第五章第五章 药物成瘾和药物滥用药物成瘾和药物滥用3 药物依赖性是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态。 这些特殊的精神或身体状态表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，以期体验用药后的精神效应，或避免由于停药所引起的严重身体不适和痛苦。 一一 、药物依赖性（、药物依赖性（drug dependence)第第1节节 基本概念基本概念4 精精神神依依赖赖性性（psychological dependence)是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续地用药。生生理理依依赖赖性性（physical dependence) 是指大多数具有依赖性特征的药物经过反复使用所造成的一种适应状态，用药者一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱，称戒断综合征。（二）药物成瘾（二）药物成瘾（drug addiction) 药物成瘾是指强迫性、失去控制的用药行为，是药物的精神依赖性和生理依赖性共同造成的结果。能成瘾的药物具有引起精神愉悦或缓解烦恼的作用，这是触发条件。 一般成瘾规律是先产生精神依赖性，后产生程度不同的生理依赖性。成瘾者既有主动追求药物精神效应，又有被动避免痛苦的动机。6 精神依赖性 生理依赖性药物成瘾药物成瘾二、药物成瘾与脑内奖赏系统、药物成瘾与脑内奖赏系统（一）强化效应和奖赏（一）强化效应和奖赏 强化效应是指药物或其他刺激引起动物的强制性行为，分正性和负性强化效应。引起强化效应的药物或刺激称为强化因子，根据强化效应性质分为： 1.正性强化因子正性强化因子 能引起欣快或精神愉快舒适的感受，造成人或动物主动的觅药行为的强化效应，正性强化因子又称为奖赏。 2.负性强化因子负性强化因子 能引起精神不快或身体不适，促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药行为的强化效应，又称厌恶。（二）奖赏效应与奖赏系统（二）奖赏效应与奖赏系统正性强化因子所产生的强化效应称为奖赏效应；脑内产生奖赏效应的神经结构称为脑内奖赏系统。药物成瘾过程中，药物刺激中脑边缘多巴胺系统为主的神经结构，可引起人的欣快等精神效应，或动物的主动觅药行为等正性强化效应（奖赏效应）吗啡等药物刺激蓝斑核去甲肾上腺素系统，抑制NE神经元放电，停药后NE神经元放电增加，引起戒断综合征，可迫使人或动物为了减轻症状而再次觅药，称为负性强化效应，是生理依赖性的基础。奖赏系统的主要神经结构 1.中脑边缘中脑边缘DA系统系统 是脑内奖赏系统的基本神经节结构。其中，中脑腹侧被盖区（VTA）和伏隔核（NAc）是介导奖赏效应和记忆奖赏的中心神经结构。2.杏仁复合体 杏仁对情感刺激物有定向和记忆作用3.前额皮层 该部位的DA神经与工作记忆等功能有关三、药物成瘾与药物滥用药物滥用（drug abuse) )是指与医疗目的无关的反复使用能成瘾的药物。药物滥用是指有成瘾特征药物的强迫性应用。药物误用 是指不适当用药引起的医疗问题，如不合理应用抗菌药、激素等。11 为满足某种精神体验将药物用于非医疗目的。 烟酒等生活嗜好品过度使用而损害健康和社会生活。 非法获取和使用法定管制的药物（危害性严重的法定管制药品常称为毒品）。美国精神病协会在第4版精神障碍的诊断和统计手册中规定药物滥用形式： 12 广义广义的药物滥用是指不合理应用药物。的药物滥用是指不合理应用药物。 药物滥用药物滥用 （drug abuse）错误用药错误用药 （drug misuse）13 背离医疗、预防和保健目的，间断/不间断地自行过度使用具有依赖性药物的行为。 特征：非医疗目的反复用药；用药个体精神和身体的危害；进而酿成社会的严重危害。 区别：对用药适应症选择不当/无正确适应症/用量过大、疗程过长等错误用药行为（drug misuse) 。 狭义的药物滥用（狭义的药物滥用（drug abuse): 14 个人的危害个人的危害 对社会的危害对社会的危害 15 药物滥用者身心健康遭受催残。 药物过量，常致中毒死亡。 身体免疫力降低，引发各种感染。16 药物滥用破坏家庭正常生活； 药物滥用促发犯罪行为； 药物滥用耗竭社会经济，阻碍社会发展 17 能引起成瘾和滥用的药物分8类： 尼古丁 乙醇 大麻 镇静药 精神刺激剂 海洛因和其他阿片类药物 致幻剂 挥发性溶媒18 麻醉药品（阿片类、可卡因类、大麻类） 精神药品（镇静催眠药和抗焦虑药、苯丙胺类中枢兴奋剂、致幻剂） 19 “连续使用后易产生生理依赖性，能成瘾癖的药品。” 包括阿片类（opioids）、可卡因类（cocaine）和大麻类20 作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，反复应用能产生精神依赖性的药品。1.镇静催眠药及抗焦虑药 如巴比妥类、苯二氮卓类2.精神兴奋剂 如苯丙胺类、利他林、咖啡因等3.致幻剂 如麦角酸二乙胺、麦司卡林、西洛西宾等。21 四大主要毒源：四大主要毒源： 金三角：缅甸、泰国、老挝三国交界地带 金新月：阿富汗、巴基斯坦、伊朗三国交界地带 银三角：是指拉丁美洲毒品产量集中的哥伦比亚、秘鲁、玻利维亚和巴西所在的安第斯山和亚马逊地区 黑三角：即非洲西部几内亚湾沿岸地带四大主要毒品：阿片类四大主要毒品：阿片类 可卡因可卡因 大麻大麻 兴奋剂兴奋剂 22 也称阿片，俗称大烟。 取自罂粟花落之后结出的果。 割开罂粟果，从中流出的白色浆液在空气中氧化风干，变成棕褐色的粘稠状物，就是鸦片。 鸦片中含有20多种生物碱，其中吗啡的含量约10%。23 24 海洛因，学名二乙酰吗啡，俗称白粉。 它是鸦片的衍生物，是吗啡与其它化学物品混合加热合成的。25 属大麻科，为一年生草本植物，生长于北非、北美、中东、印度、西印度群岛及中亚部分地区。 大麻雌、雄异株，雌株花叶含有丰富的大麻脂，人吸食后能产生致幻作用。 第第2节节 药物成瘾的临床表现药物成瘾的临床表现一、渴求与强迫性觅药行为一、渴求与强迫性觅药行为 渴求是指对再次体验精神活性物质效应的愿望。为了追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛苦，引起强迫性觅药行为。 对用药的愿望可分为动机驱使的“欲望”和为了享受的“爱好”。 长期滥用药物后除了引起中毒反应以外，还能形成适应性，一旦中断用药时就会引起生理功能的紊乱，程度有轻有重，通常在突然终止用药或减少用药剂量后发生。各种成瘾药物的戒断综合征程度和表现不尽相同。二、戒断综合征二、戒断综合征28 阿片类药物中毒特征：嗜睡，感觉迟钝，瞳孔缩小，可有呼吸抑制现象中枢神经抑制药中毒特征：看似酒醉，嗜睡，运动失调，说话迟缓，侧视，眼球震颤，定向障碍，可有呼吸抑制现象 苯丙胺类：心跳加快、血压升高、抽搐、急性脑综合征可卡因：精神障碍、激动、兴奋、失眠、无食欲 、瞳孔放大 （一）阿片类滥用者在停药6-8h后，开始出现最初的症状（虚弱及不安），一般在停药18-24h后出现明显的戒断症状，表现为3个方面： 1.精神状态及行为活动异常 忧虑、不安、好争吵、开始困倦以后转为失眠 2.躯体症状 肌无力、斜视、脱水、体重减轻、发冷 3.植物神经系统症状 频频呵欠、大汗淋漓、汗毛直竖、瞳孔散大、流泪、流涕、恶心、呕吐、腹泻等。二、精神兴奋剂持久睡眠、疲乏无力、精神萎靡、抑郁等三、镇静催眠药、抗焦虑药不安、焦虑、梦魇、失眠等，严重高热、惊厥、谵妄三、精神障碍精神障碍是药物成瘾引起的最主要的身心损害，表现为幻觉、思维障碍、人格低落，还会出现伤人或自杀等危险行为。（一）阿片类使用阿片类药物可产生一种强烈的“飘然欲仙”的欣快感，发展成无法靠主观意志控制的用药渴求，最终导致松弛、沉迷、萎靡不振、冷漠、嗜睡等行为与人格的一系列改变。长期吸毒往往导致行为改变，对社会、家庭失去责任感、道德沦丧、为获得毒品而采取各种违法犯罪行为。 （二）精神兴奋剂n n欣快期：心情愉快、思维能力强、情绪不稳、阵发性暴力行为、失眠、性欲亢进n n心情不佳期：情绪压抑、伴有焦虑、有攻击性、性欲淡漠n n幻觉期：视、触、听幻觉，保持判断力n n精神病期：失去判断力，中毒性精神病、妄想、偏执四、神经系统损害四、神经系统损害阿片类、镇静催眠药和乙醇等过量使用可抑制呼吸中枢，严重者可导致死亡。长期滥用药物对中枢和外周神经系统有不同的直接毒性作用。另一种危险是痛觉的消失，由此可延误对严重病症的诊断和治疗。35 反复应用成瘾药物后，常引起获得性耐受性，即需要逐渐增加用药剂量才能保持精神效应。 阿片类的耐受性最明显，镇静催眠药、致幻剂、大麻中等，可卡因、苯丙胺不明显。药物依赖性常同时伴有对该药的耐受性。六、其他继发变化（一）感染（一）感染滥用药物可削弱机体免疫功能，长期的滥用毒品者各种机会性感染增加，且抗菌药难以治愈。（二）对胎儿和新生儿的影响（二）对胎儿和新生儿的影响 孕妇吸毒可因胎儿中毒而发生畸形，发育障碍、流产、早产和死胎。第3节 药物成瘾机制一一 、不同药物的成瘾机制、不同药物的成瘾机制( (一）阿片类一）阿片类 阿片类成瘾是不同脑区对阿片类适应后所产生的综合效应VTA的GABA神经元抑制DA神经元释放DA，GABA神经元上有受体，阿片类激动受体可抑制GABA释放，减弱了对DA神经元的抑制作用，进而间接促进DA释放。在LC的NE神经元有受体，这些神经元投射至大脑皮层I层的神经末梢，这些末梢上有、和受体，阿片类激动这些受体均可抑制NE释放。反复长期给药后，这些脑区产生适应性变化，上述变化被调节至正常水平，表现出耐受性；停药后，脑区失去阿片类刺激，造成DA神经元功能低下和NE神经元功能亢进，产生戒断综合征。直接抑制NAc的中间棘突GABA神经元，也与成瘾有关（二）精神兴奋剂（二）精神兴奋剂 可卡因、苯丙胺能提高NAc内突触间隙单胺类神经递质浓度，延长递质作用时间可卡因抑制突触前膜单胺类神经递质转运体，再摄取减少苯丙胺类随递质摄入神经末梢，抑制突触囊泡单胺类递质转运体，使递质不能储存，游离递质浓度最高，反向转运，促进递质释放（三）尼古丁（三）尼古丁（N N受体激动剂）受体激动剂）强化作用与中脑边缘DA系统有关VTA中DA神经元上有N受体，促进DA释放中枢阿片系统也参与尼古丁成瘾（四）乙醇（四）乙醇较低浓度特异性增强GABA受体功能和抑制NMDA受体；高浓度可抑制许多配体或电压门控离子通道药物成瘾分子机制长长期反复接触成期反复接触成期反复接触成期反复接触成瘾药瘾药物，可建立物，可建立物，可建立物，可建立药药物存在条件下物存在条件下物存在条件下物存在条件下的新的内的新的内的新的内的新的内稳态稳态，即适，即适，即适，即适应过应过程程程程受体、离子通道、及信号受体、离子通道、及信号受体、离子通道、及信号受体、离子通道、及信号转导变转导变化化化化通通通通过这过这种适种适种适种适应应性性性性调节调节，细细胞及机体功能可在新的胞及机体功能可在新的胞及机体功能可在新的胞及机体功能可在新的内内内内环环境中行使正常或相境中行使正常或相境中行使正常或相境中行使正常或相对对正常的生理功能，表正常的生理功能，表正常的生理功能，表正常的生理功能，表现现为为耐受性耐受性耐受性耐受性适适适适应应机制形成，突然停机制形成，突然停机制形成，突然停机制形成，突然停药药不能立即回复到原来的不能立即回复到原来的不能立即回复到原来的不能立即回复到原来的功能状功能状功能状功能状态态，一些生理功能就会出，一些生理功能就会出，一些生理功能就会出，一些生理功能就会出现现异常改异常改异常改异常改变变，表，表，表，表现为现为戒断戒断戒断戒断综综合症合症合症合症第4节 药物滥用的防治 一、药物滥用的预防 控制药物重在预防，预防措施根据药物成瘾的危害程度而异。对于危害性相对较轻的烟、酒等，主要做教育引导工作，节制使用；阿片类及精神兴奋剂等滥用（吸毒）则危害性极大，需采取强有力的法律、行政、社会措施加以控制。（一）毒品滥用的预防（一）毒品滥用的预防1.一级预防 面对全民，通过大规模宣传教育工作使广大群众特别是青少年和有潜在可能的用药者认识到滥用毒品危害，自觉抵制使用毒品；同时，控制毒品非法供应和流通。2.二级预防二级预防 针对毒品滥用者，通过采取治疗、康复和重返 社会等措施，使之彻底摆脱毒品3.三级预防三级预防 主要针对毒品滥用带来的严重疾病或有害行为，将其危害性减轻到最小程度，目前特别注意静脉滥用毒品带来的艾滋病问题。（二)处方药的行政管理措施1.麻醉药品管理 医疗单位使用麻醉药品 可向当地卫生行政部门提出申请，经上一级卫生行政部门批准，到指定的麻醉药品经营单位购买；要有专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方、专册登记，麻醉药品处方要保存三年备查。2.精神药品管理精神药品管理 第一类精神药物制剂按麻醉药品渠道供应医疗单位使用，不得在医药商店零售；第二类精神药物可供各级医疗单位使用，在医药商店也可以凭医生处方零售。（二)处方药的行政管理措施二、药物成瘾的治疗二、药物成瘾的治疗 药物或毒品滥用的治疗目标，包括控制戒断症状、预防复吸、回归社会三个方面。 控制戒断症状的方法较为成熟；但消除精神依赖性来预防复吸尚缺少有效方法。 对于吸毒者，要使他们重新回归到正常生活，脱离吸毒人群，存在很大困难，这不仅是一个医学问题，也是一个严重的社会问题，必须引起全社会共同关注并采取综合措施。（一）阿片类药物戒毒治疗目前有效戒毒治疗主要是控制戒断症状：1.阿片类替代法 美沙酮开始时PO 10-20mg，每天1次 短期脱瘾治疗 30d 长期脱瘾治疗 180d2.可乐定疗法 开始剂量是 0.1-0.3mg，3-4次/d。3.东莨菪碱综合戒毒法4.复吸预防 纳曲酮5.心理干预和其他疗法（二）可卡因、苯丙胺类n n戒断反应轻n n抑制觅药渴求：5-HT3受体阻断药 昂丹司琼n n精神异常：氟哌啶醇n n抑郁：地昔帕明（三）戒酒治疗1.控制戒断症状控制戒断症状 可用镇静催眠药或抗焦虑药如地西泮等对抗戒酒引起的兴奋、焦虑、失眠、震颤等症状。有幻觉等精神症状者，可用小剂量泰尔登等抗精神病药物治疗。纳曲酮也可用于戒酒治疗。2.防止再次饮酒防止再次饮酒 1940年Voegtin应用阿朴吗啡和依米丁（吐根碱）的厌恶疗法。1948年，丹麦学者首先介绍使用双硫仑戒酒，这也是一种厌恶疗法。复习题1.名词解释名词解释 精神依赖性 生理依赖性 药物成瘾 药物滥用2.论述题论述题1.阿片类药物的成瘾机制2.阿片类药物戒毒治疗