创伤失血性休克的救治创伤失血性休克的救治请在此输入您的副标题前言全球每年死于创伤患者超过500万人,预计至2020年,将超过800万人我国每年死于创伤70余万人,伤者数百万人,创伤已渐成为我国第4位死因严重创伤救治关键是时效性整体性结合,提高严重创伤患者存活率是全世界共同面临挑战急性失血性休克具严重危害性约3040%创伤患者死于创伤大量出血休克急性失血性休克是临床常见急危重症,是危及生命紧急状态,也是休克最常见类型。A第一个高峰第一个高峰第一个高峰第一个高峰: : : :创伤数秒至数分钟内创伤数秒至数分钟内(脑、心脏、主动脉和大血管损伤)B第二个高峰第二个高峰C第三个高峰第三个高峰创伤死亡的三个高峰创伤数天至数周创伤数天至数周(感染、ARDS、MODS等严重并发症症)创伤数分钟至数小时创伤数分钟至数小时(血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折等)及时快速控制出血、及时快速控制出血、纠正失血性休克对纠正失血性休克对预预防防MODS,MODS,降降低死亡率低死亡率至关重要至关重要创伤死亡三角酸中毒酸中毒凝血机凝血机制障碍制障碍低体温低体温床旁超声、X线检查如有可能专人陪同CT检查患者直接进入抢救间患者直接进入抢救间测量生命体征及紧急处理相关外科会诊是否需要紧急手术急诊抢救区治疗观察或转入ICU评估伤情轻重及部位GCS评分/创伤评分头/颈/胸/腹/骨盆/四肢1.监护吸氧2.建立中心静脉通道3.抽血急查血常规、生化、血凝指标、术前八项、血型、合血、血栓弹力图、血气4.导尿、监测尿量完善术前准备、备皮、术前针、医生陪同进入手术室1心跳停止：CPR2气道阻塞：开放气道（去除异物，气管插管，环甲膜穿刺、气管切开术)3胸腔开放气胸：关闭胸腔，胸腔穿刺，闭式引流4伤口需重新处理及包孔：出血不止、污染等5休克：醋酸林格、输血、去甲肾上腺素、休克体位、保温；活动性出血不止需限制性液体复苏严重创伤救治流程图紧急处置及病因治疗积极纠正低血容量休克病因是治疗基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血休克病人,应尽快手术或介入止血。迅速利用包括超声和cT手段在内各种必要方法,检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血休克病人如何第一时间判断休克休克指数法 SI=脉率/收缩压(mmHg) 正常值:约0.581.0轻度休克,血容量减少1030%1.5中度休克,血容量减少3050%2.0重度休克,血容量减少5070%用于粗略估计失血量及休克程度分级。快速判断病情用于粗略估计失血量及休克程度分级。快速判断病情,提高诊疗效率提高诊疗效率失血量综合评估法失血程度的分级失血程度的分级分级分级失血量失血量（ml)ml)失血量占血失血量占血容量比例容量比例（% %）心率心率（次（次) )血压血压呼吸频率呼吸频率（次（次/min/min）尿量尿量（ml/hml/h）神经系统症神经系统症状状7507501515100100正常正常14-2014-203030轻度焦虑轻度焦虑750-1500750-150015-3015-30100100下降下降20-3020-3020-3020-30中度焦虑中度焦虑1500-20001500-200030-4030-40120120下降下降30-4030-405-155-15焦虑、恍惚焦虑、恍惚200020004040140140下降下降4040无尿无尿恍惚、昏睡恍惚、昏睡限制性液体复苏概念指在出血控制前,通过限制液体输注速度和输液量，使血压维持在相对较低水平(即允许性低血压），直至彻底止血。目的是寻求一个复苏平衡点。1918年首次由 Cannon等发表在JAMA一篇文献中。适用人群:出血尚未控制,生命体征不稳定的创伤失血患者。可允许性低血压复苏可允许性低压是一种延迟或限制复苏,临床和实验已证明可增加灌注,减少出血,降低死亡率2016年指南:在大出血控制之前建议将收缩压维持在80-90mmHg。对合并严重颅脑损伤GCs8失血性休克患者,应维持平均动脉压至少80mmHg以上容量复苏策略-可允许性低血压复苏治疗目标：非控制性出血：收缩压80-90mmHg,确定止血后复苏。合并严重颅脑损伤GCs8失血性休克患者,应维持平均动脉压至少80mmHg，以维持脑血流灌注，不引起明显脑水肿和外周失血。建议对活动性出血患者，使用限制性液体复苏策略，建议对活动性出血患者，使用限制性液体复苏策略，直至确定已完成早期出血控制直至确定已完成早期出血控制活动性 出血患者尽快输液补液治疗院内院内环境环境不建议晶体液。对成人（16岁）输血治疗，血浆与红细胞比例1:1短时大量输入晶体液可引起组织水肿 无法获得血制品时,使用晶体液扩容院前院前环境环境NICE严重创伤患者初始管理指南（2016.4）复苏液体选择-血及血液制品输血指征：Hb95g/L)。动态监测血常规晶体能否选择?口推荐等渗晶体液对低血压创伤患者复苏 如醋酸林格、复方电解质溶液口避免大量使用0.9%生理盐水口严重颅脑外伤者,避免低渗溶液如乳酸林格氏液口因对止血有不良影响,建议限制使用胶体1.2016欧洲指南-创伤大出血与凝血病2赵晓东 急诊创伤救治发展历程与展望中国急救医学2017.37（1）液体复苏主要评价指标1 传统:血压、心率、休克指数、尿量、全身临床表现等。 休克本质在于微循环障碍,单纯血压不能准确反映器官灌注和代谢状况2.血乳酸(BL)正常值:1-2mmo/L血乳酸水平与低血容量休克患者预后密切相关,持续高水平血乳酸(4mmo/L)预示预后不佳液体复苏主要评价指标液体复苏主要评价指标3 碱缺失反映全身组织酸中毒程度分三度:轻度(-2-5mmol/),中度(-6-14mmol/),重度(-15mmol/)与创伤后前24小时晶体和血液补充量相关增加提示可能有进行性出血碱缺失与患者预后密切相关:碱缺失值越低,MoDs发生率、死亡率和凝血障碍机率越高,住院时间越长。创伤性凝血病由于严重创伤导致大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径,在创伤早期出现的以凝血功能障碍为主的临床综合征。创伤性凝血病主要原因失血血小板和凝血因子消耗、稀释纤維维蛋白溶解增强血小板和凝血因子功能不全胶体损害凝血作用低体温低钙血症尽早实施抗纤溶措施-氨甲环酸2011年对 CRASH2研究数据进一步发现,创伤后3h内使用氨甲环酸能够明显降低大出血导致病死率,而创伤3后使用则可增加出血导致的病死率增加。2016指南推荐:首剂1g至少10min,后续1g至少持续8h急性失血性休克液体复苏抢救流程限制性液体复苏及血管活性药物进一步复苏及支持小结限制性液体复苏:早期使用血制品 非控制性出血:收缩压8090mmHg 合并严重颅脑损伤GCS8失血性休克,维持MAP280mmHg输血:新鲜冰冻血浆、红细跑、血小板三者比例为1:1:1输注晶体液建议复方电解质溶液、醋酸林格等。液体复苏主要评价指标:传统指标及血乳酸、砥缺失等感谢您的聆听感谢您的聆听欢迎批评指正