ACS病例分享 沈阳市第二中医医院 心内科 2014年8月14日主诉与现病史患者老年男性，72岁，2014年5月15日入院主诉：口角歪斜，言语謇涩3天现病史：患者2014年5月12日在休息时无明显诱因出现口角歪斜，言语謇涩，可表达及理解语意，四肢活动可，能行走及持物；无胸闷胸痛，无心悸气短；无头痛头晕，无恶心呕吐，无晕厥抽搐，无二便失禁；在家自服“阿司匹林肠溶片”等药物（具体用法用量不详），病情未见好转，就诊于我院门诊，查头MRI示脑干梗塞，收入院治疗。病来口角歪斜，言语謇涩， 纳少，饮水略呛咳。既往史及个人史既往史：高血压10年，最高血压190/100mmHg,平时口服非洛地平片，血压控制不满意；高脂血症病史5年，不规则服药，血脂未达标；“心脏不好”病史5年，未系统诊治；否认糖尿病病史。 个人史和家族史： 吸烟史吸烟史30年，每天年，每天10支，未戒烟，否认饮酒史，否认家族支，未戒烟，否认饮酒史，否认家族性遗传性疾病史。性遗传性疾病史。体格检查血压： BP168/91mmHg心率：86次/分肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音心脏体征：心前区未触及震颤及心包摩擦感，心脏叩诊心浊音界正常范围，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统查体：右利手，神清，构音障碍构音障碍，记忆力，定向力，理解力检查正常，双侧额纹对称，双眼裂等大，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动无受限，无眼震，复视及视野缺损，右侧鼻唇沟浅，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，伸舌偏右，悬雍垂居中，双咽反射减弱双咽反射减弱，右侧肢体肌力右侧肢体肌力级级，肌张力正常，深浅感觉，复合感觉检查正常，共济运动不能配合，肌腱反射（+），双侧双侧巴氏征阳性巴氏征阳性。颈软，布鲁津斯基征阴性。辅助检查头部MRI：辅助检查经颅多普勒彩超：辅助检查双颈椎动脉彩超：胸部正侧位片：辅助检查心脏超声：辅助检查cTnl0.010ug/mlFPG4.99 mmol/LCr177umol/LTC4.67mmol/LBUN17.77mmol/LLDL-C3mmol/LALT16u/LHDL-C0.92mmol/LAST20u/LTG2.06mmol/L入院实验室检查NT-ProBNP1290mg/L同型半光氨酸37ummol/L超敏C反应蛋白 5u/L血小板聚集率测定Pagt1血血小小板板聚聚集集功功能能(ADP)51%Pagt2血血小小板板聚聚集集功功能能(ACA)14%入院实验室检查WBC10.3 109/LNEUT75%HGB108g/LPLT268109/L辅助检查心电图：诊断中医诊断： 中风中经络 风痰阻络证西医诊断：脑梗死急性期 高血压病3级（很高危分层） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状性心肌缺血 脂代谢异常 肾功能不全药物治疗药物名称用法用量阿司匹林肠溶片0.1，日一次口服阿托伐他汀钙片20毫克，日一次口服马来酸依那普利叶酸片10毫克，日一次口服羟苯磺酸钙胶囊2粒，日三次口服患者处于脑梗死急性期无溶栓适应症，对症予抗血小板聚集，降血脂稳定斑块，保护肾功能，调控血压，活血化淤，营养脑细胞治疗治疗经过治疗经过患者于2014年5月18日23时突发胸骨后闷痛 ，压榨感，放射至左肩，间断性，伴有出汗、恶心、持续约30分钟，经应用硝酸酯类药物疼痛缓解，复查肌钙蛋白正常，复查心电图较前比较有动态改变。治疗经过2014年5月19日10时患者再次出现胸闷，心前区疼痛心内科会诊考虑急性冠脉综合征转入心内。T36.8，P86次/分，R18次/分，BP180/100mmHg，神清，语利，双肺可闻及湿罗音，心律齐，心率86次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。复查肌钙蛋白7.6ug/ml，心电图：治疗经过药物治疗药物名称用法用量阿司匹林肠溶片0.3，嚼服阿托伐他汀钙片40毫克，口服硫酸氢氯吡格雷片600毫克，嚼服手术治疗急诊行冠状动脉造影及必要时支架植入术治疗经过治疗经过冠状动脉造影示：治疗经过冠状动脉造影示：冠状动脉造影结果治疗经过冠状动脉造影结果：左主干90%狭窄前降支近中段闭塞第二对角支近段80%狭窄回旋支远段弥漫性狭窄，最重达80%狭窄第一第二钝缘支近段90%狭窄右冠中段弥漫性狭窄最重90%狭窄后降支90%狭窄左室后支90%狭窄患者三支病变，建议患者行冠状动脉旁路移植手术 ，家属拒绝，要求冠状动脉支架植入术，予左主干植入支架1枚术后TIMI血流3级术后复查心电图心电图：cTnl0.010ug/ml血凝Cr177umol/LBUN17.77mmol/L术后复查实验室检查治疗经过术后患者无胸闷，心前区疼痛症状予阿司匹林肠溶片，0.1，日一次口服阿托伐他汀钙片40毫克，日一次口服硫酸氢氯吡格雷片150毫克，日一次口服（1个月后改为75毫克）雷米普利片5毫克，日一次口服比索洛尔片2.5毫克，日一次口服术后持续水化48小时，复查肾功较入院时未见明显异常，静脉泵入异舒吉扩张冠脉，静滴左卡尼汀营养心肌，血塞通活血化淤，泮托拉唑保护胃黏膜；盐酸替罗非班注射液术后用至48小时停用，予依诺肝素钠注射液0.4毫升，日二次皮下注射共用7天，术后患者出现牙龈出血，减量替罗非班后未再出血。随访及用药术后诊断:中医诊断：中医诊断： 中风中风中经络中经络 风痰阻络证风痰阻络证 胸痹心痛胸痹心痛 痰浊血瘀痰浊血瘀西医诊断：脑梗死急性期西医诊断：脑梗死急性期 高血压病高血压病3级（很高危分层）级（很高危分层） 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非急性非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（killip2级）级） 冠状动脉造影及支架植入术后冠状动脉造影及支架植入术后 脂代谢异常脂代谢异常 肾功能不全肾功能不全随访经过、用药情况等：患者出院后长期口服二级预防用药，予2014年7月24日再次行冠状动脉造影及支架植入术，左主干支架内无狭窄；予前降支植入支架2枚，术后患者恢复良好，无胸闷，胸痛等症状。第二次冠状动脉造影及支架植入术后第二次冠状动脉造影及支架植入术后病例小结病例特点总结、经验分享等：1.老年男性 2.高血压10年，最高血压190/100mmHg，血压控制不满意；高脂血症病史5年，血脂未达标，“心脏不好”病史5年，未系统诊治。 3.吸烟史30年，每天10支，未戒烟。 4.急性起病，口角歪斜，言语謇涩3天，住院期间突发胸骨后闷痛 ，压榨感，放射至左肩，间断性，伴有出汗、恶心、持续约30分钟。 5.入院检查示肾功能不全，脂代谢异常，贫血病例小结问题： 1. 冠脉三支病变处理原则CABG vs PCI？ 2.术后用药立普妥用量？波立维用量？ 3.心脑合病，手术时机，血压控制？谢谢观看！