胸痛中心的建设胸痛中心的建设思考思考v胸痛中心的运作流程？v急诊护士如何快速预检分诊胸痛病人？v急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？胸痛简介胸痛简介认识从这里开始vv胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有5050余种余种余种余种vv胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因林林总总的痛法林林总总的痛法撕裂样压榨样针刺样刀割样发凉感发酸胸闷心慌濒死恐慌扑朔迷离，危害极大扑朔迷离，危害极大很多患者对胸痛认识不足很多患者对胸痛认识不足 v麻痹大意麻痹大意有病不治有病不治v自以为是自以为是随便服药随便服药v耽误时机耽误时机懊悔莫及懊悔莫及 胸痛四大胸痛四大“杀手杀手”急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛v高危心源性疼痛：高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞v高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急性冠脉综合症急性冠脉综合症（心绞痛和心肌梗死）主动脉夹层主动脉夹层急性肺栓塞急性肺栓塞自发性气胸自发性气胸我国我国“急性胸痛急性胸痛”救治现状救治现状 vv急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 vvACSACSACSACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理 vv各种原因导致各种原因导致各种原因导致各种原因导致STEMISTEMISTEMISTEMI治疗延误，再灌注时间远未达到治疗延误，再灌注时间远未达到治疗延误，再灌注时间远未达到治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA）指南推荐的标准）指南推荐的标准）指南推荐的标准）指南推荐的标准 vv心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差我国建立我国建立“胸痛中心胸痛中心”及规范及规范“急性胸急性胸痛痛”救治流程的必要性救治流程的必要性v我国我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。v但是研究显示，我国但是研究显示，我国ACS治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、规范、ACS临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。差。v2007北京北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有显示，只有22%患患者者D2B时间时间90/60mmHg，每，每5分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多片，最多3次次ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB按照按照STEMI救治救治流程操作流程操作是否濒死是否濒死否否是是急诊室：急诊室：l 吸氧吸氧l 心电、血压监护心电、血压监护l 12导联心电图（如无）导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部床旁胸部X线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图心肺复苏心肺复苏生命体征稳定生命体征稳定高级生命支持高级生命支持否否症状提示为症状提示为ACS(见附件表见附件表1)是是否否非心源性胸痛非心源性胸痛见见ACS救治流程救治流程危危 及及 生生 命命 的的 胸胸 痛痛 （心心 率率 110次次 /分分 ， 血血 压压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷），晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否否胸痛中心观察胸痛中心观察6-8h高高血血压压伴伴休休克克体体征征、持持续续撕撕裂裂样样胸胸痛痛、两两上上肢肢血血压压相相差差20mmHg以上心电图无变化以上心电图无变化是是l呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等l骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等病，压缩性骨折等l胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等急性胰腺炎、胃出血穿孔等l精神障碍：惊恐发作精神障碍：惊恐发作l病毒感染：带状疱疹病毒感染：带状疱疹l其它引起胸痛的疾病其它引起胸痛的疾病出院出院顽顽固固性性低低氧氧血血症症，低低血血压压，右右室室负负荷荷重，晕厥重，晕厥主主动动脉脉CT，心心脏脏超超声声筛查和筛查和/或或MRI检查检查降降压压、控控制制心率、手术心率、手术是是心心脏脏超超声声筛筛查查，肺动脉肺动脉CT呼呼吸吸困困难难，一一侧侧肺肺呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失，胸片提示气胸胸片提示气胸症症状状体体征征提提示示心心包填塞包填塞胸腔闭式引流胸腔闭式引流收入院收入院抗抗凝凝，评评估估溶溶栓栓指指征征超超声声心心动动图图提提示示心包积液心包积液收入收入CCU是是是是是是流程图流程图1 1： 急诊室胸痛救治流程急诊室胸痛救治流程流程图流程图2 2：急性：急性STST段抬高心肌梗死启动段抬高心肌梗死启动PCIPCI路径路径路径路径3#3#将患者直接转运至导管室将患者直接转运至导管室将患者直接转运至导管室将患者直接转运至导管室（转运的患者）（转运的患者）（转运的患者）（转运的患者）患者到达急患者到达急患者到达急患者到达急诊科诊科诊科诊科院前心电院前心电院前心电院前心电图提示图提示图提示图提示STEMISTEMI？ 急诊科启动治急诊科启动治急诊科启动治急诊科启动治疗签署进行导疗签署进行导疗签署进行导疗签署进行导管操作的知情管操作的知情管操作的知情管操作的知情同意书同意书同意书同意书急诊科与导急诊科与导急诊科与导急诊科与导管室联系，管室联系，管室联系，管室联系，准备运送患准备运送患准备运送患准备运送患者者者者急诊科运急诊科运急诊科运急诊科运送患者至送患者至送患者至送患者至导管室导管室导管室导管室患者到达急诊科，患者到达急诊科，患者到达急诊科，患者到达急诊科，没有院前心电图没有院前心电图没有院前心电图没有院前心电图急诊科在急诊科在急诊科在急诊科在5 5分钟内完分钟内完分钟内完分钟内完成心电图成心电图成心电图成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室继续在急诊科治疗，必要时取消导管室继续在急诊科治疗，必要时取消导管室继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否否是是是是急诊科急诊科急诊科急诊科一键启动一键启动一键启动一键启动是是是是否否否否路径路径2#2#确认确认确认确认是是是是STEMISTEMI？确认已确认已确认已确认已通知通知通知通知患者症状发作呼叫患者症状发作呼叫患者症状发作呼叫患者症状发作呼叫EMSEMSEMSEMS行心电图检查行心电图检查行心电图检查行心电图检查路径路径1#1#含服硝甘不含服硝甘不含服硝甘不含服硝甘不超过超过超过超过2#2#EMSEMS通知急诊科有通知急诊科有通知急诊科有通知急诊科有STEMISTEMI患者，如有可能患者，如有可能患者，如有可能患者，如有可能传送传送传送传送ECGECG，建立静脉通路，抽血，建立静脉通路，抽血，建立静脉通路，抽血，建立静脉通路，抽血怀疑怀疑怀疑怀疑STEMISTEMI？是是是是是是是是急诊科呼叫术者和导管急诊科呼叫术者和导管急诊科呼叫术者和导管急诊科呼叫术者和导管室工作人员，室工作人员，室工作人员，室工作人员，一键启动一键启动一键启动一键启动确认已确认已确认已确认已通知通知通知通知导管室人员到达，在导管室人员到达，在导管室人员到达，在导管室人员到达，在3030分钟内准备分钟内准备分钟内准备分钟内准备导管室最导管室最导管室最导管室最后检查或后检查或后检查或后检查或书写知情书写知情书写知情书写知情同意书同意书同意书同意书开始开始开始开始PCIPCI有有有有PCIPCI指征吗指征吗指征吗指征吗？是是是是否否否否收入收入收入收入CCUCCU导管室人员到达，导管室人员到达，导管室人员到达，导管室人员到达，在在在在3030分钟内准备完分钟内准备完分钟内准备完分钟内准备完胸痛中心一键启动和值班制度胸痛中心一键启动和值班制度呼叫v胸痛中心一键启动v急 诊 医师vPhysician总机Operator放射科医师Radiologist介入医师Interventionist导管室护士Nurse通知急诊送病人Transfer patient to cath-labv根据医务科下发的排班表通讯联络方式启动导管室。我院急诊我院急诊PCIPCI情况情况直接直接PCIPCI治疗时间治疗时间v缩短就诊到球囊时间缩短就诊到球囊时间 (Door to Ballon) ：全国平均时间：149分钟胸痛中心要求达标时间：90分钟我院平均D2B时间： 137分钟分钟急诊抢救最快时间： 22分钟分钟-来自北京朝阳医院的资料v急诊护士如何预检分诊胸痛病人？vv急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%27.4%，主动脉夹层占，主动脉夹层占，主动脉夹层占，主动脉夹层占0.1%0.1%，肺栓塞占，肺栓塞占，肺栓塞占，肺栓塞占0.2%0.2%，而非心源性胸痛则占到了，而非心源性胸痛则占到了，而非心源性胸痛则占到了，而非心源性胸痛则占到了63.5%63.5%如何快速有效的急诊预检分诊如何快速有效的急诊预检分诊如何快速有效的急诊预检分诊如何快速有效的急诊预检分诊急性胸痛的病因急性胸痛的病因急性胸痛的病因急性胸痛的病因非心源性非心源性非心源性非心源性胸痛胸痛胸痛胸痛急性冠脉综急性冠脉综急性冠脉综急性冠脉综合征合征合征合征夹层或肺夹层或肺夹层或肺夹层或肺栓塞栓塞栓塞栓塞数据来源：数据来源：20092009年北京的年北京的“ “急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究” ” 急性胸痛急性胸痛问诊要点问诊要点发病年龄发病年龄诱因、起病缓急诱因、起病缓急加重或缓解的方式加重或缓解的方式胸痛部位、范围、程度及持续时间胸痛部位、范围、程度及持续时间伴随症状伴随症状急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSv胸胸痛痛常常呈呈压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压迫感或窒息感。压迫感或窒息感。v面色苍白、出汗、紫绀、呼面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。低、心力衰竭等。v心电图心电图-可见可见STST段抬高、段抬高、STST段压低和段压低和T T波改变。波改变。v心肌酶学心肌酶学-TnITnI或或CK-MBCK-MB。Red cellsFibrinPlaque rupturePlatelets斑块破裂，血栓形成斑块破裂，血栓形成v（年龄）多见于老年人（年龄）多见于老年人v（部位）多位于心前区（部位）多位于心前区v（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感v（诱因）发作与体力劳动和情绪有关（诱因）发作与体力劳动和情绪有关v（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解v（时间）发作时间不超过（时间）发作时间不超过3030分钟分钟v 心绞痛的疼痛特点心绞痛的疼痛特点 v部位与心绞痛相仿部位与心绞痛相仿v剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状 （疼痛剧烈疼痛剧烈，持续时间超过半小时，可长达数小时，持续时间超过半小时，可长达数小时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗衰竭、休克、出汗 ）v 心肌梗死的疼痛特点心肌梗死的疼痛特点 主动脉夹层主动脉夹层v急性主动脉内层剥离时，病人会产生急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的胸部剧突发性的胸部剧痛而类似痛而类似撕裂撕裂或或刀割刀割的胸痛的胸痛, ,而且疼痛可蔓延至肩颈、而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定v好发人群为好发人群为高血压高血压患者，患者，v起病突发、急起、剧烈而持久起病突发、急起、剧烈而持久v疼痛难以耐受疼痛难以耐受v常伴有苍白、大汗、常伴有苍白、大汗、 皮肤湿冷、气促、皮肤湿冷、气促、 脉速等表现脉速等表现v 主动脉夹层的疼痛特点主动脉夹层的疼痛特点 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞v常有诱因：心脏病、长期常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤等卧床、新近手术或外伤等原因原因v体循环静脉或右心内血栓体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。坏死者称肺梗死。v急性肺动脉栓塞，绝大多数源自急性肺动脉栓塞，绝大多数源自下肢深部静脉血栓下肢深部静脉血栓，血栓移行至，血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸痛或胸闷胸闷、呼吸困难、昏厥呼吸困难、昏厥及休克的及休克的症状。症状。v大面积肺栓塞死亡率极高大面积肺栓塞死亡率极高。v肺栓塞的疼痛特点肺栓塞的疼痛特点 自发性气胸自发性气胸v自发性气胸，常会产生突发性自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；胸侧疼痛及伴随呼吸困难；v最常发生于最常发生于2020至至3030岁的身材高岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。患者。v自发性气胸诊断较无困难，通自发性气胸诊断较无困难，通常照一张胸部常照一张胸部X X光即可诊断出光即可诊断出来。来。v胸痛的特点是：胸痛骤然发胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时同侧放射；骨下等处，有时同侧放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。但无全身中毒症状。v胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。 v自发性气胸的疼痛特点自发性气胸的疼痛特点 分析思路分析思路胸胸痛痛胸壁疾病胸壁疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病纵隔疾病纵隔疾病腹部病变腹部病变心血管疾病心血管疾病患者胸壁未见皮疹，无压痛患者胸壁未见皮疹，无压痛疼痛与呼吸无关疼痛与呼吸无关疼痛特点是闷痛为主，疼痛特点是闷痛为主，时间较长时间较长常是牵涉痛，有腹部症状，常是牵涉痛，有腹部症状，患者查体腹部无压痛患者查体腹部无压痛病人是老年患者，反复发作，病人是老年患者，反复发作，时间较短，疼痛是心前区，时间较短，疼痛是心前区，性质是压榨性，且向肩背部性质是压榨性，且向肩背部放射放射,活动后诱发活动后诱发心绞痛心绞痛急性胸痛患者分诊流程急性胸痛患者分诊流程v急性胸痛至护士预检台急性胸痛至护士预检台v病史询问病史询问v一般生命体征评一般生命体征评价价v冠冠心心病病：高龄；男性；合并冠心病危险因素（高血压、糖尿病等）；活动诱因；含服硝酸甘油缓解；既往冠心病病史。v肺肺栓栓塞塞：长期卧床病史；持续胸闷；呼吸困难；特殊服药史。v主动脉夹层：主动脉夹层：高血压病史；撕裂样疼痛。v气胸：气胸：呼吸困难；单侧胸痛；体型瘦长。v其他无高危因素患其他无高危因素患者者v生命体征稳定生命体征稳定心率加快大于心率加快大于110次次/分，血压低于分，血压低于90/60mmHg；心跳骤停患者心跳骤停患者昏厥患者昏厥患者v低危患者，急诊候诊就低危患者，急诊候诊就诊诊v高危患者，进入抢救高危患者，进入抢救室室平躺或轮椅平躺或轮椅平躺或轮椅平躺或轮椅v急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？ 争分夺秒- 接诊接诊胸痛怀接诊胸痛怀接诊胸痛怀接诊胸痛怀接诊胸痛怀接诊胸痛怀疑疑疑疑疑疑ACSACSACS病人病人病人病人病人病人时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命v关注到每一环节关注到每一环节 剔除不必要时间剔除不必要时间急诊十分钟内急诊十分钟内轮椅或平车轮椅或平车入抢救室入抢救室v入床入床v体位、吸氧、抢体位、吸氧、抢救物品、心电监护救物品、心电监护v建立静脉通路建立静脉通路抽血化验抽血化验v18导心电图导心电图急诊十分钟内急诊十分钟内 边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖+18导联心电图导联心电图肢导联右手腕：红左手腕：黄脚腕：绿 胸导联V9V8V7STST段不抬高段不抬高ACSACS、 aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁STST段抬高段抬高ACSACS1818导联心电图导联心电图导联心电图导联心电图到达急诊十分钟内到达急诊十分钟内 常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T开放静脉通道开放静脉通道+抽血化验抽血化验 到达急诊二十分钟到达急诊二十分钟l l嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg300mg、氯吡格雷、氯吡格雷、氯吡格雷、氯吡格雷600mg600mg及时缓解胸痛及时缓解胸痛床边床边POCT实验室检查实验室检查观察用药效果、患者血压、心率心律观察用药效果、患者血压、心率心律胸痛药箱胸痛药箱v第一最快时间给患者服用药物 为抢救生命赢得时间 药房收费取药流程繁琐，设立专用药箱放于抢救室， 实施“先抢救用药，后挂号收费先抢救用药，后挂号收费”的绿色通道原则。床边POCT快测检查u小型仪器，可放置任何实验室甚至病床旁，更适用于现场应用；u时间大大缩短，提高检测速度；u可动态监测，随时取样进行检测得到结果。POCTPOCT 到达急诊三十分钟内到达急诊三十分钟内与家属沟通并签字与家属沟通并签字 填写各类书写单观察生命体征，见缝插针的实施宣教护送至导管室护送至导管室行行PCI治疗治疗 v各类书写签字单成套备用，随手可取，节省时间各类书写签字单成套备用，随手可取，节省时间护送至导管室护送至导管室行行PCI治疗治疗2024/8/21 Shanghai Chest Hospital心梗的抢救流程图心梗的抢救流程图v备好抢救设备和药品备好抢救设备和药品v吸氧吸氧(3-6Lmin),使血氧饱和度维持使血氧饱和度维持90%v立即给与心电监护，并做立即给与心电监护，并做18导心电图，观察动态变化导心电图，观察动态变化v建立静脉通路、留取血标本做相关实验室检查建立静脉通路、留取血标本做相关实验室检查v给予给予ASA300mg,氯比格雷氯比格雷300mg或或600mg负荷量嚼服负荷量嚼服v镇静镇痛药物、扩血管的使用，注意观察不良反应，镇静镇痛药物、扩血管的使用，注意观察不良反应，v观察生命体征，完善记录，填写腕带、转运单，宣教观察生命体征，完善记录，填写腕带、转运单，宣教v无禁忌症，立即行再灌注治疗，在医护人员陪同下行无禁忌症，立即行再灌注治疗，在医护人员陪同下行PCI治疗治疗“胸痛中心胸痛中心” ” 的优势的优势我院我院“胸痛中心胸痛中心”的建立：的建立：提高心肌梗死早期救治的能力提高心肌梗死早期救治的能力显著降低了胸痛确诊时间，降低显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMISTEMI再灌注治疗时间再灌注治疗时间缩短缩短STEMISTEMI住院时间住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要的检查费用减少不必要的检查费用改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。2024/8/21 Shanghai Chest Hospital新服务体系新服务体系 五环服务五环服务请记住胸痛中心请记住胸痛中心v胸痛发生时应胸痛发生时应保持镇静保持镇静 及早就医及早就医 若胸痛症状不是非常急迫剧烈若胸痛症状不是非常急迫剧烈 则可先则可先到心脏科就诊到心脏科就诊v剧烈胸痛请剧烈胸痛请勿忘记胸痛中心勿忘记胸痛中心v谢谢您的观谢谢您的观看！看！