胰十二指肠沟部胰腺炎胰十二指肠沟部胰腺炎影像学诊断与鉴别影像学诊断与鉴别黄岛区人民医院放射科黄岛区人民医院放射科一、胰十二指肠沟解剖一、胰十二指肠沟解剖胰十二指肠沟是由胰头、十二指胰十二指肠沟是由胰头、十二指肠、胆总管包围的一个潜在间隙，肠、胆总管包围的一个潜在间隙，内可有淋巴结（正常时，影像难内可有淋巴结（正常时，影像难以显示）。以显示）。胰十二指肠沟的界限胰十二指肠沟的界限内界：胰头内界：胰头 外界：十二指肠降段浆膜层外界：十二指肠降段浆膜层前界：十二指肠球或胃窦前界：十二指肠球或胃窦后界：十二指肠水平段或下腔静脉后界：十二指肠水平段或下腔静脉胰十二指肠沟大体示意图胰十二指肠沟大体示意图胰十二指肠沟影像胰十二指肠沟影像GDA：胃十二指肠动脉：胃十二指肠动脉 CBD：胆总管：胆总管DU ：十二指肠：十二指肠 MPD ：主胰管：主胰管二、沟部胰腺炎二、沟部胰腺炎概述概述病因病因分型分型病理学特点病理学特点影像学表现影像学表现特殊类型的特殊类型的GP：十二指肠壁囊性营养不良：十二指肠壁囊性营养不良鉴别诊断鉴别诊断（一）沟部胰腺炎概述（一）沟部胰腺炎概述曾用名：十二指肠旁胰腺炎、异位胰腺囊性营养不良、十二曾用名：十二指肠旁胰腺炎、异位胰腺囊性营养不良、十二指肠胰腺错构瘤、十二指肠壁旁囊肿、腺肌瘤病。指肠胰腺错构瘤、十二指肠壁旁囊肿、腺肌瘤病。1970年，年，Potet、Duclert首先报道，十二指肠壁内胰腺囊性首先报道，十二指肠壁内胰腺囊性变。变。男性，男性，30-50岁，烟酒嗜好。上腹部隐痛，阻黄、呕吐少见。岁，烟酒嗜好。上腹部隐痛，阻黄、呕吐少见。药物（激素）治疗结合烟酒戒断短期效果明显，急性期药物药物（激素）治疗结合烟酒戒断短期效果明显，急性期药物（卧床、禁食、镇痛、胃肠外营养）有效，有梗阻症状者需（卧床、禁食、镇痛、胃肠外营养）有效，有梗阻症状者需要手术。要手术。（二）沟部胰腺炎病因（二）沟部胰腺炎病因消化道溃疡消化道溃疡胃酸分泌过多胃酸分泌过多胃部分切除胃部分切除十二指肠壁真性囊肿十二指肠壁真性囊肿十二指肠壁内异位胰腺十二指肠壁内异位胰腺胰液引流不畅胰液引流不畅胰腺分裂胰腺分裂（三）发病机制（三）发病机制各种原因所致的十二指肠副乳头解剖学异常或功能性障碍，各种原因所致的十二指肠副乳头解剖学异常或功能性障碍，使胰液经副胰管排出不畅是使胰液经副胰管排出不畅是GP的主要发病机制。的主要发病机制。长期饮酒可导致胆囊收缩素、促胰液素及胃泌素水平升高从而使长期饮酒可导致胆囊收缩素、促胰液素及胃泌素水平升高从而使十二指肠肠腺增生，腺体增生导致胰液排出不畅而淤滞在背侧胰腺，十二指肠肠腺增生，腺体增生导致胰液排出不畅而淤滞在背侧胰腺，从而促使了从而促使了GP的发生。的发生。过量的饮酒和过量的饮酒和(或或)吸烟也可引起胰管的钙化，使胰液的黏稠度增加，吸烟也可引起胰管的钙化，使胰液的黏稠度增加，胰液的排出受阻。胰液的排出受阻。在长期酒精的刺激下，十二指肠副乳头附近的异位胰腺出现慢性炎在长期酒精的刺激下，十二指肠副乳头附近的异位胰腺出现慢性炎症并维化改变，从而引起副乳头功能障碍及胰液排出不畅最终导症并维化改变，从而引起副乳头功能障碍及胰液排出不畅最终导致致GP的发生。的发生。长期大量饮酒可能是长期大量饮酒可能是GP发生的诱发因素发生的诱发因素（四）病理学特征（四）病理学特征大体标本：胰腺沟槽部有灰白色瘢痕组织，十二大体标本：胰腺沟槽部有灰白色瘢痕组织，十二指肠壁增厚、囊性变，副胰管和胆总管可轻度扩指肠壁增厚、囊性变，副胰管和胆总管可轻度扩张。张。显微镜下改变显微镜下改变：十二指肠壁纤维化、囊性变（最具特征性，发生率约十二指肠壁纤维化、囊性变（最具特征性，发生率约49%）Brunner 腺体的不典型增生腺体的不典型增生沟槽区的纤维化、瘢痕形成沟槽区的纤维化、瘢痕形成副胰管、胰管轻度扩张并管腔内可见蛋白栓副胰管、胰管轻度扩张并管腔内可见蛋白栓十二指肠粘膜下肌成纤维细胞的大量增生十二指肠粘膜下肌成纤维细胞的大量增生（五）临床表现（五）临床表现无特异性的临床症状，主要为体重减轻、上腹部疼痛以及无特异性的临床症状，主要为体重减轻、上腹部疼痛以及由于十二指肠狭窄、十二指肠动力减弱及胃排空能力下降由于十二指肠狭窄、十二指肠动力减弱及胃排空能力下降所致的餐后恶心、呕吐。所致的餐后恶心、呕吐。当病灶累及胆总管，合并胆总管下段狭窄时，可出现黄疸，当病灶累及胆总管，合并胆总管下段狭窄时，可出现黄疸，但较少见。有些患者表现为复发性急性胰腺炎，而有些患但较少见。有些患者表现为复发性急性胰腺炎，而有些患者症状同慢性胰腺炎相似。症状可以持续数周到数年不等。者症状同慢性胰腺炎相似。症状可以持续数周到数年不等。实验室检查：血清胰酶（淀粉酶、脂肪酶及弹力蛋白酶）实验室检查：血清胰酶（淀粉酶、脂肪酶及弹力蛋白酶）可有轻度的升高，亦可正常。可有轻度的升高，亦可正常。（六）沟部胰腺炎分型（六）沟部胰腺炎分型单纯型：病变仅累及胰十二指肠沟，胰腺实质及主单纯型：病变仅累及胰十二指肠沟，胰腺实质及主胰管未受累。胰管未受累。节段型：病变累及沟部和胰头伴主胰管狭窄、近段节段型：病变累及沟部和胰头伴主胰管狭窄、近段胰管扩张，沟内可见纤维瘢痕胰管扩张，沟内可见纤维瘢痕单纯型单纯型节段型节段型（七）沟部胰腺炎影像学（七）沟部胰腺炎影像学 CTCT表现表现病灶表现病灶表现平扫：沟槽部可见板层状软组织密度影，界线不清。平扫：沟槽部可见板层状软组织密度影，界线不清。增强后病灶延迟强化，即动脉期由于有大量纤维组织形成而呈相增强后病灶延迟强化，即动脉期由于有大量纤维组织形成而呈相对的低密度灶，静脉期即延迟期病灶延迟增强，这可能是由于纤维对的低密度灶，静脉期即延迟期病灶延迟增强，这可能是由于纤维组织增生压迫血管影响局部血供或异位胰腺囊性营养不良造成。组织增生压迫血管影响局部血供或异位胰腺囊性营养不良造成。十二指肠表现：壁增厚、壁内囊肿、肠腔狭窄。十二指肠表现：壁增厚、壁内囊肿、肠腔狭窄。胰腺及胆管、胰管改变胰腺及胆管、胰管改变单纯型：三者正常。单纯型：三者正常。节段型：邻近胰腺组织密度减低；主胰管轻度扩张、胆总管下段节段型：邻近胰腺组织密度减低；主胰管轻度扩张、胆总管下段狭窄，但胰周血管较完整，没有血栓形成及浸润等改变。狭窄，但胰周血管较完整，没有血栓形成及浸润等改变。男，男，34岁，酗酒史多年岁，酗酒史多年单纯型沟部胰腺炎单纯型沟部胰腺炎节段性沟部胰腺炎节段性沟部胰腺炎沟部胰腺炎，胰头十二指肠沟部胰腺炎，胰头十二指肠之间板层状增厚（箭头）、之间板层状增厚（箭头）、肠壁内见小囊变（长粗箭），肠壁内见小囊变（长粗箭），胆管、胰管扩张（长细箭）胆管、胰管扩张（长细箭）沟部胰腺炎，十二指肠壁增厚、肠腔变窄沟部胰腺炎，十二指肠壁增厚、肠腔变窄T1WI：多呈低信号，形态不规则，有时信号可不均匀：多呈低信号，形态不规则，有时信号可不均匀T2WI ：病变信号多变，主要与其所处病程有关。急性期、：病变信号多变，主要与其所处病程有关。急性期、亚急性期由于局部水肿呈高信号，慢性期因纤维化呈低信亚急性期由于局部水肿呈高信号，慢性期因纤维化呈低信号号增强：病变以延迟强化为特征增强：病变以延迟强化为特征十二指肠、胰腺及胆管、胰管改变：同十二指肠、胰腺及胆管、胰管改变：同CT，更敏感。，更敏感。（七）沟部胰腺炎影像学（七）沟部胰腺炎影像学 MRMRMRMR表现表现表现表现5分钟分钟男，男，47岁，沟部胰腺炎岁，沟部胰腺炎男，男，46岁，反复发作的上腹部疼痛（单纯型沟部胰腺炎）。岁，反复发作的上腹部疼痛（单纯型沟部胰腺炎）。沟部板带状肿块，沟部板带状肿块，T1WI（A图）呈低信号、压脂图）呈低信号、压脂T2WI（B图）呈稍低信号局部点状高信号、图）呈稍低信号局部点状高信号、STIR像（像（C图）呈等信图）呈等信号，十二指肠壁增厚、管腔狭窄，胰十二指肠周围积液，号，十二指肠壁增厚、管腔狭窄，胰十二指肠周围积液，MRCP（D图）胆囊增大、主胰管和胆总管轻度扩张伴肿块灶状图）胆囊增大、主胰管和胆总管轻度扩张伴肿块灶状高信号，动脉期（高信号，动脉期（E图）病变轻度强化，平衡期（图）病变轻度强化，平衡期（F期）与期）与胰腺信号相似。胰腺信号相似。沟部病变，沟部病变，密度不均密度不均匀，邻近匀，邻近十二指肠十二指肠壁增厚、壁增厚、管腔变窄。管腔变窄。病变延迟病变延迟强化强化46岁，男，沟部岁，男，沟部胰腺炎。病变延胰腺炎。病变延迟强化，十二指迟强化，十二指肠壁肿胀、延迟肠壁肿胀、延迟强化。强化。节段性沟部胰腺炎。压脂节段性沟部胰腺炎。压脂T1WI胰十二指肠沟部带胰十二指肠沟部带状低信号肿块，胰头局部信号减低。压脂状低信号肿块，胰头局部信号减低。压脂T1WI增增强门脉期胰头均匀强化，病变轻度强化。强门脉期胰头均匀强化，病变轻度强化。34岁，女性，沟部岁，女性，沟部胰腺炎。病变胰腺炎。病变T1WI呈低信号，十二指呈低信号，十二指肠壁增厚，胰头部肠壁增厚，胰头部胰管扩张。胰管扩张。32岁，男性，沟岁，男性，沟部胰腺炎。病变部胰腺炎。病变T1WI呈低信号。呈低信号。45岁，男性，沟部胰腺炎，岁，男性，沟部胰腺炎，MRI平扫平扫+动态增强动态增强31岁，节段型沟部胰腺炎。沟部病变，岁，节段型沟部胰腺炎。沟部病变，胰头增大，信号不均匀、胰管扩张。胰头增大，信号不均匀、胰管扩张。（七）沟部胰腺炎影像学（七）沟部胰腺炎影像学 MRCPMRCPMRCPMRCP单纯型：主胰管、胆总管形态及走形正常单纯型：主胰管、胆总管形态及走形正常节段型节段型胆总管、主胰管末梢较长的细管状狭窄或光滑的胆总管、主胰管末梢较长的细管状狭窄或光滑的渐进性狭窄，近段扩张不显著渐进性狭窄，近段扩张不显著胆总管、主胰管与十二指肠间距增宽胆总管、主胰管与十二指肠间距增宽胰腺分裂胰腺分裂34岁，女性，沟部胰腺炎岁，女性，沟部胰腺炎十二指肠壁增厚、肠腔变窄，十二指肠壁增厚、肠腔变窄，双管移位、渐进性变窄。双管移位、渐进性变窄。33岁，男性，沟部胰腺炎，胆岁，男性，沟部胰腺炎，胆总管移位，渐进性狭窄。总管移位，渐进性狭窄。34岁，男性，沟部胰腺炎，岁，男性，沟部胰腺炎，胆总管渐进性狭窄，沟部多胆总管渐进性狭窄，沟部多发囊肿。发囊肿。（八）十二指肠壁囊性营养不（八）十二指肠壁囊性营养不良良与沟槽性胰腺炎密切相关，巨检和微观二者表现相与沟槽性胰腺炎密切相关，巨检和微观二者表现相似，被认为是沟部胰腺炎急性期的一种特殊形式。似，被认为是沟部胰腺炎急性期的一种特殊形式。十二指肠降段肠壁增厚、壶腹周围可见一个或多个十二指肠降段肠壁增厚、壶腹周围可见一个或多个假性囊肿，增强后，病变延迟强化。假性囊肿，增强后，病变延迟强化。十二指肠壁囊性营养不良十二指肠壁囊性营养不良并胰腺炎并胰腺炎33岁，女性，十二指肠壁及沟岁，女性，十二指肠壁及沟部可见多发囊肿，肠壁增厚，部可见多发囊肿，肠壁增厚，肠腔变窄。肠腔变窄。34岁，男性，酗酒史，戒断岁，男性，酗酒史，戒断一年。反复发作上腹部疼痛，一年。反复发作上腹部疼痛，恶心，血尿淀粉酶升高。十恶心，血尿淀粉酶升高。十二指肠壁增厚，多发囊肿，二指肠壁增厚，多发囊肿，肠腔狭窄，主胰管远端狭窄，肠腔狭窄，主胰管远端狭窄，胆总管轻度扩张。胆总管轻度扩张。（九）治疗与转归（九）治疗与转归治疗原则：慢性胰腺炎相同，其总的治疗治疗原则：慢性胰腺炎相同，其总的治疗目标是缓解疼痛、解除梗阻、防止恶变。目标是缓解疼痛、解除梗阻、防止恶变。主要治疗方法主要治疗方法保守治疗保守治疗内镜治疗内镜治疗手术治疗手术治疗（九）治疗与转归（九）治疗与转归 保守治疗保守治疗适应症：主要针对无明显胆总管狭窄和十二指肠梗适应症：主要针对无明显胆总管狭窄和十二指肠梗阻、症状较轻的早期患者。阻、症状较轻的早期患者。治疗方法：戒酒、戒烟，以促进胰腺功能恢复；同治疗方法：戒酒、戒烟，以促进胰腺功能恢复；同时可口服止痛药物对症治疗时可口服止痛药物对症治疗。（九）治疗与转归（九）治疗与转归 内镜治内镜治疗疗当十二指肠小乳头狭窄明显导致胰液引流不畅者可当十二指肠小乳头狭窄明显导致胰液引流不畅者可于内镜下行小乳头扩张术，恢复胰液引流防止副胰于内镜下行小乳头扩张术，恢复胰液引流防止副胰管的进一步病变管的进一步病变, 但其远期效果有待于进一步的观但其远期效果有待于进一步的观察。察。对于胆总管狭窄引起梗阻性黄疸的患者，在术前明对于胆总管狭窄引起梗阻性黄疸的患者，在术前明确诊断后可行胆总管的支架扩张。确诊断后可行胆总管的支架扩张。（九）治疗与转归（九）治疗与转归 手术治疗手术治疗超声引导下腹腔神经丛阻滞术：超声引导下腹腔神经丛阻滞术：对于已明确诊断，疼痛明显，口服止痛药物无效时。对于已明确诊断，疼痛明显，口服止痛药物无效时。主要不良反应包括：暂时性的腹泻、直立性低血压、疼痛加重、腹主要不良反应包括：暂时性的腹泻、直立性低血压、疼痛加重、腹腔脓肿形成。腔脓肿形成。胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术标准胰十二指肠切除术（标准胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）和保留幽）和保留幽门胰十二指肠切除术（门胰十二指肠切除术（pylorus-preserving head resection，PPHR）。）。对于术前、术中均不能排除恶变或可能合并恶变的对于术前、术中均不能排除恶变或可能合并恶变的,以施行以施行PD 为宜。为宜。而对于疼痛经以上治疗无效，严重影响患者生活，且体重进行性下而对于疼痛经以上治疗无效，严重影响患者生活，且体重进行性下降时，降时，PD 和和PPHR 均可选择，术后疼痛缓解率约为均可选择，术后疼痛缓解率约为76%。男，男，46岁，酗酒史，反复发作上腹部疼痛。压脂岁，酗酒史，反复发作上腹部疼痛。压脂T1WI（A图）呈条带状图）呈条带状低信号，压脂低信号，压脂T2WI（B图）呈中等强度高信号，增强平衡期（图）呈中等强度高信号，增强平衡期（C图）病图）病变强化、与胰头呈等信号，局部有囊状无强化灶。治疗变强化、与胰头呈等信号，局部有囊状无强化灶。治疗15月后复查病变月后复查病变消失（消失（D、E、F图）图）（十）鉴别诊断（十）鉴别诊断单纯型与胆管癌、急性胰腺炎、十二指肠癌鉴别单纯型与胆管癌、急性胰腺炎、十二指肠癌鉴别单纯型与胆管癌：前者胆管光滑、渐进性狭窄，狭窄段长单纯型与胆管癌：前者胆管光滑、渐进性狭窄，狭窄段长单纯型与急性胰腺炎：后者常伴有周围组织炎单纯型与急性胰腺炎：后者常伴有周围组织炎单纯型与慢性胰腺炎急性发作单纯型与慢性胰腺炎急性发作节段性与胰腺癌鉴别节段性与胰腺癌鉴别前者胰头周围血管移位，无包绕或闭塞；后者明显累及胰腺周围前者胰头周围血管移位，无包绕或闭塞；后者明显累及胰腺周围组织或沿胰周血管（血管包绕、闭塞）累及十二指肠。组织或沿胰周血管（血管包绕、闭塞）累及十二指肠。前者与胰头硬腺癌鉴别困难，前者囊变、钙化前者与胰头硬腺癌鉴别困难，前者囊变、钙化（十）鉴别诊断（十）鉴别诊断 与急性胰腺炎鉴与急性胰腺炎鉴别别病变的表现病变的表现胆总管胆总管十二指肠十二指肠沟部胰腺沟部胰腺炎炎沟槽部团块；增强后沟槽部团块；增强后延迟强化。延迟强化。狭窄段狭长而光狭窄段狭长而光滑、渐进性滑、渐进性肠壁增厚、囊变，肠壁增厚、囊变，肠腔狭窄肠腔狭窄急性胰腺急性胰腺炎炎少见团块，可伴有沟少见团块，可伴有沟槽状区域的蜂窝织炎。槽状区域的蜂窝织炎。狭窄罕见狭窄罕见肠壁增厚，囊变肠壁增厚，囊变少见。少见。47岁，胰腺炎，胰岁，胰腺炎，胰腺十二指肠沟液体腺十二指肠沟液体积聚。积聚。6周后胰腺十周后胰腺十二指肠沟出二指肠沟出现假囊肿现假囊肿（十）鉴别诊断（十）鉴别诊断 与胆总管癌鉴与胆总管癌鉴别别病变的表现病变的表现胆总管胆总管十二指肠十二指肠沟部胰腺沟部胰腺炎炎沟槽部板层样低密度沟槽部板层样低密度/异常信号；增强后异常信号；增强后延迟强化。延迟强化。狭窄段狭长而光狭窄段狭长而光滑、渐进性滑、渐进性肠壁增厚、囊变，肠壁增厚、囊变，肠腔狭窄肠腔狭窄胆管癌胆管癌胆管壁局限性、明显胆管壁局限性、明显增厚，大于增厚，大于3mm；增强后可中度增强后可中度明显明显强化，可延迟强化、强化，可延迟强化、亦可无延迟强化。亦可无延迟强化。狭窄多不规则，狭窄多不规则，狭窄段短或突然狭窄段短或突然截断截断少见少见胆总管胆总管低分化低分化腺癌腺癌（十）鉴别诊断（十）鉴别诊断 与十二指肠癌鉴别与十二指肠癌鉴别临床病临床病史史肿瘤标志物肿瘤标志物CEA、CAl9-9病变自身病变自身周围结构周围结构胆管胆管十二指肠改变十二指肠改变GP有长期有长期过量饮过量饮酒史酒史正常正常板层状板层状渐进性强化渐进性强化周围血管被推挤周围血管被推挤移位，但较完整，移位，但较完整，没有血栓及浸润没有血栓及浸润等等管状渐进性狭窄，管状渐进性狭窄，狭窄段光滑；狭窄段光滑；肠壁增厚，常肠壁增厚，常见囊性病变，见囊性病变，肠腔变窄肠腔变窄十二指十二指肠癌肠癌出血、出血、黄疸、黄疸、腹部肿腹部肿块和梗块和梗阻阻不同程度的升不同程度的升高高团块或偏心性团块或偏心性肠壁局限性增肠壁局限性增厚；密度、信厚；密度、信号不均，轻中号不均，轻中度强化度强化周围血管或器官周围血管或器官受侵受侵胆总管截断，近段胆总管截断，近段扩张明显扩张明显肠腔狭窄、肠肠腔狭窄、肠梗阻或幽门梗梗阻或幽门梗阻阻十二指肠腺癌十二指肠腺癌（十）鉴别诊断（十）鉴别诊断 与胰腺癌鉴别与胰腺癌鉴别临床临床病史病史肿瘤标志肿瘤标志物物CEA、CAl9-9病变自身病变自身胰周血管胰周血管胆管胆管十二指肠改十二指肠改变变GP有长有长期过期过量饮量饮酒史酒史正常正常板层状板层状渐进性强渐进性强化化血管被推挤血管被推挤移位，但较移位，但较完整，没有完整，没有血栓及浸润血栓及浸润等等管状渐进性管状渐进性狭窄，狭窄狭窄，狭窄段光滑；段光滑；肠壁增厚，常肠壁增厚，常见囊性病变见囊性病变胰胰腺腺癌癌无特无特异性异性病史病史不同程度不同程度的升高的升高结节、团结节、团块，乏血块，乏血供、轻度供、轻度强化强化多有周围血多有周围血管的包裹及管的包裹及浸润浸润胆总管截断，胆总管截断，狭窄段较短，狭窄段较短，近段扩张明近段扩张明显显肠壁局限性增肠壁局限性增厚、囊变少见厚、囊变少见病理：沟部胰腺癌病理：沟部胰腺癌女，女，56岁，阻黄、十二指肠梗阻岁，阻黄、十二指肠梗阻沟部胰腺炎并胰腺癌沟部胰腺炎并胰腺癌典型沟部胰腺炎：十二指肠壁典型沟部胰腺炎：十二指肠壁增厚、囊肿，血管无受累；增厚、囊肿，血管无受累；胰头前部有小胰腺癌并肝转移胰头前部有小胰腺癌并肝转移48岁，女性，胰腺癌，沟岁，女性，胰腺癌，沟部肿块，胆总管截断，邻部肿块，胆总管截断，邻近十二指肠壁增厚近十二指肠壁增厚三、小结三、小结一个概念：胰十二指肠沟一个概念：胰十二指肠沟一个疾病：沟槽部胰腺炎一个疾病：沟槽部胰腺炎众多鉴别：众多鉴别：急性胰腺炎急性胰腺炎胆总管癌胆总管癌胰腺癌胰腺癌十二指肠癌十二指肠癌