病例讨论病例讨论北京宣武医院神经内科北京宣武医院神经内科丁岩丁岩1医疗课件病史病史l患者，男性，患者，男性，16岁，以岁，以“发作性坠物发作性坠物1年，记年，记忆力减退忆力减退2个月，双下肢无力个月，双下肢无力1个月个月”，于，于 2006年年10月月10日来北京神经内科会诊中心会日来北京神经内科会诊中心会诊。诊。l1年前患者早晨刷牙时，突然牙刷掉地，当时年前患者早晨刷牙时，突然牙刷掉地，当时无肢体无力、抽搐及跌倒，似乎有数秒钟无肢体无力、抽搐及跌倒，似乎有数秒钟“头头脑空白脑空白”，呈发作性，此后有类似发作，呈发作性，此后有类似发作4次，次，于外院行颅脑于外院行颅脑MRI（2005年年10月）无异常，月）无异常，EEG异常（具体不祥），考虑异常（具体不祥），考虑“癫痫癫痫”给予卡给予卡马西平马西平100mg，3次次/d，以上症状未再发作。，以上症状未再发作。2医疗课件病史病史l2个月前（个月前（2006年年8月）患者出现感冒发热，体月）患者出现感冒发热，体温达温达38.5，经治疗，经治疗4天后体温降至正常后天后体温降至正常后（约（约2周左右）患者逐渐出现记忆力减退，反周左右）患者逐渐出现记忆力减退，反应迟钝，表现为刚吃过饭后，不能回忆吃的是应迟钝，表现为刚吃过饭后，不能回忆吃的是什么，刚学过的知识很快遗忘，计算能力下降，什么，刚学过的知识很快遗忘，计算能力下降，学习成绩明显下降。学习成绩明显下降。3医疗课件病史病史l1个月前（个月前（2006年年9月）患者出现行走姿势异常，月）患者出现行走姿势异常，（步履不协调），走路变慢，双下肢力弱，跳（步履不协调），走路变慢，双下肢力弱，跳跃动作困难，但仍能骑自行车行跃动作困难，但仍能骑自行车行5 km路，未引路，未引起家属注意。起家属注意。10余天前患者双下肢无力明显，余天前患者双下肢无力明显，上楼时摔倒数次，跌倒后站起困难。上楼时摔倒数次，跌倒后站起困难。2天前下天前下蹲后不能自行站起。蹲后不能自行站起。4医疗课件既往史与家族史既往史与家族史l既往史：患者幼年时有高热惊厥史，以后治愈。既往史：患者幼年时有高热惊厥史，以后治愈。小学学习成绩中等，上初中后学习成绩明显下小学学习成绩中等，上初中后学习成绩明显下降，平时行为比较幼稚。饮食好。降，平时行为比较幼稚。饮食好。l家族史：无特殊记载。家族史：无特殊记载。5医疗课件查体阳性发现查体阳性发现l表情呆滞，较烦躁，行为幼稚，计算力差，近表情呆滞，较烦躁，行为幼稚，计算力差，近事记忆和理解力明显减退。事记忆和理解力明显减退。l右下肢肌力右下肢肌力级，左下肢肌力级，左下肢肌力级弱。双膝腱级弱。双膝腱反射（反射（+），双踝阵挛（），双踝阵挛（+），腹壁反射右侧），腹壁反射右侧（-），左侧（），左侧（+），右），右Babinski（+），左可），左可疑，疑，chaddock（+）。）。l右侧足趾关节位置觉可疑减退。右侧足趾关节位置觉可疑减退。6医疗课件辅助检查辅助检查l脑电图（外脑电图（外院院2006年年9月月26日）：日）：睡眠中未见睡眠中未见异常波，频异常波，频率为率为3-5Hz慢波为主，慢波为主，广泛中度异广泛中度异常。常。7医疗课件辅助检查辅助检查l血常规正常。血常规正常。l肌电图：肌电图：SCV左腓神经左腓神经41m/s，右腓神经，右腓神经42m/s，MCV（-）。）。l当地当地EEG（2006年年10月月9日）报告：广泛慢波日）报告：广泛慢波中中重度异常。重度异常。l腰穿脑脊液：（外院腰穿脑脊液：（外院2006年年9月月30日）压力不日）压力不详，清亮，蛋白详，清亮，蛋白81mg/dl，糖和氯化物正常，糖和氯化物正常，细胞数正常，细胞学仅见细胞数正常，细胞学仅见24个淋巴细胞，个淋巴细胞，2个个单核细胞，单核细胞，3个激活的单核细胞，数个红细胞。个激活的单核细胞，数个红细胞。8医疗课件辅助检查辅助检查l颅脑颅脑MRI（外院（外院2006年年9月月29日）未见异常。日）未见异常。9医疗课件诊断分析诊断分析l弥散性脑脊髓病性质待定弥散性脑脊髓病性质待定lSSPE？CJD？病毒脑炎？桥本氏脑病？病毒脑炎？桥本氏脑病？痉挛性截瘫痉挛性截瘫 ？都不好解释。？都不好解释。10医疗课件进一步检查进一步检查l血生化全套、血氨、病毒全套抗体均正常。血生化全套、血氨、病毒全套抗体均正常。l血促肾上腺皮质激素（血促肾上腺皮质激素（ACTH）、催乳素）、催乳素（PRL）、生长激素（）、生长激素（GH）、睾酮、）、睾酮、24小时小时尿尿17-类固醇、血免疫球蛋白、甲状腺功能及类固醇、血免疫球蛋白、甲状腺功能及甲状腺球蛋白抗体均未见异常。甲状腺球蛋白抗体均未见异常。l血血VitB12和叶酸正常，血浆酮型半胱氨酸升高和叶酸正常，血浆酮型半胱氨酸升高pHCY50umol/L（正常（正常5.20-15.10）l智商量表（智商量表（WAIS-RC）符合智力缺陷，轻度智）符合智力缺陷，轻度智力障碍级别。（力障碍级别。（FIQ=61）11医疗课件进一步检查进一步检查lECG：完全右束支传导阻滞。：完全右束支传导阻滞。l心脏彩超、颈胸心脏彩超、颈胸MRI未见异常。未见异常。l脑电图（脑电图（06年年10月月18日）：睡眠中未见异常波，日）：睡眠中未见异常波，频率为频率为4-6Hz慢波为主，广泛中度异常。慢波为主，广泛中度异常。lEMG：双下肢胫腓神经感觉神经传导速度：双下肢胫腓神经感觉神经传导速度（SCV）减慢（）减慢（30-31m/s），右股神经），右股神经MCV减慢减慢39m/s，其余正常。，其余正常。12医疗课件进一步检查进一步检查l腰穿：压力腰穿：压力180mmH20，外观清亮，蛋白，外观清亮，蛋白81mg/dL，糖和氯化。，糖和氯化。OB(-)，24hIgG合成率合成率正常，正常，MBP正常，病毒全套抗体（正常，病毒全套抗体（-）。）。l肌活检：主要病理改变为肌活检：主要病理改变为ORO染色部分肌纤维染色部分肌纤维内细小空泡形成，被脂滴填充，提示可能有脂内细小空泡形成，被脂滴填充，提示可能有脂肪代谢异常，其它肪代谢异常，其它GT、NADH-TR、PAS、NSE、SDH等染色未见异常等染色未见异常,建议进一步电镜建议进一步电镜检查。电镜：局灶性肌原纤维破坏，检查。电镜：局灶性肌原纤维破坏， 在肌纤维在肌纤维内，可见少量线粒体和糖原颗粒，偶见核内移。内，可见少量线粒体和糖原颗粒，偶见核内移。13医疗课件尿有机酸筛查尿有机酸筛查14医疗课件病例分析病例分析l男孩，男孩，16岁，中学时期学习成绩下降，中下等，岁，中学时期学习成绩下降，中下等，病史较长，而且隐袭逐渐起病。病史较长，而且隐袭逐渐起病。l1年前患者癫痫发作。年前患者癫痫发作。l2个月前患者出现发热，约个月前患者出现发热，约2周左右出现皮层功周左右出现皮层功能减退。能减退。l1个月前患者出现双下肢力弱。个月前患者出现双下肢力弱。l查体：认知功能明显减退，双下肢锥体束征，查体：认知功能明显减退，双下肢锥体束征，右侧足趾关节位置觉可疑减退。右侧足趾关节位置觉可疑减退。15医疗课件辅助检查辅助检查l血浆酮型半胱氨酸高，血浆酮型半胱氨酸高，VitB12和叶酸正常。和叶酸正常。l智商量表（智商量表（WAIS-RC）：符合智力缺陷，轻度）：符合智力缺陷，轻度智力障碍。智力障碍。l脑电图：广泛慢波中脑电图：广泛慢波中重度异常。重度异常。lEMG：双下肢感觉运动神经传导速度减慢。：双下肢感觉运动神经传导速度减慢。l颅脑以及脊髓颅脑以及脊髓MRI：未见明显异常。：未见明显异常。l腰穿脑脊液：蛋白腰穿脑脊液：蛋白81mg/dl，其余大致正常。，其余大致正常。l肌活检：肌活检：ORO染色提示有脂肪代谢异常。染色提示有脂肪代谢异常。l尿有机酸筛查提示甲基丙二酸尿症。尿有机酸筛查提示甲基丙二酸尿症。16医疗课件治疗治疗l给予给予VitB12 500微克微克 ，肌注和左卡泥丁，肌注和左卡泥丁（左旋肉碱）等治疗症状有好转。（左旋肉碱）等治疗症状有好转。17医疗课件诊断诊断l甲基丙二酸尿症甲基丙二酸尿症18医疗课件甲基丙二酸尿症甲基丙二酸尿症l甲基丙二酸尿症甲基丙二酸尿症(methylmalonic aciduria，MMA)或甲基丙二酸血症或甲基丙二酸血症(methylmalonic acidemia)是先天有机酸代谢异常中最常见的是先天有机酸代谢异常中最常见的病种，是多种原因所致体内甲基丙二酸蓄积的病种，是多种原因所致体内甲基丙二酸蓄积的总称，于总称，于1967 年首次被报道。年首次被报道。l此病多从新生儿或婴儿期开始出现症状，晚发此病多从新生儿或婴儿期开始出现症状，晚发型型MMA相对少见，并且晚发病例多以神经系相对少见，并且晚发病例多以神经系统症状为主要表现。统症状为主要表现。19医疗课件一般情况一般情况l近年来近年来，其病因、诊断、治疗与遗传学机制逐其病因、诊断、治疗与遗传学机制逐步明确步明确，随着质谱分析技术的普及随着质谱分析技术的普及，本症的流本症的流行病学资料亦不断更新。据报道日本发病率为行病学资料亦不断更新。据报道日本发病率为1 150,000，意大利意大利1 1115,000，美国美国1 148,000， 德国德国1 1169,000，我国发病情况我国发病情况不详，不详，我国报道不足我国报道不足50 例（例（20082008年）年）。l国内外对此病的晚发病例报导越来越多，晚发国内外对此病的晚发病例报导越来越多，晚发病例并非像人们想象的那样少见。病例并非像人们想象的那样少见。20医疗课件甲基丙二酸血症病因甲基丙二酸血症病因l继发性：继发性：u继发于继发于VitB12缺乏，见于转钴胺素缺乏，见于转钴胺素缺陷、缺陷、慢性胃肠与肝胆疾病、长期素食、特殊药物慢性胃肠与肝胆疾病、长期素食、特殊药物治疗等导致治疗等导致VitB12 缺乏。母亲长期缺乏。母亲长期VitB12 摄摄入不足引起恶性贫血，入不足引起恶性贫血， 亦将导致婴儿继发亦将导致婴儿继发性性MMA。l遗传性：遗传性：21医疗课件遗传性多为常染色体隐性遗传遗传性多为常染色体隐性遗传基因位于基因位于6p2123医疗课件发病机制发病机制25医疗课件钴胺素转运钴胺素转运蛋白复合体蛋白复合体羟钴胺羟钴胺CO(III)CblVitB12代谢中间产物代谢中间产物CO(I)Cbl VitB12代谢中间产物代谢中间产物腺钴胺腺钴胺同型半同型半胱氨酸胱氨酸蛋氨酸蛋氨酸L-甲基丙甲基丙二酰二酰CoA琥珀酰琥珀酰CoAD-甲基丙甲基丙二酰二酰CoA支链氨基酸和支链氨基酸和奇数链脂肪酸奇数链脂肪酸三羧酸循环三羧酸循环甲钴胺甲钴胺甲基丙二甲基丙二酰酰CoACoA变位变位酶突变型酶突变型CblFCblF型型CblACblA型型CblBCblB型型CblCCblC型型CblDCblD型型26医疗课件蛋氨酸蛋氨酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸去甲基去甲基半胱氨酸半胱氨酸维生素维生素B6叶酸叶酸维生素维生素B12内皮毒性作用内皮毒性作用刺激血管平滑肌细胞增生刺激血管平滑肌细胞增生致血栓作用致血栓作用脂肪、糖、蛋白代谢紊乱脂肪、糖、蛋白代谢紊乱动脉粥样硬化动脉粥样硬化27医疗课件甲基丙二酸血症分型甲基丙二酸血症分型l临床可分为临床可分为VitB12反应型和不反应型反应型和不反应型 ：u根据患者对根据患者对VitB12的治疗反应，的治疗反应，VitB12反应反应型患者多为辅酶合成缺陷，型患者多为辅酶合成缺陷，Cb1A，CblC，CblD，CblF型多为型多为VitB12反应型，反应型，Cb1B型型中半数患者中半数患者VitB12有效。有效。uVitB12不反应型多为变位酶缺陷。不反应型多为变位酶缺陷。28医疗课件钴胺素转运钴胺素转运蛋白复合体蛋白复合体羟钴胺羟钴胺CO(III)CblVitB12代谢中间产物代谢中间产物CO(I)Cbl VitB12代谢中间产物代谢中间产物腺钴胺腺钴胺同型半同型半胱氨酸胱氨酸蛋氨酸蛋氨酸L-甲基丙甲基丙二酰二酰CoA琥珀酰琥珀酰CoAD-甲基丙甲基丙二酰二酰CoA支链氨基酸和支链氨基酸和奇数链脂肪酸奇数链脂肪酸三羧酸循环三羧酸循环甲钴胺甲钴胺甲基丙二甲基丙二酰酰CoACoA变位变位酶突变型酶突变型CblFCblF型型CblACblA型型CblBCblB型型CblCCblC型型CblDCblD型型29医疗课件晚发性晚发性MMA（1）l发病年龄发病年龄3岁（一般岁（一般3-14岁）也有成人发病的岁）也有成人发病的最大最大34岁。岁。l晚发性病例与早发型比较有起病隐匿；多系统晚发性病例与早发型比较有起病隐匿；多系统损害（包括血液、肝、肾）相对轻；运动障碍、损害（包括血液、肝、肾）相对轻；运动障碍、智力损害表现突出。智力损害表现突出。l很少发生高氨血症、治疗多为很少发生高氨血症、治疗多为VitB12反应型的反应型的临床特点。临床特点。30医疗课件晚发性晚发性MMA（2）l主要临床表现分别为运动障碍（双下肢重），主要临床表现分别为运动障碍（双下肢重），痉挛性瘫痪体征，智能损害，癫痫三主症。痉挛性瘫痪体征，智能损害，癫痫三主症。l类似于亚急性联合变性的体征即锥体束类似于亚急性联合变性的体征即锥体束+周围周围神经。神经。l少数有小脑共济失调，伴构音不清、肢体震颤。少数有小脑共济失调，伴构音不清、肢体震颤。31医疗课件发作诱因发作诱因l晚发性病例的另一特点：患者出生后早晚发性病例的另一特点：患者出生后早期多无明显症状，在有诱因的情况下可期多无明显症状，在有诱因的情况下可出现部分患者呈急性发病或间歇性发病出现部分患者呈急性发病或间歇性发病症状。所以在病程中可有波动性症状加症状。所以在病程中可有波动性症状加重。重。32医疗课件发作诱因发作诱因l发热、感染、疲劳、外伤等应激状态下机体能发热、感染、疲劳、外伤等应激状态下机体能量需求增加。量需求增加。l高蛋白饮食、输血等因素引起甲基丙二酸前身高蛋白饮食、输血等因素引起甲基丙二酸前身物质蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、缬氨酸蓄积。物质蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、缬氨酸蓄积。l丙戊酸、大环内酯类药物导致左旋肉碱消耗，丙戊酸、大环内酯类药物导致左旋肉碱消耗，引起甲基丙二酸排泄障碍，引起急性代谢紊乱。引起甲基丙二酸排泄障碍，引起急性代谢紊乱。33医疗课件辅助检查辅助检查l血浆同型半胱氨酸水平升高。患者血清血浆同型半胱氨酸水平升高。患者血清VitB12和叶酸浓度正常。和叶酸浓度正常。lGC /MS尿有机酸分析：尿甲基丙二酸浓尿有机酸分析：尿甲基丙二酸浓度均明显升高。度均明显升高。34医疗课件MRI特点：为非特异性特点：为非特异性l多数广泛性脑萎缩，以大脑皮层萎缩为多数广泛性脑萎缩，以大脑皮层萎缩为主，少数伴侧脑室旁白质长主，少数伴侧脑室旁白质长T1、长、长T2信信号改变。号改变。l部分头颅部分头颅MRI正常。正常。l脊髓（颈胸腰）脊髓（颈胸腰）MRI检查均未见异常。检查均未见异常。35医疗课件头头MRIMRI显示双侧大脑皮质额、顶、显示双侧大脑皮质额、顶、颞、枕叶轻度萎缩，双侧侧脑室颞、枕叶轻度萎缩，双侧侧脑室旁白质对称性片状长旁白质对称性片状长T2T2异常信号。异常信号。头头MRIMRI显示双侧额顶部显示双侧额顶部对称性异常信号。对称性异常信号。36医疗课件临床诊断临床诊断l（1）临床典型表现）临床典型表现+（2）一般生化检查及电）一般生化检查及电生理特点提示有本病可能生理特点提示有本病可能,+（3）经相色谱）经相色谱质谱质谱( GC/ MS) 检测尿有机酸定量检测出尿甲检测尿有机酸定量检测出尿甲基丙二酸浓度明显升高确诊本病。基丙二酸浓度明显升高确诊本病。l临床分型（临床分型（VitB12试验）：试验）：VitB12试验治疗，试验治疗，VitB12 1mg/d，连续肌内注射，连续肌内注射3天后，复查尿天后，复查尿甲基丙二酸浓度明显下降者，临床症状好转，甲基丙二酸浓度明显下降者，临床症状好转，为为VitB12有效型。反之为无效型。有效型。反之为无效型。37医疗课件治疗治疗l肌注大剂量肌注大剂量VitB12：对所有甲基丙二酸尿：对所有甲基丙二酸尿症患者应首先进行大剂量症患者应首先进行大剂量VitB12试验治疗。试验治疗。l辅助治疗辅助治疗-左旋肉碱。左旋肉碱。l丙戊酸类药物导致左旋肉碱消耗，甲基丙戊酸类药物导致左旋肉碱消耗，甲基丙二酸排泄障碍，对于癫痫控制避免用丙二酸排泄障碍，对于癫痫控制避免用丙戊酸钠。丙戊酸钠。38医疗课件辅助治疗辅助治疗-左旋肉碱左旋肉碱l近年来，左旋肉硷在先天性有机酸代谢异常近年来，左旋肉硷在先天性有机酸代谢异常治疗中也受到了重视，它不仅参与脂肪酸治疗中也受到了重视，它不仅参与脂肪酸酸化，并且由于甲基丙二酸、丙酸等有机酸酸化，并且由于甲基丙二酸、丙酸等有机酸蓄积，生成相应酯酰化肉碱，导致肉碱消耗蓄积，生成相应酯酰化肉碱，导致肉碱消耗增加，补充肉碱可促进酯酰肉碱排泄，增加增加，补充肉碱可促进酯酰肉碱排泄，增加机体对自然蛋白的耐受性，不仅有助于急性机体对自然蛋白的耐受性，不仅有助于急性期病情控制，亦可有效地改善预后。期病情控制，亦可有效地改善预后。39医疗课件+=左旋肉碱左旋肉碱丙酸丙酸丙酰肉碱丙酰肉碱左旋肉碱通过其左旋肉碱通过其位上的羟基与各类有位上的羟基与各类有机酸结合形成相应酰基肉碱，降低有机机酸结合形成相应酰基肉碱，降低有机酸的毒性作用，促进排出。酸的毒性作用，促进排出。40医疗课件预后预后l预后取决于病型、发现早晚及长期治疗的合理性。治预后取决于病型、发现早晚及长期治疗的合理性。治疗越早预后越佳，甲基丙二酸尿症患者考上大学的就疗越早预后越佳，甲基丙二酸尿症患者考上大学的就有不少。有不少。lVitB12有效型预后较好，其中有效型预后较好，其中CblA 型预后最好。型预后最好。l90 %以上的以上的CblA 和小于和小于50 %的的CblB 患者对患者对VitB12 敏敏感，感， CblC、CbID、CblF 缺陷患者对大剂量缺陷患者对大剂量VitB12有有反应。反应。l变位酶缺陷型即变位酶缺陷型即VitB12无效型预后差，无效型预后差，mut0 型预后最型预后最差差 。41医疗课件临床上遇到的一些棘手的问题（1）l本例患者家属要求再要一个孩子，我们给他什本例患者家属要求再要一个孩子，我们给他什么建议呢？么建议呢？l如果孩子明确查处是某种遗传病（比如甲基丙如果孩子明确查处是某种遗传病（比如甲基丙二酸尿症、苯丙酮尿症），那么父母下一胎怀二酸尿症、苯丙酮尿症），那么父母下一胎怀孕时胎儿患病的概率为孕时胎儿患病的概率为1/4。当母亲孕期。当母亲孕期4个月个月时，可以做羊水穿刺（羊水是胎儿的尿液），时，可以做羊水穿刺（羊水是胎儿的尿液），对羊水进行相应的代谢分析，即可确定胎儿有对羊水进行相应的代谢分析，即可确定胎儿有无上一胎患儿的遗传病（对于典型的有机酸尿无上一胎患儿的遗传病（对于典型的有机酸尿症，准确率可达症，准确率可达99%以上）。以上）。42医疗课件临床上遇到的一些棘手的问题（2）l遗传类疾病的药需要用多久？剂量要随时间调遗传类疾病的药需要用多久？剂量要随时间调整吗？整吗？l如果确诊是遗传类疾病的话，那么将面临终身如果确诊是遗传类疾病的话，那么将面临终身服药。剂量因病而异，某些疾病用药量与体重服药。剂量因病而异，某些疾病用药量与体重成正比（比如异型苯丙酮尿症、甲基丙二酸尿成正比（比如异型苯丙酮尿症、甲基丙二酸尿症），有些疾病的药量相对来说是恒定的。症），有些疾病的药量相对来说是恒定的。43医疗课件参考文献l王宪玲王宪玲. 疑似病毒性脑炎的晚发甲基丙二酸尿症及相关文献分析疑似病毒性脑炎的晚发甲基丙二酸尿症及相关文献分析. 神经疾病与精神卫生神经疾病与精神卫生. 2008. 8(6): 478-479.l北京神经内科会诊中心北京神经内科会诊中心. 发作性坠物发作性坠物1年年,记忆力减退记忆力减退2个月个月,双下肢双下肢无力无力1个月个月(下下)晚发性甲基丙二酸血症晚发性甲基丙二酸血症. 中国神经精神疾病杂中国神经精神疾病杂志志. 2007.33(10): 640-附附1-2.l任守臣，焉传祝，赵玉英，刘艺鸣，郑敏，李大年任守臣，焉传祝，赵玉英，刘艺鸣，郑敏，李大年. 少年起病的甲少年起病的甲基丙二酸血症基丙二酸血症1例报告并文献复习例报告并文献复习. 中国神经精神疾病杂志中国神经精神疾病杂志. 2006.32(6): 565-567.lhttp:/www.ncbi.nlm.nih.gov/omimlhttp:/en.wikipedia.org/wiki/Methylmalonic_acidemialhttp:/emedicine.medscape.com/article/947154-overview44医疗课件谢谢！45医疗课件