心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停与心脏性猝死1 n n心脏骤停与心脏骤停与心脏性猝死心脏性猝死的概念的概念n n心脏骤停与心脏骤停与心脏性猝死心脏性猝死的危险因素的危险因素n n如何判断心脏骤停如何判断心脏骤停n n心肺复苏及心脏电除颤术心肺复苏及心脏电除颤术 2.心脏骤停（心脏骤停（Cardiac arrestCardiac arrest）的概念）的概念n n 由于室速和室颤或者是缓慢的心律失常，使心脏由于室速和室颤或者是缓慢的心律失常，使心脏由于室速和室颤或者是缓慢的心律失常，使心脏由于室速和室颤或者是缓慢的心律失常，使心脏的射血功能突然终止。的射血功能突然终止。的射血功能突然终止。的射血功能突然终止。n n心脏骤停通常会导致死亡，偶有自发恢复。但如心脏骤停通常会导致死亡，偶有自发恢复。但如心脏骤停通常会导致死亡，偶有自发恢复。但如心脏骤停通常会导致死亡，偶有自发恢复。但如及时抢救有可能逆转而免于死亡。及时抢救有可能逆转而免于死亡。及时抢救有可能逆转而免于死亡。及时抢救有可能逆转而免于死亡。n n心脏骤停表现：意识突然丧失；大动脉（如颈动心脏骤停表现：意识突然丧失；大动脉（如颈动心脏骤停表现：意识突然丧失；大动脉（如颈动心脏骤停表现：意识突然丧失；大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失。脉和股动脉）搏动消失。脉和股动脉）搏动消失。脉和股动脉）搏动消失。n n患者脑血流突然终止患者脑血流突然终止患者脑血流突然终止患者脑血流突然终止10101010秒，即可出现意识丧失。秒，即可出现意识丧失。秒，即可出现意识丧失。秒，即可出现意识丧失。n n经过积极的心肺复苏，其生存率在经过积极的心肺复苏，其生存率在经过积极的心肺复苏，其生存率在经过积极的心肺复苏，其生存率在5%-60%5%-60%5%-60%5%-60%之间。之间。之间。之间。3.n n心脏猝死是最常见、最凶险的死因心脏猝死是最常见、最凶险的死因心脏猝死是最常见、最凶险的死因心脏猝死是最常见、最凶险的死因4.心脏骤停（心脏骤停（Cardiac arrestCardiac arrest）的概念）的概念n n非心脏疾病的住院病人所发生的心脏骤停，非心脏疾病的住院病人所发生的心脏骤停，预后一般很差。预后一般很差。n n复苏后的临床过程与结局取决于其基础病复苏后的临床过程与结局取决于其基础病变。由于癌肿、肾能衰竭、急性中枢神经变。由于癌肿、肾能衰竭、急性中枢神经疾病等在住院过程中的心脏骤停，复苏后疾病等在住院过程中的心脏骤停，复苏后存活率低于存活率低于1010。n n由于暂时性气道阻塞、电解质紊乱，药物由于暂时性气道阻塞、电解质紊乱，药物性心律失常、严重代谢异常，预后良好。性心律失常、严重代谢异常，预后良好。5.心脏性猝死（心脏性猝死（Sudden Cardiac Death Sudden Cardiac Death ）的概念）的概念n心脏性猝死：心脏性猝死：系指由于心脏原因所致的突系指由于心脏原因所致的突然死亡，即所有生物学功能的不可逆性停然死亡，即所有生物学功能的不可逆性停止。死亡出乎意料，在急性症状出现后止。死亡出乎意料，在急性症状出现后1 1小小时内发生。时内发生。n n自然的病理生理过程非人为或外伤因素。自然的病理生理过程非人为或外伤因素。6.心心脏脏性猝死的性猝死的病因病因n n心脏结构异常心脏结构异常心脏结构异常心脏结构异常占占占占80%80%80%80%n n其其其其他他他他电解质紊乱、酸中毒电解质紊乱、酸中毒电解质紊乱、酸中毒电解质紊乱、酸中毒 药物中毒药物中毒药物中毒药物中毒 麻醉意外麻醉意外麻醉意外麻醉意外手术手术手术手术 介入性操作介入性操作介入性操作介入性操作 电击电击电击电击7.先先先先兆兆兆兆新增或加重症状新增或加重症状新增或加重症状新增或加重症状胸痛胸痛胸痛胸痛心慌心慌心慌心慌气短气短气短气短乏力乏力乏力乏力发发发发作作作作临床状态突然变化临床状态突然变化临床状态突然变化临床状态突然变化心律失常心律失常心律失常心律失常低血压低血压低血压低血压胸痛胸痛胸痛胸痛气短气短气短气短头晕头晕头晕头晕心脏停跳心脏停跳心脏停跳心脏停跳突然发作突然发作突然发作突然发作心脏停跳心脏停跳心脏停跳心脏停跳循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失生物学死亡生物学死亡生物学死亡生物学死亡复苏失败复苏失败复苏失败复苏失败电机械分离电机械分离电机械分离电机械分离中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经功能不恢复功能不恢复功能不恢复功能不恢复天天天天月月月月立刻立刻立刻立刻1 1 1 1小时小时小时小时分分分分周周周周8.心心脏脏骤停的骤停的心电图类型心电图类型n n心室颤动心室颤动 50-70% 50-70% n n室性自搏性心律室性自搏性心律( (电电- -机械分离机械分离) ) n n心室停搏心室停搏30-50%9.心脏猝死心脏猝死(SCD)(SCD)的发病率的发病率n n西欧：西欧：西欧：西欧：30303030万万万万/ / / /年年年年；平均生还率；平均生还率；平均生还率；平均生还率2-3% 2-3% 2-3% 2-3% ；n n全球全球全球全球：900900900900万万万万/ / / /年；平均生还率年；平均生还率年；平均生还率年；平均生还率1113-53-53-53-5分分分分 中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统不可逆损害不可逆损害不可逆损害不可逆损害36.如何判断心脏骤停如何判断心脏骤停1. 1. 意识丧失，深昏迷，呼之不应意识丧失，深昏迷，呼之不应2. 2. 大动脉搏动摸不到大动脉搏动摸不到3. 3. 叹气样呼吸或呼吸停止叹气样呼吸或呼吸停止4. 4. 瞳孔散大，对光反应消失瞳孔散大，对光反应消失5. 5. 紫绀紫绀37.心脏骤停后抢救开始时间与存活率关系心脏骤停后抢救开始时间与存活率关系38.心肺复苏及心脏电除颤术心肺复苏及心脏电除颤术CPR (Cardiopulmonary CPR (Cardiopulmonary Resuscitation)Resuscitation)39 第一期第一期 ABC ABC Basic life supportBasic life support（1 1）mmAirwayAirway 畅通气道畅通气道 仰头抬颏仰头抬颏mmBreathingBreathing 人工呼吸人工呼吸 口对口吹气口对口吹气mm 800-1200ml/800-1200ml/次次 mm 1.51.5秒秒/ /次次 12-1512-15次次/ /分分mmCirculationCirculation 建立有效循环建立有效循环 胸外心脏按压胸外心脏按压 80-10080-100次次/ /分分40.第一期第一期 ABC ABC Basic life supportBasic life support（2 2）n n1 1人做人做: HR:R 15:2: HR:R 15:2n n2 2人做人做: HR:R 5:1: HR:R 5:1n n有效指标有效指标: :(1)(1)扪及大动脉搏动扪及大动脉搏动n n(2)(2)肱动脉收缩压肱动脉收缩压60mmHg 60mmHg (3)(3)瞳孔缩小瞳孔缩小(4)(4)知觉知觉, , 反射反射, , 自主呼吸恢复自主呼吸恢复 (5)(5)缺氧改善缺氧改善41.42.第二期第二期 恢复正常心搏恢复正常心搏(1)(1)1.1.气管插管气管插管(30(30秒内完成秒内完成) )oo在人工呼吸在人工呼吸, , 面罩给氧后缺氧有所改善时面罩给氧后缺氧有所改善时进行人工呼吸机机械通气进行人工呼吸机机械通气oo先给短期高浓度氧或纯氧先给短期高浓度氧或纯氧, ,使使PCOPCO2 2降至降至25-25-30mmHg 30mmHg oo呼吸兴奋剂无益呼吸兴奋剂无益oo胸外按压继续进行胸外按压继续进行43.第二期第二期 恢复正常心搏恢复正常心搏(2)(2)2.2.盲目除颤盲目除颤 3.3.建立静脉通道建立静脉通道碱性药问题：碱性药问题：CPR10CPR10分钟内不分钟内不给给44.第二期第二期 恢复正常心搏恢复正常心搏(3)(3)4.4.肾上腺素肾上腺素:1mg/:1mg/次次 静注静注 ,肾上腺素能受体兴奋作用肾上腺素能受体兴奋作用 血管收缩血管收缩BPBP上升上升 心肌收缩力增加心肌收缩力增加 细颤细颤粗颤粗颤 停搏或室性自搏停搏或室性自搏, ,可用阿托品可用阿托品1-2mgIV1-2mgIV5.5.增加心排血量维持血压增加心排血量维持血压 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺45.第三期第三期 心搏恢复后处理心搏恢复后处理1.1.1.1.维持有效循环维持有效循环维持有效循环维持有效循环 抗休克抗休克抗休克抗休克( ( ( (多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺) ) ) )2.2.2.2.呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理 血气分析血气分析血气分析血气分析 PH POPH POPH POPH PO2 2 2 2 PCO PCO PCO PCO2 2 2 2 3.3.3.3.防止脑缺氧和脑水肿防止脑缺氧和脑水肿防止脑缺氧和脑水肿防止脑缺氧和脑水肿 降温降温降温降温 镇静抗癫痫镇静抗癫痫镇静抗癫痫镇静抗癫痫 脱水脱水脱水脱水 人工冬眠人工冬眠人工冬眠人工冬眠 激素激素激素激素 4.4.4.4.水电平衡水电平衡水电平衡水电平衡5.5.5.5.防止急性肾衰防止急性肾衰防止急性肾衰防止急性肾衰( ( ( (在于做好一、在于做好一、在于做好一、在于做好一、 二期复苏二期复苏二期复苏二期复苏) ) ) )6.6.6.6.防止继发感染防止继发感染防止继发感染防止继发感染46.现代心脏除颤术现代心脏除颤术47.心脏除颤术发展心脏除颤术发展n n心脏电除颤术始于心脏电除颤术始于心脏电除颤术始于心脏电除颤术始于1956195619561956年年年年n n60606060年代由医师做院前除颤年代由医师做院前除颤年代由医师做院前除颤年代由医师做院前除颤, , , ,在冠心病治疗单元由护在冠心病治疗单元由护在冠心病治疗单元由护在冠心病治疗单元由护士除颤士除颤士除颤士除颤; ; ; ;n n80808080年代开始采用埋藏式自动体内除颤（年代开始采用埋藏式自动体内除颤（年代开始采用埋藏式自动体内除颤（年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICDICDICDICD）n n90909090年代开始由警察、消防队员作除颤年代开始由警察、消防队员作除颤年代开始由警察、消防队员作除颤年代开始由警察、消防队员作除颤n n21212121世纪，推出普及公众除颤世纪，推出普及公众除颤世纪，推出普及公众除颤世纪，推出普及公众除颤(PAD)(PAD)(PAD)(PAD)48.一、早期除颤的意义n n早期电除颤：早期电除颤：早期电除颤：早期电除颤：n n 心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停1 1 1 1分钟内除颤，患者存活率可达分钟内除颤，患者存活率可达分钟内除颤，患者存活率可达分钟内除颤，患者存活率可达90%90%90%90%。n n 5 5 5 5分钟后下降到约分钟后下降到约分钟后下降到约分钟后下降到约 50%50%50%50%；n n 7 7 7 7分钟后约分钟后约分钟后约分钟后约 30%30%30%30%；n n 9-119-119-119-11分钟约分钟约分钟约分钟约 10%10%10%10%；n n 大于大于大于大于12121212分钟则分钟则分钟则分钟则 2-5%2-5%2-5%2-5%。n n早期加强生命支持早期加强生命支持早期加强生命支持早期加强生命支持(ACLS) (ACLS) (ACLS) (ACLS) ：很快进入高级生命支：很快进入高级生命支：很快进入高级生命支：很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，任何一环的削弱持系统的多系统脏器功能的支持，任何一环的削弱持系统的多系统脏器功能的支持，任何一环的削弱持系统的多系统脏器功能的支持，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。或缺失都会带来生存机会的丧失。或缺失都会带来生存机会的丧失。或缺失都会带来生存机会的丧失。49.二、心脏电除颤术二、心脏电除颤术n n1 1、除颤成功的因素：、除颤成功的因素：n n患者因素患者因素: :包括除颤前室颤和复苏的时间、包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。些抗心律失常药物等。n n操作因素操作因素: :包括时间、除颤电极位置、能量包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。水平、除颤波型的影响。50.n 1 1、1 1 时间时间 ：n n影响除颤成功最重要的因素是时间。影响除颤成功最重要的因素是时间。n n指南指南要求院前早期除颤的时间是：求救急要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务救医疗服务(EMS)(EMS)系统后系统后5 5分钟内完成电除颤。分钟内完成电除颤。n n院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3 3分钟内。分钟内。51.n n1 1、2 2 电极的位置：电极的位置：n n电极的安置应使心脏（心室）位于电流电极的安置应使心脏（心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。的路径中，保证电流最大限度通过心肌。n n一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极在左下胸乳头左侧。右锁骨下方，侧电极在左下胸乳头左侧。n n电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。 52.53.54.55.56.n n1.3 1.3 电击能量：电击能量：n n目前常规的除颤电能成人首次目前常规的除颤电能成人首次 200J200J，n n若首次除颤不成功，第二次若首次除颤不成功，第二次200-300J200-300J，n n第三次或以后的除颤宜用第三次或以后的除颤宜用360J360J。 57.n n1.4 1.4 除颤波型：除颤波型：n n19961996年美国批准了首个双向波型的年美国批准了首个双向波型的AEDAED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。对比，其除颤成功率无差别。n n双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者小。损害较单相波高能量除颤者小。n n双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。终保持提供高的除颤率。 58.心心室室颤颤动动处处理理电击电击电击电击 200J 300J 360J200J 300J 360J200J 300J 360J200J 300J 360JA B CA B C心脏按压心脏按压心脏按压心脏按压, , , , 气管插管气管插管气管插管气管插管, , , , 静脉通道静脉通道静脉通道静脉通道NaHCoNaHCoNaHCoNaHCo3 3 3 3肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素1mg IV 3-51mg IV 3-51mg IV 3-51mg IV 3-5重复重复重复重复电击电击电击电击 360J360J360J360J溴苄胺溴苄胺溴苄胺溴苄胺 250mg IV250mg IV250mg IV250mg IV电击电击电击电击利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 50mg IV50mg IV50mg IV50mg IV电击电击电击电击59.终止心肺复苏的指征终止心肺复苏的指征终止心肺复苏的指征终止心肺复苏的指征1 1. CPR. CPR. CPR. CPR已历时已历时已历时已历时1h1h1h1h，心或脑死亡证据仍持续存在，心或脑死亡证据仍持续存在，心或脑死亡证据仍持续存在，心或脑死亡证据仍持续存在 心脏死亡：持续性心脏静止心脏死亡：持续性心脏静止心脏死亡：持续性心脏静止心脏死亡：持续性心脏静止 脑死亡标准：脑死亡标准：脑死亡标准：脑死亡标准：n n 昏迷伴反射消失昏迷伴反射消失昏迷伴反射消失昏迷伴反射消失n n 无呼吸无呼吸无呼吸无呼吸n n 瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大n n 脑反射活动消失脑反射活动消失脑反射活动消失脑反射活动消失n n 静止型脑电图静止型脑电图静止型脑电图静止型脑电图2. 2. 2. 2. 在开始在开始在开始在开始CPRCPRCPRCPR前循环呼吸停止已前循环呼吸停止已前循环呼吸停止已前循环呼吸停止已15min15min15min15min60.2、除颤治疗流程、除颤治疗流程n n普通除颤器的操作步骤：普通除颤器的操作步骤：普通除颤器的操作步骤：普通除颤器的操作步骤：n n 急救人员到达前的紧急措施急救人员到达前的紧急措施急救人员到达前的紧急措施急救人员到达前的紧急措施n n 呼救、呼救、呼救、呼救、CPR-ABCCPR-ABCCPR-ABCCPR-ABCn n 做好做好做好做好“D D D D”的准备的准备的准备的准备n n 心电显示室颤心电显示室颤心电显示室颤心电显示室颤n n n n 除颤，必要时可连续除颤，必要时可连续除颤，必要时可连续除颤，必要时可连续3 3 3 3次（次（次（次（200J200J200J200J、200200200200300J300J300J300J、360J360J360J360J）n n n n 检查心电监护、检查脉搏检查心电监护、检查脉搏检查心电监护、检查脉搏检查心电监护、检查脉搏n n n n有脉搏、有室上性心律有脉搏、有室上性心律有脉搏、有室上性心律有脉搏、有室上性心律 无脉搏无脉搏无脉搏无脉搏n n . . . .n n 恢复自主循环恢复自主循环恢复自主循环恢复自主循环 CPR 1min.CPR 1min.CPR 1min.CPR 1min.n n n n 检查生命体征检查生命体征检查生命体征检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏检查脉搏，若无脉搏检查脉搏，若无脉搏检查脉搏，若无脉搏n n 维持气道通畅维持气道通畅维持气道通畅维持气道通畅 n n 支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸 除颤，可除颤，可除颤，可除颤，可360J360J360J360J重复重复重复重复3 3 3 3次次次次n n 高级生命支持高级生命支持高级生命支持高级生命支持 n n CPR 1min. CPR 1min. CPR 1min. CPR 1min.复苏药物复苏药物复苏药物复苏药物n n n n 检查脉搏，若无脉搏检查脉搏，若无脉搏检查脉搏，若无脉搏检查脉搏，若无脉搏n n n n 除颤除颤除颤除颤3 3 3 3次，连续次，连续次，连续次，连续360J. 360J. 360J. 360J. 61.三、三、CPRCPR中电除颤治疗的药物配合中电除颤治疗的药物配合n n心跳骤停的首要选择是心跳骤停的首要选择是CPRCPR、电击除颤、电击除颤、气道管理，药物为次选或有条件时共同气道管理，药物为次选或有条件时共同应用，协同除颤治疗。应用，协同除颤治疗。n n常用肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、胺常用肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、胺碘酮、镁剂、钾、碳酸氢钠、多巴酚丁碘酮、镁剂、钾、碳酸氢钠、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、血胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、血管加压素、纳洛酮、莨菪类药等。管加压素、纳洛酮、莨菪类药等。 62.总总结结n n心脏骤停与心脏骤停与心脏性猝死心脏性猝死的危险因素的危险因素n n心脏直流电除颤术是心肺脑复苏的重要环心脏直流电除颤术是心肺脑复苏的重要环节，早期除颤措施的有效性决定于急救是节，早期除颤措施的有效性决定于急救是否有牢固的生存链。否有牢固的生存链。n n掌握准确的、适合于患者的除颤技术，是掌握准确的、适合于患者的除颤技术，是临床医护人员必备的急救技术。临床医护人员必备的急救技术。n n为急救患者提供早期除颤是现代化医院的为急救患者提供早期除颤是现代化医院的一项责任。一项责任。63.64.