病案管理与医疗保险病案管理与医疗保险 本章内容在职称考试中的地位本章内容在职称考试中的地位l“相关专业知识”科目：内容包括解剖学、病理生理学、临床医学、计算机基础知识、病案与法、病案管理与医疗保险。l采用纸笔作答方式。病案管理与医疗保险病案管理与医疗保险l绪论绪论l医疗保险医疗保险l基本医疗保险基本医疗保险l补充医疗保险补充医疗保险l基本医疗保险基金基本医疗保险基金l基本医疗保险基金审核基本医疗保险基金审核l基本医疗保险与基本医疗保险与ICDICD第一节第一节 绪绪 论论l从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。种财务安排。l从法律意义上来讲，保险是一方同意补偿另一方从法律意义上来讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排。同意赔偿损失的一方是保险人，损失的合同安排。同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的另一方是被保险人。被赔偿损失的另一方是被保险人。l保险是以合同的形式，补偿被保险人损失的一种保险是以合同的形式，补偿被保险人损失的一种经济补偿制度。经济补偿制度。 保险的概念保险的概念第一节第一节 绪绪 论论l风险存在并导致经济上的损失风险存在并导致经济上的损失 保险的目的保险的目的是对自然灾害事故损失进行经济补偿 l建立保险基金建立保险基金l订立保险合同订立保险合同 保险是一种合同行为，须由保险公司与参保单位或个人签定保险合同，才产生法律效力产生法律效力。 保险三要素保险三要素第一节第一节 绪绪 论论 医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同筹资，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险的概念医疗保险的概念第一节第一节 绪绪 论论l强制性原则强制性原则l社会共同承担责任和分担风险原则社会共同承担责任和分担风险原则l保障性原则保障性原则 医疗保险有极其重要的社会目标保证基本医疗。基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务、基本收费 l公平和效率相结合的原则公平和效率相结合的原则l国家、单位、个人三方面合理分担费用原则国家、单位、个人三方面合理分担费用原则 l以支定收，量入为出，收支平衡，以支定收，量入为出，收支平衡， 略有结余原则略有结余原则 征收医疗保险费的原则是“以支定收”。医疗保险基金使用的原则是“量入为出”， 医疗保险基金运营的基本要求是“收支平衡” 。 医疗保险的原则医疗保险的原则医疗保险系统构成要素医疗保险系统构成要素保险供方保险供方 医疗保险的提供方（医疗保险机构）医疗保险的提供方（医疗保险机构）保险需方保险需方 社会人群（参保人参保单位）社会人群（参保人参保单位）医疗供方医疗供方 医疗服务的提供方医疗服务的提供方管理方管理方 政府部门政府部门第二节第二节 医疗保险构成要素医疗保险构成要素第二节第二节 医疗保险构成要素医疗保险构成要素l概念：概念：医疗保险活动中承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等业务的机构或组织l职能：职能： 制定法规、政策、计划 保险基金筹集、管理 定点医疗单位的管理 参保单位、参保人员的管理 医疗保险基金的保值、增值保险供方保险供方医疗保险机构医疗保险机构保险需方保险需方参保人参保单位参保人参保单位l参保人的概念：参保人的概念： 参加医疗保险的人投保人l分类分类：经济收入 、职业、健康状况、年龄 中等收入的人群，企、事业单位、社会团体的员工。是医疗保险的主要群体，一般医疗保险政策是针对他们制定的。 第二节第二节 医疗保险构成要素医疗保险构成要素第二节第二节 医疗保险构成要素医疗保险构成要素l参保单位的概念参保单位的概念：承担组织参保、缴纳医疗保险费等基本工作我国规定，城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，包括：企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私人企业等）、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位。l分类分类：保险费的来源、所有制性质、单位隶属关系 我国基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位 保险需方保险需方参保人参保单位参保人参保单位第二节第二节 医疗保险构成要素医疗保险构成要素狭义概念：医疗保险机构认可并需其支付服务费狭义概念：医疗保险机构认可并需其支付服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务的提供者等服务的提供者广义概念：除了上述人员和部门外，还包括提供广义概念：除了上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构如：各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构如：卫生防疫、卫生防疫、 妇幼保健、健康教育妇幼保健、健康教育医疗服务供方具有双重性：公益性和福利性、商医疗服务供方具有双重性：公益性和福利性、商品性品性医疗服务供方医疗服务供方第二节第二节 医疗保险构成要素医疗保险构成要素政府在医疗保险中的职责和作用政府在医疗保险中的职责和作用 设计和规范医疗保险市场的模式设计和规范医疗保险市场的模式 促进和协调医疗保险市场的发展促进和协调医疗保险市场的发展 监督和控制医疗保险市场的运行监督和控制医疗保险市场的运行 参与和弥补医疗市场的不足参与和弥补医疗市场的不足管理方管理方政府政府第三节第三节 基本医疗基本医疗保险保险 是是由由国国家家立立法法对对公公民民实实施施的的医医疗疗保保险险制制度度，它它通通过过强强制制性性社社会会保保险险原原则则和和方方法法筹筹集集资资金金，保保证证人人们们平平等等地地获获得得适当的医疗服务。适当的医疗服务。基本医疗保险的概念基本医疗保险的概念第三节第三节 基本医疗保基本医疗保险险l国家立法强制实施的社会保障制度国家立法强制实施的社会保障制度l通过税收或社会保险缴费的方式筹集医疗保险基通过税收或社会保险缴费的方式筹集医疗保险基金金l绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定、绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定、管理和实施管理和实施l政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇 l医疗保险的待遇水平只限于满足基本医疗需求医疗保险的待遇水平只限于满足基本医疗需求l被保险人一般被要求到公立或指定的医院就医被保险人一般被要求到公立或指定的医院就医基本医疗保险的原则基本医疗保险的原则第四节第四节 补充医疗保补充医疗保险险l广义：广义：基本医疗保险以外的其他保险形式l狭义：狭义：在国家有关法规指导下，各类单位根据自己的经济状况，建立的旨在为其职工提供一定程度和范围的医疗保障的计划，它既体现了单位福利的合理配置，又兼顾了个人的不同需求，是国家医疗保障体系的重要组成部分补充医疗保险的概念补充医疗保险的概念第四节第四节 补充医疗保险补充医疗保险l性质不同性质不同 基本医疗保险作为一种社会福利性事业，具有非赢利的性质；补充医疗保险属自愿参加，双方通过签定保险合同来实现。 l作用不同作用不同补充医疗保险不具有维护社会公平性的作用。l权利和义务对等关系不同权利和义务对等关系不同 基本医疗保险的权利和义务并不对称，补充医疗保险是一种等价交换的对等关系。 l待遇水平不同待遇水平不同l立法范畴不同立法范畴不同补充医疗保险与基本医疗保险的区别补充医疗保险与基本医疗保险的区别第五节第五节 基本医疗保险基金基本医疗保险基金 是以法定或约定的方式，由参加医疗保险的是以法定或约定的方式，由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳的医疗保险费汇集而成，用人单位和个人缴纳的医疗保险费汇集而成，由保险经办机构组织和管理，用于偿付参保由保险经办机构组织和管理，用于偿付参保人因病所花费医疗费用的货币形态的后备基人因病所花费医疗费用的货币形态的后备基金。金。基本医疗保险基金的概念基本医疗保险基金的概念第五节第五节 基本医疗保险基金基本医疗保险基金l医疗保险费由国家、单位、个人三方合理分摊医疗保险费由国家、单位、个人三方合理分摊 有利于宏观调控和微观指导；增强企业的凝聚力；体现了权利与义务的相对称原则。 医疗保险基金的来源：直接缴纳；罚没的滞纳金；投资和利息；政策补贴及税收减免；捐赠 l以支定收、量入为出、略有节余以支定收、量入为出、略有节余基本医疗保险基金的筹集原则基本医疗保险基金的筹集原则第六节第六节 医疗保险费用支付医疗保险费用支付l最低起付标准方式最低起付标准方式l比例分摊方式比例分摊方式 费用分担方式中最常用的一种，也是现在我国医疗保险改革中普遍采用的方法 l最高保险限额方式最高保险限额方式l混合方式混合方式 目前我国大部分地区的医疗保险实行的支付方式都是属于混合型的 被保险方被保险方的支付方式的支付方式第六节第六节 医疗保险费用支付医疗保险费用支付l按服务项目付费按服务项目付费l按病种付费按病种付费l按住院日定额付费按住院日定额付费l按人头付费按人头付费保险方保险方的支付方式的支付方式第七节第七节 医疗保险费用支付审核医疗保险费用支付审核 医疗保险费用支付的审核指通过一定的形式和医疗保险费用支付的审核指通过一定的形式和手段对医疗服务和医疗收费的合理性、真实性及手段对医疗服务和医疗收费的合理性、真实性及医疗质量的水平进行审核和鉴定，以最后确定医医疗质量的水平进行审核和鉴定，以最后确定医疗费用支付的活动。疗费用支付的活动。 所涉及的对象包括所涉及的对象包括医疗保险服务的提供者、受医疗保险服务的提供者、受益者及有关管理部门。益者及有关管理部门。医疗保险费用支付的审核定义医疗保险费用支付的审核定义第七节第七节 医疗保险费用支付审核医疗保险费用支付审核l对医疗服务提供者对医疗服务提供者l对被保险方就医情况对被保险方就医情况l对特殊项目对特殊项目l对支付责任者的鉴定对支付责任者的鉴定l服务质量服务质量医疗保险费用支付的审核内容医疗保险费用支付的审核内容第七节第七节 医疗保险费用支付审核医疗保险费用支付审核 医疗付款医疗付款基于疾病分类和手术分类的医疗基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分为在同一医疗费用、住院天数相同或相似病人分为在同一个类别中，并据此而进行医疗付费和管理。个类别中，并据此而进行医疗付费和管理。基本医疗保险与基本医疗保险与ICDICD