主动脉夹层围术期血压管理Perioperative Blood Pressure Management for Aortic Dissection第二军医大学第二临床医学院第二军医大学第二临床医学院第二军医大学第二临床医学院第二军医大学第二临床医学院长征医院胸心外科 洪 江明德至善 博学至臻 求技至精 育人至诚明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科What is Aortic Dissection ？u各种原因导致主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿（dissecting hematoma）u既往称为主动脉夹层动脉瘤（ dissecting aneurysm ） u发病率10-29/10万u未及时治疗者48小时死亡率高达80%Pathologic Classification明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Pathologic ClassificationDeBakey 分型：分型：u型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见；u型：局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者；u型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Pathologic ClassificationStanford 分型分型u型：近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动脉，或远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主动脉者，内膜破口多在升主动脉近端，故又称为近端型；u型：夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅向远端降主动脉扩展者。明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Pathologic Classification明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科A型夹层改良分型uA1型（窦部正常型）l窦管交界及近端正常，无主动脉瓣关闭不全窦管交界及近端正常，无主动脉瓣关闭不全uA2型（根部轻度受累型）l主动脉窦部直径小于主动脉窦部直径小于3.5cm，夹层累及右冠状动脉导致其开口处，夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱内膜部分剥离或全部撕脱 ；有；有1个或个或2个主动脉瓣交界撕脱导致个主动脉瓣交界撕脱导致轻轻中度主动脉瓣关闭不全中度主动脉瓣关闭不全uA3型（根部重度受累型）l窦部直径大于窦部直径大于5cm，或直径，或直径3.55cm但窦管交界结构破坏，有严但窦管交界结构破坏，有严重主动脉瓣关闭不全重主动脉瓣关闭不全明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科uC 型Complex Type（符合下列任意一项者） l 内膜破口在弓部或其远端内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离夹层逆行剥离l 弓部或其远端有动脉瘤形成弓部或其远端有动脉瘤形成l 头臂动脉有夹层剥离头臂动脉有夹层剥离l 病因为马凡综合征病因为马凡综合征uS 型Simple Typel 内膜破口在升主动脉，不合并以上情况内膜破口在升主动脉，不合并以上情况根据弓部病变情况分型Clinical Manifestation明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Clinical Manifestationu疼痛：见于90的夹层患者l突发：一开始即达高峰；l剧烈：烦躁不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛；l持续：可持续数天；l移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动；l伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Clinical Manifestationu休克及血压变化：l约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低；l约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞有关；l夹层累及头臂动脉可引起假性低血压；l夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达130mmHg以上。明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Clinical Manifestationu其他系统症状：l心血管系统：主动脉关闭不全、AMI、心包填塞、夹层破入右房引起连续性杂音、上腔静脉综合征；l神经系统：晕厥；脑部或脊髓动脉受累或压迫血管神经引起局部症状（脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合征等）；l呼吸系统：胸腔积血、胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克；l消化系统：相应脏器坏死、腹痛、便血；压迫食管引起吞咽困难；破入食管出现呕血；l泌尿系统：腰痛、血尿、严重高血压、急性肾衰等。Diagnosis明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Diagnosisu突发剧烈持续撕裂样胸痛，并向背部放射u同时具备下述一种或几种表现l突发主动脉关闭不全表现；突发主动脉关闭不全表现；l突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现；突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现；l主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。搏动不对称、减弱或消失。明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Diagnosisu胸片l主动脉阴影进行性增宽；主动脉阴影进行性增宽；u心脏彩超l主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜；撕裂内膜；u CT或MRI造影l真假腔；真假腔；u 主动脉造影l显示破口和真假腔。显示破口和真假腔。明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Diagnosis明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Diagnosis明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Diagnosis明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科DiagnosisTreatment明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科Medical Managementu 镇痛、镇静l吗啡、杜冷丁、止痛泵等吗啡、杜冷丁、止痛泵等u 降压！l尽快降至可耐受低限尽快降至可耐受低限l理想目标血压：理想目标血压：110/70mmHgl-受体阻滞剂受体阻滞剂 + 血管扩张剂血管扩张剂u 降低心率及心肌收缩力l-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科高血压与主动脉夹层关系高血压与主动脉夹层关系u 是主动脉夹层重要病因之一u 主动脉夹层75%合并高血压u 血压增高时主动脉中层受力最大u 高血压室内压变化率（dp/dtmax）越大，夹层越易发生和进展明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科降压原则降压原则u 保证脏器灌注u 迅速降低血压、心率l 10min内降至内降至BP140/90mmHg，心率，心率10g/L）明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科u 呼吸道管理呼吸道管理l呼吸机辅助呼吸机辅助l预防肺部感染预防肺部感染u 胃肠道管理胃肠道管理l 留置胃管留置胃管l 适量饮水，刺激肠功能恢复适量饮水，刺激肠功能恢复l观察肠鸣音、腹壁张力、腹围观察肠鸣音、腹壁张力、腹围l及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡围手术期处理围手术期处理明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科u 术后并发症的观察及处理术后并发症的观察及处理l出血出血保持引流通畅保持引流通畅适当使用鱼精蛋白、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等适当使用鱼精蛋白、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等如有活动性出血，应紧急开胸止血如有活动性出血，应紧急开胸止血l脑部并发症脑部并发症瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征l肾功能：肾功能：防止血容量不足引起的少尿、无尿防止血容量不足引起的少尿、无尿观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液查查BUN、Cr，必要时透析，必要时透析围手术期处理围手术期处理明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科u 心功能不全心功能不全u 外周阻力降低外周阻力降低u 血容量不足血容量不足术后血压特点术后血压特点u 应激应激u 基础高血压基础高血压 u 血管活性药物血管活性药物高血压高血压灌注不足低血压低血压切口渗血影响心功能明德至善 博学至臻 育人至诚第二军医大学长征医院胸心外科降压原则降压原则u 静脉用药为主u 随时调整剂量u 维持血压平稳u 保证重要脏器灌注u 药物选择基本同术前降压方案第二军医大学长征医院第二军医大学长征医院C H A N G Z H E N GC H A N G Z H E N GH O S P I T A LH O S P I T A L立立 德德 惟惟 长长立立 德德 惟惟 长长 技技 卓卓 以以 征征技技 卓卓 以以 征征WWe Care About Lifee Care About Life. .