高血压病患者高血压病患者健康管理健康管理1主 要 内 容l相关知识相关知识l高血压患者健康管理高血压患者健康管理2 1. 1. 人群分类人群分类 一般人群：健康促进一般人群：健康促进 高危人群：个性化的行为干预高危人群：个性化的行为干预 患患 者：行为干预和临床治疗者：行为干预和临床治疗2. 体质指数体质指数(BMI) 体重体重(Kg)/身高身高(m2) 体重过低：体重过低： 18.5 体重正常：体重正常： 18.5-23.9 超超 重：重： 24.0-27.9 肥肥 胖胖: 28一、相关知识3 3.3.高危人群高危人群- -高血压高血压 （1 1）年龄）年龄 35 35岁岁（2 2）正常高值血压（）正常高值血压（SBP:130-139SBP:130-139或或DBP:85-89DBP:85-89）（3 3）超重且中心型肥胖）超重且中心型肥胖 BMI24(Kg/mBMI24(Kg/m2 2 腰围男腰围男90cm90cm，女，女85cm)85cm)（4 4）过量饮酒（每日饮白酒）过量饮酒（每日饮白酒2 2两者）两者）（5 5）膳食高盐）膳食高盐（6 6）高血压家族史（一、二级亲属，发病）高血压家族史（一、二级亲属，发病 5050岁）岁） 高血压患者的健康管理5健康管理健康管理 建立在对个体患某些慢性病的危险性评价的建立在对个体患某些慢性病的危险性评价的基础上，即针对个人的行为基础上，即针对个人的行为危险因素危险因素和和疾病状疾病状况况，进行，进行行为指导行为指导和和临床干预临床干预，对疾病进行预，对疾病进行预防、治疗和控制相结合的综合措施。防、治疗和控制相结合的综合措施。 优点优点：调动积极性、患者、医生建立交流平台：调动积极性、患者、医生建立交流平台6 高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律（1）高血压患病率与年龄呈正比；）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；地区高于低海拔地区；（4）季节差异，冬季患病率高于夏季）季节差异，冬季患病率高于夏季；7（5）饮食习惯）饮食习惯 盐、饱和脂肪摄入越高，血压水平越高盐、饱和脂肪摄入越高，血压水平越高 大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者（6）与经济文化发展水平呈正相关）与经济文化发展水平呈正相关 经济文化越发达，人均血压水平越高；经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与肥胖程度和精神压力呈正相关）患病率与肥胖程度和精神压力呈正相关 与体力活动水平呈负相关；与体力活动水平呈负相关；（8）遗传、种族、民族）遗传、种族、民族8高血压的高血压的危险因素危险因素 国际公认国际公认v体重超重（体重超重（BMI24）或腹型肥胖（男）或腹型肥胖（男85cm、女、女80cm）v饮酒饮酒v膳食高钠盐膳食高钠盐v其他研究其他研究： 高血脂、遗传、缺乏体力活动、钙高血脂、遗传、缺乏体力活动、钙9血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压12080正常高值正常高值12080高血压高血压140901级级高血高血压压（轻轻度）度）140 90 2级级高血高血压压（中度）（中度）160 100 3级级高血高血压压（重度）（重度）180110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压1409010影响预后的因素影响预后的因素l心血管病危险因素心血管病危险因素 1-3级高血压、年龄级高血压、年龄55 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 早发心血管病家族史、肥胖早发心血管病家族史、肥胖 缺乏运动缺乏运动l靶器官损害靶器官损害: 左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾脏损害左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾脏损害l并存的临床情况并存的临床情况： 脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病 视网膜病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病11按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史其它危险因素和病史1 1 级级SBP140DBP902 2 级级1601003 3 级级180110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1-2 1-2 个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3 3 个危险因素，个危险因素，靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危 很高危很高危12可归因于高血压的疾病可归因于高血压的疾病高血压高血压主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂下肢坏疽下肢坏疽心衰心衰左室肥厚左室肥厚心肌梗塞心肌梗塞高血压性脑病高血压性脑病冠心病冠心病脑出血脑出血子痫、先兆子痫子痫、先兆子痫卒中卒中失明失明慢性肾病慢性肾病13高血高血压压治治疗疗v危险分层属危险分层属高危高危的，立即药物治疗的，立即药物治疗v属属中危中危的，则随访的，则随访1个月内，个月内，2次测量血压次测量血压 平均血压平均血压140/90 开始药物治疗；开始药物治疗； 血压血压140/90 继续监测血压继续监测血压v属属低危低危的，则随访的，则随访3个月内，多次测量血压，个月内，多次测量血压， 平均血压平均血压140/90 考虑开始药物治疗考虑开始药物治疗 血压血压140/90 继续监测血压继续监测血压14非药物治疗非药物治疗n合理膳食：合理膳食：控制总热量；减少膳食脂肪；低盐控制总热量；减少膳食脂肪；低盐 6g6g 多吃新鲜蔬菜和水果多吃新鲜蔬菜和水果; ;增加膳食钙摄入增加膳食钙摄入n适量运动：适量运动：3 35 5次次/ /周，周，3030分钟分钟/ /次次 傍晚傍晚 适宜心率适宜心率= 170 = 170 年龄年龄n控制体重：控制体重：BMIBMI（kg/m2kg/m2）24 24 ； 腰围：男性腰围：男性85cm85cm；女性；女性80cm80cmn戒烟限酒：戒烟限酒：限制饮酒，白酒限制饮酒，白酒11两两/ /日，葡萄酒日，葡萄酒22两两/ /日，日， 啤酒啤酒 55两两/ /日。日。n心理平衡：心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。减轻精神压力，保持平衡心理。15干预手段干预手段SBPSBP下降范下降范围围减重减重5 52020mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食8 814 mmHg14 mmHg膳食限膳食限盐盐2 28 mmHg8 mmHg增加体力活增加体力活动动4 49 mmHg9 mmHg限酒限酒2 24 mmHg4 mmHg高血压非药物治疗的效果高血压非药物治疗的效果16一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内35岁岁及以上及以上原发性原发性高血压患者高血压患者 二、服务内容二、服务内容（一）筛查（一）筛查 1. 首诊测血压：首诊测血压： 35岁及以上常住居民，岁及以上常住居民，每年第一次每年第一次到到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊务中心（站）就诊172.（1）初步诊断初步诊断 第一次发现收缩压第一次发现收缩压140mmHg和（或）和（或） 舒张压舒张压90mmHg 预约、复查预约、复查 非同日非同日3次次 （2）确诊确诊：如有必要，建议：如有必要，建议转诊转诊到上级医院确诊到上级医院确诊 （3）纳入管理纳入管理： 2周内随访转诊结果，周内随访转诊结果，已确诊已确诊的的原发性高血压患者原发性高血压患者纳入纳入高血压患者高血压患者健康管理健康管理 （4）转诊转诊：可疑继发性高血压患者，及时转诊。：可疑继发性高血压患者，及时转诊。183. 建议建议高危人群每半年高危人群每半年至少测量至少测量1次血压，次血压，并接受医务人员的生活方式指导。并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供对原发性高血压患者，每年要提供 至少至少4次面对面次面对面的随访。的随访。19（1）测量血压并评估是否存在）测量血压并评估是否存在危急情况危急情况v收缩压收缩压180和（或）舒张压和（或）舒张压110；v意识改变意识改变v剧烈头痛或头晕剧烈头痛或头晕v恶心呕吐恶心呕吐v视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛v心悸、胸闷心悸、胸闷v喘憋不能平卧喘憋不能平卧v血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女 -处理后紧急转诊，处理后紧急转诊，2周内周内主动随访转诊情况主动随访转诊情况20（2）询问上次随访到此次随访期间的症状、最近）询问上次随访到此次随访期间的症状、最近一次各项辅助检查一次各项辅助检查（3）测量体重、心率，计算体重指数（）测量体重、心率，计算体重指数（BMI）（4）询问患者疾病情况和生活方式）询问患者疾病情况和生活方式 心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况摄盐情况（5）了解患者服药情况）了解患者服药情况 21（三）分类干预（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压）对血压控制满意（收缩压140且且 舒张压舒张压90mmHg） 无药物不良反应无药物不良反应 无新发并发症无新发并发症 原有并发症无加重的患者原有并发症无加重的患者 -预约进行预约进行下一次下一次随访时间随访时间22（2） 第一次血压控制不满意第一次血压控制不满意 收缩压收缩压140 和（或）舒张压和（或）舒张压90 药物不良反应药物不良反应 调整用药调整用药-增加现用药物剂量增加现用药物剂量 - 更换或增加不同类的降压药物更换或增加不同类的降压药物 -2周内周内随访随访23（3）转诊）转诊 连续两次出现血压控制不满意连续两次出现血压控制不满意 药物不良反应难以控制药物不良反应难以控制 出现新的并发症或原有并发症加重的患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者 -2周内周内主动随访转诊情况主动随访转诊情况 （4）有针对性的健康教育）有针对性的健康教育 制定生活方式改进目标，下一次随访评估进展制定生活方式改进目标，下一次随访评估进展 出现哪些异常时应立即就诊出现哪些异常时应立即就诊24（四）健康体检（四）健康体检 每年每年1次较全面的健康检查，与随访相结合次较全面的健康检查，与随访相结合 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。等进行粗测判断。-具体内容参照具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服城乡居民健康健康档案管理服务规范务规范健康体检表。健康体检表。25三、服务流程三、服务流程-高血压筛查流程图高血压筛查流程图26三、服务流程三、服务流程-高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图27 四、服务要求四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，（一）高血压患者的健康管理由医生负责，与与门诊门诊服务相结合，对未能按照管理要服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人生室、社区卫生服务中心（站）医务人员员主动主动与患者联系，保证管理的连续性与患者联系，保证管理的连续性（二）随访方式：门诊、家访、电话（二）随访方式：门诊、家访、电话28（三）发现患者途径（三）发现患者途径v就诊发现：诊疗过程就诊发现：诊疗过程v社区测量点：如药店、医院、居委会、社区测量点：如药店、医院、居委会、 宣传日宣传日v高危人群筛查高危人群筛查v建立健康档案建立健康档案v收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息 -有条件，参考有条件，参考中国高血压防治指南中国高血压防治指南对高血压对高血压患者进行健康管理患者进行健康管理29（四）发挥中医药作用（四）发挥中医药作用（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务者和居民愿意接受服务（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案者的健康档案30五、考核指标五、考核指标（一）高血压患者健康管理率（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高年内已管理高血压人数血压人数/年内辖区内高血压患者总人数年内辖区内高血压患者总人数100。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数住成年人口总数成年人高血压患病率成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）高血压患病率指标）31（二）高血压患者规范管理率（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求按照规范要求进行高血压患者管理的人数进行高血压患者管理的人数/年内管理高年内管理高血压患者人数血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血最近一次随访血压达标人数压达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100。32六、随访表填写说明六、随访表填写说明1 1随访服务随访服务-医生填写医生填写 健康体检健康体检-健康体检表健康体检表2 2体征体征：体质指数：体质指数= =体重体重(kg)/(kg)/身高的平方身高的平方(m(m2 2) ) v 体重和体质指数斜线体重和体质指数斜线前前填写目前情况填写目前情况 斜线斜线后后下填写下填写下次下次随访时应调整到的目标随访时应调整到的目标v超重或是肥胖超重或是肥胖 每次随访时测量体重每次随访时测量体重 并指导患者控制体重并指导患者控制体重v正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数v如有其他阳性体征，请填写在如有其他阳性体征，请填写在“其他其他”一栏。一栏。333生活方式指导生活方式指导v日吸烟量日吸烟量：斜线：斜线前前填写目前吸烟量，不吸烟填填写目前吸烟量，不吸烟填“0” 吸烟者写出每天的吸烟量吸烟者写出每天的吸烟量“支支” 斜线斜线后后填写吸烟者填写吸烟者下次下次随访目标吸烟量随访目标吸烟量“支支”。v日饮酒量日饮酒量：斜线：斜线前前填写目前饮酒量，不饮酒填填写目前饮酒量，不饮酒填“0” 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两两” 斜线斜线后后填写填写下次下次随访目标饮酒量相当于白酒随访目标饮酒量相当于白酒“两两” 白酒白酒1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，两，黄酒半斤， 啤酒啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4两两34v运动运动：填写每周几次，每次多少分钟。：填写每周几次，每次多少分钟。 “次周，次周，分钟次分钟次”。横线。横线上上填写目前情况，横线填写目前情况，横线下下填写填写下次下次随访时应达到的目标。随访时应达到的目标。v摄盐情况摄盐情况：斜线：斜线前前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重轻、中、重”之一之一上划上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。v心理调整心理调整：根据医生印象选择对应的选项。：根据医生印象选择对应的选项。v遵医行为遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 354 4辅助检查辅助检查 记录患者在上次随访到这次随访记录患者在上次随访到这次随访之间之间到到各各医疗机构医疗机构进行的辅助检查结果。进行的辅助检查结果。5 5服药依从性服药依从性 “规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，为未按医嘱服药，频次或数量不足，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患即为医生开了处方，但患者未使用此药。者未使用此药。6 6药物不良反应药物不良反应 服用的降压药物有服用的降压药物有明显明显的药物不良反应，具体描述的药物不良反应，具体描述哪哪种种药物，何种不良反应。药物，何种不良反应。367此次随访分类此次随访分类： 随随访访医医生生在在4种种分分类类结结果果中中选选择择一一项项在在“”中中填填上上相应的数字。相应的数字。v“控制满意控制满意” 血压控制满意，无其他异常血压控制满意，无其他异常v“控制不满意控制不满意” 血压控制不满意，无其他异常血压控制不满意，无其他异常v“不良反应不良反应” 存在药物不良反应存在药物不良反应v“并发症并发症” 出现新的并发症或并发症出现异常出现新的并发症或并发症出现异常 同同时时并并存存几几种种情情况况，填填写写最最严严重重的的一一种种情情况况，同同时时结结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。378用药情况用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。转诊原因。10.下次随访日期下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。签署其姓名。38谢 谢！39