高钙血症与高血钙危象 诊断、鉴别诊断与治疗 高钙血症定义v高钙血症是指血清钙大于2.75mmol/L。v为一种钙代谢异常。v临床表现差异很大： 可毫无症状 也可严重致昏迷、死亡。钙的代谢与调节v调节钙的三种靶器官1、骨：骨溶解释放钙、磷。2、肾：肾小球滤过与肾小管重吸收钙、磷。3、肠：肠道吸收钙、磷。钙的代谢与调节v调节钙的三种激素：1、甲状旁腺激素：甲状旁腺主细胞分泌。2、降钙素：甲状腺滤泡旁细胞（C细胞分泌）3、1,25-(OH)2D3 ：食物中胆固醇7-脱氢胆固醇 维生素D3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 。脱氢紫外线肝脏25羟化酶肾脏1- a羟化酶CTPTH1,25-(OH)2D3骨 抑制骨溶解，减少钙、磷释放促进骨溶解，增加钙、磷释放维持Ca2的主动转运肾 抑制钙、磷重吸收1、促进钙、镁重吸收2、抑制磷、碳酸氢盐重吸收3、促进1,25-(OH)2D3的生成促进钙、磷重吸收肠 无直接作用无直接作用增加钙、磷吸收高钙血症病因引起高血钙的病因很多。（一）按疾病病因分类：1、原发性甲状旁腺功能亢进2、恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、肺癌（尤其鳞癌）、肾癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。3、维生素D中毒。4、非甲状旁腺的内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、胰岛细胞肿瘤。5、药物性高钙血症：噻嗪类利尿剂、碳酸锂、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。6、急性肾功能衰竭。7、家族性高血钙、低尿钙症。8、其他：结节病、克汀病、乳-碱综合征、制动。（二）按是否由于PTH所致分类：1、由PTH增加所致：v 原发性甲旁亢v 继发性甲旁亢v 三发性甲旁亢v 假性甲旁亢2、非PTH增加所致：原发性甲旁亢v甲状旁腺腺瘤：80，多单发。v甲状旁腺增生：15，多四个腺体均累及。v甲状旁腺腺癌：罕见。继发性甲旁亢 各种原因（如维生素D缺乏，肾小管酸中毒）引起的血钙降低 刺激甲状旁腺合成及分泌 PTH三发性甲旁亢v 长期低血钙 继发甲旁亢 继而发生甲状旁腺组织增生或腺瘤，自主分泌PTH。v 可发生于吸收不良综合症，慢性肾功能衰竭。假性甲旁亢又称异源性PTH综合征，见于分泌PTH或其前体，或具有PTH作用样物质的恶性肿瘤。v 分泌溶骨因子：肺癌、肝癌等。v 分泌前列腺素E：肾癌、前列腺癌等。多发性内分泌腺瘤v按累及内分泌腺体不同分三型：型：累及甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺皮质。型：累及甲状腺、甲状旁腺、嗜铬细胞 型：多发性神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌。v前两型累及甲状旁腺，可发生高钙血症。v原发甲旁亢合并胰岛胃泌素瘤称ZollingerEllison综合征。多发性骨髓瘤v浆细胞恶性增生v分泌破骨细胞刺激因子、IL-1、TNFv广泛浸润骨髓，引起骨质破坏v碱性磷酸酶不高v原发病表现：多发骨痛、骨质疏松；血沉加快、血清有大量M蛋白、尿本-周蛋白阳性、贫血。血涂片可见缗钱状红细胞。骨髓中浆细胞超过15%并有形态异常有助于诊断。维生素D中毒v长期服用维生素D史v多见于甲状腺手术后损伤甲状旁腺，维生素D及钙剂替代治疗后中毒v致肠道吸收钙增多、肾小管重吸收钙增多v肾上腺皮质激素治疗有效乳腺癌骨转移v癌细胞直接溶解骨质钙v原发病表现结节病v机体免疫异常v全身非干酪性肉芽肿疾病，以肺脏和胸内淋巴结受累最常见。v引起发热、乏力、消瘦、盗汗；可有明显肺内症状：咳嗽、血痰，肺间质纤维化。血沉加快、血清血管紧张素转换酶增高。v结核菌素试验可阳性，Keim抗原试验阳性。v胸部X线检查对诊断该病意义大。v引起高血钙原因不清，有报导认为与维生素D有关，致肠道吸收钙增加。家族性高血钙、低尿钙症v青年发病v高血钙、低尿钙高钙血症发病机制v骨质破坏，释放钙磷，PTH起主要作用v肾脏重吸收钙增加v肠道吸收钙磷增加，维生素D起主要作用。临床表现v表现多样v可无明显症状v可引起全身各系统器官损害v可发生高血钙危象神经肌肉系统v神志方面：可发生嗜睡、淡漠、神志障碍，甚至昏迷v精神方面：可发生精神错乱、抑郁、幻觉、记忆力差、注意力不集中v肌肉：神经肌肉兴奋性降低普遍性肌无力消化系统v胃肠道平滑肌张力低下：食欲不振、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘v消化性溃疡：刺激胃窦G细胞分泌胃泌素 胃壁细胞分泌胃酸增加v急性胰腺炎：促进胰酶分泌 激活胰蛋白酶原 胰腺钙盐沉积，胰管阻塞心血管系统v心肌收缩力加强，心率减慢v心律失常泌尿系统v多尿、夜尿增多、口渴多饮v尿路结石：肾绞痛、血尿v继发尿路感染其它v异位钙化v骨痛、骨骼变形、病理性骨折辅助检查（一）血v血钙： 2.75mmol/L（正常范围2.25 2.75mmol/L ）v血磷：正常范围0.97 1.61mmol/L vPTH：正常范围24 36pmmol/L v碱性磷酸酶：正常范围5 12金氏单位（二）尿v尿钙：24h排泄量5.0mmol为升高v尿羟脯胺酸、羟脲胺酸v尿cAMP（三）甲状旁腺功能试验v肾小管磷重吸收率v钙耐量试验：快速滴注葡萄糖酸钙2g后是否抑制PTH分泌v皮质醇抑制试验：口服氢化可的松50mgtid 10天对降钙是否有效（四）心电图vQ-T间期缩短、S-T段缩短或消失v常伴有明显u波v严重者QRS增宽、P-R间期延长、T波低平或倒置v可出现室早、高度AVB（五）X线检查v骨质吸收，脱钙疏松：以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收常见v骨折及畸形v骨硬化，异位钙化v多发性、反复发生的尿路结石及肾实质钙盐沉积（六）其他vB超vCT vMRIv放射性核素扫描v选择性动脉造影诊断与鉴别诊断v诊断：血清钙大于2.75mmol/L即可诊断高钙血症。v鉴别诊断：引起高钙血症病因众多。鉴别主要依靠各病原发表现，下表简略列出几种常见病的鉴别。疾病血钙 血磷尿钙尿磷ALPPTH血浆蛋白尿素氮骨质改变原发甲旁亢，甲旁腺瘤 正常正常有假性甲旁亢 正常正常有多发性骨髓瘤 正常 正常正常正常M蛋白正常有维生素D中毒 正常正常正常正常有恶性肿瘤转移 正常 正常正常正常正常正常有肾功能衰竭 正常正常有高血钙危象高血钙危象v血钙大于3.75mmol/Lv顽固恶心、呕吐、便秘、腹痛、烦渴、多尿、脱水、无力、高热、易激、嗜睡、谵妄、昏迷，可发生心律紊乱，可致死。治疗原则：限制肠道钙的摄入，抑制骨钙释放，增加钙自肾脏排出，补充足量水分，纠正电解质与酸碱平衡失调，治疗肾功能衰竭。（一）高血钙的治疗1、低钙饮食，给予富含草酸、磷酸盐饮食以减少肠道吸收钙2、大剂量生理盐水v矫正病人严重失水，补充血容量及细胞外液不足，稀释血钙v通过输入多量钠盐，增加尿钠排泄的同时增加钙的排出v开始每3 34 4小时静滴1升，2424h h应补给4 46 6升3、应用排钠利尿剂v常用速尿80100mg静脉小壶滴入v噻嗪类利尿剂禁用4、降钙素 v抑制钙的吸收v 益钙宁（Elcatonin）肌肉注射1ml，26小时血钙降低，持续612小时 密钙息（Miacalcic）510IU/kg，加于5葡萄糖液500ml，缓慢滴入，至少6h，注射前应作皮试。5、糖皮质激素v氢化可的松100mg静滴v抑制维生素D作用v对甲状旁腺外的高钙血症有效6、监测电解质、酸碱平衡v注意补钾、补镁v注意高氯性代谢性酸中毒7、磷盐v口服中性磷酸盐合剂：磷酸氢二钠磷酸二氢钠v可导致钙盐异位沉积8、抑制PTH合成与分泌的药物v甲氰米胍200300mg，tid，pov普萘洛尔10mg，tid，pov消炎痛 25mg，tid，po9、光辉霉素v细胞毒制剂v骨髓抑制及肝、肾损害10、螯合治疗vEDTA-Na2 （乙二胺四乙酸二钠）v与钙结合成可溶性络合物v每日静脉注射13g，加入5葡萄糖中静脉点滴11、透析治疗v血液透析v腹膜透析（二）病因治疗v维生素D中毒所致：停用维生素D及钙剂v原发甲旁亢：手术治疗（腺瘤多单发，手术时切除1个甲状旁腺，增生常4个腺体均累及，手术时切除3又1/2 ）v治疗其他原发病