CRRT的置换液与枸橼酸抗凝四川大学华西医院张凌CRRT的构成与实施关键点关键点2 每天需要每天需要40-50L的的置换液置换液关键点关键点1 需要既安全需要既安全且有效的且有效的抗凝剂抗凝剂连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。患者的救治过程中发挥着重要作用。关键点关键点3 需要建立通需要建立通畅的畅的血管通路血管通路枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题置换液中的钾该如何加？置换液中的钾该如何加？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？三通在三通在CRRT机器上该如何连接？机器上该如何连接？费费森的森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝？机器如何做枸橼酸抗凝？枸橼酸枸橼酸抗凝与血流速度的比例？抗凝与血流速度的比例？碳酸氢钠连接部位碳酸氢钠连接部位高血糖的患者能否使用该置换液高血糖的患者能否使用该置换液高钙血症与枸橼酸抗凝高钙血症与枸橼酸抗凝患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路，规律性血液透析2年余，无尿。常规常规使用普通肝素抗凝使用普通肝素抗凝 （4000 IU），每周透析三次，采用），每周透析三次，采用66.7%的普的普通肝素盐水封管。通肝素盐水封管。血压控制良好，血红蛋白104g/L。昨日进行血液透析顺利，血压波动于130-150/85-95mmHg。患者透析患者透析24h后无明显诱因后无明显诱因出现呼之不应，失语，出现呼之不应，失语，遂入我院急诊科。入院后查PT120s，APTT180s，头颅CT提示颅内出血提示颅内出血，由急诊转入神经ICU进一步治疗，有创呼吸机辅助通气，AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度99%。查血气：PO2145mmHg，PH7.23，HCO3-13.2mmol/L，BE -11，K 6.4mmol/L，Ca20.73mmol/L。血生化：TB15mol/L，AST243IU/L，Cr 924 mol/L。血压波动于110-200/45-130mmHg，静脉使用硝酸甘油调整血压。入院当天12h补液量2100ml，尿量30ml。神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗。病例介绍2-1治疗经过患者是否具有透析指征患者是否具有透析指征由于患者为终末期肾脏疾病终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢严重高钾血症、代谢性酸中毒性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。透析模式该如何选择透析模式该如何选择CRRT是最佳是最佳的肾脏替代治疗方式 IHD不适用于急性颅脑损伤的AKI患者高效率的溶质清除会导致溶质失衡高效率的溶质清除会导致溶质失衡诱发脑水肿诱发脑水肿短时间的超滤短时间的超滤不利于静脉营养补充和容量平衡不利于静脉营养补充和容量平衡超滤速度过快会超滤速度过快会诱发低血压及颅内低灌注状态诱发低血压及颅内低灌注状态有证据显示有证据显示IHD可可诱发颅内压增高诱发颅内压增高有证据显示有证据显示IHD可能可能延缓颅内损伤的恢复延缓颅内损伤的恢复治疗经过抗凝方式面临挑战抗凝方式面临挑战 无肝素抗凝无肝素抗凝 vs. 枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式无肝素抗凝方式。考虑滤器使用寿命偏短（6-12h）及患者的经济因素，每天治疗时间为10-14h，治疗结束后采用66.7%的普通肝素盐水封管的普通肝素盐水封管。 患者住院第2d进行了开颅手术患者患者在在CVVH治疗治疗3d后复查颅内后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复发现出血灶较前有所扩大，复查查PT 62s，APTT180s。 问题到底出来哪？问题到底出来哪？触目惊心的肝素封管液CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-1万万单位双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约每一次封管所需肝素钠总量约1.25-2万单位万单位治疗中每更换一次管路，就会使用肝素1.25-2万万单位单位如果如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约更换一次管路，封管使用肝素总量约3-6万单位万单位肝素封管液进入体内无法避免封封管操作不当管操作不当患者肢体活动患者肢体活动患者体位改变患者体位改变导管尖端的自由弥散导管尖端的自由弥散重新追溯患者颅内出血的本源患者患者透析透析24h后后发生凝血功能障碍，发生凝血功能障碍，颅内出血的原因到底是什么？颅内出血的原因到底是什么？肝素钠的代谢特点：肝素钠的代谢特点：透析给药透析给药5min开始发挥作用开始发挥作用15min后药物浓度达到高峰后药物浓度达到高峰血中血中半衰期约半衰期约1.5至至2h4-6h体内代谢排尽体内代谢排尽肝素封管液益出肝素封管液益出既是患者发生颅内出血的根本原因，既是患者发生颅内出血的根本原因，也是患者也是患者CRRT治疗过程中再次出血的治疗过程中再次出血的影子杀手。影子杀手。枸橼酸封管液的初次认识枸橼酸钠封管液枸橼酸钠封管液肝素钠封管液肝素钠封管液凝血功能影响凝血功能影响无影响无影响APTT明显延长明显延长出血风险出血风险无影响无影响明显增加明显增加肝素相关性血小板肝素相关性血小板减少减少无影响无影响有有生物相容性生物相容性佳佳一般一般抗菌效能抗菌效能高高低低血栓发生几率血栓发生几率相当相当相当相当导管更换频率溶栓比例住院时间枸橼酸的封管优于传统的肝素高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。枸橼酸封管液使用注意事项枸橼酸封管液的绝对安全性枸橼酸封管液的绝对安全性推荐推荐4%-8%的枸橼酸浓度的枸橼酸浓度CRRT枸橼酸抗凝每天使用约枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/dCRRT枸橼酸封管每次使用约枸橼酸封管每次使用约2-4ml/次次拓展思考：拓展思考：提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用叠加作用，而对而对安全性无任何影响安全性无任何影响。华西医院使用经验：华西医院使用经验：4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，在透析间期可将封管的在透析间期可将封管的频次提高到频次提高到1次次/12h。患者面临的CRRT治疗问题2无肝素抗凝带来的连锁反应无肝素抗凝带来的连锁反应记忆犹新的一个电话记忆犹新的一个电话-凌晨凌晨3点钟：点钟：“张老师，这个病人我做不下去了，这个病人凝的厉害，张老师，这个病人我做不下去了，这个病人凝的厉害，我我8个小时更换了个小时更换了3套管路套管路，累死累活不说，这边，累死累活不说，这边NICU的老的老总还不停的埋怨我，说我是新来的，技术不行，总还不停的埋怨我，说我是新来的，技术不行，病人越做病人越做越肿，血红蛋白，血小板进行性下降，凝血功能一塌糊涂，越肿，血红蛋白，血小板进行性下降，凝血功能一塌糊涂，颅内血肿还在扩大。颅内血肿还在扩大。”“我们我们用些肝素吧用些肝素吧，凝的太快了，我受不了了。，凝的太快了，我受不了了。”我们必须客观的认识到，在保证患者治疗安全的前提下才能考虑体外循环的安全。无肝素抗凝带来的级联恶性循环 无肝素抗凝导致频繁体外循环凝血无肝素抗凝导致频繁体外循环凝血治疗效率大幅度下降治疗效率大幅度下降p有效治疗时间显著缩短p溶质清除效率大幅度下降p超滤（容量控制）不能得到保证血细胞消耗血细胞消耗p频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降p被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆p输血进一步加重体外循环凝血治疗费用治疗费用p患者耗材费用成倍增加p医疗治疗费用相对减少p潜在医疗纠纷增加如何正确的看待无肝素抗凝治疗决策的改变枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管在在2009年正式在华年正式在华西医院开展西医院开展，主要针对活动性出血的主要针对活动性出血的CRRT治治疗患者疗患者。患者CRRT治疗第4d遂停停用用无肝素抗凝和无肝素抗凝和肝素肝素盐水封管盐水封管，改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长（24h），每天治疗时间为18-24h。患者病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5d后意识恢复，12d后脱离呼吸机，2周后转入康复科继续治疗。从此，神经外科不在畏惧尿毒症合并颅内出血的患者从此，神经外科不在畏惧尿毒症合并颅内出血的患者从此，从此，NICU也不抵触枸橼酸抗凝在出血患者的应用也不抵触枸橼酸抗凝在出血患者的应用枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者p我们必须保证外周血游离钙的绝对达标（大于1.0mmol/L）p有研究发现外周血游离钙低于0.8mmol/L具有一定的全身抗凝作用；对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游离钙至正常水平离钙至正常水平p1、挤压综合征p2、慢性肾功能衰竭p3、重症急性胰腺炎枸橼酸钠在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢有氧代谢1 1分子枸橼酸根分子枸橼酸根123分子分子碳酸分子分子碳酸氢氢根根三三羧羧酸循酸循环环有氧代谢枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHgCRRT治疗中的置换液的配方液体A 液体液体4L/袋袋Na 113 mmol/LCl 118 mmol/LCa 1.6 mmol/LMg 0.98 mmol/LGlu 10.6 mmol/L液体B液体液体250ml/瓶瓶Na 59.5 mmol/LHCO3- 59.5 mmol/L混合后PH 7.40Na 141 mmol/LCl 110 mmol/LCa 1.5 mmol/LMg 0.75 mmol/LGlu 10.0 mmol/LHCO3- 35 mmol/L2024/8/2124CRRT治疗中的酸碱平衡原理酸性（酸性（PH 7.0 7.1）碱性（碱性（PH 8.3）4L0.25 LPH = 7.40枸橼酸中毒的血气特征及原理5%碳酸氢钠碳酸氢钠酸性酸性碱性碱性中性中性 PH=7.40中性中性 PH=7.40枸橼酸中毒的血气特征及原理5%碳酸氢钠减量碳酸氢钠减量酸性酸性碱性碱性酸性酸性 PH7.40中性中性 PH=7.404%枸橼枸橼酸钠酸钠中性中性1 1分子枸橼酸根转化成分子枸橼酸根转化成3 3分子碳酸氢根分子碳酸氢根 碱性碱性当枸橼酸在体内不能充分代谢时5%碳酸氢钠减量碳酸氢钠减量酸性酸性碱性碱性酸性酸性 PH7.40中性中性 PH=7.404%枸橼枸橼酸钠酸钠中性中性1 1分子枸橼酸根转化成分子枸橼酸根转化成3 3分子碳酸氢根分子碳酸氢根 碱性碱性酸性酸性 PH7.405%碳酸氢钠减量碳酸氢钠减量枸橼酸钙枸橼酸钙+ 游离钙游离钙 5mmol/L）者使用乳酸盐）者使用乳酸盐 缓冲液将加重高乳酸血症，应使用碳酸氢盐缓冲液治疗缓冲液将加重高乳酸血症，应使用碳酸氢盐缓冲液治疗 不同缓冲液对其它重症患者预后的影响无显著差异，碳酸不同缓冲液对其它重症患者预后的影响无显著差异，碳酸 氢盐缓冲液常首选，氢盐缓冲液常首选，2012年年KDIGO-AKI指南指南也推荐也推荐碳酸氢碳酸氢 盐的商品化置换液盐的商品化置换液应作为应作为CRRT治疗液体的首选。治疗液体的首选。小 结 CRRT亚专业与转化医学的不解之缘1号液-含钙基础置换液-上市销售2号液-无钙基础置换液-仅作为研究使用-即将停产 国内外均使用无钙置换液进行枸橼酸抗凝面临艰难的选择面临艰难的选择面临艰难的选择面临艰难的选择A A A A 放弃枸橼酸抗凝放弃枸橼酸抗凝放弃枸橼酸抗凝放弃枸橼酸抗凝 B B B B 回到解放前回到解放前回到解放前回到解放前- - - -手工配置手工配置手工配置手工配置 机遇与挑战商品化含钙置换液引发的CRRT亚专业创新高潮 新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝装置问世新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝装置问世专利号：专利号：201020226345 使用商品化的含钙置换液使用商品化的含钙置换液不需维持性补钙维持生理钙水平不需维持性补钙维持生理钙水平简化输注装置提高上机效率简化输注装置提高上机效率 新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝滤器寿命滤器寿命 6122h（14-122h）外周血游离钙外周血游离钙0.96-1.02 mmol/L滤器后游离钙滤器后游离钙0.34-0.38 mmol/L枸橼酸输注速度枸橼酸输注速度26-31 mmol/h枸橼酸浓度枸橼酸浓度2.30.1 mmol/h平均滤器寿命平均滤器寿命61h传统vs.新型简化枸橼酸抗凝滤器滤器/透析器透析器PP无钙置换液无钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流传统vs.新型简化枸橼酸抗凝枸橼酸枸橼酸PP钙剂钙剂含钙置换液含钙置换液12置换液含钙就不能做枸橼酸抗凝吗滤器滤器/透析器透析器PP含钙置换液含钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流枸橼酸枸橼酸P离子钙：离子钙：1.5 mmol/L速度：速度：20-50 ml/min离子钙：离子钙：1.0-1.3 mmol/L速度：速度：150-180 ml/min使用含钙置换液会对体外循环使用含钙置换液会对体外循环增加约增加约20%至至30%的钙负荷量，换个角度思考，如的钙负荷量，换个角度思考，如果将血流量减少果将血流量减少20%或者枸橼酸增加或者枸橼酸增加20%就可以圆满解决问题。就可以圆满解决问题。后稀释的CVVH不会受到含钙置换液的影响滤器滤器/透析器透析器PP含钙置换液含钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流枸橼酸枸橼酸P离子钙：离子钙：1.5 mmol/L速度：速度：20-50 ml/min离子钙：离子钙：1.0-1.3 mmol/L速度：速度：150-180 ml/min如果采用后稀释的如果采用后稀释的CVVH，其抗凝效果理论上和无钙直置换液的抗，其抗凝效果理论上和无钙直置换液的抗凝效果相当。凝效果相当。传统vs.新型简化枸橼酸抗凝滤器滤器/透析器透析器PP含钙置换液含钙置换液含钙透析液含钙透析液P血流血流废液废液P枸橼酸枸橼酸P 新型简易枸橼酸抗凝是否具有优势新型枸橼酸抗凝新型枸橼酸抗凝传统枸橼酸抗凝传统枸橼酸抗凝置换液成分置换液成分含钙置换液（商品化）含钙置换液（商品化） 无钙置换液（手工配置）无钙置换液（手工配置）补钙补钙不需不需需要需要 （+静脉回路）静脉回路）上机时间上机时间30 min60-70 min枸橼酸用量（枸橼酸用量（4%）180-220 ml/h160-200 ml/h血流速度（血流速度（ml/min)100-150130-180置换液速度置换液速度(ml/kg/h)30-3530-35外周游离钙控制外周游离钙控制1.0-1.1mmol/L1.0-1.1mmol/L滤器后游离钙控制滤器后游离钙控制0.5 mmol/L0.5 mmol/L含钙置换液：前稀释？后稀释？滤器滤器/透析器透析器PP含钙置换液含钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流 新型简易枸橼酸抗凝尚存在的问题前稀释or 后稀释or前后稀释P含钙置换液含钙置换液前稀释滤器血液被稀释滤器钙负荷增加后稀释滤器血液被浓缩滤器钙负荷减低P枸橼酸枸橼酸简化新型vs.传统的RCT临床研究含钙置换液在枸橼酸抗凝的连续性静脉-静脉血液滤过中的应用研究ChiCTR-TRC-10001042 2010/9/15 预期结果第一部分 简化新型枸橼酸抗凝与传统枸橼酸抗凝的比较 （RCT）简化新型枸橼酸抗凝与传统枸橼酸抗凝 效果相当，不会导致患者枸橼酸蓄积风险增加，外周游离钙离子水平更加稳定，操作更加简便，不需要额外的补钙设施。第二部分 简化新型枸橼酸抗凝不同稀释方式的比较 （RCT）与后稀释比较，CVVH采用前稀释虽然滤器后游离钙稍高，但TMP升高较慢，滤器寿命更长，更能保护体外循环通路的整体寿命。 华西医院使用含钙置换液枸橼酸抗凝经验根据目前现有的实践经验根据目前现有的实践经验如果行单纯如果行单纯CVVH，建议采用，建议采用前后稀释为主（前前后稀释为主（前50%-70%），如果存在机器限制（如三泵机），只能做前稀释或者后稀释，如果存在机器限制（如三泵机），只能做前稀释或者后稀释，还是还是建议前稀释为主。建议前稀释为主。如果行如果行CVVHDF，几乎所有机器都不能选择前后稀释，由于，几乎所有机器都不能选择前后稀释，由于置换液一般仅占置换液一般仅占50%的置换量，而且后稀释对于静脉壶的保护的置换量，而且后稀释对于静脉壶的保护较好，建议较好，建议选择后稀释为主。选择后稀释为主。枸橼酸抗凝液的选择4%枸橼酸抗凝液枸橼酸抗凝液ACDA血液保存液血液保存液枸橼酸浓度枸橼酸浓度4%3%枸橼酸使用剂量枸橼酸使用剂量200ml/h235 ml/h成分成分枸橼酸钠136mmol/L枸橼酸钠74.8mmol/L枸橼酸41.6mmol/L葡萄糖葡萄糖 136 mmol/L包装包装200ml/袋500-600ml/袋封管效果封管效果好欠佳不良反应不良反应少高血糖高血糖低钠血症低钠血症超滤精度下降超滤精度下降枸橼酸抗凝为啥要补钙？枸橼酸抗凝补钙的错误认识很多人是这么说的：“枸橼酸抗凝是需要补钙的枸橼酸抗凝是需要补钙的，原因很简单，因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合，使体外循环的游离钙下降至0.5mmol/L以内，达到抗凝效果。因此，枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。”滤器滤器/透析器透析器PP无钙置换液无钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流P枸橼酸枸橼酸补进去的是不含钙的补进去的是不含钙的废液都是含钙的废液都是含钙的补钙和枸橼酸抗凝有关系吗？滤器滤器/透析器透析器PP无钙置换液无钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流采用低分子肝素抗凝采用低分子肝素抗凝无钙置换液使用低分子肝素抗无钙置换液使用低分子肝素抗凝，需要补钙吗？凝，需要补钙吗？含钙置换液枸橼酸抗凝需不需要补钙？需要吗？需要吗？不不需要吗？需要吗？真的不需要吗？真的不需要吗？体内游离钙体内游离钙1.1-1.3 mmol/L含钙置换液CVVH枸橼酸抗凝的钙平衡48L+超滤超滤液液废液游离钙废液游离钙1.1-1.3 mmol/L置换液置换液约约48L/d置换置换液游离钙液游离钙1.5 mmol/L静脉补液静脉补液游离游离钙钙0 mmol/L4%枸橼酸钠枸橼酸钠游离游离钙钙0 mmol/L体内钙的平衡取决于体内钙的平衡取决于置换液偏高的游离钙置换液偏高的游离钙能否弥补能否弥补超滤、静脉补液及枸橼酸钠造成的钙的丢失超滤、静脉补液及枸橼酸钠造成的钙的丢失。含钙置换液枸橼酸抗凝需不需要补钙？含钙置换液的使用剂量含钙置换液的使用剂量静脉补液量静脉补液量4%枸橼酸钠枸橼酸钠超滤量超滤量无需补钙无需补钙占优势占优势需要补钙需要补钙占优势占优势乳酸盐置换液可以做枸橼酸抗凝吗？碳酸氢盐是商品化置换液的最佳选择应用应用最为广泛最为广泛的置换液的置换液碱碱基可基可灵活调整灵活调整适用于适用于任何抗凝任何抗凝方式方式渗透压在渗透压在生理生理范围范围葡萄糖在葡萄糖在生理生理范围范围指南推荐的指南推荐的首选置换液首选置换液碳酸氢盐置换液碳酸氢盐置换液乳酸盐不应作为置换液的首选选择乳酸盐置换液乳酸盐置换液主要用于腹膜透析，主要用于腹膜透析，而不是而不是CRRT有有可能可能加重患者的乳酸酸中毒加重患者的乳酸酸中毒不能用于枸橼酸抗凝不能用于枸橼酸抗凝血糖血糖浓度过高浓度过高溶液渗透压过高溶液渗透压过高，超过生理范围，超过生理范围容量仅容量仅2L，需，需频繁更换液体频繁更换液体指南并不推荐指南并不推荐规范并优化CRRT治疗重症AKI的临床措施肾脏内科肾脏内科针对针对目前使用置换液处方固定不易调整、磷及微量元素丢失目前使用置换液处方固定不易调整、磷及微量元素丢失等弊端，申请并获得了等弊端，申请并获得了含钙置换液、含磷及微量元素的新型置换液及含钙置换液、含磷及微量元素的新型置换液及可灵活调整处方的包装液袋等多项专利，可灵活调整处方的包装液袋等多项专利，为今后为今后CRRT提供个体化服提供个体化服务提供了有利保障。务提供了有利保障。1、发明人：张凌，付平等。一种血液滤过置换液及其制备方法，2016.5，中国.ZL201410066806.0。2、发明人：付平，张凌等。药液的注射式输送容器，2013.10，中国，ZL201110242624.0。3、发明人：张凌，付平等。一种用于配置血液滤过置换液的装置，2014.7，中国，ZL201420034254.0。4、发明人：张凌，陈志文，林丽等。用于连续性血液净化的输液泵管，2011,12，中国，ZL201120539771.X。枸橼酸抗凝的碱基调整CRRT治疗中的置换液的配方液体A 液体液体4L/袋袋Na 113 mmol/LCl 118 mmol/LCa 1.6 mmol/LMg 0.98 mmol/LGlu 10.6 mmol/L液体B液体液体250ml/瓶瓶Na 59.5 mmol/LHCO3- 59.5 mmol/L混合后PH 7.40Na 141 mmol/LCl 110 mmol/LCa 1.5 mmol/LMg 0.75 mmol/LGlu 10.0 mmol/LHCO3- 35 mmol/L2024/8/2173CRRT治疗中的酸碱平衡原理酸性（酸性（PH 7.0 7.1）碱性（碱性（PH 8.3）4L0.25 LPH = 7.402024/8/2174CRRT治疗中的碱基调整5%碳酸氢钠碳酸氢钠4L 置换液 + 250 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.402L 置换液 + 125 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.401L 置换液 + 62.5 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.402024/8/2175CRRT治疗中的酸碱调整5%碳酸氢钠碳酸氢钠PH值会如何变化？值会如何变化？2024/8/21765%碳酸氢钠碳酸氢钠5%碳酸氢钠碳酸氢钠ABCVVHD模式中碱基的补充位置2024/8/2177枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠碳酸氢钠4%枸橼酸枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟分子碳酸氢跟10ml 4%枸橼酸可以代谢成枸橼酸可以代谢成5 ml 5% 碳酸氢钠碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于枸橼酸相当于100ml 5% 碳酸氢钠碳酸氢钠2024/8/2178枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠碳酸氢钠2L/h 置换液 肝素抗凝 5%碳酸氢钠 190ml/h改为枸橼酸抗凝改为枸橼酸抗凝4% 枸橼酸 200ml/h，5%碳酸氢钠该如何调整？4%枸橼酸枸橼酸CRRT不同抗凝方式的常规使用处方血流速度血流速度(ml/min)置换液置换液流速流速(ml/min)抗凝方式抗凝方式抗凝剂用量抗凝剂用量5%碳酸碳酸氢钠氢钠(ml/h)2002000肝素肝素常规用量常规用量1252003000肝素肝素常规用量常规用量187.52004000肝素肝素常规用量常规用量250120-1502000枸橼酸枸橼酸180-200 ml/h25-35120-1503000枸橼酸枸橼酸200 ml/h87.5180-2004000枸橼酸枸橼酸200 ml/h120-140枸橼酸抗凝的常规使用处方血流速血流速度度(ml/min)外周血钙外周血钙(mmol/L)置换液置换液流速流速(ml/min)置换液置换液是否含是否含钙钙4%枸橼酸枸橼酸(ml)5%碳酸碳酸氢钠氢钠(ml)10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙补充补充(ml/h)1501.0-1.22000含钙含钙20025不需不需1501.0-1.23000含钙含钙20085不需不需1500.8-1.02000含钙含钙180-20025-35临时临时20ml iv1500.82000含钙含钙160-18035-45临时临时20ml分次分次iv1501.0-1.22000无钙180-20025-3516ml/h1501.0-1.23000无钙180-20085-9524ml/h1500.8-1.02000无钙160-18035-4518ml/h1500.61.0-1.2减少10-20ml增加10ml减少5ml0.51.0-1.2减少10ml或增加10ml或减少5ml0.25-0.51.0-1.2不变不变不变0.251.0-1.2或增加10ml减少10-20ml增加5-10ml0.250.8-1.0密切观察PH值水平，必要时补钙0.2520mmol/L），也会导致血钠水平的下降速度过快。因此，我们一般将血钠及置换液中钠浓度的梯度控制在钠浓度的梯度控制在10 20 mmol/L之间之间。枸橼酸抗凝与置换液的常见问题枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题置换液中的钾该如何加？置换液中的钾该如何加？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？三通在三通在CRRT机器上该如何连接？机器上该如何连接？费费森的森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝？机器如何做枸橼酸抗凝？枸橼酸枸橼酸抗凝与血流速度的比例？抗凝与血流速度的比例？碳酸氢钠连接部位碳酸氢钠连接部位高血糖的患者能否使用该置换液高血糖的患者能否使用该置换液高钙血症与枸橼酸抗凝高钙血症与枸橼酸抗凝致谢CRRT团队谢谢谢谢