小儿麻醉专家共识葛建云内容n一、麻醉前准备n二、小儿麻醉诱导n三、小儿体液管理n四、小儿术后镇痛麻醉前准备n（一）、麻醉前病情评估n1、病史：外科相关疾病、既往疾病手术史、出生状况、过敏、家族麻醉史、哮喘肺炎以及近期上呼吸道感染、注意先天性喉发育不良和气管软化；n2、体格检查：心肺n3、禁食禁饮时间：清夜（2）母乳（4）配方奶（6）固体（8）n4、呼吸道评估n 小儿特点：头颈短，鼻孔狭窄，口小舌大，易发增殖体和扁桃体肥大，易发喉水肿（一）、麻醉前病情评估n困难气道的评估n病因：头面部及气道解剖畸形、炎症、肿瘤、外伤或运动疾病n病史：手术麻醉史、睡眠和遗尿情况n体格检查：注意张口度为尽力张口时上下切牙的距离小于患儿自己两个手指宽度麻醉前准备n（二）麻醉诱导前准备n麻醉机、监护仪、吸引器、保暖n气道管理无论何种麻醉方式必需按气管插管全麻准备麻醉前准备（三）气道器具以及使用方法 1、面罩、口咽通气道、鼻咽通气道 咽喉镜 2、气管导管：内径（ID）外径（OD） ID（带套囊）=年龄/4+4 ID（不带套囊）=年龄/4+4.5 OD 为小儿小指末节关节或外鼻孔直径 深度：经口 年龄/2+12或ID3；经鼻 年龄/2+14或ID3+2 3、喉罩：小儿大多选用12.5号气管导管的选择喉罩的选择（三）气道器具以及使用方法4、呼吸机工作参数调节潮气量10-15ml/kg，分钟通气量100-200ml/kg，吸气峰压12-20cmH2O不超过30,呼吸频率20-25次/分，吸呼比1：1.5新生儿可1：1，使用定压型呼吸机，体重15kg以上小儿可用定容呼吸二、小儿麻醉诱导（一）诱导准备1、麻醉前用药 口服含咪达唑仑0.25-0.5mg/kg的糖浆，最大推荐剂量为10mg。不合作的加入3mg/kg氯胺酮。 抗胆碱能药物不作为常规使用，但术中如果采用氯胺酮麻醉或者小婴儿加用格隆溴铵0.050.1mg/kg口服或者给予阿和托品10-20g/kg或者格隆溴铵4g/kg静推。 不推荐采用肌肉注射的给药方法给予麻醉前药物。 （一）诱导准备n2、诱导地点：建议家长陪伴；n3、建立基本生命监测：HR SPO2、BPn4、建议吸入入睡后开放外周静脉，推荐使用七氟烷小儿麻醉诱导（二）吸入麻醉诱导方法（七氟烷） 潮气量法 肺活量法 浓度递增诱导法 （二）吸入麻醉诱导方法n呼吸回路预充具体操作步骤如下：n（1）麻醉机设置于手控模式，关闭新鲜气流。n（2）排空手控呼吸囊。n（3）关闭逸气阀。n（4）封闭呼吸回路输出口。n（5）将装有七氟烷的蒸发器调至68（建议新生儿用23），新鲜气流量36L/min。n（6）待呼吸囊充盈时，暂时开放逸气阀，挤瘪呼吸囊；设置逸气阀为20cmH2O，待呼吸囊再度充盈时，回路中七氟烷浓度将得到明显地提升。n（7）放开呼吸回路开口，轻轻挤压呼吸囊，让螺纹管吸入枝充满高浓度七氟烷。然后立即接面罩开始诱导。（二）吸入麻醉诱导方法1、潮气量法诱导（1）七氟烷的蒸发器调至68（建议新生儿用23），新鲜气流量36L/min，预充回路后，将回路输出口连接合适的面罩（下至颏部上达鼻梁），盖于患儿鼻处。（2）患儿通过密闭面罩平静呼吸。不合作患儿注意固定其头部（3）患儿意识消失后，将七氟烷的蒸发器调至34（新生儿调至2），必要时辅助呼吸。适当降低新鲜气流至12L/min，避免麻醉过深和减少麻醉药浪费和污染。（4）调整逸气阍，避免呼吸囊过度充盈。（5）建立静脉通路，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰经药物完成喉罩放置或者气管插管。 （二）吸入麻醉诱导方法2、肺活量法诱导适合于合作的患儿（一般大于6岁）。（1）在手术前一天访视患儿或者麻醉诱导前训练患儿深呼气、深吸气、屏气和呼气。（2）七氟蒸发器调至68（建议新生儿用23），新鲜气液压量36L/min，予充回路。（3）让患儿用力呼出肺内残余气体后，将面罩盖于患儿口鼻处并密闭之，嘱咐其用力吸气并以屏气，当患儿最大程度屏气后再呼气，可能此时患儿意识已经消失。否则，令患儿再深吸气、屏气和呼气，绝大多数患儿在两次呼吸循环后意识消失。（4）患儿意识消失后，将七氟烷的蒸发器浓度调至34（新生儿调至2）、新鲜气流调整至12L/min。维持自主呼吸，必要时辅助呼吸。（5）建立静脉路，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰药物完成喉罩安放或者气管插管。 （二）吸入麻醉诱导方法3、深度递增法诱导适于合作的小儿及危重患儿（1）麻醉机为手动模式，置逸气阀于开放位，新鲜气流36L/min（2）开启七氟烷蒸发器，起始刻度为0.5，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5（如果希望加快速度每次可增加11.5），直至达到6。（3）如果在递增法诱导期间，患儿躁动明显，可立即将吸入浓度提高到68，新鲜气流量增至56L/min（改为潮气量法）。（4）患儿意识消失后，立即将七氟烷的蒸发器调至34，新鲜气流调整至12L/min。维持自主呼吸，必要时辅助呼吸。（5）建立静脉路，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰药物完成喉罩安放或者气管插管。（二）吸入麻醉诱导方法3、深度递增法诱导适于合作的小儿及危重患儿（1）麻醉机为手动模式，置逸气阀于开放位，新鲜气流36L/min（2）开启七氟烷蒸发器，起始刻度为0.5，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5（如果希望加快速度每次可增加11.5），直至达到6。（3）如果在递增法诱导期间，患儿躁动明显，可立即将吸入浓度提高到68，新鲜气流量增至56L/min（改为潮气量法）。（4）患儿意识消失后，立即将七氟烷的蒸发器调至34，新鲜气流调整至12L/min。维持自主呼吸，必要时辅助呼吸。（5）建立静脉路，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰药物完成喉罩安放或者气管插管。（二）吸入麻醉诱导方法吸入诱导时的常用辅助方法 ： 吹皮球 香味 家长陪同 不接触 如已睡先N2O后七氟烷（三）、吸入诱导注意事项 1、不要快速充氧2、动作轻柔3、可辅以50%-70%的N2O4、单纯使用七氟烷诱导，易诱发喉痉挛，建议辅助其他静脉药 5、出现明显三凹征，双手托下颌并使患儿张口，可置入口咽通气道；如果上呼吸道梗阻非常严重，应怀疑患儿有先天呼吸道问题，也可能诱发喉痉挛，如因静脉通道已经建立可静脉注丙泊酚1mg/Kg。必要时肌肉注射琥珀酰胆碱24mg/Kg。6、早期出现心率增快血压升高，低血压罕见。（四）静脉麻醉诱导（四）静脉麻醉诱导n诱导：咪达唑仑0.1mg/kg；芬太尼2-4ug/kg ；舒芬太尼2ug/kg； 瑞芬太尼1ug/kg； 丙泊酚2-3mg/kg ；依托咪酯0.3mg/kg ；罗库溴铵0.6mg/kg ；顺式苯磺酸阿曲库铵 0.1mg/kgn麻醉维持：瑞芬太尼0.3ug/kg/min；舒芬太尼2.5ug/kg/h；丙泊酚6mg/kg/h；罗库溴铵 0.5mg/kg/h三、小儿围术期体液管理三、小儿围术期体液管理（一）术前评估 疾病种类 术前禁食禁饮时间 临床症状、全身状况、尿量三、小儿围术期体液管理三、小儿围术期体液管理（二）输液量的确定1、维持性输液补充生理需要量，可根据体重的4-2-1原则 参考计算结果同时根据治疗反应（1）足月新生儿（胎龄36周）出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少；1、维持性输液（2）足月新生儿在出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/（kgh)或4080ml/(kgd)；（3）2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；（4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增10）（二）输液量的确定n2、补充性输液补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。n（1）补充因术前禁食引起的缺失量按禁饮时间计算需补充的缺失量，即生理需要量禁饮时间。计算得出缺失量，在手术第1个小时补充半量，余下液量在随后2小时内输完；n（2）补充不同手术创伤引起的液体丢失（如体腔开放、浆膜下液体积聚等），一般小手术2ml/(kgh)、中等手术4ml/(kgh)和大手术6ml/(kgh)，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kgh)。 （三）输液种类的确定 小儿围手术期使用无糖等张平衡盐溶液（balancedelectrolytesolutions，BEL）是比料理想的，而较小的婴幼儿可以酌情使用含12葡萄糖的平衡盐溶液，当手术中失液、失血较多时应增补胶体液，可选用白蛋白等血液制品或羟乙基淀粉、明胶类等血浆代用品。（四）输血n择期手术要求HB100g/L，新生儿HB140g/Ln根据失血量、生命体征变化输血HCT25%为下限，先心病患儿则更高。n输入4ml/kg红细胞悬液可提高HCT10g/L四、小儿术后镇痛四、小儿术后镇痛（一）、小儿疼痛评估 1、自我评估：视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表 2、面部表情评估 3、行为学评分：结合表情和动作行为 4、生理学评估：血压、心率、呼吸、心率变异度等，与其他评估手段联合四、小儿术后镇痛四、小儿术后镇痛（二）、疼痛治疗1、药物治疗（1）局麻药物：布比、左布、罗哌（2）阿片类药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、曲马多 （3）非甾体类抗炎药：布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布局麻药阿片类药物非甾体类抗炎药（二）疼痛治疗2、非药物治疗n情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物也有很好的治疗作用。这些方法通过调节思想、行为和感受来达到减轻疼痛和疼痛相关应激。治疗儿童疼痛的心理手段包括分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等，其中意象导引、分散注意力和催眠最有效。n蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛，浓度为1224，口服0.052ml在2分钟内起效。使用容量的上限由孕周来决定：2731周：0.5ml；3236周：1ml；大于37周：2ml。n皮肤接触或其他形式的触觉束激可以很好的缓解新生儿针刺相关操作所带来的疼痛。（二）疼痛治疗3、多模式镇痛n多模式镇痛也称平衡镇痛。将作用于疼痛传导通路不同部位的药物联合应用，多途径镇痛，达到最佳疼痛治疗效果，降低相关不良反应。围手术期多模式镇痛被看作是高效术後康复的快通道。n常用的小儿多模式镇痛方法有 （1）NSAIDS和其他药物如阿片类药联用； （2）局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药； （3）外周与中枢联合用药； （4）不同镇痛方式的联合应用； （5）超前镇痛与术后镇痛的联合应用。 谢谢谢谢