手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）危险因素及危险因素及预防措施预防措施之皮肤准备之皮肤准备 讨论讨论 美国1980年 手术室发生的前5大错误Wrongpatient 病人错误Wrongprocedure 手术错误Improperconsent 不适当的手术同意书Unjustifiedspongesharpandinstrumentcount 未经验证的纱布，利器和器械的记数Burnsfromequipment 设备导致的灼伤Incorrectsurgery(Wrongpatient,procedure.site,side) 不正确的手术 (错误的病人，手 术，部位和体侧)Medicationerrors 药物治疗错误FiresintheOR 手术室火灾RetainedForeignbody 异物残留于体内SurgicalInfection手术感染2004年手术室发生的前5大错误手术部位感染（SSI）现状SSI危险因素SSI预防对策医院感染与SSI医院感染美国每年100,000死亡病例200万患者需要治疗每年25亿美元的治疗费用SSI患者与非SSI患者比较 死亡率提高1倍 增加60ICU时间 住院天数延长7.5天 增加5倍再入院几率 4060SSI可预防首先 没有可以接受的感染事件，所有的感没有可以接受的感染事件，所有的感染都是可能被预防的，除非能够证明染都是可能被预防的，除非能够证明预防措施是无效的！预防措施是无效的！改变观念GerberdingJL.AnnInternMed2002;137:665-670.什么是SSI？SSI切口感染SurgicalSiteInfection- 手术部位感染取代了原先外科伤口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名称SSI占医院感染14-16%SSI是外科病人最常见感染， 占38%1999，美国CDC颁布SSI预防指南浅表切口SSI深部切口SSI脏器/腔隙SSI 皮肤皮肤皮下组织皮下组织深部软组织深部软组织器官器官/腔隙腔隙国内SSI的现状国内SSI仅次于呼吸道、泌尿道感染，占所有医院感染的10%左右10%SSI医院感染医院感染其它医院感染其它医院感染SSI分类分类医院医院 上海18所医院 14,408 25.6 武汉同济大学 5,058 10.37 山东省各医院 6,753 21.48 中国医大一附院 2,413 18.78 中山医科大学 2,400 15.0延长住院天数延长住院天数增加费用增加费用国内国内SSISSI的现状的现状分析SSI原因SSI是由很多变量因素产生的复杂的生物学的变化过程较小的研究证实预防措施是有效的预防策略的开展均应考虑每个步骤的可变性=细菌量菌量(污染) X毒力毒力(耐耐药性性)宿主抵抗力宿主抵抗力 (病人病人)风险个体差异个体差异操作的可操作的可变性性Guideline For Prevention Of Surgical Site Infection, 1999SSI危险因素伤口污染SSI不可控因素（患者因素）年龄免疫力系统受损糖尿病非手术区域的感染灶伤口分类营养不良吸烟肥胖术前住院天数过长激素可控因素（手术室因素）不恰当的预防性抗生素的使用手术时间过长 不恰当的皮肤准备不恰当的外科洗手手术室环境（通风，消毒等状况）手术衣和铺巾手术技术：止血、无菌技术、异物SSISSI感染的过程感染的过程细菌污染细菌污染种植种植细菌负荷增加细菌负荷增加感染感染SSISSI细菌来源细菌来源手术人员 35%口口、鼻鼻、手手手术器械 10%空气5%Ref:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.病人皮肤皮肤50%20% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌14% 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌12% 大肠杆菌大肠杆菌8% Escherichia coli8% Pseudomonas aeruginosa7% Enterobacter spp3% Proteus mirabilis, lebsiella, pnumoniae, other strep spp.2% Candida, Group D streptococci, Bacteroides fragilis3种皮肤常驻菌70% 耐一种以上抗生素Nosocomial Infection National Surveillance Service (NINSS) between October 1997 and September 2001.SSI微生物分类及来源美国在预防性抗生素使用的错误率为25到40仅根据微生物分根据微生物分类及来源不是常及来源不是常规使用抗生素的理由使用抗生素的理由20% 以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。正常皮肤菌落：人体各个部位的皮肤菌落数量不同（如，头皮为1x106 ，腹部为4x104 ）医务人员手部的菌落数量3.9104-4.6106消毒消毒5小小时后，皮肤表面的后，皮肤表面的细菌数量又会恢复菌数量又会恢复Relevance of Bacterial CountsGarvin/UrbanRetrospectiveStudyUniversityofNebraska细菌计数临床回顾性研究研究对象：全髋/全膝手术部位感染病人 52名感染病人 52名非感染病人皮肤细菌计数：手术部位和背部p=0.01p=0.02切断SSI的四条途径手术区域皮肤准备及消毒医护人员手消毒手术器具消毒手术室空气消毒 去去污 无无菌菌区区域域 无无菌菌表表面面必要必要时，备皮皮皮肤消毒皮肤消毒稳定皮肤菌落定皮肤菌落铺巾巾创建无菌区域建无菌区域持持续抗菌，无菌表抗菌，无菌表面面控制病人皮肤菌落皮肤消毒无菌表面术前抗菌沐浴皮肤菌落术前消毒沐浴可以降低皮肤的菌落数量含有CHG（洗必泰）的沐浴液重复使用后可以达到最佳的抗菌效果通常主张术前2-3天开始消毒沐浴术前抗菌沐浴一项超过700名病人的研究显示，术前沐浴2次，洗必泰减少菌落数达9倍，而碘伏和间三氯二苯脲分别为1.3和1.9倍 GaribaldiRA.Preventionofintraoperativewoundcontaminationwithchlorhexidineshowerandscrub.JHospInfect1988;11(SupplB):5-9术前抗菌沐浴术前抗菌沐浴选择消毒剂 “需要时，手术部位及周围区域应使用消毒皂液进行皮肤准备” AORN Recommended Practice “使用适当消毒皂液进行皮肤准备”Category IB3.7.3.1. 准备(1) 手术部位的皮肤应该用肥皂和水洗净，需备皮部位的皮肤以无菌纱布沾取肥皂和水擦拭洗净。(2) 器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用除菌皂液擦拭洗净全身皮肤2002消毒技术规范 病人术前皮肤准备“备皮” 进展1885年，德国外科医生Gustav Newber首先提出术前“剃毛”作为病人准备直到1965年，研究发现剃刀造成的皮肤损伤，可以导致表皮和毛囊的细菌繁殖过去40余年的研究分析显示：手术前进行备皮和不进行备皮者,手术部位感染发生率无显著差异。如果必须进行备皮,体毛剪除者的手术部位感染率低于剃除者。对剃除体毛和脱毛霜脱毛进行比较的证据尚不充分* *Cochrane Database Syst Rev (2): CD004122 备皮美国CDC建议:“ 除非切口周围的毛发干扰手术操作，术前尽量不要去除毛发”Category IA“如果须去除毛发，应在术前即刻进行，最好使用电动备皮器” Category IA剃毛, 剪毛和SSIAlexander. Arch Surg 1983; 118:347Infections(%)选择接近手术的时间进行备皮电动备皮器优于剃刀CochraneDatabaseSystRev.2006Apr19;(2)3193名病人参加的3项研究比较剃毛和剪毛剃毛组的SSI感染率显著高于剪毛组 (RR 2.02, 95%CI 1.21 to 3.36) 备皮AORN 推荐：经培训人员才能进行备皮应尽量尽可能接近手术开始时间，除了使用脱毛膏（须准备时间及皮肤测试时间) 应在术间外进行，毛发飞散易导致手术部位及无菌区域的污染 应采用保持皮肤完整的备皮方法 备皮与手术的时间间隔越长，感染的发生率越大 Seropian&Reynolds:“Woundinfectionafterpreoperativedepilatoryvsrazorpreparation,”AmericanJournalofSurgery121(March1971)251-254 备皮操作建议剃刀 vs 不备皮 手术区域无需备皮时，不备皮 比剃刀剃毛更利于降低SSI(IB)剃刀 vs 备皮器 备皮器备皮是预防SSI的更好的 方法(IA)剃刀 vs 化学脱毛剂 腹部清洁伤口手术，化学脱毛 剂更利于降低SSI(IB)术前备皮的时间 使用备皮器备皮，建议术前2小 时以内进行(IB)手术区域皮肤消毒原则去除皮肤上的污染和种植的细菌在最短的时间内尽可能的减少常驻菌尽量少的皮肤损伤预防微生物的再繁殖“碘伏，含酒精消毒剂和洗必泰是最常见的手术野皮肤消毒剂；对于这些消毒剂对于SSI的风险，没有充分的研究比较其有效性”CentersforDiseaseControlandPrevention,“GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfections,”InfectionControlandHospitalEpidemiology,Vol20,No4,April1999.病人术前皮肤消毒FDA标准:快速，广谱，持久活性最低要求 干燥部位2 Log (腹部) 潮湿部位3Log (腹股沟) FDA TFM皮肤消毒的局限性皮肤不能被灭菌，大约20%常驻菌不能被外科洗手和皮肤消毒杀灭消毒5小时后，皮肤表面的细菌数量又会恢复SebbenJE.Surgicalantiseptics.JAmAcadDermatol.1983ov;9(5):759-65.AyliffeGASurgicalscrubandskindisinfection.InfectControl.1984Jan;5(1):23-7.如何在手术切口周围创造无菌表面? 良好的皮肤消毒 + 使用带有良好的粘性的手术薄膜无菌区域污染“骨科手术术后，一半的手术衣外层带菌”Charnley J, Eftekhar N.Related Penetration of gown material by organisms from the surgeons body. Lancet. 1969 Jan 25;1(7587):172-3薄膜“卷边”与感染率AlexanderJW,AerniS,PlettnerJP:Developmentofasafeandeffectiveone-minutepreoperativeskinpreparation.ArchSurg120:13571361,1985.手手术开始后开始后1-6小小时，翘边处皮肤皮肤的的带菌量可达菌量可达102-106/c手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关至关重要重要 粘性较差的手术薄膜会粘性较差的手术薄膜会增加增加外科伤口的感外科伤口的感染染Wesley Alexander, M.D., University of Cincinnati Medical Center, U.S.A.就病人SSI而言 手术薄膜医生手套手术薄膜翘边医生手套破损不用手术薄膜医生不戴手套病人皮肤消毒医生术前洗手隔离隔离能够主动阻挡血液，体液，冲洗液甚至空气，隔离能够主动阻挡血液，体液，冲洗液甚至空气，并隔绝潜在污染源并隔绝潜在污染源造瘘口止血带血压计袖带塑料粘贴薄膜可以提供良好的视觉效果塑料粘贴薄膜可以提供良好的视觉效果医护人员干预措施外科洗手常规戴手术帽，手术衣，口罩和灭菌外科手套 双层手套，可以起到职业防护和降低外科医生手部细菌污染病人伤口的风险的作用手术操作规范 手术部位的止血避免死腔伤口严重污染时，应敞开伤口正确选择缝线的材质 其它SSI预防措施预防性抗生素使用(AMP)口服抗生素肠道准备输氧控制病人体温控制血糖医院感染预防观点GerberdingJL.AnnInternMed2002;137:665-670.虽然一些感染可以预防，但仍有许多感染无法避免每个感染都可能预防，除非被证实不可能Zero Tolerance 医院感染“零容忍”理想还是现实？Barnes/Jewish医院连续24个月，CABG术后胸骨深部感染为“0”各国SSI数据台灣7.1%医院医院 上海18所医院 14,408 25.6 武汉同济大学 5,058 10.37 山东省各医院 6,753 21.48 中国医大一附院 2,413 18.78 中山医科大学 2,400 15.0延长住院天数延长住院天数增加费用增加费用国内国内SSISSI的对医院的影响的对医院的影响降低SSI的可能性和必要性SSI是可防可控的SSI的预防取决手术和围手术范围综合措施SSI的下降带给医院社会效益SSI的下降带给医院经济效益60000*1%=600 1%的SSI率下降600*2=1200 增加就诊量1200*1万=1200万 增加效益SSI的下降带给手术室尊重手术室是控制手术室是控制SSISSI的的leaderleader国内SSI增加的治疗费用 上海18所医院 14,408元 武汉同济大学 5,058元 山东省各医院 6,753元 中国医大一附院 2,413元 中山医科大学 2,400元 Ioban2 6640 0.3%0.8%0.6%1.6%1.7 总结手术部位感染很常见，治疗费钱，费力，者会致死降低SSI的发生，预防是关键，而且也是最经济、有效的方法正确的术前病人准备，器械消毒灭菌，医护人员手消毒及空气消毒等主要措施可以最大程度地降低SSI的风险除非证明预防无效，所有的感染都有可能被预防“零”感染是可以实现的