大连医科大学附属二院医院大连医科大学附属二院医院大连医科大学附属二院医院大连医科大学附属二院医院 肾内科肾内科高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害12 23 3背景背景恶性高血压肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 4 4高血压与肾损伤概论 高血压诊断标准高血压诊断标准2007年欧洲高血压学会及欧洲心血管学会（ESH/ESC）制定的高血压指南 高血压诊断中的几个问题高血压诊断中的几个问题 24小时动态血压监测能更好的估计患者的真实血压和血压 变化情况，对于心血管事件的预测更能反映靶器官损害。 在判断预后上夜间血压比白天血压更重要，夜间血压下降不明显者（非勺型），靶器官损害患病率高，预后差。 清晨醒后2-4小时收缩压均值超过夜间睡眠时最低压50mmHg血压晨峰现象与与心脑血管并发症的发生密切相关。动态血压监测动态血压监测 夜间高血压的危害夜间高血压的危害 血压晨峰现血压晨峰现象及其危害象及其危害 我国高血压防治现状：三高三低我国高血压防治现状：三高三低2004年年中国居民营养与健康状况调查报告中国居民营养与健康状况调查报告 三高三高三低三低05101520253035知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率百百分分比比（）30.224.7 6.1 患患病病率率高高（超超过过1.6亿亿）增增长长趋趋势势高高危危害害性性高高治治疗疗率率低低知知晓晓率率低低控控制制率率低低94%高血压患者血压不达标高血压患者血压不达标-1千万千万美国高血压导致的靶器官美国高血压导致的靶器官损害死亡率损害死亡率10% 10% 15% 50% 高血压病人一般需经1520年才出现上述脏器损害。由于脑及心损害发病率高，且症状较明显，因而肾损害易被忽视。Ann Intern Med. 2005;142:342-351.脑卒中脑卒中49%冠心病冠心病17%其它心血管病其它心血管病34%Reddy KS, Circulation 1998, 97:596中国高血压的并发症中国高血压的并发症高血压肾损害高血压肾损害1 123 3背景恶性高血压肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 4 4高血压与肾损伤概论 高血压与肾损伤概论高血压与肾损伤概论 肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，高血压性肾损肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，高血压性肾损肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，高血压性肾损肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，高血压性肾损害通常是指原发性高血压导致的肾脏小动脉或肾实质害通常是指原发性高血压导致的肾脏小动脉或肾实质害通常是指原发性高血压导致的肾脏小动脉或肾实质害通常是指原发性高血压导致的肾脏小动脉或肾实质损害。损害。损害。损害。损伤损伤高血压高血压蛋白尿蛋白尿其他其他GFR高血压高血压蛋白尿蛋白尿其他其他肾肾衰衰高血压与肾损伤紧密联系，互相影响高血压与肾损伤紧密联系，互相影响高血压与肾损伤紧密联系，互相影响高血压与肾损伤紧密联系，互相影响高高血血压压肾肾损损伤伤高血压与肾脏损害关系高血压与肾脏损害关系肾脏损害肾脏损害高血压高血压1.6亿 ？中华肾脏病杂志，2005，21（10）：575-5762004年中国居民营养与健康状况调查报告 20%不同人群肾损害发生率不同人群肾损害发生率肾损害发生率肾损害发生率肾损害发生率肾损害发生率中华肾脏病杂志，2005，21（10）：575-576血压水平与血压水平与GFR值呈正相关值呈正相关0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r =0.69; P0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)未治疗的高血压Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45-66.血压降低使肾衰事件降低血压降低使肾衰事件降低Arch Intern Med 1993;s76-s71良性小动脉良性小动脉性肾硬化症性肾硬化症恶性高血压肾硬化症恶性高血压肾硬化症高血压高血压高血压肾损害的类型高血压肾损害的类型绝大多数临床肾损害类型绝大多数临床肾损害类型Hypertension,2004,44:595-601高血压肾损害高血压肾损害1 12 23背景恶性高血压肾硬化症良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 4 4高血压与肾损伤概论 高血压良性小动脉肾硬化所致的晚期肾功能衰竭约占终末期肾脏病患者的五分之一以上。Adv Cardiovasc Dis,January 2009,Vo1.30,No.1肾脏病理表现肾脏病理表现 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾入球小动脉壁玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁入球小动脉壁玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁的肌内膜肥厚导致血管腔狭窄，供血减少的肌内膜肥厚导致血管腔狭窄，供血减少肾小球缺血皱缩、硬化，部分肾小球代偿肥大，肾肾小球缺血皱缩、硬化，部分肾小球代偿肥大，肾小管变形、萎缩，肾间质纤维化小管变形、萎缩，肾间质纤维化肾皮质表面呈颗粒状，有少许小囊肿良性小动脉肾硬化，小动脉呈透明样变细小动脉管壁严重的透明样变和硬化，广泛的官腔狭窄。发病机制发病机制非血流动力学非血流动力学代谢异常代谢异常 锂钠反转运异常锂钠反转运异常性别与种族性别与种族血流动力学血流动力学 其他因素其他因素氧化应激氧化应激血管紧张素血管紧张素1型受体基因型型受体基因型 血管紧张素转换酶基因多态性血管紧张素转换酶基因多态性肾小管浓缩肾小管浓缩功能异常功能异常较长期的较长期的高血压高血压尿化验检查尿化验检查轻度异常轻度异常常伴高血压视网膜常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血动脉硬化，及高血压心、脑并发症压心、脑并发症晚期出现肾小晚期出现肾小球功能减退球功能减退与慢性肾炎等疾病比较，与慢性肾炎等疾病比较，本病肾功能损害进展较慢，本病肾功能损害进展较慢，贫血出现较晚且轻贫血出现较晚且轻 临床表现临床表现临临 床床 诊诊 断断 必需条件：必需条件：为原发性高血压；出现蛋白尿前一般有510年以上的持续性高血压（程度一般大于150/100mmHg）；有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），尿沉渣镜检有形成分少；合并有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；除外原发性肾脏疾病及其它继发性肾脏病变。 辅助或参考条件：辅助或参考条件：年龄在4050岁以上；有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有脑动脉硬化和/或脑血管意外史；血尿酸升高；肾小管功能损害先于肾小球功能损害；病情进展缓慢。 临临 床床 诊诊 断断病病 理理 诊诊 断断 病理改变须符合良性小动脉肾硬化，其肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管、肾间质缺血和纤维化程度相一致。 在疾病早期，可能仅见肾小动脉硬化病变，但无肾小管器质性病变，更不一定出现肾小球缺血性皱缩或硬化。早早 期期 诊诊 断断v标志物标志物1.尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（MA）2.尿尿2微球蛋白（微球蛋白（2-MG）3. N-已酰已酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG）4.尿视黄醇结合蛋白（尿视黄醇结合蛋白（RBP）5.胱抑素胱抑素C（Cys C）特点：分子量均较小，多带负电荷，在常规肾功能指标尚没有出现异特点：分子量均较小，多带负电荷，在常规肾功能指标尚没有出现异常时即升高，因此可以作为早期肾损害的标志物。常时即升高，因此可以作为早期肾损害的标志物。JKlin Wochenschr，1990，68(5)：256-262Wannan Medical University，2009，68(5)：28(1)早早 期期 诊诊 断断蛋白标志物蛋白标志物肾小球滤过正常肾小球滤过正常肾小管重吸收肾小管重吸收蛋白标志物蛋白标志物JKlin Wochenschr，1990，68(5)：256-262早早 期期 诊诊 断断Wannan Medical University，2009，68(5)：28(1)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄良性高血压肾硬化早期诊断？部分学者认为它是高血压导致肾小球内压增高引起，往往在血压控制后可消失，不能反映肾小球缺血性病变。预防及治疗预防及治疗 治疗时机：治疗时机：为有效地防止高血压肾损害的发生，不但必须对3-4级高血压的患者积极治疗，对1-2级高血压患者，乃至血压正常偏高的患者也应该积极治疗，尤其1-2级病人数量极大，更应该引起重视。治疗的靶目标治疗的靶目标140/90mmHg 欧洲高血压学会及欧洲高血压学会及欧洲心血管学会欧洲心血管学会（ESH/ESC）MRFIT实验结果实验结果无无糖糖尿尿病病、心心血血管管及及肾肾脏脏并并发发症症 130/85mmHg Rev Med Suisse. 2007 Sep 治疗的靶目标治疗的靶目标 JNC-: 60 岁岁高血压患者高血压患者收缩收缩/舒张期高血压或舒张期高血压或单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压心、心、 脑、肾血管脑、肾血管发病率和病死率发病率和病死率收缩压 150 mm Hg ,如 能耐受还可以进一步降低治治 疗疗非药物治疗非药物治疗 调整生活习惯、减肥、戒烟、限盐、限量饮酒、适量体力活动、正确对待环境压力、保持正常心态。 药药 物物 治治 疗疗v 一线降压药一线降压药 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB) 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB） 受体阻断剂受体阻断剂 利尿剂利尿剂 合理联用，组合优化合理联用，组合优化ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血压肾损害高血压肾损害1 12 23 3背景恶性高血压肾硬化症恶性高血压肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 4高血压与肾损伤概论 恶性高血压（或急进性高血压）：血压急剧升高舒张压超过130mmHg，眼底呈级（出血、渗出）或级（视神经乳头水肿）病变。由恶性高血压导致的肾血管和肾实质损害即为恶性小动脉肾硬化症。 定定 义义恶性高血压恶性高血压1-4%高血压患者中恶性高血压患者中恶性高血压的发生率高血压的发生率63-90%累及肾脏累及肾脏恶性高血压肾脏累及率恶性高血压肾脏累及率J Hypertens. 2007 病病 理理 表表 现现入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死，及小叶间入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死，及小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚，管腔高度狭窄至闭动脉和弓状动脉严重内膜增厚，管腔高度狭窄至闭塞，使血管断面呈洋葱皮样外观塞，使血管断面呈洋葱皮样外观肾小球可出现以缺血性病变为主，肾小球可出现以缺血性病变为主， 还可出现节段性还可出现节段性纤维素样坏死，并可有新月体形成。恶性高血压使纤维素样坏死，并可有新月体形成。恶性高血压使肾小球病变进展十分迅速，将很快导致肾小球硬化，肾小球病变进展十分迅速，将很快导致肾小球硬化，并继发肾小管萎缩及肾间质纤维化并继发肾小管萎缩及肾间质纤维化小叶间动脉内膜葱皮样增厚入球小动脉纤维素样坏死临床表现临床表现血压明显升高，舒张压超过血压明显升高，舒张压超过130mmHg 视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等 肾脏损害：蛋白尿，血尿，肾功能进行性恶化数周肾脏损害：蛋白尿，血尿，肾功能进行性恶化数周或数月进入终末期肾衰竭或数月进入终末期肾衰竭 其他靶器官损害其他靶器官损害 恶性高血压的眼底病变恶性高血压的眼底病变有恶性高血压，而且属原发性；有恶性高血压，而且属原发性；有蛋白尿和血尿；有蛋白尿和血尿；肾功能进行性恶化。肾功能进行性恶化。 诊诊 断断预防及治疗预防及治疗 一经诊断应立即采取积极的降压治疗，并保护靶器官一经诊断应立即采取积极的降压治疗，并保护靶器官！ 降压注意事项：降压注意事项：切忌降压过快过猛，在2-6小时内缓慢降压至160-170/100-105或血压下降最大幅度治疗前血压的25%；待血压稳定后，逐渐使其降至目标值。血管扩张剂：硝普钠钙拮抗剂：尼卡地平及受体阻断剂：拉贝洛尔降降 压压 药药 物物联合用药，应优先选择联合用药，应优先选择ARB、受体阻断剂；慎用利尿剂。受体阻断剂；慎用利尿剂。要注意肾功能状态对降压药应用的影响。要注意肾功能状态对降压药应用的影响。要注意透析对药物血浓度的影响，应给与相应的调整。要注意透析对药物血浓度的影响，应给与相应的调整。 静脉应用药物静脉应用药物