中国双相情感障碍防治指南中国双相情感障碍防治指南（第二版）（第二版）红河州第二人民医院精神一科红河州第二人民医院精神一科汤士林汤士林2016年年12月月29日日 前言前言l中国双相障碍防治指南第一版2007年l中国双相障碍防治指南第二版2015年 前言前言l1、与第一版一样，重点在治疗，提出双相障碍的治疗建议。l2、参照更多最新的循证医学的证据锤炼而成。l3、参考文献：第一版指南，加拿大心境和焦虑治疗指导组/国际双相障碍学会(IS-DS) ，美国精神病学协会（APA），英国国立卫生与临床优化研究所（NICE），世界生物精神病学联合会(WFSBP)，英国精神药理协会(BAP)等。目录目录l第1章 双相障碍概要l第2章 双相障碍临床评估l第3章 双相障碍诊断与鉴别l第4章 双相障碍治疗建议l第5章 特殊类型、人群与治疗监测l第6章 双相障碍治疗循证医学证据l第7章 疾病管理第第1章章 双相障碍概要双相障碍概要l慨念慨念：双相障碍也称双相情感障碍，一般是指临床上具有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。l在心境障碍的长期自然病程中，仅有躁狂或轻躁狂发作者非常少见（1%），所以ICD-10及DSM-5也归为双相障碍。发病机制发病机制l一、分子遗传 遗传度高达85%，高于抑郁障碍、精神分裂症。父母中若一方患有双相障碍I型，其子女患双相障碍的概率为25%；若父母双方均患有双相障碍I型，其子女患双相障碍的概率为50%-70%。l二、神经影像l1、结构性影像学 CT、MRI，反映脑部结构的形态学改变。双相障碍患者：前额叶、边缘系统局部灰质容量减少及白质结构异常，非特异性脑室扩大等l2、功能性影像学 SPECT、PET、fMRI，还可以反映脑功能状态的变化。双相障碍抑郁发作时全脑血流/代谢弥漫性减低，躁狂发作时全脑血流增加和代谢亢进。大多数fMRI研究结果显示，与情绪调节相关的皮质-边缘系统通路过度激活可能导致了双相障碍的情感症状发作。l三、神经递质l1.双相障碍躁狂发作：5-HT NE，DA ，Ach 。l2.双相障碍抑郁发作：5-HT NE，DA ，Ach 。l四、神经内分泌l1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） 抑郁症患者血中皮质醇水平升高 50%患者地塞米松抑制实验中出现脱抑制l2、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT) 18%-25%抑郁发作的患者存在甲状腺功能减退。l3、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH） 抑郁患者生长激素分泌减少。第第2章章 双相障碍临床评估双相障碍临床评估l一、病史收集l二、体格检查及实验室检查l三、精神检查l四、急症状况l1、自杀风险识别l2、攻击风险识别l五、量表评定与辅助检查l1、young躁狂量表 评定躁狂症状的严重程度的他评量表。l2、汉密尔顿抑郁量表l3、蒙哥马利抑郁量表l4、抑郁自评量表 第第3章章 双相障碍的诊断双相障碍的诊断l诊断标准l1、ICD-10l2、DSM-5l3、CCMD-3lICD-10没有分型lDSM-5分为I型和II型lCCMD-3保留反复发作躁狂症躁狂发作诊断要点躁狂发作诊断要点l1.情感症状：情感高涨可表现为轻松、愉快、热情、乐观和兴高采烈等，在他人看来愉快而有感染力。但当要求得不到满足时情绪容易激惹。少部分患者以易激惹为主。l2.认知症状：思维联想活跃，话多且语速快，滔滔不绝，思维奔逸，观念漂忽不定。自我评价过高和夸大。乱花钱、挥霍、盲目投资。l3.意志行为症状：计划、打算多，爱好交际，外向，自信，性欲亢进，有攻击性和威胁性，活动过多可能导致虚脱、衰竭。l4.生理症状：睡眠减少，交感神经兴奋症状，如面色红润、心率加快等。l5.精神病性症状：常见夸大妄想、被害妄想及关系妄想。在ICD-10中，广泛的兴奋和活动过多也可被认为是精神病性症状。l病程标准：ICD-10与DSM-5接近，均要求1周以上时间。DSM-5补充说明“若患者住院则不要求1周的病期”。轻躁狂发作诊断要点轻躁狂发作诊断要点l轻躁狂与躁狂症状相似，只是在症状的严重程度和社会功能损害水平上未达到躁狂症状的程度（如患者的职业能力轻微受损或不受损）。l病程4天即可l没有精神病性症状l一般不需要住院治疗抑郁发作的诊断要点抑郁发作的诊断要点l典型症状：心境低落、兴趣和愉快感丧失、劳累感增加和活动减少的精力降低。l其它症状：注意的能力降低；自我评价降低；自罪观念和无价观感；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。l诊断注意要点：按照ICD-10要求，诊断轻中度抑郁发作应该标明伴有躯体症状或不伴有躯体症状；重度抑郁发作应该标明伴有精神病性症状或不伴有精神病性症状。DSM-TR 双相障碍分类概述双相障碍分类概述双相障碍分类概述双相障碍分类概述* 症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准具有双相障碍具有双相障碍的特点，但不的特点，但不符和任何一种符和任何一种双相障碍的标双相障碍的标准准许多次轻躁狂许多次轻躁狂发作和抑郁症发作和抑郁症状，持续至少状，持续至少2 2年年一次或多次重一次或多次重症抑郁发作，症抑郁发作，至少有一次轻至少有一次轻躁狂发作，没躁狂发作，没有过躁狂发作有过躁狂发作一次或多次躁一次或多次躁狂发作，通常狂发作，通常伴有抑郁发作伴有抑郁发作未定型的双相未定型的双相障碍障碍环型心境障碍环型心境障碍双相双相 II II 型型双相双相 I I 型型双相情感障碍的表现是多维的双相情感障碍的表现是多维的轻躁狂轻躁狂躁狂躁狂抑郁抑郁躁狂复发躁狂复发维持维持心境恶劣心境恶劣病例分析病例分析l患者梁X，男，26岁,因反复兴奋话多、言语夸大，活动增多、毁物等4年余，复发6天第4次入院。病程中无抑郁发作史。精神检查：无幻觉妄想发现，以易激惹，情绪高涨为主，具有以下几条：1）活动增多；2）言语增多；3）思维联想加快；4）睡眠需要减少；5）自我评价高，自我感觉良好；6）存在冲动毁物行为；7）无自知力，社会功能严重受损。诊断诊断l按CCMD-3l按ICD-10l按DSM-5躁狂发作急性期药物治疗推荐建议（包含躁狂发作急性期药物治疗推荐建议（包含MECT/ECT）l首选推荐首选推荐 l单用：锂盐（A）、丙戊酸盐（A） 、奥氮平（A） 、利培酮（A） 、喹硫平（A） 、阿立哌唑（A） 、 齐拉西酮（A）、帕利哌酮（A）、氟哌啶醇（A） 、氯丙嗪（A）等。l合用：（在锂盐/丙戊酸盐基础上）：奥氮平（A） 、利培酮（A） 、喹硫平（A） 、阿立哌唑（A） 、抗精神病药+MECT。第第4章章 双相障碍治疗建议双相障碍治疗建议l不推荐l单用：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪、维拉帕米l合用：利培酮+卡马西平、奥氮平+卡马西平双相双相型抑郁发作急性期药物治型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议疗推荐建议l首选推荐：首选推荐：喹硫平（A），奥氮平（A），锂盐（B），拉莫三嗪（B） ，丙戊酸盐（B），奥氮平+氟西汀（B） ，锂盐+丙戊酸盐（B） ，锂盐/丙戊酸盐+喹硫平（B） ，锂盐/丙戊酸盐+安非他酮（B） l不推荐：齐拉西酮单药治疗，齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗双相双相型抑郁发作急性期药物治型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议疗推荐建议l首次推荐：首次推荐：喹硫平（A）l次选推荐（次选推荐（C）：）：拉莫三嗪，锂盐，丙戊酸盐，锂盐/丙戊酸盐+SSRIs，锂盐+丙戊酸盐，非典型抗精神病药+抗抑郁药，喹硫平+拉莫三嗪上述药物/组合+MECT第第5章章 特殊人群双相障碍的处理特殊人群双相障碍的处理l1、儿童及青少年双相障碍的特殊表现、诊断和治疗 儿童的精神症状更多地表现为行为障碍，如活动过多、攻击行为、发脾气、自伤、自杀等。l2、老年期双相障碍治疗建议l3、妊娠期及哺乳期女性双相障碍治疗建议l心境稳定剂致畸形发生率1-2%，抗抑郁药及抗精神病药相对安全。l妊娠期服药3种选择：在整个妊娠期停药；在打算怀孕前停止服药；在妊娠后的前三个月停药。l哺乳期尽可能不服药，特别不服锂盐。第第6章章 双相障碍治疗循证医学证据双相障碍治疗循证医学证据l一、药物治疗l二、物理治疗l三、心理治疗第第7章章 疾病管理疾病管理l一、双相障碍的人群防治l双相障碍是一种病因未明的慢性、复发性、进展性精神疾病，部分患者可以发展为精神衰退，需要实施三级预防。l2013年5月1日开始实施的中华人民共和国精神卫生法体现了精神障碍的三级预防模式。l一级预防：有关病因的预防、防止疾病的发生；l二级预防：早发现、早诊断、早治疗；建立健全精神卫生防治服务网络，加强人员培训。l三级预防：促进健康，防止精神残疾。又称临床预防，是针对发病后所采取的临床措施，防止病情恶化，预防并发症，减少精神残疾；对已丧失劳动力或残疾者主要促进功能恢复，心理康复，进行家庭护理指导，使患者尽量恢复生活和劳动能力，并能促进社会活动及延长寿命。