鼻鼻- -鼻窦、前颅底内镜手术相关解鼻窦、前颅底内镜手术相关解剖剖1解剖（解剖（骨性结构）骨性结构） 鼻腔外侧壁鼻腔外侧壁 鼻窦鼻窦 鼻道窦口复合体鼻道窦口复合体血管、神经血管、神经周围解剖周围解剖连续断层观察连续断层观察 内容：正常、变异、病变内容：正常、变异、病变内容：正常、变异、病变内容：正常、变异、病变 观察：水平位、冠状位、观察：水平位、冠状位、观察：水平位、冠状位、观察：水平位、冠状位、 矢状位矢状位矢状位矢状位 局部、整体局部、整体局部、整体局部、整体 结构与功能结构与功能结构与功能结构与功能主要内容主要内容1978 鼻内鼻内窥镜检查 在美国正式出版在美国正式出版 Messerklinger Technique (MT) 由此而起。由此而起。2重要结构和概念重要结构和概念基础：基础：鼻丘、钩突、半月裂、筛泡、筛漏斗、额隐鼻丘、钩突、半月裂、筛泡、筛漏斗、额隐窝、鼻道窦口复合体窝、鼻道窦口复合体易混淆：易混淆：筛板与筛顶；上、下半月裂；筛板与筛顶；上、下半月裂； 鼻额管、额隐窝；鼻额管、额隐窝；加深理解：加深理解：鼻丘、额隐窝与额窦位置关系；钩突附鼻丘、额隐窝与额窦位置关系；钩突附着对额窦引流的影响；中鼻甲基板；筛漏斗；额隐着对额窦引流的影响；中鼻甲基板；筛漏斗；额隐窝；筛窦气房；筛前、筛后动脉；翼腭窝；窝；筛窦气房；筛前、筛后动脉；翼腭窝；阅片：阅片：变异、缺损、毗邻、手术方案变异、缺损、毗邻、手术方案3外鼻外鼻骨性结构骨性结构软骨：软骨：鼻外侧软骨鼻外侧软骨大翼软骨大翼软骨骨：骨：额骨鼻突额骨鼻突鼻骨鼻骨上颌骨额突上颌骨额突Dacryon s点点4固有鼻腔骨性结构固有鼻腔骨性结构5固有鼻腔骨性结构固有鼻腔骨性结构内侧壁鼻中隔：内侧壁鼻中隔：q软骨部软骨部鼻中隔软骨鼻中隔软骨大翼软骨大翼软骨q骨部骨部筛骨垂直板筛骨垂直板犁骨犁骨蝶嵴蝶嵴蝶咀蝶咀腭骨鼻嵴腭骨鼻嵴上颌骨鼻嵴上颌骨鼻嵴上颌骨形成前鼻棘，为鼻腔手术中一重要标志，以前鼻棘测量为基点，测得国人上颌骨形成前鼻棘，为鼻腔手术中一重要标志，以前鼻棘测量为基点，测得国人各主要点的距离为：前鼻棘至蝶窦前壁最短距离为各主要点的距离为：前鼻棘至蝶窦前壁最短距离为5 55 56 60cm0cm，至蝶鞍底中至蝶鞍底中点为点为7 70cm0cm，至视神经孔为至视神经孔为7 70cm0cm。前鼻棘至蝶鞍中点连线与鼻底呈前鼻棘至蝶鞍中点连线与鼻底呈3131夹夹角，与视神经孔连线夹角小于角，与视神经孔连线夹角小于30306外侧壁：外侧壁：鼻甲鼻甲下鼻甲：最大最长的鼻甲下鼻甲：最大最长的鼻甲q中鼻甲：位于下鼻甲上方中鼻甲：位于下鼻甲上方 前部附着筛板和筛板交界处前部附着筛板和筛板交界处 位于筛窦内侧，是筛窦切除位于筛窦内侧，是筛窦切除 术的内界术的内界q上鼻甲：位于中鼻甲上方上鼻甲：位于中鼻甲上方鼻道鼻道鼻甲之间有一裂隙状空间鼻甲之间有一裂隙状空间固有鼻腔骨性结构固有鼻腔骨性结构7鼻鼻 腔腔 外外 侧侧 壁壁q下鼻道：前上方有鼻泪管开口下鼻道：前上方有鼻泪管开口q中鼻道：从前向后有两个骨形中鼻道：从前向后有两个骨形突起：钩突、筛泡；二者之间的突起：钩突、筛泡；二者之间的裂隙为半月裂，最前端为额窦开裂隙为半月裂，最前端为额窦开口，其后为前组筛窦开口，最后口，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。为上颌窦开口。q上鼻道：有后组筛窦的开口上鼻道：有后组筛窦的开口8鼻鼻 腔腔 外外 侧侧 壁壁 - - 窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体：包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、窦口鼻道复合体：包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。9鼻鼻 腔腔 外外 侧侧 壁壁 鼻窦鼻窦q前组鼻窦：上颌窦、前组筛窦、额窦开口于中鼻道前组鼻窦：上颌窦、前组筛窦、额窦开口于中鼻道q后组鼻窦：后组鼻窦：后组筛窦、开口于上鼻道后组筛窦、开口于上鼻道蝶窦：开口于蝶筛隐窝蝶窦：开口于蝶筛隐窝10骨性鼻孔骨性鼻孔11上颌窦上颌窦前壁：面壁前壁：面壁 后壁：翼腭窝后壁：翼腭窝上壁：眶壁上壁：眶壁底壁：上颌齿槽底壁：上颌齿槽内壁：鼻外侧壁，后上为上颌窦开口内壁：鼻外侧壁，后上为上颌窦开口12筛窦筛窦又称筛迷路又称筛迷路前界：筛泡前界：筛泡后界：蝶窦前壁后界：蝶窦前壁外界：纸样板外界：纸样板内界：鼻腔外侧内界：鼻腔外侧上界：筛板外侧上界：筛板外侧筛窦的定位筛窦的定位以前鼻棘为基点至前组筛窦前壁以前鼻棘为基点至前组筛窦前壁上部上部51.6mm；夹角夹角60.2 下部下部42.4mm；夹角夹角53.0 至后组筛窦前壁至后组筛窦前壁上部上部60.6mm ；夹角夹角44.4下部下部53.9mm ；夹角夹角34.1前组筛窦前组筛窦: :前后径约前后径约15mm15mm上下径约上下径约17mm17mm横径约横径约10mm10mm顶壁顶壁0.82mm0.82mm其它各壁其它各壁0.14-0.20mm0.14-0.20mm后组筛窦后组筛窦: :前后径为前后径为16.9mm16.9mm、上下上下径为径为22.0mm22.0mm左右径前部为左右径前部为7.4mm7.4mm、后部为后部为12.8mm12.8mm 13筛窦是内镜经鼻颅底手术处理颅前窝底、眶尖及视神经管区域病变的关键切除筛窦是内镜经鼻颅底手术处理颅前窝底、眶尖及视神经管区域病变的关键切除筛泡和钩突进入前组筛窦，暴露额隐窝和纸样板筛泡和钩突进入前组筛窦，暴露额隐窝和纸样板额隐窝后部为筛前动脉管，位于颅前窝最前部，是眶板与眶内侧壁的转折标志额隐窝后部为筛前动脉管，位于颅前窝最前部，是眶板与眶内侧壁的转折标志沿纸样板向后进入后组筛窦，见筛后动脉，其后方为视神经管沿纸样板向后进入后组筛窦，见筛后动脉，其后方为视神经管。 视神经管隆起的确认：根据眶骨膜与视神经管之间的转折判断：沿眶骨膜向后，在视神经管处转折形成“”形根据筛后动脉判断：筛后动脉后约1 cm为视神经管根据走行判断：视神经管走行在蝶窦腔上外侧壁，与颈内动脉管形成“”形 14额窦额窦发生于生于额骨骨二二层板障之板障之间前壁：前壁：额骨外板骨外板后壁；后壁；额骨内板骨内板底壁：外底壁：外侧为眼眶上壁眼眶上壁 内内侧为前前筛窦顶15蝶窦蝶窦上壁：蝶鞍底上壁：蝶鞍底底壁：鼻腔及鼻咽顶底壁：鼻腔及鼻咽顶前壁：开口；与鼻中隔的筛骨前壁：开口；与鼻中隔的筛骨垂直板和犁骨的后缘相接垂直板和犁骨的后缘相接前鼻棘至蝶窦前壁最短前鼻棘至蝶窦前壁最短距离为距离为5 55 56 60cm0cm，至蝶鞍底中点为至蝶鞍底中点为7 70cm0cm，至视神经孔为至视神经孔为7 70cm0cm。前鼻棘至蝶鞍中前鼻棘至蝶鞍中点连线与鼻底呈点连线与鼻底呈3131夹夹角，与视神经孔连线夹角，与视神经孔连线夹角小于角小于303016内镜经鼻鞍区、海绵窦、斜坡手术：内镜经鼻鞍区、海绵窦、斜坡手术：主要骨性解剖标志是蝶窦腔内骨性隆起主要骨性解剖标志是蝶窦腔内骨性隆起 鞍底、鞍结节、上斜坡、视神经管及颈内动脉管隆起鞍底、鞍结节、上斜坡、视神经管及颈内动脉管隆起 平行于中鼻甲水平部下缘平行于中鼻甲水平部下缘1 cm1 cm为鞍底平面为鞍底平面向前为鞍结向前为鞍结节形成的骨性隆起，其前方为蝶骨体与筛板的接合部节形成的骨性隆起，其前方为蝶骨体与筛板的接合部两侧视神经颅口在此处最接近两侧视神经颅口在此处最接近 17窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体19651965年由年由NaummanNaumman首先提出功能性首先提出功能性概念概念范围：范围：中鼻甲、钩突、中鼻甲、钩突、半月裂孔、筛漏半月裂孔、筛漏斗及相邻的中鼻道，含额窦、前组筛窦、斗及相邻的中鼻道，含额窦、前组筛窦、上颌窦的自然开口上颌窦的自然开口涉及内容：钩突、额隐窝、筛漏斗、半涉及内容：钩突、额隐窝、筛漏斗、半月裂、前组鼻窦引流通道月裂、前组鼻窦引流通道18中鼻甲中鼻甲发生于筛骨第二筛甲突发生于筛骨第二筛甲突向前外附着于鼻丘区域，恰好在上颌骨筛突处。向前外附着于鼻丘区域，恰好在上颌骨筛突处。由此开始，中鼻甲向内上垂直附着于筛板，而由此开始，中鼻甲向内上垂直附着于筛板，而后水平位横行越过颅底向下附着于纸样板或后水平位横行越过颅底向下附着于纸样板或/ /和上颌窦内壁。这部分中鼻甲的前部近似冠状和上颌窦内壁。这部分中鼻甲的前部近似冠状位，其后部几乎呈水平位。它将筛迷路分为前位，其后部几乎呈水平位。它将筛迷路分为前后两部分，称为中鼻甲基板。中鼻甲最后向下后两部分，称为中鼻甲基板。中鼻甲最后向下附着于颚骨垂直突筛突处鼻腔外侧壁，位于蝶附着于颚骨垂直突筛突处鼻腔外侧壁，位于蝶腭孔前上方（腭孔前上方（8.87 1.89mm) 8.87 1.89mm) 。19中鼻甲基板中鼻甲基板中鼻甲前端附着点中鼻甲前端附着点至鼻丘中心的平均距离为1. 91 0. 32 mm到钩突的前上末端的平均距离为0. 31 0. 10 mm中鼻甲前下缘中鼻甲前下缘距筛板19. 96 6. 46 mm距纸板的最小平均距离为9. 68 2. 12 mm ,中鼻甲基板前内下缘中鼻甲基板前内下缘距纸板的最小平均距离为11. 06 4. 23 mm 距筛板17. 98 5. 53 mm。20筛房与筛骨筛板的关系筛房与筛骨筛板的关系21筛骨筛板的分型筛骨筛板的分型筛顶板长筛顶板长 27. 22 27. 22 6. 91mm6. 91mm前部宽前部宽7. 93 7. 93 2. 80 mm 2. 80 mm 中部宽中部宽9. 10 9. 10 3. 72mm 3. 72mm 后部宽后部宽(9. 83 (9. 83 2. 31) mm2. 31) mm。22前后筛窦与蝶筛的关系前后筛窦与蝶筛的关系23钩钩 突突几乎矢状位走形，并几乎与筛几乎矢状位走形，并几乎与筛泡平行泡平行前上附着上颌骨筛突，恰位前上附着上颌骨筛突，恰位于中鼻甲前端与鼻丘在鼻腔外于中鼻甲前端与鼻丘在鼻腔外侧壁附着处之下侧壁附着处之下前下无骨性连接前下无骨性连接后下连于下鼻甲骨的筛突后下连于下鼻甲骨的筛突外下筛漏斗的上部外下筛漏斗的上部内上额隐窝的底部内上额隐窝的底部24钩钩 突突 附附 着着 部部 位位钩突尾端低于中鼻甲下缘平面钩突尾端低于中鼻甲下缘平面前上末端到中鼻甲前端附着点的距离为前上末端到中鼻甲前端附着点的距离为0. 31 0. 31 0. 10 mm 0. 10 mm 后下末端到下鼻甲前端附着点的距离为后下末端到下鼻甲前端附着点的距离为1. 16 1. 16 0. 40mm0. 40mm25钩钩 突突 附附 着着 部部 位对额窦引流的影响位对额窦引流的影响26额窦相关气房额窦相关气房额隐窝气房额隐窝气房鼻丘气房鼻丘气房额筛气房额筛气房眶上筛房眶上筛房终末隐窝终末隐窝27额额 隐隐 窝窝 气气 房房又称鼻额管、额筛隐窝又称鼻额管、额筛隐窝为前组筛窦最前上部分，为前组筛窦最前上部分，上端与额窦相交通，下上端与额窦相交通，下端与筛漏斗或中鼻道相端与筛漏斗或中鼻道相交通。交通。内界中鼻甲最前上部内界中鼻甲最前上部分，外界纸样板。分，外界纸样板。若筛泡板附着处高达前若筛泡板附着处高达前颅底，则筛泡前壁及其颅底，则筛泡前壁及其上端的筛前动脉共同构上端的筛前动脉共同构成额隐窝的后壁，成额隐窝的后壁，如筛泡前壁未延伸到颅如筛泡前壁未延伸到颅底形成一个完整的后壁，底形成一个完整的后壁，额隐窝可能与筛泡上隐额隐窝可能与筛泡上隐窝相通。窝相通。 28 额隐窝气房临床意义额隐窝气房临床意义29鼻丘最前组筛气房鼻丘最前组筛气房 最恒定的额隐窝气房最恒定的额隐窝气房前界为上颌骨额突前界为上颌骨额突上界额隐窝或额窦上界额隐窝或额窦前外为鼻骨前外为鼻骨外下为泪骨外下为泪骨后下为钩突后下为钩突鼻丘气房组成额隐窝前界鼻丘气房组成额隐窝前界 鼻丘过度气化可阻塞额隐窝鼻丘过度气化可阻塞额隐窝 是额隐窝狭窄的重要原因之一是额隐窝狭窄的重要原因之一鼻丘气房鼻丘气房30额筛气房额筛气房出现在额隐窝的出现在额隐窝的筛气房筛气房根据其位置分为4种类型位于鼻丘气房上方，一个或多个K1和2型如果气房超过额嵴水平，则为K3型K4型是来源于筛泡并气化到额窦后部的气房。31眶眶 上上 筛筛 房房该气房起源于前组筛窦出现率约为15%3判断的准则是向上外气化超过眶纸板（矢状）投影以外的位置。33终末隐窝终末隐窝钩突附着于眶内钩突附着于眶内侧壁使筛漏斗末侧壁使筛漏斗末端成为一个盲袋。端成为一个盲袋。额窦引流越过钩突额窦引流越过钩突直接引流入中鼻道，直接引流入中鼻道，而非钩突外侧筛漏而非钩突外侧筛漏斗。斗。为筛漏斗最顶端为筛漏斗最顶端的气房，常位于的气房，常位于鼻丘后方，较鼻鼻丘后方，较鼻丘位置偏外上丘位置偏外上。34筛窦气房筛窦气房鼻丘最前组筛气房。前界为上颌骨额突；上界为额隐窝或额窦，前外界为鼻骨；外鼻丘最前组筛气房。前界为上颌骨额突；上界为额隐窝或额窦，前外界为鼻骨；外下界为泪骨；后下界为钩突。鼻丘气房组成额隐窝前界，鼻丘过度气化可阻塞额隐窝，下界为泪骨；后下界为钩突。鼻丘气房组成额隐窝前界，鼻丘过度气化可阻塞额隐窝，是额隐窝狭窄的重要原因之一是额隐窝狭窄的重要原因之一 筛泡为前组筛窦中最大最恒定的气房。筛泡可以向上与筛顶相贴，构成额筛泡为前组筛窦中最大最恒定的气房。筛泡可以向上与筛顶相贴，构成额隐窝的后界隐窝的后界, , 筛泡中心到下鼻甲附着缘的最小平均距离为筛泡中心到下鼻甲附着缘的最小平均距离为11. 96 11. 96 2. 31 mm2. 31 mm。筛泡上隐窝筛泡向上未与筛顶相贴时，筛泡与筛顶间的空间筛泡上隐窝筛泡向上未与筛顶相贴时，筛泡与筛顶间的空间筛泡后隐窝筛泡的后壁可以与中鼻甲基板相融合，若两者不融合，则形成筛泡与基筛泡后隐窝筛泡的后壁可以与中鼻甲基板相融合，若两者不融合，则形成筛泡与基板之间的板之间的侧窦筛泡上隐窝和筛泡后隐窝的统称。侧窦筛泡上隐窝和筛泡后隐窝的统称。 眶下气房（眶下气房（Haller cell）是气化的筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸是气化的筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房出，位于筛泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房 。可阻塞筛漏斗或上颌。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口。窦开口。蝶筛气房（蝶筛气房（Onodi cell）是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5m。蝶窦前壁总是位于蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。35筛筛 漏漏 斗斗范围前内钩突后界筛泡前壁表面外界眶纸样板、部分上颌窦内壁内界中鼻道开口半月裂（钩突游离缘与筛泡 前壁形成的 裂隙）意义：额窦、前组筛窦、上颌窦 分流汇合处*上半月裂：筛泡与中鼻甲之间月牙 状空间。3637解剖变异解剖变异鼻中隔偏曲、棘突、气房形成：根据位置不同，可阻塞总鼻道、中鼻道、上鼻道、压迫中鼻中隔偏曲、棘突、气房形成：根据位置不同，可阻塞总鼻道、中鼻道、上鼻道、压迫中鼻甲。鼻甲。中鼻甲反向、中鼻甲气化：中鼻甲反向阻塞中鼻道入口；中鼻甲气化向前下压迫钩突，阻中鼻甲反向、中鼻甲气化：中鼻甲反向阻塞中鼻道入口；中鼻甲气化向前下压迫钩突，阻塞半月裂孔和筛漏斗；向前上压迫筛窦中部和额窦开口。塞半月裂孔和筛漏斗；向前上压迫筛窦中部和额窦开口。钩突异常：钩突向外侧偏曲，压迫筛漏斗，向内侧偏曲，阻塞中鼻道；过度气化亦可阻塞钩突异常：钩突向外侧偏曲，压迫筛漏斗，向内侧偏曲，阻塞中鼻道；过度气化亦可阻塞筛漏斗和中鼻道筛漏斗和中鼻道;骨性增生、气化，阻塞中鼻道；发育不良，术中缺少标志，易眶内壁损伤。骨性增生、气化，阻塞中鼻道；发育不良，术中缺少标志，易眶内壁损伤。筛窦：筛板低位：此时颅底易损伤。筛窦：筛板低位：此时颅底易损伤。气化变异：大筛泡、气化变异：大筛泡、Haller气房（眶下气房）、气房（眶下气房）、Onodi气房（蝶筛气房）、鸡冠气房等。气房（蝶筛气房）、鸡冠气房等。筛窦向各个方向发育过度，可阻塞不同位置的通气引流，如筛窦向各个方向发育过度，可阻塞不同位置的通气引流，如眶下气房（眶下气房（Haller cell）是气化的筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛是气化的筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口。泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口。蝶筛气房（蝶筛气房（Onodi cell）是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5m。蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。后筛的内下方进入。鸡冠气房：当鸡冠气化为气房可至筛板前后、高低不一，易损伤颅底。鸡冠气房：当鸡冠气化为气房可至筛板前后、高低不一，易损伤颅底。蝶窦：过度气化时，蝶窦可向蝶骨各部伸展，与视神经管、颈动脉管、海绵窦、三叉、动蝶窦：过度气化时，蝶窦可向蝶骨各部伸展，与视神经管、颈动脉管、海绵窦、三叉、动眼、滑车、外展神经接近，术中易损伤。眼、滑车、外展神经接近，术中易损伤。 38394041眶下气房（眶下气房（Haller cell）是气化的筛房沿着是气化的筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛板最下部伸出，位于筛泡以下，钩突以外，包泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房。可括筛漏斗外侧气房。可阻塞筛漏斗或上颌窦开阻塞筛漏斗或上颌窦开口口4243蝶筛气房（蝶筛气房（OnodiOnodi cell cell）是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5m1.5m。蝶窦前壁总是位于最后筛蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。444546鼻腔鼻窦相关动脉和神经鼻腔鼻窦相关动脉和神经4748鼻的神经支配鼻的神经支配感觉系统感觉系统运动系统运动系统交感系统交感系统副交感系统副交感系统49颌颌 内内 动动 脉脉以翼外肌为标志分为三段以翼外肌为标志分为三段第一段在下颌颈内侧向前，分支有下颌牙槽动脉和脑膜中动脉；第二段的分支都是肌支，供应咀嚼肌和颊肌；第三段位于翼腭窝内，分支有上颌牙槽动脉，眶下动脉和蝶腭动脉。505152眼眼 动动 脉脉眼动脉起自颈内动脉，眼动脉起自颈内动脉，与视神经一起经视神与视神经一起经视神经管入眶，先在视神经管入眶，先在视神经的外侧，然后在上经的外侧，然后在上直肌的下方越至眼眶直肌的下方越至眼眶的内侧前行，终于滑的内侧前行，终于滑车上动脉。车上动脉。眼动脉全程可分3段颅内段视神经管内段眶内段v视网膜中央动脉视网膜中央动脉v鼻侧和颞侧睫状后动脉鼻侧和颞侧睫状后动脉v至泪腺的泪腺动脉至泪腺的泪腺动脉v至眶壁的眶上动脉、至眶壁的眶上动脉、筛前动脉、筛后动脉筛前动脉、筛后动脉、额动脉、鼻梁动脉、额动脉、鼻梁动脉v至眼睑的睑内侧上、下动脉至眼睑的睑内侧上、下动脉v至眼外肌的各肌支至眼外肌的各肌支53筛动脉一般为筛动脉一般为2支，即筛前动脉和筛后动脉，有时可在二者之间出现一些小的筛中动脉。支，即筛前动脉和筛后动脉，有时可在二者之间出现一些小的筛中动脉。筛前动脉眶内段平均长度为5.161.24 ，管径为0.560.17 Dacryon点至筛前孔的距离为点至筛前孔的距离为17.283.12mm;mm; 筛后动脉起自眼动脉。筛后动脉发起后向内侧行入筛后孔。Dacryon点至筛后孔点至筛后孔 28.62.3mm; 筛前孔筛前孔-筛后孔筛后孔: 14.371.46mm筛动脉窦内段：筛动脉经筛孔入筛窦后，均在筛窦近顶壁下方，并与筛板平行内行。以中鼻甲基板为标志，将筛窦分为前、后两群。手术中寻找筛动脉时，应以筛顶为标志，从前筛窦最前一个筛泡的前壁上缘开始，从前向后仔细寻找。手术中寻找筛动脉时，应以筛顶为标志，从前筛窦最前一个筛泡的前壁上缘开始，从前向后仔细寻找。5455鼻的神经支配鼻的神经支配三叉神经是第V对颅神经，由感觉神经和运动神经组成，三叉神经的感觉通路由三极神经元组成。第一神经元位于颞骨岩尖三叉神经压迹，及半月神经节，其周围突分为三支，即眼支（第一支）、上颌支（第二支）、下颌支（第三支）。眼支从海绵窦外侧壁，经眶上裂（分出眶上神经、额支、鼻睫神经、睫壮神眼支从海绵窦外侧壁，经眶上裂（分出眶上神经、额支、鼻睫神经、睫壮神经节感觉支、滑车上神经、筛前后神经和泪腺神经）分布于头顶前部、前额、经节感觉支、滑车上神经、筛前后神经和泪腺神经）分布于头顶前部、前额、眼球、上睑皮肤、鼻根、角膜、结合膜、泪腺、额窦和部分鼻黏膜。眼球、上睑皮肤、鼻根、角膜、结合膜、泪腺、额窦和部分鼻黏膜。上颌支经圆孔、翼腭窝由眶下裂入眶成为眶下神经。同时分出颧神经、蝶腭上颌支经圆孔、翼腭窝由眶下裂入眶成为眶下神经。同时分出颧神经、蝶腭神经和上牙槽前后神经，分布于下睑、面、颧部及上唇皮肤、上颌的牙齿、硬神经和上牙槽前后神经，分布于下睑、面、颧部及上唇皮肤、上颌的牙齿、硬腭、上颌窦和鼻粘膜。腭、上颌窦和鼻粘膜。下颌支经卵圆孔出颅，支配面部、下颌皮肤和牙齿、舌和口腔粘膜56鼻腔鼻窦周围相关解剖鼻腔鼻窦周围相关解剖鼻泪管、泪道系统鼻泪管、泪道系统翼腭窝、翼腭窝、颞下窝颞下窝眶周眶周蝶窦周围；前中颅底蝶窦周围；前中颅底周围孔裂周围孔裂57鼻泪管、泪道系统鼻泪管、泪道系统泪小点：为泪道的起始部，位于距内眦约泪小点：为泪道的起始部，位于距内眦约6mm6mm的睑缘上。上下各的睑缘上。上下各一个，分别称上泪小点和下泪小点。泪点开口面向泪湖。一个，分别称上泪小点和下泪小点。泪点开口面向泪湖。 泪小管：始于泪小点，开始时垂直于睑缘，约泪小管：始于泪小点，开始时垂直于睑缘，约12mm12mm。然后再然后再转水平向鼻侧进行，最后上下泪小管连合成总泪小管，再与泪囊相转水平向鼻侧进行，最后上下泪小管连合成总泪小管，再与泪囊相接。有时上下泪小管不会合而直接与泪囊连接。接。有时上下泪小管不会合而直接与泪囊连接。 泪囊：位于泪骨的泪囊窝内，上部在内眦韧带的后面，为一囊状泪囊：位于泪骨的泪囊窝内，上部在内眦韧带的后面，为一囊状结构，其顶端闭合成一盲端，下端与鼻泪管相接。正常泪囊长约结构，其顶端闭合成一盲端，下端与鼻泪管相接。正常泪囊长约12mm12mm，管径约管径约4 47mm7mm。 鼻泪管：上与泪囊相接，位于上颌骨和泪骨所形成的骨管内。向鼻泪管：上与泪囊相接，位于上颌骨和泪骨所形成的骨管内。向下逐渐变窄，开口于鼻道内下逐渐变窄，开口于鼻道内。58前筛气房与泪囊窝关系密切，气房侵及泪骨占前筛气房与泪囊窝关系密切，气房侵及泪骨占.鼻泪管与钩突上端游离缘之间距离为鼻泪管与钩突上端游离缘之间距离为.距离筛漏斗前界距离筛漏斗前界.距上颌窦鼻内开口距上颌窦鼻内开口.鼻小管开口位于下鼻道前端鼻甲附着处。鼻小管开口位于下鼻道前端鼻甲附着处。泪道与鼻腔外侧壁的毗邻关系泪道与鼻腔外侧壁的毗邻关系59鼻泪管鼻泪管至上颌窦鼻壁开口部为5.5mm至筛泡前面是10.2mm至钩状突游离缘为8.8mm至中鼻甲附着点为5.4mm鼻泪管鼻泪管- -鼻内各标志鼻内各标志的距离：的距离：60翼状间隙、颞下窝和翼腭窝 翼状间隙 翼状间隙 (Pterygoid Space)位于咽旁,内侧与鼻咽和口咽部相邻;外侧是下颌骨支,腮腺深叶和茎突下颌韧带;上界是中颅窝底,包括蝶骨大翼,眶下裂,圆孔,卵圆孔,棘孔,颈动脉管,颈静脉,颞颌关节窝和上颈椎横突;下界是二腹肌后腹和颌下腺。翼状间隙内有翼肌，三叉神经的上颌支和下颌支，颌内动脉，面神经，茎突及其韧带和肌肉 61翼翼 腭腭 窝窝上颌骨、蝶骨翼突及腭骨之间，上颌骨、蝶骨翼突及腭骨之间，呈锥形，上部较宽，下部较窄，呈锥形，上部较宽，下部较窄，移行于翼腭管移行于翼腭管界限界限前界：上颌骨前界：上颌骨后界：蝶骨翼突及蝶骨大翼的前后界：蝶骨翼突及蝶骨大翼的前面面内界：腭骨垂直突，眶突和蝶突内界：腭骨垂直突，眶突和蝶突顶界：蝶骨体的下面顶界：蝶骨体的下面内容内容：上颌神经、蝶腭神经节及颌内动脉上颌神经、蝶腭神经节及颌内动脉翼腭窝交通：翼腭窝交通：向前上经眶下裂通眶，有眶下动脉和神经、颧神经通过向前上经眶下裂通眶，有眶下动脉和神经、颧神经通过向后内经翼管通破裂孔，有翼管动脉、神经通过向后内经翼管通破裂孔，有翼管动脉、神经通过向后外经圆孔通颅中窝，有上颌神经通过向后外经圆孔通颅中窝，有上颌神经通过向内上经蝶腭孔通鼻腔，有蝶腭动脉、神经通过向内上经蝶腭孔通鼻腔，有蝶腭动脉、神经通过向外经翼上颌裂移行为颞下窝向外经翼上颌裂移行为颞下窝向下经翼腭管、腭大孔、腭小孔与口腔相通，有腭降动向下经翼腭管、腭大孔、腭小孔与口腔相通，有腭降动脉、神经通过。脉、神经通过。62颞下窝颞下窝颞下窝系上颌骨后方的不规则腔隙颞下窝系上颌骨后方的不规则腔隙其内有：翼外肌、翼内肌、翼静脉丛、其内有：翼外肌、翼内肌、翼静脉丛、鼓索神经、三叉神经下颌支和颌内动脉分支鼓索神经、三叉神经下颌支和颌内动脉分支 颞下窝的界限颞下窝的界限上界：蝶骨大翼和颞窝。上界：蝶骨大翼和颞窝。下界：翼外肌。下界：翼外肌。内界：蝶骨翼突的外侧板。内界：蝶骨翼突的外侧板。外界：上部是颞下嵴，下部是下颌支。外界：上部是颞下嵴，下部是下颌支。前界：上颌骨后外壁和颊肌。前界：上颌骨后外壁和颊肌。后界：腭提肌、腭张肌和蝶下颌韧带。后界：腭提肌、腭张肌和蝶下颌韧带。63颞下窝内有翼外肌、翼静脉丛、颞下窝内有翼外肌、翼静脉丛、鼓束、三叉神经下颌支和上颌动鼓束、三叉神经下颌支和上颌动脉分支。脉分支。 翼外肌起自蝶骨大翼下面和翼突翼外肌起自蝶骨大翼下面和翼突外板，向后外方，止于下颌骨颈。外板，向后外方，止于下颌骨颈。翼内肌起自翼突窝，向外下方止翼内肌起自翼突窝，向外下方止于下颌骨内面的翼肌粗隆。于下颌骨内面的翼肌粗隆。翼肌与颞肌、咬肌（起自颞弓下翼肌与颞肌、咬肌（起自颞弓下缘和内面，止于下颌骨的咬肌粗缘和内面，止于下颌骨的咬肌粗隆和下颌骨支的外面隆和下颌骨支的外面)共同参与咀共同参与咀嚼运动嚼运动。颞下窝交通：颞下窝交通：向前经眶下裂通眶。向前经眶下裂通眶。向后经棘孔、卵圆孔通颅中窝。向后经棘孔、卵圆孔通颅中窝。向上通颞窝。向上通颞窝。向内经翼上颌裂通翼腭窝向内经翼上颌裂通翼腭窝。颞下窝颞下窝64内镜经鼻颞下窝、翼腭窝手术：内镜经鼻颞下窝、翼腭窝手术：主要骨性标志是蝶骨翼突主要骨性标志是蝶骨翼突蝶骨翼突根部为翼管，其外方蝶骨翼突根部为翼管，其外方0.50.5l.5 cml.5 cm为圆孔。位于眶上裂与眶下裂交汇处，其内为圆孔。位于眶上裂与眶下裂交汇处，其内上为后组筛窦和蝶窦的外侧壁；圆孔内有上颌神经通过，可在蝶窦外侧壁形成上颌神上为后组筛窦和蝶窦的外侧壁；圆孔内有上颌神经通过，可在蝶窦外侧壁形成上颌神经管隆起，为海绵窦前界标志。经管隆起，为海绵窦前界标志。翼突内侧板基底后缘为破裂孔，内有颈内动脉通过翼突内侧板基底后缘为破裂孔，内有颈内动脉通过外侧板基底部后缘为卵圆孔，内有下颌神经走行外侧板基底部后缘为卵圆孔，内有下颌神经走行蝶骨翼突基底部对应的颅中窝底骨质即为海绵窦位置，圆孔为其前界，同侧圆孔与卵蝶骨翼突基底部对应的颅中窝底骨质即为海绵窦位置，圆孔为其前界，同侧圆孔与卵圆孔连线相当于海绵窦的外侧壁圆孔连线相当于海绵窦的外侧壁下颌关节窝前缘向内延续为颞骨棘，其前部为棘孔，内有脑膜中动脉通过；后为颈内下颌关节窝前缘向内延续为颞骨棘，其前部为棘孔，内有脑膜中动脉通过；后为颈内动脉管外口动脉管外口茎突内侧为颈静脉孔，有颈静脉球部和后组脑神经通过。开放后组筛窦及蝶窦腔，按茎突内侧为颈静脉孔，有颈静脉球部和后组脑神经通过。开放后组筛窦及蝶窦腔，按前述方法识别视神经和颈内动脉，破裂孔处颈内动脉位于咽鼓管圆枕后外方前述方法识别视神经和颈内动脉，破裂孔处颈内动脉位于咽鼓管圆枕后外方1.01.01.5 1.5 cmcm。 65纸样板纸样板: :它构成了从泪骨到蝶骨小翼之间它构成了从泪骨到蝶骨小翼之间的筛复合体的内侧壁。的筛复合体的内侧壁。眶内侧壁后部于眶尖处增眶内侧壁后部于眶尖处增厚厚, ,并与蝶骨小并与蝶骨小翼连接。眶尖骨孔由眶上裂和视神经管翼连接。眶尖骨孔由眶上裂和视神经管组成。组成。眶尖的软组织被眶骨膜增厚的纤维环一眶尖的软组织被眶骨膜增厚的纤维环一一一ZinnZinn肌环肌环( (总腱环总腱环) )包绕。内直肌、外直包绕。内直肌、外直肌、上直肌及下直肌均起自该环。上斜肌、上直肌及下直肌均起自该环。上斜肌起自肌起自ZinnZinn肌环的上部。肌环的上部。 ZinnZinn肌环内的肌环内的空间被硬脑膜分隔成内外两部分。其内空间被硬脑膜分隔成内外两部分。其内侧部分有视神经通过侧部分有视神经通过, ,眼动脉沿视神经外眼动脉沿视神经外下走行。外侧部分即动眼神经孔。动眼下走行。外侧部分即动眼神经孔。动眼神经内有动眼神经上、下支神经内有动眼神经上、下支, ,第六颅神经第六颅神经( (外展神经外展神经) ,) ,第五颅神经第五颅神经( (三叉神经三叉神经) )的鼻的鼻睫支睫支, ,以及以及 眼静脉眼静脉, ,所有这些神经血管均所有这些神经血管均横跨眶上裂。外直肌一部分起自于横跨眶上裂。外直肌一部分起自于ZinnZinn肌环外缘肌环外缘, ,另一部分起自于其另一部分起自于其ZinnZinn肌环之肌环之外的骨膜。眶上裂中有滑车神经外的骨膜。眶上裂中有滑车神经( (第四颅第四颅神经神经) )和第五颅神经和第五颅神经( (三叉神经三叉神经) )额支及泪额支及泪支。支。眶周围解剖眶周围解剖66眶周围解剖眶周围解剖中鼻甲通过基板附着于眶。中鼻甲通过基板附着于眶。筛前孔与筛后孔之间的平均距离约筛前孔与筛后孔之间的平均距离约11mm。筛后孔临近筛骨与蝶骨小翼融筛后孔临近筛骨与蝶骨小翼融合处合处,与视神经管的平均距离为与视神经管的平均距离为7mm。视神经管长约视神经管长约5 10mm,内容纳被硬脑内容纳被硬脑膜包绕的视神经和眼动脉。该管与矢状膜包绕的视神经和眼动脉。该管与矢状面成面成45度角度角,从中线向外走行。视神经从中线向外走行。视神经眶内段的长度约眶内段的长度约33mm。 在视神经途径视神经管时在视神经途径视神经管时,蝶窦与视神蝶窦与视神经直接接触。蝶窦内最外上部的隆凸相经直接接触。蝶窦内最外上部的隆凸相当于视神经的内侧。在视神经隐窝下方当于视神经的内侧。在视神经隐窝下方经常可见行走于视神经外侧的颈动脉隆经常可见行走于视神经外侧的颈动脉隆凸。覆盖于此处颈动脉、视神经表面的凸。覆盖于此处颈动脉、视神经表面的骨质可有裂口或缺损。骨质可有裂口或缺损。 额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨构成眶壁额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨构成眶壁67视神经视神经视神经视神经: :自视神经盘开始到视交叉为止自视神经盘开始到视交叉为止, ,全长约全长约35-35-50mm50mm。根据走行的解剖结构不同可分为根据走行的解剖结构不同可分为: : 球内段球内段: :始于视神经盘，止于巩膜后始于视神经盘，止于巩膜后孔孔, ,长约长约1mm;1mm; 眶内段眶内段: :始于巩膜后孔始于巩膜后孔, ,止于视神经孔止于视神经孔, ,长约长约25-30mm;25-30mm; 骨管内段骨管内段: :指视神经在视神经管内走行的部分指视神经在视神经管内走行的部分, ,长约长约5mm;5mm; 颅内段颅内段: :始于视神经出视神经骨管而入颅处始于视神经出视神经骨管而入颅处, ,止于视交止于视交叉叉, ,长约长约13mm13mm； 视神经管由蝶骨小翼组成视神经管由蝶骨小翼组成, ,朝后内方走行朝后内方走行, ,分为眶口和分为眶口和颅内开口。视神经管内走行的结构包括颅内开口。视神经管内走行的结构包括: :视神经、眼视神经、眼动脉和交感神经分支。动脉和交感神经分支。 视神经表面有三层膜性结构视神经表面有三层膜性结构, ,分别与三层脑膜延续分别与三层脑膜延续。 外层硬脑膜；在视神经管眶口处分为覆盖骨性眶内外层硬脑膜；在视神经管眶口处分为覆盖骨性眶内壁的眶骨膜和包裹视神经壁的眶骨膜和包裹视神经眶内段的硬脑膜；眶内段的硬脑膜； 中层蛛网膜；中层蛛网膜； 内层软脑膜；与此相对应的是内层软脑膜；与此相对应的是, ,视神经销膜下的间隙视神经销膜下的间隙分别与硬脑膜下腔和蛛网分别与硬脑膜下腔和蛛网膜下腔相通。膜下腔相通。 68内镜在眼眶手术中的应用内镜在眼眶手术中的应用眶减压术：甲状腺眼病（眶减压术：甲状腺眼病（Graves眼病）；眼病）； 眶周、内的脓肿、血肿眶周、内的脓肿、血肿视神经减压术：外伤、骨纤维异常增殖、视神经减压术：外伤、骨纤维异常增殖、Paget病、肿瘤病、肿瘤其他：眶后内侧肿瘤、纠正和修复斜视手术中内直肌滑脱其他：眶后内侧肿瘤、纠正和修复斜视手术中内直肌滑脱69蝶窦周围蝶窦周围-前中颅底前中颅底蝶窦位于蝶骨内，蝶窦中隔将蝶窦分为左右两腔。蝶窦大小蝶窦位于蝶骨内，蝶窦中隔将蝶窦分为左右两腔。蝶窦大小不一，平均高不一，平均高20mm20mm，深深23mm23mm，宽宽17mm17mm，容量容量0.10.130ml30ml，平均平均5 57ml7ml70蝶窦前壁距前鼻嵴蝶窦前壁距前鼻嵴7cm7cm，与鼻底呈与鼻底呈3030度角度度角度内壁为蝶窦中隔，常向一侧偏曲，故两侧蝶窦常不对称内壁为蝶窦中隔，常向一侧偏曲，故两侧蝶窦常不对称外侧壁与海绵窦，及外侧壁与海绵窦，及、颅神经相邻颅神经相邻, ,与视神经和颈内动脉关系密切。与视神经和颈内动脉关系密切。蝶窦上壁为颅中窝一部分，与垂体、视交叉和颈内动脉相邻蝶窦上壁为颅中窝一部分，与垂体、视交叉和颈内动脉相邻蝶窦下壁为鼻咽顶部蝶窦下壁为鼻咽顶部Dacryon点至视神经管眶口点至视神经管眶口34.72.5mm; ;颅内口颅内口42.63.4mm; ;前床突前床突49.83.1mm; ;视神视神经沟经沟43.73.7 mm ; ;鞍结节鞍结节47.93.2mm 、眶上裂外侧缘、眶上裂外侧缘37.42.8mm蝶窦周围蝶窦周围-前中颅底前中颅底71鼻颅底周围孔、裂鼻颅底周围孔、裂蝶腭孔：位于中鼻甲尾端后上方近蝶窦底处的鼻腔外侧壁上，向后通翼腭窝。有蝶腭蝶腭孔：位于中鼻甲尾端后上方近蝶窦底处的鼻腔外侧壁上，向后通翼腭窝。有蝶腭动脉和蝶腭神经通过。动脉和蝶腭神经通过。眶下孔：位于眶下缘下方，向后延续为眶下管，有眶下动脉和眶下神经通过。眶下孔：位于眶下缘下方，向后延续为眶下管，有眶下动脉和眶下神经通过。视神经孔：位于蝶鞍前交叉沟的两侧，有视神经及眼动脉通过。视神经孔：位于蝶鞍前交叉沟的两侧，有视神经及眼动脉通过。眶上裂：位于蝶骨大翼和小翼之间，向前通眼眶，有动眼神经、滑车神经、外展神经、眶上裂：位于蝶骨大翼和小翼之间，向前通眼眶，有动眼神经、滑车神经、外展神经、眼神经及脑膜中动脉的眶支、眼上静脉通过。眼神经及脑膜中动脉的眶支、眼上静脉通过。眶下裂：上颌骨与蝶骨大翼之间，与颞下窝和翼腭窝相通；上颌神经纵向行经其下方眶下裂：上颌骨与蝶骨大翼之间，与颞下窝和翼腭窝相通；上颌神经纵向行经其下方圆孔：位于眶上裂内端之后方，上颌神经由此向前达翼腭窝。圆孔：位于眶上裂内端之后方，上颌神经由此向前达翼腭窝。卵圆孔：位于圆孔的后外方，有下颌神经及导血管经此向下达颞下窝。卵圆孔：位于圆孔的后外方，有下颌神经及导血管经此向下达颞下窝。棘孔：位于卵圆孔的后外方，有脑膜中动脉经此入颅腔。棘孔：位于卵圆孔的后外方，有脑膜中动脉经此入颅腔。破裂孔：位于颞骨岩部尖端和蝶骨体之间，颈内动脉经此入颅。破裂孔：位于颞骨岩部尖端和蝶骨体之间，颈内动脉经此入颅。翼腭管：由翼腭窝向下移行而来，有腭降动脉、神经经过，其下端有两个开口即腭大翼腭管：由翼腭窝向下移行而来，有腭降动脉、神经经过，其下端有两个开口即腭大孔、腭小孔连接口腔。孔、腭小孔连接口腔。翼管神经骨管外口：位于骨性后鼻孔外上方约翼管神经骨管外口：位于骨性后鼻孔外上方约1cm1cm处，距前鼻孔约处，距前鼻孔约6 67cm7cm，翼管神翼管神经由此入鼻腔。经由此入鼻腔。72蝶腭孔、翼管的定位蝶腭孔、翼管的定位蝶腭孔位于中鼻甲后端前方平均蝶腭孔位于中鼻甲后端前方平均8mm8mm呈圆形呈圆形; ;卵圆形卵圆形穿过蝶腭孔的动脉有蝶腭动脉穿过蝶腭孔的动脉有蝶腭动脉, ,或其分支鼻后外侧或其分支鼻后外侧动脉和鼻中隔后动脉动脉和鼻中隔后动脉翼管前口位于蝶腭孔后方约翼管前口位于蝶腭孔后方约7 mm7 mm呈圆形漏斗状呈圆形漏斗状, ,横径约横径约3 mm,3 mm,略向外下方开口略向外下方开口距离鼻小柱平均距离鼻小柱平均71.72 mm71.72 mm有翼管神经和翼管动脉穿过有翼管神经和翼管动脉穿过翼管翼管圆孔圆孔73鼻内镜影像鼻内镜影像74鼻内镜影像鼻内镜影像-解剖异常解剖异常75连连 续续 C T水平位水平位76冠状位冠状位77连连 续续 MRI7879808182838485868788899091929394959697相相 关关 造造 影影98颈颈颈颈 动动动动 脉脉脉脉 造造造造 影影影影鼻腔血管瘤造鼻腔血管瘤造鼻腔血管瘤造鼻腔血管瘤造 影影影影99泪泪泪泪 囊囊囊囊 造造造造 影影影影100谢 谢101