证不少于1010小时的睡眠。小时的睡眠。3 3保保持持外外阴阴清清洁洁 如如已已破破膜膜或或阴阴道道流流血血者者，擦擦洗洗外外阴阴2 2次次/ /天天，使使用用消消毒毒卫卫生生垫垫。大大小小便便后后要要注注意意按按由前至后的顺序进行外阴清洁。由前至后的顺序进行外阴清洁。4 4指指导导孕孕妇妇进进行行孕孕期期保保健健，发发现现异异常常或或出出现现产产兆兆及及时就诊。时就诊。170 171 人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。172 173