慢性肾脏病患者管理及一体化治疗 重庆医科大学第二临床学院肾重庆医科大学第二临床学院肾重庆医科大学第二临床学院肾重庆医科大学第二临床学院肾内科内科内科内科 刘刘刘刘 玲玲玲玲1 1 近近期期，由由北北京京大大学学第第一一医医院院肾肾脏脏内内科科王王海海燕燕教教授授牵牵头头的的“ “中中国国慢慢性性肾肾脏脏病病流流行行病病学学调调查查” ”结结果果于于最最近近在在著著名名医医学学刊刊物物柳柳叶叶刀刀上上刊刊出出。研研究究结结果果显显示示，我我国国成成年年人人群群中中慢慢性性肾肾脏脏病病的的患患病病率率为为10.8%10.8%，据据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.21.2亿人。亿人。慢性肾脏病（CKD）CKD是世界性公共健康问题2 2 全球透析全球透析人群及透析费用的人群及透析费用的增长趋势增长趋势 3 3我国现有尿毒症病人总数我国现有尿毒症病人总数超过超过200200万万万万CKD早期患病率是ESRD患病率的100倍倍4 4慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)的定义的定义n n肾损害肾损害肾损害肾损害 3 3 3 3个月个月个月个月 血血血血/ / / /尿成分异常尿成分异常尿成分异常尿成分异常 影像学检查异常影像学检查异常影像学检查异常影像学检查异常 病理学检查异常病理学检查异常病理学检查异常病理学检查异常n n 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 2 2 3 3 3 3个月。个月。个月。个月。肾脏的结构和功能损害超过肾脏的结构和功能损害超过3 3个月个月NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246. NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246. 5 5CKD的分期的分期分期分期 描述描述 GFRGFR (ml/min/1.73m2) 1 1 肾脏损伤，肾脏损伤，GFRGFR正常或增加正常或增加 9090 2 2 肾脏损伤，肾脏损伤，GFRGFR轻度下降轻度下降 60-8960-89 3 3 GFRGFR中度下降中度下降 30-5930-59 4 4 GFRGFR严重下降严重下降 15-2915-29 5 5 ESRD(ESRD(终末期肾病终末期肾病 ) ) 1515（或透析）（或透析）6 6n n 肾脏有强大的储备功能，早期损害不易出肾脏有强大的储备功能，早期损害不易出现临床症状，但当临床出现肾脏损害及合并症现临床症状，但当临床出现肾脏损害及合并症时，肾脏损害往往难以逆转。因此当今对时，肾脏损害往往难以逆转。因此当今对CKDCKD治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊治疗阶段向重视治疗阶段向重视疾病早期发现、及时的干预疾疾病早期发现、及时的干预疾疾病早期发现、及时的干预疾疾病早期发现、及时的干预疾病的进展、有效地预防合并症病的进展、有效地预防合并症病的进展、有效地预防合并症病的进展、有效地预防合并症的方向发展。的方向发展。7 7CKD的一体化治疗的一体化治疗（integrated therapy） 指对指对CKDCKD有一个合理、有效的整体计划，包括病人教有一个合理、有效的整体计划，包括病人教育、疾病的早期诊断、积极有效地治疗原发病、预防并育、疾病的早期诊断、积极有效地治疗原发病、预防并发症，发症，保护残余肾功能，延缓病情发展，适时开始肾脏保护残余肾功能，延缓病情发展，适时开始肾脏替代治疗（替代治疗（RRT）。 目的：目的：使CKD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力。8 8一、一、 改变生活方式、预防改变生活方式、预防CKDCKD的发生的发生 坚持低盐，清淡饮食坚持低盐，清淡饮食坚持低盐，清淡饮食坚持低盐，清淡饮食 平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担 适当多饮水，不憋尿适当多饮水，不憋尿适当多饮水，不憋尿适当多饮水，不憋尿 坚持体育锻炼，控制体重坚持体育锻炼，控制体重坚持体育锻炼，控制体重坚持体育锻炼，控制体重 避免感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，防止链避免感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，防止链避免感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，防止链避免感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，防止链 球菌感染诱发肾脏疾病球菌感染诱发肾脏疾病球菌感染诱发肾脏疾病球菌感染诱发肾脏疾病 戒烟，避免酗酒戒烟，避免酗酒戒烟，避免酗酒戒烟，避免酗酒 避免滥用药物避免滥用药物避免滥用药物避免滥用药物9 9二、二、 及时并早期诊断及时并早期诊断CKDCKD 普及肾病知识，提高临床医生对肾病及可能引起肾脏普及肾病知识，提高临床医生对肾病及可能引起肾脏普及肾病知识，提高临床医生对肾病及可能引起肾脏普及肾病知识，提高临床医生对肾病及可能引起肾脏损害疾病的认识，一旦诊断损害疾病的认识，一旦诊断损害疾病的认识，一旦诊断损害疾病的认识，一旦诊断CKDCKDCKDCKD，应转诊到肾病专科进行治，应转诊到肾病专科进行治，应转诊到肾病专科进行治，应转诊到肾病专科进行治疗。疗。疗。疗。 北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生进行问卷调查，北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生进行问卷调查， 68. 9%68. 9%的医生认为患者在的医生认为患者在RRTRRT前看过肾科医师的不足前看过肾科医师的不足50%50%，首次看病，首次看病时，时，24.8%24.8%已经达到已经达到CKD5CKD5期，肾功能正常者仅期，肾功能正常者仅33%33%。由此可见，在我。由此可见，在我国肾脏病被延误诊断及治疗的现象非常普遍。国肾脏病被延误诊断及治疗的现象非常普遍。1010CKDCKD高危人群高危人群 慢性肾脏病高危人群主要包括高血压高血压病人病人、糖尿病患者、糖尿病患者、65岁以上老年人岁以上老年人、长期服用肾毒性药物者长期服用肾毒性药物者以及有慢性肾脏病慢性肾脏病家族史者家族史者。1111早期转入专科就诊的优点残余肾功能残余肾功能肌酐清除率肌酐清除率 ( (ml/min)ml/min)适时透析适时透析 ? ?252530302020101015155 50 0早期转诊早期转诊晚期转诊晚期转诊1212慢性肾脏病的相关检查慢性肾脏病的相关检查n n蛋白尿的评价（指南5）n n血尿的评价（指南6）n n其他表明肾损伤的指标（指南6）n n影像学检查异常（指南6）1313成人蛋白尿的筛查成人蛋白尿的筛查n n可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好n n使用白蛋白特异性试纸条使用白蛋白特异性试纸条n n如果阳性应当在如果阳性应当在3 3月内进行尿蛋白定量月内进行尿蛋白定量n n如果如果间隔间隔3 3月两月两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏病病n n强调对强调对CKDCKD高危人群定期进行尿微量白蛋白高危人群定期进行尿微量白蛋白高危人群定期进行尿微量白蛋白高危人群定期进行尿微量白蛋白/ /肌肌肌肌酐监测酐监测酐监测酐监测1414成人慢性肾脏病的随诊成人慢性肾脏病的随诊n n使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量n n24小时尿蛋白定量1515血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断尿试纸条尿试纸条尿试纸条尿试纸条BLDBLD（）（）（）（）重复试纸条检查重复试纸条检查重复试纸条检查重复试纸条检查结束（除外间断血尿）结束（除外间断血尿）结束（除外间断血尿）结束（除外间断血尿）尿沉渣检查尿沉渣检查尿沉渣检查尿沉渣检查正常形态红细胞正常形态红细胞正常形态红细胞正常形态红细胞变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿+- -N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.1616影像学检查影像学检查影像学特点影像学特点与之相关的肾脏病与之相关的肾脏病超声检查超声检查 一般表现一般表现可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物 回声增强回声增强可提示囊性肾病或可提示囊性肾病或“ “医源性肾病医源性肾病” ”（medical kidney diseasemedical kidney disease） 肾脏小、回声强肾脏小、回声强慢性肾脏病慢性肾脏病 肾脏增大肾脏增大肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病 大小不一致大小不一致/ /斑痕斑痕肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病 多普勒检查多普勒检查可用于诊断静脉血栓，在动脉硬化中的诊断作用稍差可用于诊断静脉血栓，在动脉硬化中的诊断作用稍差静脉肾盂造影静脉肾盂造影可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾CTCT可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石；使用造影剂的螺旋可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石；使用造影剂的螺旋CTCT可显示肾动脉的硬化可显示肾动脉的硬化MRIMRI可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿等，使用可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿等，使用gadoliniumgadolinium血管造影可以用于肾功能减退血管造影可以用于肾功能减退的病人的病人核素扫描核素扫描可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕1717为何评估肾功能主张用为何评估肾功能主张用GFR作为分期标准？作为分期标准？ 在健康人及病人中，GFR水平被认为是所有评估肾功能的最好办法。GFR的正常水平随年龄、性别、体重大小不同而不同。1818 血清肌酐不是理想的血清肌酐不是理想的GFRGFR指标指标对血清肌酐对血清肌酐的影响的影响机制机制/ /评论评论肾脏疾病肾脏疾病升高升高GFRGFR降低；但肾小管对肌酐分泌的增加降低；但肾小管对肌酐分泌的增加肌肉质量减少肌肉质量减少降低降低肌酐的生成减少肌酐的生成减少对烹调肉类的吸收对烹调肉类的吸收升高升高肌酐的生成增加：肌酐的生成增加：但是这一升高会被但是这一升高会被GFRGFR的升高所掩盖的升高所掩盖营养不良营养不良降低降低肌肉质量的减少，饮食肉类减少：肌肉质量的减少，饮食肉类减少：使得肌酐的生成减少使得肌酐的生成减少甲氧苄啶甲氧苄啶, ,西咪替丁西咪替丁升高升高抑制肾小管对肌酐的分泌抑制肾小管对肌酐的分泌氟胞嘧啶氟胞嘧啶头孢菌素类头孢菌素类升高升高苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性酮症酸中毒酮症酸中毒升高升高苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应1919简化简化MDRD方程方程n nGFR（ml/min/1.73m2）男=186(Scr)-1.154年龄-0.203女=男0.742JASN 2000; 11: A0828JASN 2000; 11: A08282020三、三、 保护残存肾单位，延缓病情发展保护残存肾单位，延缓病情发展对于对于对于对于CKDCKDCKDCKD或或或或CRFCRFCRFCRF患者进行疾病的治疗、教育、指导，以延缓患者进行疾病的治疗、教育、指导，以延缓患者进行疾病的治疗、教育、指导，以延缓患者进行疾病的治疗、教育、指导，以延缓CRFCRFCRFCRF的发展。的发展。的发展。的发展。2121急性加重危险因素急性加重危险因素血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足肾局部血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用肾局部血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用肾局部血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用肾局部血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB）累及肾脏的疾病复发或加重累及肾脏的疾病复发或加重累及肾脏的疾病复发或加重累及肾脏的疾病复发或加重严重高血压严重高血压严重高血压严重高血压肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物泌尿系梗阻泌尿系梗阻泌尿系梗阻泌尿系梗阻严重感染严重感染严重感染严重感染高钙血症及严重肝功能不全等高钙血症及严重肝功能不全等高钙血症及严重肝功能不全等高钙血症及严重肝功能不全等2222积极处理可变积极处理可变危险因素危险因素 上上述述因因素素往往往往有有不不同同程程度度的的可可逆逆性性，只只要要发发现现及及时时，处处理理得得当当，常常可可使使肾肾功功能能得得到到较较好好恢恢复复，甚甚至至完完全全恢恢复复到到急急性性损损害害前前的的水水平。平。2323 渐进性渐进性发展的危险因素发展的危险因素高血糖高血糖高血压高血压蛋白尿蛋白尿低白蛋白血症低白蛋白血症吸烟吸烟营养不良营养不良高脂血症高脂血症尿毒症毒素尿毒症毒素2424多重危险因素干预多重危险因素干预1.1.降低血压：降低血压：130/80130/80或或125/75125/75（蛋白尿（蛋白尿1g/d1g/d）2.2.RASRAS阻断阻断3.3.他汀类治疗：他汀类治疗：LDLLDL2.6mmol/L2.6mmol/L4.4.HbHb110g/L110g/L者用者用EPOEPO，靶目标，靶目标110-130g/L110-130g/L5.5.控制钙、磷代谢紊乱控制钙、磷代谢紊乱6.6.CVDCVD和糖尿病患者用阿斯匹林和糖尿病患者用阿斯匹林7.7.心肌梗死后或心力衰竭者用心肌梗死后或心力衰竭者用 阻滞剂阻滞剂8.8.控制糖尿病，使控制糖尿病，使HbA1CHbA1C0.770.779.9.禁禁 烟烟10.10.如果如果HCOHCO3 318mmol/L18mmol/L，治疗酸中毒，治疗酸中毒11.11.饮食：饮食：35Kcal/kg/d35Kcal/kg/d，0.8 g0.8 g蛋白尿蛋白尿/d/d2525我们在临床工作中如何根据病人我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？实际情况做出个体化治疗？ 2626 可可可可参参参参照照照照K/DIGOK/DIGOK/DIGOK/DIGO指指指指南南南南，结结结结合合合合医医医医院院院院实实实实际际际际情情情情况况况况，制制制制定定定定一一一一套套套套临临临临床床床床行行行行动动动动方方方方案案案案、对对对对CKDCKDCKDCKD病病病病人人人人治治治治疗疗疗疗、随随随随访访访访、复复复复诊诊诊诊方方方方案案案案，能能能能进进进进一一一一步步步步提提提提升升升升医疗医疗医疗医疗质量水平。质量水平。质量水平。质量水平。 将将将将患者与医生患者与医生患者与医生患者与医生紧紧联系在一起紧紧联系在一起紧紧联系在一起紧紧联系在一起。2727 四、四、 完善肾替代治疗前的准备工作完善肾替代治疗前的准备工作患者及家属教育患者及家属教育患者及家属教育患者及家属教育 一体化治疗强调医护及社会其它人员包一体化治疗强调医护及社会其它人员包括家属对患者的关爱。适时地进行广泛的宣教，使他们了括家属对患者的关爱。适时地进行广泛的宣教，使他们了解及掌握所患疾病的基本知识，知晓如何保护肾脏及延缓解及掌握所患疾病的基本知识，知晓如何保护肾脏及延缓肾脏病变进展。突出体现在如何合理饮食、怎样监测血压、肾脏病变进展。突出体现在如何合理饮食、怎样监测血压、以及科学地安排生活、起居及日常活动量等。此外，应提以及科学地安排生活、起居及日常活动量等。此外，应提前采取前采取RRTRRT的必要性教育，使患者从心理上、生理上对接的必要性教育，使患者从心理上、生理上对接受受RRTRRT做好准备。做好准备。2828五、五、 适时开展肾替代治疗适时开展肾替代治疗血液透析血液透析血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析 肾移植肾移植肾移植肾移植2929Pereira B. ASN 1998一体化一体化ESRD治疗：治疗：透前透前30303131血液透析3232腹透示意图3333肾移植示意图3434根据分期制定的临床行动方案根据分期制定的临床行动方案分期分期临床情况临床情况GFRml/min/1.73mGFRml/min/1.73m2 2行动方案行动方案1 1肾损害，肾损害，GFRGFR正常或正常或升高升高9090肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度诊断和治疗诊断和治疗合并症的治疗合并症的治疗延缓肾病的进展延缓肾病的进展控制控制CVDCVD危险因素危险因素2 2肾损害，肾损害，GFRGFR轻度下轻度下降降60608989估计肾病进展的快估计肾病进展的快慢慢3 3肾损害，肾损害，GFRGFR中度下中度下降降30305959肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害评估和治疗并发症评估和治疗并发症4 4GFRGFR严重下降严重下降15152929肾功能丢失达到8090%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭1515或透析或透析肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗3535 重视重视以人为本以人为本，预防为主预防为主，加强对各类高危因素及高，加强对各类高危因素及高危人群的危人群的监控与防治监控与防治，建立对，建立对CKDCKD患者的患者的长期随访体系长期随访体系，建立对患者的建立对患者的系统管理系统管理和有计划的和有计划的分级、分层医疗分级、分层医疗，使疾，使疾病本身以及慢性进展的各个影响环节随时得到有效的监控病本身以及慢性进展的各个影响环节随时得到有效的监控与防治，结合循证医学研究，不断规范与防治，结合循证医学研究，不断规范CKDCKD临床诊断治疗临床诊断治疗方案，以期望达到有效减少方案，以期望达到有效减少CKDCKD的患病人群，延缓的患病人群，延缓CKDCKD的的进展，降低进展，降低ESRDESRD的发生率，改善患者临床预后。的发生率，改善患者临床预后。 CKDCKD管理及一体化治疗的精髓管理及一体化治疗的精髓3636 慢性肾脏病的防治是一个系统工程，慢性肾脏病的防治是一个系统工程， 其措施不仅包括其措施不仅包括对某些新技术、新方法、新理念的推广应用，还需要专科对某些新技术、新方法、新理念的推广应用，还需要专科医生改变医疗观念、工作模式，去医生改变医疗观念、工作模式，去主动寻找主动寻找主动寻找主动寻找早期肾病患者，早期肾病患者， 建立对患者的建立对患者的追踪管理追踪管理追踪管理追踪管理与与指导，指导，指导，指导， 及时调整治疗方案。及时调整治疗方案。 3737上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病3838 3939