CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO诊疗指南证据类别证据特征CSCO专家共识度类别水平1A高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见=80%）1B高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%80%）2A稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究一致共识（支持意见=80%）2B稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%80%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大（支持意见60%）CSCO乳腺癌指南2019CSCO诊疗指南推荐等级推荐等级标准级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应症明确），肿瘤治疗价值相对稳定,基本为国家医保所收录；I级推荐的确定，不因医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性。级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为级推荐。级推荐2B类证据和3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一定共识的，可以作为级推荐给医疗人员参考。不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据CSCO乳腺癌指南2019目录pCSCOBC指南更新要点p乳腺癌的诊断及检查p乳腺癌的术前新辅助治疗p乳腺癌的术后辅助治疗p晚期乳腺癌的解救治疗p乳腺癌骨转移诊疗指南p乳腺癌脑转移诊疗指南p乳腺癌的治疗管理p循环肿瘤标记物和二代测序p人工智能CSCO乳腺癌指南2019中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)乳腺癌的诊断及检查CSCO乳腺癌指南2019早期乳腺癌的确诊检查基本原则原发肿瘤评估1.体格检查2.双侧乳腺X线摄片3.超声4.乳腺磁共振5.空芯针穿刺区域淋巴结评估1.体格检查2.超声3.可疑病灶空芯针穿刺/细针穿刺远处病灶的评估1.体格检查2.胸部CT3.腹部盆腔影像学检查4.骨放射性核素扫描5.PET/CTCSCO乳腺癌指南2019乳腺癌确诊检查注意事项1乳腺磁共振（MRI）检查可用于分期评估，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤；有助于评估术前治疗前后的肿瘤范围及疗效评估；有助于在制定手术计划前评价肿瘤对周围软组织的浸润情况，并且帮助判定能否行保乳手术；有助于发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤。需要注意，乳腺MRI有一定的假阳性，不能仅凭MRI结果决定手术，建议先对可疑病灶行活检2治疗前原发灶和区域淋巴结的病理学检查至关重要，推荐在影像引导下行空芯针穿刺，可大幅度提高活检准确性。部分难以穿刺的散在钙化灶等情况，或影像学不可见的肿物，可选择肿物切除活检。一些簇状分布的可疑钙化灶，可采取X线引导下金属丝或放射性粒子定位行病灶切除活检，切除后需X线确认是否完整切除钙化灶。3建议对高度怀疑恶性的区域淋巴结进行病理学检查，推荐行空芯针活检，淋巴结较小难以操作时可选择细针穿刺。另外，对于原发灶已经明确诊断为乳腺癌的病例，淋巴结的细针穿刺也被大部分专家所认可。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌确诊检查注意事项4建议对确诊乳腺癌的患者行胸部CT检查，特别是肿瘤分期较晚，具有高复发危险因素的患者。5建议确诊患者先行腹部超声检查，怀疑脏器转移时再行腹部CT或MRI检查。6骨放射性核素扫描（ECT）是最常用于初筛骨转移的方法，其优点是灵敏度高，缺点是特异性较低、无法显示骨破坏程度。临床分期A期以上患者建议进行ECT筛查。临床分期B期患者如出现骨痛，发生病理骨折，碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移时应进行ECT检查。7在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部晚期或转移性患者中，PET/CT联合常规的分期检查方法，可以有效地协助诊断，但其并不推荐常规用于临床、期乳腺癌的分期诊断。CSCO乳腺癌指南2019病理学诊断基本原则基本病理1.明确病灶大小2.病理组织学类型3.组织学分级4.有无脉管侵犯5.有无合并原位癌6.病灶切缘情况7.淋巴结情况分子病理1.对所有乳腺浸润性癌病例进行ER、PR、HER-2、Ki-67的检测2.多基因表达谱检测CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌病理学诊断注意事项1组织学病理检测标本包括粗针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本、乳腺肿物切除标本、乳腺病变保乳切除标本、全乳切除标本（包括单纯切除术和改良根治术）、前哨淋巴结活检标本及腋窝淋巴结标本。标本的固定、取材和大体描述规范详见肿瘤病理诊断规范（乳腺癌）2浸润性乳腺癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无脉管侵犯、有无合并原位癌、切缘和淋巴结情况等。若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗反应进行评估。导管原位癌的病理诊断应报告核级别、有无坏死及手术切缘情况。对保乳标本的评价宜包括显微镜检查中肿瘤距切缘最近处的距离，若切缘阳性应注明切缘处肿瘤的类型。3如浸润性癌和原位癌混合存在时，需明确浸润灶的范围，浸润灶最大径。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌病理学诊断注意事项4组织学类型宜参照WHO乳腺肿瘤分类，某些组织学类型的准确区分需行免疫组化检测后确认。组织学分级参照“乳腺癌组织学分级（改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统）”5多基因表达谱分型可为临床病理分型提供信息，已有大量循证医学证实了其在乳腺癌预后评估和疗效预测中的作用。但目前基于中国人群基因检测数据较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此我们并不提倡所有患者都进行基因检测，应根据不同危险度合理选择。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断指标HER-2ERPRKi-67HER-2阳性（HR阴性）（+）（-）（-）任何HER-2阳性（HR阳性）（+）（+）任何任何三阴型（-）（-）（-）任何LuminalA（-）（+）（+）高表达低表达LuminalB型（HER-2阴性）（-）（+）低表达或（-）高表达随着驱动基因重要性的不断增强，明确判断HER-2状态成为分子分型诊断的重要原则。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项11、HER-2检测参考我国乳腺癌HER-2检测指南（2014版）和人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016。2、应当对所有乳腺浸润性癌进行HER-2状态检测。3、HER-2的检测须在资质良好的病理实验室进行免疫组织化学（IHC）检测或原位杂交（ISH）检测。4、当临床医师对患者既往HER-2检测结果存在疑虑时（如检测时间早于全国推行标准化检测，或检测机构无资质认可，或检测机构的检测经验较少等），建议重新检测并以最新结果为参考。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项21、雌、孕激素受体检测参考我国乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（2015版）。2、应对所有的乳腺浸润性癌和非浸润性癌进行激素受体状态检测。3、ER检测中有循证医学证据的是ER抗体，建议使用国家食品药品监督管理总局（CFDA）认证批准的检测试剂。4、建议将ER、PR免疫组织化学检测的阳性阈值定为1，阳性应报告染色强度和阳性肿瘤细胞的百分比。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项3专家普遍认同PgR是重要的乳腺癌预后指标，建议将PgR20阳性作为LuminalA型和LuminalB型的临界值.4应对所有乳腺浸润性癌病例进行Ki-67的检测，并对癌细胞核中阳性染色细胞所占的百分比进行报告，阳性的强弱并不是目前的评估参数。在评估区域选择方面，对于阳性细胞分布较均匀的肿瘤细胞，只需随机选取3个或以上浸润性癌高倍镜视野计数，得出平均Ki-67指数；对于阳性细胞分布不均匀的肿瘤细胞，建议对阳性细胞热点区域的3个或以上浸润性癌高倍镜视野进行评估CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项52011年“乳腺癌ki-67国际工作组推荐评估指南”建议应在评估整张切片后，选取有代表区域的1000个浸润性癌细胞进行计数，不能少于500个癌细胞。基于日常工作中每张切片计数500个以上癌细胞的可行性，建议对ki-67指数为1030的临界状态时，尽量评估500个以上癌细胞，提高准确性。6Ki-67临界值定义应根据各实验室具体情况，大部分中国专家认同30为高表达。当Ki-67为1530时，建议再次行病理会诊或依据其他指标进行临床决策。7建议对初次检测为三阴性乳腺癌，应采取标准诊断方法对ER、PR、HER-2进行复核。CSCO乳腺癌指南2019中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)新辅助治疗CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（一）新辅助治疗前检查基本原则肿瘤相关评估1.明确肿瘤临床分期2.明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（ER、PR、HER2、Ki67）3.肿瘤瘤床定位自身状况评估1.既往史（尤其需关注与治疗相关的重要病史信息）2.体格检查3.一般血液学检查4.评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏）5.心理评估及疏导6.育龄期女性必要时进行生育咨询CSCO乳腺癌指南2019新辅助治疗前检查注意事项1肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)编写的第8版AJCC癌症分期手册。2临床腋淋巴结阴性患者，术前治疗前后均可进行前哨淋巴结活检，以确定腋窝状况及后续处理；临床腋淋巴结阳性患者，术前治疗后临床腋窝转阴性患者前哨淋巴结活检具有一定的假阴性率，其临床应用目前尚存在争议。3在术前治疗前，需要对原发灶肿物进行瘤床定位，可在肿瘤内放置标志物或是对肿瘤表明皮肤进行标记，为后续手术范围提供依据；术前穿刺阳性的腋淋巴结亦应放置标志物进行标记。4需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（二）术前新辅助治疗满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：1.肿块较大（5cm）2.腋窝淋巴结转移3.HER-2阳性4.三阴性5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者注释：1.如肿物3cm，应综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。2.大部分专家认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（三）HER2阴性术前化疗治疗策略级推荐级推荐1.选择同时包含蒽环类和紫杉类的治疗方案联合使用：TAC方案（1A）、AT方案（2A）1.AC-T方案（1B）2.部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可选择NP方案序贯治疗（1B）3.年轻三阴性，尤其BRCA基因突变的患者，可选择含铂方案（如TP）（2A）CSCO乳腺癌指南2019术前新辅助化疗注意事项（1-3/6）1新辅助化疗是指在手术前，首先进行全身化疗，其后再进行手术和局部治疗的方法。完成治疗前检查评估患者的情况，制定科学合理的治疗方案至关重要。应根据不同的治疗目的，在新辅助化疗前决定治疗方案及周期数。2使用乳腺钼钯、B超和MRI在治疗前后对肿瘤进行测量和评价，原则上每个周期通过查体和B超评价肿瘤大小，每2个周期通过MRI评价肿瘤大小，根据通行的评价标准（参考实体瘤疗效评价标准RECIST1.1版本）进行疗效评估。3原则上，按照疗效评价标准进行评估，治疗有效者应按照既定方案及周期完成新辅助化疗，并及时讨论进行手术治疗的时机和合理的手术方式。初选新辅助化疗方案肿瘤未缓解时，应及时调整治疗方案和治疗周期，调整后仍疗效欠佳者应考虑手术治疗。CSCO乳腺癌指南2019术前新辅助化疗注意事项（4-6/6）4吡柔比星的国际循证医学数据有限，但考虑到药物可及性，在我国临床实践中蒽环类药物也可以考虑选择吡柔比星，常见推荐剂量为50mg/m2。5手术病理是术前新辅助化疗疗效评估的最终手段，术后患者是否达病理学完全缓解（pCR）对治疗具有重要意义。pCR的定义有两种：一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分；严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均无恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分。应注意，pCR是术前新辅助化疗的有效评价手段，但并非新辅助化疗的最终目标，要避免为了追求更多的pCR而过度延长化疗改变化疗方案及周期。6铂类在术前化疗中的地位仍待确定，目前已有少量研究显示铂类可以提高三阴性乳腺癌患者术前化疗的pCR率，但由于缺乏随机对照的期临床研究数据，目前并不能常规推荐含铂方案作为三阴性乳腺癌的优选方案。如临床研究方案中涉及含铂类的化疗方案，研究设计应符合科学性和伦理要求。CSCO乳腺癌指南2019新辅助治疗研究目的p明确与长期预后联系最密切的pCR定义ypT0/isypN0p明确pCR与EFS，OS之间的关系能够预测远期生存p确定pCR与长期预后联系最紧密乳腺癌亚型HER-2+/三阴性/HR+G3p评估不同治疗组提高pCR率能否预示EFS和OS提升CSCO乳腺癌指南2019新辅助vs.辅助治疗局部复发率较高接受新辅助治疗的患者中，69%达到了pCR或pPR。新辅助治疗组保乳率明显增高（65%vs.49%）局部复发率21.4%vs.15.9%，p=0.0001远处转移率38.2%vs.28.0%，p=0.66EBCTCG.TheLancetOncology,2018,19(1):27-39.CSCO乳腺癌指南2019Lancet一项荟萃分析：pCR在某些特定亚群中可以预测远期生存CortazarPetal.Lancet.2014.384(9938):164-72.CSCO乳腺癌指南2019不同类型乳腺癌pCR与预后的关系vonMinckwitzGetal.JClinOncol.2012.30(15):1796-804.LuminalALuminalB(HER-2阴性）LuminalB（HER-2阳性）HER2阳性三阴性CSCO乳腺癌指南2019术前新辅助化疗注意事项（4-6/6）4吡柔比星的国际循证医学数据有限，但考虑到药物可及性，在我国临床实践中蒽环类药物也可以考虑选择吡柔比星，常见推荐剂量为50mg/m2。5手术病理是术前新辅助化疗疗效评估的最佳手段，术后患者是否达病理学完全缓解（pCR）对治疗具有重要意义。pCR的定义有两种：一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分；严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到pCR。应注意，pCR是术前化疗的有效评价手段，但要避免为了追求更多的pCR而过度延长化疗周期。6铂类在术前化疗中的地位仍待确定，目前已有少量研究显示铂类可以提高三阴性乳腺癌患者术前化疗的pCR率，但由于缺乏随机对照的期临床研究数据，目前并不能常规推荐含铂方案作为三阴性乳腺癌的优选方案。如临床研究方案中涉及含铂类的化疗方案，研究设计应符合科学性和伦理要求。CSCO乳腺癌指南2019GeparSixto研究：蒽环联合紫杉醇基础上增加卡铂在TNBC中的价值Patientsuntreated,non-metastatic,stage-,TNBCandHER-2positive1:1ratioPrimaryendpoint:pCRvonMinckwitzGetal.LancetOncol.2014CSCO乳腺癌指南2019GeparSixto：蒽环联合紫杉醇方案中增加卡铂显著提高TNBC患者的pCR率OR 1.941.24-3.04P=0.005GepartrioSixto研究pCR率：卡铂vs无卡铂vonMinckwitzGetal.LancetOncol.2014CSCO乳腺癌指南2019CALGB40603研究：评估卡铂在TNBC新辅助化疗中的价值Patients(N=443)：Stage-,TNBCWilliamM.Sikovetal.JCO,2015CSCO乳腺癌指南2019CALGB40603：卡铂显著提高TNBC患者新辅助化疗pCR率WilliamM.Sikovetal.JCO,2015CSCO乳腺癌指南2019新辅助化疗后患者的辅助治疗1HER-2阳性患者无论是否达到pCR，推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年（新辅助及辅助抗HER-2治疗详见相关章节）。2激素受体阳性患者完成新辅助化疗后，多数未达到pCR，应及时开始辅助内分泌治疗。3三阴性患者经完成术前新辅助化疗后未达pCR的患者，根据术前分期、病理细胞学分级，经充分考虑后，根据CREATE-X研究结果，术后可给予6-8周期的卡培他滨治疗4新辅助化疗未足疗程的患者，需根据治疗前和术后病理情况，讨论决定辅助化疗的方案和周期数。CSCO乳腺癌指南2019CREATE-X研究设计LeeSJ,etal.SABCS2015.AbstractS1-07.HER2阴性早期乳腺癌接受新辅助化疗手术Non-pCR或N+R卡培他滨+标准治疗标准治疗分层因素：ER，年龄，NAC，ypN，5FU，研究中心N=900标准治疗：HR阳性：内分泌治疗HR阴性：无进一步治疗CSCO乳腺癌指南2019CREATE-X研究：5年DFS和OS卡培他滨44038535928617534对照44536732925615819LeeSJ,etal.SABCS2015.AbstractS1-07.卡培他滨44040839132119743对照44540737629818027DFS74.1%卡培他滨67.7%对照5年DFS0.60.70.80.81.001234574.0%82.8%时间(年)HR(95%CL)0.70(0.53-0.93)单侧P=0.00524(0.00671)0OS89.2%卡培他滨83.9%对照5年OS0.60.70.80.81.0012345时间(年)HR(95%CL)0.60(0.40-0.92)单侧p0.010CSCO乳腺癌指南2019术前化疗常用方案用法用量表（1/2）方案剂量用药时间AC（蒽环类联合环磷酰胺）-T（序贯紫杉类）多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯多西他赛（D）80-100mg/m2d11/21d4表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛表柔比星（E）90mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯多西他赛（D）80-100mg/m2d11/21d4多柔比星+环磷酰胺序贯周疗紫杉醇多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12表柔比星+环磷酰胺序贯周疗紫杉醇表柔比星（E）90mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12方案剂量用药时间AC（蒽环类联合环磷酰胺）-T（序贯紫杉类）CSCO乳腺癌指南2019多柔比星联合紫杉醇多柔比星（A）60mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1表柔比星联合紫杉醇表柔比星（E）75mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1TAC（所有周期均预防性应用CSF）多西他赛（T）75mg/m2d11/21d多柔比星（A）50mg/m2d1环磷酰胺（C）500mg/m2d1多柔比星+多西他赛序贯长春瑞滨+顺铂多柔比星（A）60mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1序贯长春瑞滨（N）25mg/m2d1、81/21d联合顺铂（P）75mg/m2分d1-3表柔比星+多西他赛序贯长春瑞滨+顺铂表柔比星（E）75mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1序贯长春瑞滨（N）25mg/m2d1、81/21d联合顺铂（P）75mg/m2分d1-3方案剂量用药时间方案剂量用药时间术前化疗常用方案用法用量表（2/2）CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：1.肿块较大（5cm）2.腋窝淋巴结转移3.HER-2阳性4.三阴性5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者注释：1.如肿物3cm，可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。2.大部分中国专家认同，以仅有HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm，或可以加入临床研究。CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览研究方案入组分期MDACCPH-FECHvs.P-FECII-IIIANOAHAT-T-CMF+Hvs.AT-T-CMFT3N1/T4，或N2/N3，或侵犯同侧锁骨上淋巴结TECHNOEC-TH2cm或炎性乳腺癌GeparQuintoECH-THvs.ECL-TLcT4/cT3，HR阴性，或HR阳性(cN+;forcT2)或pNSLN+(forcT1)GETN(A)-1TCbHT2-3,N0-2或不能保乳的炎性乳腺癌Z1041FEC-THvs.TH-FECH2cm或淋巴结阳性NeoSphere帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛T2以上大部分HER2阳性乳腺癌新辅助研究选择2cm以上作为入组标准CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略I级推荐II级推荐1.含曲妥珠单抗的方案2.优先选择含紫杉类的方案1.双靶向治疗TH+P（1A）2.TCH(1A)3.AC-TH（1B）4.以TH为基础的其他方案（2B）CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌注意事项(1-4/6)1HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐含曲妥珠单抗的方案。2优先选择含紫杉类的方案。TH治疗后，无论患者是否手术，都可以换用AC治疗。尽管蒽环类药物存在心脏毒性，一般不与曲妥珠单抗联用，但两者联用可获得更高的有效率，且在有限的蒽环治疗周期下，药物的心脏毒性可控，因此，多西他赛+蒽环类+曲妥珠单抗的TAH方案也是可以选择的。3鼓励研究者设计符合科学性和伦理学要求的临床研究。4术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，无论是否达到pCR，目前指南推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年。CSCO乳腺癌指南2019BroglioKR,etal.J.JAMAoncology,2016Study typesStudiesNO.（%）HER2 positiveNO.（%）Randomizedtrial1(3)411(7)Pooledanalysis1(3)1989(34)Single-armtrial34(94)3368(58)Retrospective26(72)3020(52)Prospective8(22)348(6)Target therapyStudiesNO.（%）HER2 positiveNO.（%）None6(17)337(6)Allpatients13(36)2411(42)Somepatients14(39)2938(51)Unknown3(38)82(1)Follow-up41m(21-121)HER2阳性患者pCR可以改善EFS及OSCSCO乳腺癌指南2019BroglioKR,etal.J.JAMAoncology,2016HER2阳性患者pCR可以改善EFS及OSCSCO乳腺癌指南2019MDACC：曲妥珠单抗新辅助治疗PH-FECHBuzdarA,etal.ClinCancerRes200713(1):228-33FEC,氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺H,曲妥珠单抗P,紫杉醇ER,雌激素受体Hqwx12+Pq3wx4ER+患者给予合适的内分泌治疗II-IIIA期HER2阳性的乳腺癌Pq3wx4FECq3wx4Hqwx12+FECq3wx4局部治疗随机N=19N=23第一阶段2001年6月至2003年10月第二阶段2004年2月至2005年5月Hqwx12+Pq3wx4ER+患者给予合适的内分泌治疗II-IIIA期HER2阳性的乳腺癌Hqwx12+FECq3wx4局部治疗N=22CSCO乳腺癌指南2019MDACC：联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组BuzdarA,etal.ClinCancerRes200713(1):228-3326.3%n=1965.2%n=2395% CI (4384%)p=0.016pCR (%)54.5%n=22FEC,氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺H,曲妥珠单抗P,紫杉醇pCR,病理完全缓解联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组CSCO乳腺癌指南2019MDACC：曲妥珠单抗组随访3年的无病生存率100BuzdarA,etal.ClinCancerRes200713(1):228-33中位随访时间36.1个月无病生存率1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 10 20 30 40 50化疗组化疗+曲妥珠单抗组P = 0.041随访（月）CSCO乳腺癌指南2019NOAH：确立曲妥珠单抗新辅助治疗地位的研究GianniL,etal.Lancet2010;375:377-384.ATq3w3周期Tq3w4周期CMFq4w3周期CMFq4w3周期HER2阳性LABC(IHC3+或FISH+)HER-2阴性LABC(IHC0/1+)*ATq3w3周期Tq3w4周期H+ATq3w3周期H+Tq3w4周期Hq3w或q4w4周期+CMFq4w3周期Hq3w持续至52周(n=117)(n=118)(n=99)手术后放疗主要终点：EFS次要终点：pCR、OS、RFS、安全性与耐受性曲妥珠单抗新辅助/辅助治疗HER-2阳性局部进展或炎性乳腺癌的国际，开放性III期研究CSCO乳腺癌指南2019NOAH：曲妥珠单抗相比单纯化疗显著提高pCRGianniL,etal.Lancet.2014pCR(ypT0/Tis)pCR(ypT0/TisypN0)01020304050接受H不接受HHER2阴性HER2阳性P=0.0007*P=0.37*43%22%17%pCR(%)01020304050接受H不接受HHER2阴性HER2阳性P=0.001*P=0.52*38%19%16%pCR(%)*P值：Hvs.无H；*P值：HER2+vs.HER2-CSCO乳腺癌指南2019NOAH：曲妥珠单抗组5年随访EFS和OS显著高于对照组GianniL,etal.Lancet.2014EFSOS联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提高患者的EFS和OSCSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌注意事项(1-4/6)1HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐含曲妥珠单抗的方案。2优先选择含紫杉类的方案。TH治疗后，无论患者是否手术，都可以换用AC治疗。尽管蒽环类药物存在心脏毒性，一般不与曲妥珠单抗联用，但两者联用可获得更高的有效率，且在有限的蒽环治疗周期下，药物的心脏毒性可控，因此，多西他赛+蒽环类+曲妥珠单抗的TAH方案也是可以选择的。3鼓励研究者设计符合科学性和伦理学要求的临床研究。4术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，无论是否达到pCR，目前指南推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年。CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览优先选择含紫杉类药物的方案研究方案入组分期MDACCPH-FECHvs.P-FECII-IIIANOAHAT-T-CMF+Hvs.AT-T-CMFT3N1/T4，或N2/N3，或侵犯同侧锁骨上淋巴结TECHNOEC-TH2cm或炎性乳腺癌GeparQuintoECH-THvs.ECL-TLcT4/cT3，HR阴性，或HR阳性(cN+; cT2)或pNSLN+(forcT1)GETN(A)-1TCbHT2-3,N0-2或不能保乳的炎性乳腺癌Z1041FEC-THvs.TH-FECH2cm或淋巴结阳性NeoSphere帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛T2以上CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌注意事项(5-6/6)5AC-TH与TCbH方案参考辅助治疗研究，均可作为新辅助治疗的推荐方案，但考虑到先用曲妥珠单抗可能可以达到快速缩瘤、防止肿瘤进展的作用，因此推荐更早使用含有曲妥珠单抗的方案，例如TCbH6双靶向HER-2联合新辅助治疗也是可选的治疗策略。Neosphere研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高了pCR率。CSCO乳腺癌指南2019NeoSphere：帕妥珠单抗新辅助治疗研究GianniL,etal.LancetOncol2012;13(1):25-32.新辅助治疗q3wx4辅助治疗Rn=417手术曲妥珠单抗+多西他赛(n=107)帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛(n=107)帕妥珠单抗+多西他赛(n=96)帕妥珠单抗+曲妥珠单抗(n=107)曲妥珠单抗+FEC曲妥珠单抗+FEC曲妥珠单抗+FEC曲妥珠单抗+(多西他赛FEC)A组B组C组D组新辅助治疗：曲妥珠单抗86mg/m2;帕妥珠单抗840420mg/m2;多西他赛75100mg/m2主要终点：乳腺中pCR(当地评估，ypT0/is)次要终点：临床缓解，无病生存，保乳手术率，生物标志物评估辅助治疗：FEC,5-氟尿嘧啶,表阿霉素和环磷酰胺q3wx3;多西他赛q3wx4;曲妥珠单抗;q3w5-17周期除了D组q3w5-21周期CSCO乳腺癌指南2019NeoSphere：联合帕妥珠单抗显著提高pCRGianniL,etal.LancetOncol2012;13(1):25-32.H=曲妥珠单抗; P=帕妥珠单抗; T=多西他赛pCR, % 95% CIp = 0.0141p = 0.0198p = 0.00329.045.816.824.0n = 107n = 107n = 107n = 9650403020100HTPHTPHPT帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛显著提高pCRCSCO乳腺癌指南2019NeoSphere：帕妥珠单抗5年DFS（描述性分析）帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛组DFS长于对照组（描述性分析）GianniL,etal.LancetOncol2016.CSCO乳腺癌指南2019NeoALTTO:拉帕替尼在新辅助治疗的应用DEAZAMBUJAE,etal.TheLancetOncology,2014,15(10):1137-46.CSCO乳腺癌指南2019NeoSpherevs.NeoALTTONeosphereNeoALTTO研究期别期、随机对照期、随机对照入组例数417455入组时间2007.12.07-2009.12.222008.01.05-2010.05.27治疗方案TH*4vsTHP*4手术-FEC+HH*2-TH*4vsHL*2-THL*4手术-FEC-HvsHL入组人群T2，包括炎性乳癌T2，排除炎性乳癌HR阳性47%vs47%50.3%vs50.7%N0/175%vs79%84.6%vs84.2%pCR29.0%vs45.8%29.5%vs51.3%tpCR21.5%vs39.3%27.6%vs46.8%PFS率5年81%vs86%3年76%vs84%CSCO乳腺癌指南2019KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗预设分层：临床因素：可手术vs.不可手术；激素状态：激素受体阳性vs.激素受体阴性术前治疗：曲妥vs.曲妥+其他靶向术后淋巴结：阳性vs.阴性VONMINCKWITZG,etal.NEJM,2019,380(7):617-28HER-2阳性cT1-4/N0-3/M0(不包括cT1a-b/N0)至少接受9周紫杉类新辅助化疗至少接受9周的曲妥珠单抗靶向治疗乳腺或腋窝存在病理残余浸润病灶TDM13.6mg/kgivQ3W14周期曲妥珠单抗6mg/kgivQ3W14周期RN=1486CSCO乳腺癌指南2019KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗新辅助H使用未达到pCR患者，术后换用T-DM1可以改善患者的iDFS和DDFS.CSCO乳腺癌指南2019术前靶向治疗常用方案用法用量表方案剂量用药时间AC-TH多柔比星（A）60mg/m2d11/21d环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（T）80mg/m2d11/7d曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd1TCbH多西他赛（T）75mg/m2d11/21d卡铂（Cb）AUC6d1曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kg或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/7d1/21dTH+P帕妥珠单抗（P）首剂840mg，之后420mgd11/21d曲妥珠单抗（H）首剂8mg/kg，之后6mg/kgd1多西他赛（T）75mg/m2，如果耐受，提高至100mg/m2D1CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（五）HR阳性乳腺癌术前内分泌治疗1适宜人群：需要术前治疗而又无法适应化疗的、暂时不可手术或无需即刻手术的激素受体阳性激素依赖型患者，可考虑术前内分泌治疗。2绝经后患者术前内分泌治疗推荐使用第三代芳香化酶抑制剂类药物（包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）。绝经前患者术前内分泌治疗可选择卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。部分不适合芳香化酶抑制剂的患者（如骨密度T-2.5），可考虑使用氟维司群3术前内分泌治疗一般应每2个月进行一次疗效评价，治疗有效且可耐受患者，可持续治疗至6个月。完成术前内分泌治疗后，接受手术治疗，术后进行辅助内分泌治疗。4绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究结果尚有限，目前原则上不推荐对绝经前患者采用术前内分泌治疗。CSCO乳腺癌指南2019绝经后术前内分泌治疗AI优于TAM69BritishjournalofCancer（2010）103，759-764来曲唑vsTAM阿那曲唑vsTAM阿那曲唑vs阿那曲唑TAMvsTAMCSCO乳腺癌指南2019STAGE研究：绝经前患者术前内分泌OFS联合阿那曲唑vsOFS联合TAM戈舍瑞林阿那曲唑vs戈舍瑞林他莫昔芬联合戈舍瑞林在绝经前乳腺癌患者新辅助治疗阶段的多中心、随机、双盲、双模拟、平行组、III期研究MasudaN,etal.LancetOncol2012.主要入组标准(N=197)年龄20岁绝经前ER+HER2-组织学确认为可手术且有可测量病灶(T2-5cm，N0，M0)WHOPS2R戈舍瑞林3.6mgq28d+阿那曲唑1mg/d+他莫昔芬安慰剂(n=98)戈舍瑞林3.6mgq28d+他莫昔芬1mg/d+阿那曲唑安慰剂(n=99)1:1治疗在手术前持续24周或出现任何满足中断治疗标准的情况两组也作为术后辅助治疗方法持续5年日本27个研究中心主要终点：新辅助治疗期间(24周)的最佳总体肿瘤缓解率CSCO乳腺癌指南2019STAGE研究：绝经前术前治疗OFS联合阿那曲唑较OFS联合TAM显著提高最佳总体肿瘤缓解率(主要终点)阿那曲唑(n=98)他莫昔芬(n=99)差异(95%CI)P圆规测量法CR(%)12.27.119.9(6.5-33.3)0.004PR(%)58.243.4CR+PR(%)70.450.5超声测量法CR(%)1.0015.7(1.9-29.5)0.027PR(%)57.142.4CR+PR(%)58.242.4MRI或CTCR(%)2.0026.9(13.5-40.4)0.0002PR(%)62.237.4CR+PR(%)64.337.4MasudaN,etal.LancetOncol2012.CSCO乳腺癌指南2019JAMA Oncol.doi:10.1001/jamaoncol.2016.1897新辅助内分泌治疗vs.新辅助化疗CSCO乳腺癌指南2019JAMA Oncol.doi:10.1001/jamaoncol.2016.1897新辅助内分泌治疗vs.新辅助化疗新辅助内分泌治疗的临床缓解率、影像学缓解率与新辅助化疗相当,甚至可获得更高的保乳率；其不良反应显著低于新辅助化疗CSCO乳腺癌指南2019FALCON:氟维司群在局晚期乳腺癌的应用绝经后女性局部晚期或转移性乳腺癌ER+和/或PgR+HER2-既往未接受过内分泌治疗氟维司群500mg(500mgIM,D0,14&28,之后每28天)+阿那曲唑的安慰剂阿那曲唑1mg(每日PO)+氟维司群的安慰剂1:1分层因素：既往针对晚期疾病的化疗(是/否)；可测量vs.不可测量疾病(基线时)；局部晚期vs.转移性疾病HR0.797(95%CI0.637,0.999);p=0.0486中位PFS氟维司群：16.6个月阿那曲唑：13.8个月处危险中的患者：氟维司群阿那曲唑2302321871941711621501391241201101029684816063454431242211102000无进展患者比例时间(月)0.91.00.70.80.50.60.30.40.10.00369121518212427303633390.2氟维司群(n=230)阿那曲唑(n=232)FALCON:HR阳性，既往未曾使用过内分泌治疗的局晚期或复发转移性乳腺癌患者，氟维司群优于AI治疗ROBERTSON J F R, et al. Lancet, 2016, 388(10063): 2997-3005.CSCO乳腺癌指南2019中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)术后辅助治疗CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术后辅助治疗（一）辅助治疗前评估及检查（二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019辅助治疗前评估及检查基本原则肿瘤相关评估1.明确肿瘤临床分期2.明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（ER、PR、HER-2、Ki-67）3.多基因表达谱检测，如21基因复发风险评估（OncotypeDX），70基因（Mammaprint）自身状况评估1.既往史（尤其需关注与治疗相关的重要病史信息）2.体格检查3.一般血液学检查4.评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏）5.心理评估及疏导6.育龄期女性必要时进行生育咨询7.遗传性乳腺高危患者进行遗传学咨询CSCO乳腺癌指南2019辅助治疗前评估及检查1明确肿瘤临床和病理分期。肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会（American JointCommitteeonCancer，AJCC）编写的第8版AJCC癌症分期手册，对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，包括肿块数目、位置、最大径和区域淋巴结状况及切缘情况。远处病灶评估（M分期）详见早期乳腺癌确诊检查相关内容。2治疗前需详细评估患者一般状况和对治疗的耐受性，综合制定辅助治疗方案。3国外指南推荐多基因检测作为部分激素受体阳性、HER2阴性患者选择辅助化疗的重要依据，TailorX研究显示对T1-2N0M0，ER(+)、HER2(-)、RS评分11-25分的患者，70%可以免除化疗。但目前基于中国人群的多基因检测相关研究仍然较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此目前并不常规推荐。CSCO乳腺癌指南2019辅助化疗适应症可考虑辅助化疗的因素（具备以下之一者）1.腋窝淋巴结阳性。2.三阴性乳腺癌。3.HER-2阳性乳腺癌（T1b以上）。4.肿瘤大小2cm。5.组织学分级为3级。注：1.辅助化疗的相对禁忌证妊娠期患者，应慎重选择化疗；年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。2.以上指标并非辅助化疗的绝对适应证，辅助化疗的决定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿以及化疗可能获益与由之带来的不良反应等而决定。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术后辅助治疗（一）辅助治疗前评估及检查（二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌辅助治疗分层I级推荐II级推荐III级推荐有高危因素：1.N1及以上2.或T2及以上且合并其他危险因素AC-TH（1A）TCbH（1B）AC-TH+P（1B）化疗后再用H（2B）具备以下条件的：1.肿瘤2cm2.淋巴结阴性TCH（2A）wTH（2B）化疗后再用H（2B）激素受体阳性、不能耐受化疗或无需化疗者H内分泌治疗（2B）CSCO乳腺癌指南2019HERA：确立曲妥珠单抗辅助治疗标准地位的研究主要终点：DFS次要终点：OS,TTR,TTDR,心脏安全性HER-2阳性早期浸润性乳腺癌 (N=5102)观察组(n=1698)曲妥珠单抗治疗1年(n=1703)曲妥珠单抗治疗2年(n=1701)手术+(新)辅助化疗放疗R基于1年随访所观察到曲妥珠单抗的显著获益，研究方案进行了修改，准许至2005年5月16日所有符合条件(处于无病生存且LVEF55%)并签署知情同意的患者可交叉接受曲妥珠单抗1-2年治疗（n=88552%）曲妥珠单抗给药方案:8mg/kg(首剂)6mg/kg(维持),每3周给药一次1.GianniL,etal.LancetOncol2011;12:236-244.2.JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-01CSCO乳腺癌指南2019HERA:曲妥珠单抗辅助治疗1年，近80%患者获得10年以上长期生存曲妥珠单抗辅助治疗1年,中位随访11年OS达79.4%，OS率较观察组增加6.5%，降低死亡风险26%曲妥珠单抗2年组和1年组的临床疗效相似JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-01.曲妥珠单抗1年(n=1702)观察(n=1697)CSCO乳腺癌指南2019分层I级推荐II级推荐III级推荐有高危因素：1.N1及以上2.或T2及以上且合并其他危险因素AC-TH（1A）TCbH（1B）AC-TH+P（1B）化疗后再用H（2B）具备以下条件的：1.肿瘤2cm2.淋巴结阴性TCH（2A）wTH（2B）化疗后再用H（2B）激素受体阳性、不能耐受化疗或无需化疗者H内分泌治疗（2B）HER-2阳性乳腺癌辅助治疗CSCO乳腺癌指南2019NSABPB-31/N9831：AC-TH对比AC-T对照组(n=2017):ACTNCCTGN9831A组(n=971)NSABPB-311组(n=1046)ACTACT=AC(多柔比星/环磷酰胺60/600mg/m2q3w4)=T(紫杉醇80mg/m2/wk12或175mg/m2q3w4or80mg/m2qw12)=H (曲妥珠单抗4mg/kg首剂，然后2mg/kgqw52)曲妥珠单抗组(n=2028):ACTHNCCTGN9831C组(n=973)NSABPB-312组(n=1055)THTHACACPerezEA,etal.JClinOncol2011;29:4491-4497.比较AC-TH方案与AC-T方案辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌疗效和安全性的III期临床研究CSCO乳腺癌指南2019NSABPB31/N9831：AC-TH相比AC-T降低死亡风险37%和复发风险40自随机分组后时间(年)自随机分组后时间(年)PerezEAetal.JCO2014;32:3744-3752OSDFSAC-TH10年DFS率73.7%，绝对获益11.5%，10年生存率84%，绝对获益8.8%CSCO乳腺癌指南2019BCIRG006：比较AC-TH、TCbH与AC-T6 x T + CACTACTHTCH1年的曲妥珠单抗4 x AC4 x T1年的曲妥珠单抗4 x AC4 x THER2阳性阳性淋巴结阳性淋巴结阳性或或高风险淋巴结阴性高风险淋巴结阴性 EBCN=3222按淋巴结及按淋巴结及激素受体状态分层激素受体状态分层研究剂量AC:多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2q3wx4T:多西他赛100mg/m2q3wx4(75mg/m2q3wx6，当联合卡铂)C:卡铂AUC6q3wx6H:曲妥珠单抗的用法为化疗期间每周(4mg/kg首剂，之后2mg/kgqw),随后6mg/kgq3w，作为单药治疗至满12个月的治疗疗程1.SlamonD,etal.NEnglJMed2011;365:1273-1283.2.SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04RBCIRG006研究中位随访10.3年更新比较AC-TH、TCH方案与AC-T方案辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌疗效和安全性的III期临床研究CSCO乳腺癌指南2019BCIRG006：AC-TH或TCbH为超过83%患者带来10年以上生存期Time(months)%survival012243648607284961081201320.40.50.60.70.80.91Patients Events HR (95% C.I.) P 1073 203 1 (reference) 1074 141 0.63 (0.51 - 0.79) 0.0001 1075 167 0.76 (0.62 - 0.93) 0.007578.7%83.3%85.9%SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04CSCO乳腺癌指南2019AC-T n=1050(%)AC-TH n=1068(%)TCH n=1056(%)心脏相关死亡事件000CHF8214P=0.0005AC-T n=1050(%)AC-TH n=1068(%)TCH n=1056(%)心脏相关死亡事件12020097P2.0cm(n=162)96.0%(91.3-98.2)95.2%(90.2-97.7)98.1%(94.1-99.4)96.6%(92.0-98.6)基因拷贝数TOP2A扩增(n=190)97.8%(94.2-99.2)97.2%(93.4-98.8)99.5%(96.2-99.9)98.9%(95.6-99.7)TOP2A非扩增(n=248)97.9%(94.9-99.1)96.4%(92.9-98.2)98.8%(96.2-99.6)98.3%(95.4-99.3)cMYC扩增(n=99)96.8%(90.4-99.0)96.8%(90.4-99.0)99.0%(93.0-99.9)99.0%(93.0-99.9)cMYC扩增(n=337)98.1%(95.8-99.1)97.1%(94.4-98.5)99.1%(97.2-99.7)98.8%(96.7-99.5)JonesSE,etal.LancetOncol2013TC+H治疗HER-2阳性早期乳腺癌：入组患者多数肿瘤2cmCSCO乳腺癌指南201901224360122436020406080100DFS (%)020406080100OS (%)意向治疗人群(ITT)的DFS和OSTC+H治疗HER-2阳性早期乳腺癌：2年DFS97.8，2年OS99.2多变量分析表明，淋巴结阳性(HR2.66，95%CI0.91-7.82，p=0.08)和雌激素受体-阴性(HR0.41,雌激素受体-阳性vs.阴性，95%CI0.14-0.19，p=0.10)为DFS的潜在预后因素，但是这些因素均无统计学显著性由于发生的事件不足，无法进行OS的多变量分析时间 (月)时间 (月)JonesSE,etal.LancetOncol20132年DFS：97.8%2年OS：99.2%CSCO乳腺癌指南2019TolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.TTTTTTTTTTTTTTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPHER2+淋巴结阴性3cmN=406紫杉醇80mg/m2+曲妥珠单抗2mg/kgqw12随后曲妥珠单抗6mg/kgq3w13APT：wTH辅助治疗HER-2阳性、淋巴结阴性乳腺癌的II期临床试验CSCO乳腺癌指南2019APT：入组人群以T1患者为主数量百分比年龄704110原发肿瘤大小T1a0.5cm7719T1b0.5-1.0cm12431T1c1.0-2.0cm16942T22.0-3.0cm369组织学分级I高分化4411II中分化13132III低分化22856HR状态（ER和/或PR）阳性27267阴性13433CSCO乳腺癌指南2019APT：主要终点DFSTolaneySM,etal.JCO,2019TolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.不同随不同随访年份的年份的DFS根据激素受体状根据激素受体状态分分层后的后的DFSCSCO乳腺癌指南2019APT：肿瘤1cm患者3年DFS达99.5CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗关于肿瘤大小的适应证1T1c及以上患者应该接受曲妥珠单抗辅助治疗2T1b患者可推荐曲妥珠单抗辅助治疗3T1a患者可考虑曲妥珠单抗辅助治疗，尤其伴高危因素患者，如激素受体阴性、分级差、Ki-67高等注：目前并无微浸润患者能从靶向辅助治疗中获益的明确证据，因此这部分患者不在辅助治疗人群的讨论范围内。但当病理诊断为微浸润时，应严格遵循病理诊断标准，避免将T1a诊断为微浸润，造成低估，必要时可以再次检测病理。CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性小肿瘤具有较高复发风险(发表数据汇总)研究人群(人数)pT1a,bn(%)HER2+n(%)研究终点结果HER2-HER2+HRHER2+/-MDAnderson癌症中心pT1a,bpN0M0(965)965(100)98(10)5年RFS94%77%2.68(p=0.002)EIOpT1a,bpN0M0(2130)379(100)150(7)5年DFS92-99%91-92%2.4(p=0.09)英国哥伦比亚癌症机构pT1-3N0M0(2026)326(16)206(10)10年BCSSpT1-3pT1a-cpT1a,b86%90%94%76%81%93%-格拉斯哥皇家医院pT1-2N0M0(362)NA22(6)5年BCSS96%68%5.65(p0.0001)Finish研究小组pT1N0M0(852)317(37)65(12)9年DDFS89%73%2.56(p=0.04)Dana-Farber癌症研究所pT1-2N0M0(164)74(45)164(100)5年DFS-91%N.A.Norris综合癌症中心pN0M0(242)55(23)46(19)2年RFS94%83%3.1(p4阴性 vs 4未评估 vs4淋巴结阳性 vs. 阴性激素受体状态蒽环类与紫杉类 vs. 无蒽环类蒽环类，无紫杉类 vs. 无蒽环类既往化疗60 vs3550-59 vs 3535-49 vs 5cm7.87.6淋巴结状态(%)1-3个62.761.53个37.338.5CSCO乳腺癌指南2019RocheH,etal.JClinOncol2006.时间(年)无病生存概率(%)HR=0.8395%CI=0.69-0.99P=0.041FEC(n=2073)FEC-T(n=2089)012345025507510078.3%73.2%PACS001研究:FEC-T的5年DFS显著高于FECCSCO乳腺癌指南2019乳腺癌辅助化疗注意事项（1-6/9）1早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，所以要强调标准、规范的化疗，包括标准的药物、剂量、治疗间隙和治疗疗程。2抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂，考虑到毒性反应、个体差异合并症的存在，可根据患者反应和既往治疗的情况调整用药剂量或方案以及应用支持治疗。辅助化疗的管理详见本指南化疗管理相关内容。3化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。4若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。5辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。6建议根据患者危险度、耐受程度、患者意愿并结合临床研究的背景选择化疗方案，并制定预防呕吐、骨髓抑制的管理方案。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌辅助化疗注意事项（7-9/9）7对于三阴性乳腺癌，除部分肿瘤负荷较小的患者外（如T1，N0），一般推荐AC-T的化疗方案。根据CALGB9741研究及EBCTCGmeta分析结果，专家认为剂量密集型AC-T可用于部分可耐受的高危乳腺癌患者。8对于Luminal型患者，其化疗方案的制定取决于疾病对化疗反应性与疾病复发风险。大部分专家认为LuminalA型乳腺癌“对化疗反应较差”，若存在需要化疗的指标（如淋巴结13阳性），则可推荐AC或TC方案；但对于淋巴结4个的高危患者，可推荐AC序贯紫杉类的方案。9Ki-67表达水平是选择化疗的重要因素之一。对于其他危险因素较低的患者（HR阳性，T1，N0），若Ki-6730，推荐进行辅助化疗；若Ki-6715，由于获益不明确，目前并不推荐辅助化疗；若Ki-67为1530，需要综合考虑患者的意愿、对化疗的耐受程度及化疗可能带来的获益及风险，充分与患者沟通后决定是否需要进行辅助化疗。CSCO乳腺癌指南2019Paik S, et al. J. NEJM, 2004,351(27):2817-2826.ER(+),N0,EBC患者，可从21基因评分中预测10年远期复发风险和化疗获益评分越大，10年复发风险越高，越能从化疗中获益RS18复发风险:6.8%18RS31复发风险:14.3%31RS复发风险:30.5%CSCO乳腺癌指南2019TAILORx分层因素：月经状态、化疗、放疗、RS评分RS：0-10分（n=1629）内分泌治疗既往参加Oncotype患者（n=10273）RS：26-100分（n=1389）化疗+内分泌治疗RS：11-25分（n=6711）试验组（n=3399）化疗+内分泌治疗对照组（n=3312）内分泌治疗SPARANO J A, et al. NEJM, 2018, 379(2): 111-21CSCO乳腺癌指南2019TAILORxHR阳性、HER2阴性，T1-2N0患者，若RS评分11-25分，内分泌基础上增加化疗获益不明显iDFSDDFSSPARANO J A, et al. NEJM, 2018, 379(2): 111-21CSCO乳腺癌指南2019MINDACT：70基因检测与化疗选择的影响18-70岁T1-2及可手术的T3pN0或pN1基因高危临床低危基因高危临床高危基因低危临床高危基因低危临床低危TR不化疗化疗CARDOSO F, et al. NEJM, 2016, 375(8): 717-29CSCO乳腺癌指南2019MINDACT入选人群CARDOSO F, et al. NEJM, 2016, 375(8): 717-29CSCO乳腺癌指南2019MINDACT：临床vs基因检测临床高危，基因检测避免化疗的决策需谨慎！临床低危，基因检测高危患者可以考虑化疗，但可能会使部分患者过度治疗临床高危基因低危临床低危基因高危Cardoso F, et al. J. NEJM, 2016,375(8):717-729.CSCO乳腺癌指南2019辅助化疗常用方案药物、用法与用量（1/3）方案剂量用药时间及周期AC（蒽环类联合环磷酰胺）-T（序贯紫杉类）多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯多西他赛（D）80-100mg/m2d11/21d4表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛表柔比星（E）90mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯多西他赛（D）80-100mg/m2d11/21d4方案剂量用药时间及周期多柔比星+环磷酰胺序贯周疗紫杉醇多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12表柔比星+环磷酰胺序贯周疗紫杉醇表柔比星（E）90mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12CSCO乳腺癌指南2019辅助化疗常用方案药物、用法与用量（2/3）密集型表柔比星+环磷酰胺序贯密集型紫杉醇表柔比星（A）90mg/m2d11/14d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（T）175mg/m2d11/14d4密集型多柔比星+环磷酰胺序贯密集型紫杉醇多柔比星（A）60mg/m2d11/14d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（T）175mg/m2d11/14d4方案剂量用药时间及周期多柔比星+环磷酰胺多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1表柔比星+环磷酰胺表柔比星（E）90mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1TC多西他赛（T）75mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1方案剂量用药时间及周期CSCO乳腺癌指南2019辅助化疗常用方案药物、用法与用量（3/3）方案剂量用药时间及周期TAC（所有周期均预防性应用CSF）多西他赛（T）75mg/m2d11/21d6多柔比星（A）50mg/m2d1环磷酰胺（C）500mg/m2d1FEC-T5-FU（F）500mg/m2d11/21d3表柔比星（E）100mg/m2d1环磷酰胺（C）500mg/m2d1序贯多西他赛（T）80-100mg/m2d11/21d3FAC5-FU（F）500mg/m2d1、81/21d3多柔比星（E）50mg/m2d1环磷酰胺（C）500mg/m2d1CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术后辅助治疗（一）辅助治疗前评估及检查（二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019辅助内分泌治疗适宜患者1辅助内分泌治疗对雌激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者至关重要。2对ER阳性率为19的患者，不建议放弃辅助化疗，在完成辅助化疗后可考虑进行辅助内分泌治疗。但对于绝经前患者ER阳性率为19的患者不建议采用卵巢功能抑制联合口服内分泌药物的方案。3无论患者是否化疗，均应于全身治疗前判断患者的月经状态。CSCO乳腺癌指南2019月经状态判定标准绝经的定义：绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态：双侧卵巢切除术后。年龄60岁。年龄60岁，自然停经12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。年龄60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。CSCO乳腺癌指南2019绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗初始治疗级推荐级推荐级推荐1.AI5年(1A)2.初始使用TAM的患者,治疗期内可换用5年AI治疗(1A)TAM23年序贯AI23年(2A)TAM5年(2B)CSCO乳腺癌指南2019ATAC研究设计手术 放疗 化疗(20%)阿那曲唑1mgpo.qd+安慰剂(n=3125)阿那曲唑1mgpo.qd+他莫昔芬20mgpo,qd(n=3125)1996.7月-2000.3月21个国家381个中心共入组9366例患者ER+：84%绝经后浸润性乳腺癌患者R主要研究终点无病生存期安全性/耐受性次要研究终点对侧乳腺癌的发生率至复发/远处复发时间生存期随访他莫昔芬20mgpo.qd+安慰剂(n=3116)初步分析结果显示联合用药组与他莫昔芬组相比没有疗效或安全性的优势，所以联合用药组停止TheATACTrialistsGroup.Lancet2002;359:2131-2139.TheATACTrialistsGroup.LancetOncol2004.CSCO乳腺癌指南20195年AI优于5年TAM图A：阿那曲唑显著改善无病生存期(DFS)并体现出延续效应图B：阿那曲唑显著降低术后近期和远期两大复发高峰,提高早期治愈率ATAC研究：随访120个月结果LancetOncd2010;11;1135-41CSCO乳腺癌指南2019MA.27研究：依西美坦vs.阿那曲唑辅助治疗5年RMA.27研究方案年12345阿那曲唑(n=3787)依西美坦 (n=3789)依西美坦是一个甾体类芳香化酶抑制剂MA.27研究假设如研究为阴性结果，则视为研究失败，证明试验药物不优于对照组药物GossPE,etal.JClinOncol2013;31:1398-1404.1008060402000123456EFS事件概率(%)分层HR=1.02; 95%CI=0.87-1.18; P=0.8537873789367436553487346131823190219022307237345652患者数瑞宁得依西美坦时间(年)主要终点EFS：依西美坦对比阿那曲唑，未达统计学显著差异阿那曲唑事件数 (%)依西美坦事件数 (%)EFS343 (9.1)350 (9.2)CSCO乳腺癌指南2019FACE研究：来曲唑vs阿那曲唑绝经后HR阳性、淋巴结阳性IIIb期研究主要终点：DFS次要终点：OS、安全性DFS=从随机到浸润性BC复发时间(局部，区域，对侧，或者远处)或到因任何事件死亡的时间OS=从随机到因任何时间导致死亡的时间OShaughnessyJ,etal.SABCS2015PD2-01.BC辅助治助治疗绝经后后HR+术后或后或辅助化助化疗后后12周周R 1:1来曲来曲唑 2.5mg/天天 (n=2061)阿那曲阿那曲唑 1mg/天天 (n=2075)1中期分析中期分析: 320DFS事件数事件数治疗5年或至复发2中期分析中期分析: 639DFS事件数事件数最最终分析分析: 959DFS事件数事件数CSCO乳腺癌指南2019FACE研究结果：DFS&OS研究未达到主要终点，DFS在两组间(来曲唑vs阿那曲唑)并无统计学差异(HR,0.9395%CI,0.80-1.07;P=0.3150)OS在两组中并无统计学差异(HR,0.9895%CI,0.82-1.17;P=0.7916)5年预估OS率来曲唑89.9%来曲唑vs阿那曲唑89.2%，两组中位OS未达到OShaughnessyJ,etal.SABCS2015PD2-01.100806040200来曲唑来曲唑阿那曲唑阿那曲唑20612075来曲唑来曲唑阿那曲唑阿那曲唑2061207501224364860728196时间时间 (月月)198520021928194018611873170517931538151136236711111风险比风险比18391800245242NENE总总删失删失事件事件中位中位HR (95%,CI): 0.98(0.82-1.17)Logrank P=0.7916OS100806040200来曲唑来曲唑阿那曲唑阿那曲唑20512075来曲唑来曲唑阿那曲唑阿那曲唑2051207501224364860728196时间时间 (月月)19841996188518871795179117041585144114042642598771风险比风险比17201707341368NENE总总删失删失中位中位HR (95%,CI): 0.93(0.80-1.07)Logrank P=0.3150DFS事件事件CSCO乳腺癌指南2019BIG1-98研究：随访时间8年结果TAM与AI5年内换药组165研究设计Regan,etal.Lancet Oncol. 2011Epub;CSCO乳腺癌指南2019MA.17研究：研究设计TAM辅助治疗后续来曲唑治疗主要终点：DFS次要终点：OS/安全性/生活质量亚组研究：骨密度（BMD）/骨标记物、血脂谱随机分组a他莫昔芬安慰剂qdb来曲唑2.5mgqda近5年的辅助治疗5年后续辅助治疗0-3个月n=2575n=2582Gossetal.N Engl J Med.2003;349:1793;Gossetal.J Natl Cancer Inst.2005;97:1262.绝经后ER+和/或PgR+任何淋巴结状态ECOGPS：0-2在随机分组时无复发an=2575(疗效),2154(安全性);bn=2582(疗效),2145(安全性)确诊乳腺癌(N=5157)CSCO乳腺癌指南2019淋巴结阳性患者HR0.61*(95%CI,0.45-0.84)HR0.53*(95%CI,0.36-0.78)HR0.61*(95%CI,0.38-0.98)所有患者DFS*HR0.58;P0.001DistantDFS*HR0.60;P0至4.5主要研究终点：DFS次要研究终点OS所有对侧乳腺癌安全性生活质量芳香化酶抑制剂治疗4.5-6年来曲唑2.5mgpoQd随机分组来曲唑2.5mgpoQd安慰剂2.5mgpoQd5年GossP,etal.ASCO2016,AbstractLBA1CSCO乳腺癌指南2019MA.17R：主要研究终点6.3年随访时的DFS来曲唑安慰剂DFS事件67（7.0）98（10.2）远处转移4253局部区域复发1930骨转移2837新发对侧乳腺癌CBC13（1.4)31(3.2)来曲唑组较安慰剂组显著降低DFS事件，HR=0.66,p=0.01GossP,etal.ASCO2016,AbstractLBA1CSCO乳腺癌指南2017.V1CSCO乳腺癌指南2019NSABPB-42：5年AI或5年TAM序贯AI治疗之后接受来曲唑vs安慰剂后续治疗无进展确诊乳腺癌(N=3966)绝经后ER+和/或PgR+I-III期乳腺癌DFS来曲唑5年安慰剂5年AI5yearsTAM2-3yearsAI3-2years随机入组Mamounasetal.ClinBreastCancer.2006;7:416.MichealGnant,etall.2016SABCSS1-5.中位随访时间6.9年分层：淋巴结阳性（43%）vs淋巴结阴性（57%）他莫昔芬治疗（39%）vs未治疗（61%）BMDT-评分-2.0（75%）vs-2.0（25%）主要研究终点：DFS(包括局部、区域和远端复发DR)次要研究终点：OS,BCFI(包括原位复发或发生对侧乳腺癌)，DR,OF(骨质疏松性骨折),AT(动脉血栓)事件CSCO乳腺癌指南2019#事件数29233984.7%81.3%来曲唑安慰剂100 806040200024678DFS随机分组后时间(年)来曲唑来曲唑安慰剂安慰剂19591964181318141644163912251208216210HR=0.85(0.73-0.999) P=0.048*主要终点DFS：P值未达到0.0418的显著性水平MichealGnant,etall.2016SABCSS1-5.随机分组后时间(年)次要终点：BCFI（Breastcancerfreeinterval）来曲唑组较安慰剂组显著降低NSABPB-42：研究结果CSCO乳腺癌指南2019DATA研究设计绝经后患者随机分组ER+和/或PR+无疾病复发症状M0乳腺癌他莫昔芬辅助治疗后2-3年分层淋巴结状态ER/PR状态HER2状态他莫昔芬持续治疗时间阿那曲唑治疗6年1mg/天阿那曲唑治疗3年1mg/天效能为80%时，3年无病生存期从90%增加到94%，例如，HR为0.6和显著差异水平为0.5考虑到10%退出率：每组纳入950例患者(实际纳入1912例患者)最短随访时间：随机分组后6年，例如，适应(adapted)随访3年(最后一例患者纳入时间为2009,08)主要终点：适应(adapted)无病生存期(aDFS)，定义为随机分组3年后DFS和包括事件：(非)浸润乳腺癌复发(局部、区域、远端)第二原位(非)浸润癌，包括，对侧乳腺癌和除了皮肤基底细胞癌或鳞状细胞癌或宫颈原位癌的癌症任意原因死亡次要终点：适应OS(aOS)和不良事件VivianneTjan-Heijnen,etall.2016SABCSS1-03比较TAM23年后，阿那曲唑3年对比阿那曲唑6年治疗绝经后激素受体阳性早期乳腺癌的III期临床研究CSCO乳腺癌指南2019DATA研究结果：DFS与OS3年DFS：90.7%vs88.9%治疗6年治疗3年患者比例(%)N=1660阿那曲唑治疗6年(n=827)阿那曲唑治疗3年(n=833)5年DFS83.179.4HR(95%)0.79(0.62-1.02)P值0.07治疗6年治疗3年患者比例(%)N=597阿那曲唑治疗6年(n=293)阿那曲唑治疗3年(n=286)5年DFS86.075.9HR(95%)0.58(0.39-0.89)P值0.01DFSDFS亚组：亚组：ER+和和PR+、HER2-、PN+、化疗、化疗+患者比例(%)N=1660阿那曲唑治疗6年(n=827)阿那曲唑治疗3年(n=833)5年DFS90.890.4HR(95%)0.91(0.65-1.29)P值0.60OS治疗6年治疗3年中位随访4.1年(P5=2.9,P95=5.8年)VivianneTjan-Heijnen,etall.2016SABCSS1-03CSCO乳腺癌指南2019两项平行分析：1.Primaryanalysis：“是否应该延长2.5年或5年的治疗时间？”2.Secondaryanalysis：“已经完成2.5年延长治疗，是否应该继续延长到5年？”IDEAL研究他莫西芬芳香化酶抑制剂(AI)AI他莫西芬随机入组来曲唑2.5年来曲唑5年5年辅助内分泌治疗后续强化辅助内分泌治疗02年分层：既往接受内分泌治疗内分泌治疗停药时间淋巴结状态辅助化疗情况随访随访入组标准：绝经后/ER/PR+/无复发/新发肿瘤主要研究终点：DFS次要研究终点：OS/Distantmetastasisfreeinterval(DMFI)/2ndprimarybreastcancer(DCISorinvasive)/SafetyPrimary analysisSecondary analysisBlokEJ.etal.2016SABCSS1-04完成5年辅助内分泌治疗后接受来曲唑后续强化辅助治疗的理想治疗时间：一项随机III期研究（BOOG2006-05）CSCO乳腺癌指南2019第一次DFS第二次DFS生存率生存率2.5年5年2.5年5年时间(年)时间(年)BlokEJ.etal.2016SABCSS1-04IDEAL研究：结果在两项平行分析中，两组整体人群在DFS方面均无统计学差异CSCO乳腺癌指南2019ABCSG16研究：背景截至2017年12月数据绝经前女性，延长他莫昔芬治疗(他莫昔芬治疗后)有获益绝经后女性，早期他莫昔芬治疗后，继续AI治疗有获益5年他莫昔芬治疗后获益显著(MA17、NSABP-B33、ABCSG-6a)2-5年AI治疗后获益不确定或无获益(MA17R、NSABP-B42、DATA、IDEAL)延长间歇性来曲唑治疗不劣于持续来曲唑治疗(SOLE)GnantMetal.SABCS2017S3-01CSCO乳腺癌指南2019ABCSG16研究设计评估起始5年辅助内分泌治疗后，继续延长2年vs5年阿那曲唑治疗的结果研究目的无病生存期(DFS)：定义为至发生局部或远处转移、对侧乳腺癌、继发性肿瘤或全因死亡的时间进行2种分析：起始时间分别为随机分组时和随机分组后2年主要终点总生存期(OS)：定义为至发生全因死亡的时间(自随机分组和随机分组后2年)至发生对侧乳腺癌的时间：自随机分组时至发生第二个原发肿瘤的时间：自随机分组时至首次发生骨折的时间：自随机分组后2年次要终点CSCO乳腺癌指南2019ABCSG16研究结果从随机分组至首次DFS事件的时间无病生存率(%)年事件数/患者数风险比vs2年P值2年378/17311.007(0.87-1.16)0.9255年384/1738处于风险患者数2年17311651160115381477136812069907415402145年1738166716051551148513991233102677955420971.1%70.3%研究结论完成5年标准内分泌治疗后，再延长2年阿那曲唑治疗已足够继续/逐步延长内分泌治疗超过7年无明显获益对延长内分泌治疗依从性好的患者更能证实上述结果(假设耐受性-“特权”亚组)阿那曲唑治疗延长5年导致不良反应风险增加，包括骨折，因此应避免延长5年未来，需要转化研究进一步探索可以预测延长治疗获益的分子标志物CSCO乳腺癌指南2019ER阳性乳腺癌、淋巴结阳性远期预后特征考虑用淋巴结阳性等因素作为评估远期复发的依据CSCO乳腺癌指南20191MA17R研究结果显示,对于使用了3-5年TAM后使用5年AI后的患者如继续5年AI,即AI治疗时间达10年,较安慰剂组进一步降低了复发风险。NSABP-B42研究中,对于使用了5年AI后的患者或者2.5年TAM换用2.5年AI的患者,继续5年AI治疗,较安慰剂组降低了乳腺癌复发风险(BCFIHR=0.66,P=0.01)。为选择AI延长治疗提供了证据。但IDEAL研究、ABCSG-16研究对比了完成5年辅助内分泌治疗的患者(含辅助AI治疗5年)继续5年AI对比22.5年AI,未见显著DFS获益,IDEAL研究中减少了第二乳腺癌的发生率。因此对于耐受性良好,需要选择延长AI治疗的年限尚存争议。2绝经后患者，5年AI后继续5年TAM或AI，无随机对照研究结果。但基于既往研究中TAM治疗5年后换用AI继续治疗5年可以获益的证据,专家组认为对需要延长治疗但无法继续耐受AI治疗的患者也可以考虑换5年TAM治疗。3绝经后低危患者初始辅助内分泌治疗使用AI已满5年可以停药。“低危”定义为同时满足以下情况的患者:术后pT2cm;G1;淋巴结阴性;无瘤周脉管肿瘤侵犯;ER和(或)PR表达;HER-2基因无过度表达或扩增。绝经后乳腺癌患者延长内分泌治疗注意事项CSCO乳腺癌指南2019绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗初始治疗分层级推荐级推荐级推荐复发风险低的患者(全部满足以下条件):1.淋巴结阴性2.G13.T2cm4.低Ki-67TAM5年（1A）满足以下危险因素之一者:(1)G2或G3(2)淋巴结阳性13个(3)pT2及以上OFSTAM5年（1A）OFSAI5年（2A）TAM（2B）淋巴结4个及以上阳性的患者OFSAI5年（1A）OFSTAM5年（2A）TAM（2B）CSCO乳腺癌指南20191NATO研究最早明确了TAM延缓复发的作用2Stockholm试验、Scottish试验证实TAM5年的价值32011年EBCTCG基于20项研究Meta分析：HR（+）、淋巴结阴性、未化疗的患者5年TAMvs无辅助内分泌治疗10年相对复发风险下降43%，绝对获益为15.6%复发风险低的绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019ITT人群随机入组了3047例患者，2003年12月-2011年1月主要分析(n=2033)；中位随访5.6年两个患者队列(分层)无化疗 (47%)绝经前，术后12周内(中位自手术时间1.8个月)既往化疗 (53%)完成化疗后仍为绝经前*完成化疗8周内随机(中位自手术时间8.0个月)*根据本地评估的绝经前水平随机分组他莫昔芬5年(n=1018)他莫昔芬5年+OFS5年(n=1015)依西美坦5年+OFS5年(n=1014)主要终点：DFS浸润性复发(局部/区域/远处)浸润性对侧乳腺癌第二非乳腺原发浸润性恶性肿瘤非肿瘤相关死亡次要终点：无乳腺癌间期(BCFI)：浸润性复发或对侧乳腺癌无远处复发间期(DRFI)OSFrancisP,etal.2014SABCSS3-08.OFS=卵巢功能抑制(GnRHa：曲普瑞林；卵巢切除术或放疗)SOFT研究绝经前激素ER+和/或PR+乳腺癌CSCO乳腺癌指南2019SOFT研究结果：绝经前无化疗亚组（复发风险低）无化疗亚组患者： 40岁90%，淋巴结阴性91%，肿瘤 2cm85%，1级41%该队列患者5年TAM预后良好FrancisP,etal.2014SABCSS3-08.10080604020001234561008060402000123456自随机化后时间(年)自随机化后时间(年)无乳腺癌百分比(%)无远处复发百分比(%)无乳腺癌间期无远处复发间期TT+OFSE+OFSTT+OFSE+OFSN事件数5年%HR95%CIT4762495.8T+OFS4732395.10.95 0.54-1.69E+OFS4701497.10.59 0.31-1.14N事件数5年%HR95%CIT476698.6T+OFS473798.71.16 0.39-3.44E+OFS470399.30.52 0.13-2.07CSCO乳腺癌指南2019绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗初始治疗分层级推荐级推荐级推荐复发风险低的患者(全部满足以下条件):1.淋巴结阴性2.G13.TT1：50%CSCO乳腺癌指南2019在单因素、多因素模型中：年龄（按照每5岁进行分组）淋巴结肿瘤大小（2cm）为显著影响预后的独立预后因素。2007年Meta分析CSCO乳腺癌指南2019SOFT研究八年随访既往接受化疗亚组的DFS所有患者的DFSNDFSHRT101878.9%-OFS+T101583.2%0.760.62-0.93OFS+E101485.9%0.650.53-0.81NDFSHRT54271.4%-OFS+T54276.7%0.760.60-0.97OFS+E54480.4%0.680.53-0.88CSCO乳腺癌指南2019SOFT研究：绝经期化疗亚组FrancisP,etal.2014SABCSS3-08.既往接受化疗53%(n=1084)总体(n=2033)中位年龄40岁43岁淋巴结+57%35%肿瘤2cm47%32%G2级83%22%HER2+18%12%自手术后中位时间8.0个月3.2个月10080604020001234561008060402000123456自随机化后时间(年)自随机化后时间(年)无乳腺癌百分比(%)无远处复发百分比(%)无乳腺癌间期无远处复发间期TT+OFSE+OFSTT+OFSE+OFSN事件数5年%HRT54211678.0TT+OFS5429782.50.78 T+OFSE+OFS5448085.70.65 E+OFSN事件数5年%HR95%CIT5429083.6T+OFS5428284.80.87 0.64-1.17E+OFS5446787.80.72 0.52-0.98OFS联合治疗中获益患者更多为淋巴结阳性，细胞学分级2、3级，肿瘤直径大于2cm患者因此，对于淋巴结13个阳性、G23级，T2cm的绝经前患者则可以考虑选择OFS联合TAM治疗。CSCO乳腺癌指南2019SOFT研究：DFS8年随访结果1968年DFST8年DFST+OFSHR: T+OFS vs T8年DFSE+OFSHR: E+OFS vs T所有患者78.9%83.2%0.76(0.62-0.93)85.9%0.65(0.53-0.81)未化疗87.4%90.6%0.76(0.52-1.12)92.5%0.58(0.38-0.88)既往化疗71.4%76.7%0.76(0.60-0.97)80.4%0.68(0.53-0.88)35岁(n=350)64.3%73.0%0.66(0.41-1.07)77.4%0.52(0.31-0.87)OFS：卵巢功能抑制；DFS：无病生存期；T：他莫昔芬；E：依西美坦0.4 0.5 0.76 1.0 1.5 2.0T+OFS更优T更优既往化疗患者获益显著未接受化疗的患者单用TAM在8年时远处转移风险较低FRANCISPA,etal.NEJM,2018,379(2):122-37T+OFST事件数患者数事件数患者数HRP值所有患者167101520810180.009随机分随机分组时年年龄35岁35-3940-4445-4950+3040434014121184311301983756544219112203307305910.82淋巴淋巴结状状态Pn0pN+1-3pN+4+735341662257961036441112258980.63肿瘤分瘤分级123未知29785732665182121934101694276492228220.66HER2 状状态阴性阳性未知14716486811928168319117860410.04CSCO乳腺癌指南2019TEXT&SOFT：研究设计目的：评估绝经前激素受体阳性乳腺癌女性最佳的内分泌治疗，即辅助AI（依西美坦）联合OFS是否较他莫昔芬联合OFS能改善DFS分层因素：化疗与否淋巴结状态（阳性或阴性）OFS方案（仅SOFT研究）l他莫昔芬+OFS5年l依西美坦+OFS5年合并分析(N=4690)中位随访5.7年PaganiO,etal.2014ASCOAbstractLBA1.绝经前手术后12周计划OFS可进行化疗（与OFS同步）随机TEXT(N=2672)他莫昔芬+OFS5年依西美坦+OFS5年绝经前手术后12周无化疗或化疗后8个月保持绝经前状态随机SOFT(N=3066)他莫昔芬+OFS5年依西美坦+OFS5年他莫昔芬5年CSCO乳腺癌指南2019TEXT&SOFT主要终点：OFS联合AI较联合TAM改善DFSDFS(%)时间(年)依西美坦+OFS(n=2346)他莫昔芬+OFS(n=2344)P=0.0002HR=0.72(0.60-0.85)91.1%87.3%10080604020001234565年DFS差异3.8%PaganiO,etal.2014ASCOAbstractLBA1.CSCO乳腺癌指南2019TEXT&SOFT：接受化疗亚组结果依西美坦联合OFS的绝对获益5年无乳腺癌：TEXT研究5.5%，SOFT研究3.9%5年无远处复发：TEXT研究2.6%，SOFT研究3.4%时间(年)时间(年)时间(年)时间(年)1008060402000123456100806040200012345610080604020001234561008060402000123456BCFI (%)BCFI (%)DRFI (%)DRFI (%)化疗TEXT既往化疗，SOFT化疗，TEXT既往化疗，SOFTE+OFS (n=806)T+OFS (n=801)HR=0.64 (0.48-0.85)E+OFS (n=544)T+OFS (n=543)HR=0.82 (0.60-1.12)E+OFS (n=806)T+OFS (n=801)HR=0.77 (0.56-1.06)E+OFS (n=544)T+OFS (n=543)HR=0.81 (0.56-1.13)88.0%84.6%91.8%89.2%86.1%82.2%91.5%86.0%30%2cm，66%淋巴结阳性49%2cm，57%淋巴结阳性PaganiO,etal.2014ASCOAbstractLBA1.CSCO乳腺癌指南2017.V1CSCO乳腺癌指南2019SOFT&TEXT研究：中位随访9年结果DFS持续改善患者患者事件事件HR(95%CI)PE+OFS23463180.77(0.67-0.90)0.0006T+OFS2344402E+OFST+OFSHR8年年DFS差异差异事件患者事件患者E+OFST+OFS所有患者3182346402234486.8%82.8%+4.0%TEXT无化疗445266252792.7%89.1%+3.6%SOFT无化疗354704747392.5%90.6%+1.9%TEXT化疗13180617380184.2%78.2%+6.0%SOFT既往化疗10854412054380.4%76.7%+3.7%10080604020001234567898年%86.882.8E+OFST+OFS随机分组后时间(年)无病及生存患者比例(%)E+OFS更优T+OFS更优0.4 0.50.77 1.01.52.0中位随访9年后，E+OFS组8年DFS的绝对获益为4%PrudenceFrancis,2017SABCS,S4-02CSCO乳腺癌指南2019基于TEXT&SOFT的辅助内分泌治疗绝对获益分析：5年BCFI45-49yrN0T2cmGrade1Ki6714%ER50%PgR50%2cmGrade 3Ki6726%ER50%PgR2cmGrade3Ki6726%ER50%PgR50%依西美坦+OFS较其他两种治疗方式能更好的提高5年BCFI在高compositerisk评分中可以提高10%-15%CSCO乳腺癌指南2019SOFT&TEXT研究：特定不良事件(所有患者)E+OFS(N=2317)T+OFS(N=2326)子宫内膜癌n=4n=9肌肉骨骼症状(G3-4)11%6%骨质疏松症(G2-4;T评分-2.5)15%7%骨折(G3-4)1.6%1.0%潮热(G3)10%12%性欲下降(G2)15%12%阴道干涩(G2)27%22%抑郁症(G3-4)4.1%4.6%血栓形成/栓塞(G2-4)1.2%2.3%依从性两组3-4级AEs发生率相似(32%和31%)总体上，15%的患者早期停止所有研究方案规定的治疗方案E+OFS组早期停止规定的口服内分泌治疗(ET)的患者更多1年：14%VS6%4年：25%VS19%曲普瑞林停药率无差异4年：18%VS19%PrudenceFrancis,2017SABCS,S4-02CSCO乳腺癌指南2019绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗注意事项1卵巢功能抑制的方法包括药物性卵巢功能抑制（GnRHa类药物：戈舍瑞林、亮丙瑞林等）、手术、卵巢放疗。警惕有存在药物性卵巢功能抑制不完全的可能性，但不建议在临床使用GnRHa期间常规监测激素水平2目前OFS联合口服内分泌药物的联合治疗的总生存获益的影响尚未知晓，需进一步长期随访。3在使用OFS联合TAM或AI过程中，应充分评估可能发生的不良反应及耐受性；应注意二者不良反应进行选择。4对于初始治疗时为绝经前，但面临23年内可能绝经的患者，目前无针对这一患者人群的研究。专家组认为可选择：具有淋巴结4个以上阳性或细胞学3级的患者，可建议行卵巢切除后使用AI。“中危”患者（G2；淋巴结13个阳性；T2cm），初始辅助治疗可以先选择TAM，待绝经后再使用5年AI继续治疗。CSCO乳腺癌指南2019绝经前乳腺癌患者辅助内分泌延长治疗分层级推荐级推荐完成初始TAM5年治疗，需要延长治疗的患者1.未绝经患者延长TAM治疗至满10年(1A)2.确定绝经者,可序贯使用AI5年(1A)完成OFSTAM初始5年治疗，耐受性良好者绝经者序贯AI治疗（2A）未绝经者使用TAM治疗5年（2B）完成OFS+AI初始5年治疗,耐受性良好者绝经者使用AI治疗(2A)未绝经者使用TAM5年（2B）或OFS+AI治疗5年(2B)CSCO乳腺癌指南2019绝经前乳腺癌患者辅助内分泌延长治疗1初始治疗已满5年且耐受性良好的患者,符合以下条件之一可考虑延长内分泌治疗:(1)淋巴结阳性；(2)G3；(3)诊断时年龄小于35岁；(4)Ki-67高；(5)pT2及以上2综合NSABPB-14研究，ATLAS、aTTom研究结果，对于适合患者，10年TAM治疗较5年TAM治疗可降低乳腺癌复发率。因此，对于初始治疗选择TAM治疗，完成5年TAM治疗后仍未绝经的患者，符合以下情况之一，可建议延长TAM治疗至满10年。淋巴结阳性G3其他考虑需要进行辅助化疗的因素3卵巢功能抑制联合口服内分泌药物5年治疗后的患者也存在远期复发的风险,虽然目前缺乏此类患者延长内分泌治疗方案的研究结果,且无随机对照研究比较卵巢功能抑制联合口服内分泌药物5年治疗后延长内分泌治疗的方案与TAM治疗10年的方案的疗效。但基于延长内分泌治疗获益的证据,对于可耐受患者可以建议延长内分泌治疗。CSCO乳腺癌指南2019NSABPB-14研究：淋巴结阴性患者TAM10年与5年相比未见显著获益Fisheretal.JNatlCancerInst.2001;93:684.n=1172n=593n=579第二次随机(5年TAM后疾病无复发者)双盲5年辅助治疗5年延长治疗ER+早期乳腺癌,淋巴结阴性(随机分组TAMvs安慰剂)中位随访7年TAM安慰剂TAMCSCO乳腺癌指南2019ATLAS研究：TAM10年优于5年ATLAS,Lancet2013;381:805-16.持续TAM治疗减低复发率，获益出现在7年后多基因检测的评估体系仅可筛选部分从辅助化疗获益患者，目前无法多基因检测筛选从延长内分泌疗程中获益者。结合临床、病理危险因素评估远期复发高风险患者，可以考虑延长内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019SOFT研究对内分泌治疗情况持续随访中TT+OFSE+OFS 停止预设的口服内分泌治疗22.5%18.5%27.8%早期停用曲普瑞林*21.4%19.6%接受OFS治疗(前5年)15.5%6年后继续口服内分泌治疗*24.7%24.3%12.6%*没有接受卵巢切除术或者卵巢放疗*作为辅助治疗：分母是随访至6年时仍存活的患者数OFS：卵巢功能抑制；T：他莫昔芬；E：依西美坦中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019.V)晚期乳腺癌的解救治疗CSCO乳腺癌指南2019晚期乳腺癌的解救治疗（一）晚期乳腺癌的检查及评估（二）晚期乳腺癌的解救化疗（三）HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗（四）激素受体阳性晚期乳腺癌的内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019晚期乳腺癌的检查及评估基本原则一般状况评估1.既往史2.体格检查3.血液学检查4.评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏）5.心理评估及疏导确诊性检查1.原发灶病理会诊2.转移病灶病理活检3.胸部CT4.腹部超声5.盆腔超声6.骨扫描7.可疑转移部位的影像学筛查及进一步检8.PET/CT检查CSCO乳腺癌指南2019晚期乳腺癌的检查及评估（1-4/9）1应详细询问患者既往治疗史，特别是既往化疗方案、剂量、周期、疗效，放疗区域与射线量，内分泌治疗情况及其他与治疗相关的重要病史信息。2预期进行含蒽环和（或）曲妥珠单抗药物治疗的患者，高龄患者，有高血压、心血管疾病病史患者应在晚期解救治疗开始前进行心功能的评估。3确认复发转移后，对原发灶的病理情况需再次确认，必要时进行病理会诊十分重要。特别是既往肿瘤ER、PR、HER-2状态未知，初次检查结果为阴性或Her-2（2+）未行FISH检测。并推荐对复发转移患者进行转移灶活检明确病变性质，重新评估转移灶激素受体和HER-2状态。4对腹盆腔超声检查存在可疑病灶的患者，建议行腹盆腔CT或MRI检查。CSCO乳腺癌指南2019晚期乳腺癌的检查及评估（5-7/9）5骨放射性核素扫描（ECT）是最常用的骨转移初筛方法。对有症状骨及ECT异常的长骨及承重骨推荐行相应部位的X线、CT或MRI检查进一步明确。乳腺癌骨转移及骨相关疾病的诊疗详见乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识（2014版）。6存在中枢神经系统症状或体征时应行头颅CT或MRI，部分无症状三阴性、HER-2阳性或淋巴结转移较多的高危患者也可考虑推荐定期头颅的筛查。7PET-CT有助于明确全身转移病灶，当需要明确判断是否为多发病灶时可考虑选择PER-CT。但作为复发转移性乳腺癌患者解救治疗前基线检测时，仍需要补行CT或MRI检查，以进行治疗疗效评估。不建议PET-CT作为评估治疗疗效的常规检查。CSCO乳腺癌指南2019晚期乳腺癌的检查及评估（8-9/9）8晚期乳腺癌治疗需定期行疗效评价，评价标准应参照RECIST（1.1版）。评价的周期和疗效判定应结合患者的治疗情况。一般每周期行血液学检查，评估药物耐受性，每两个周期行目标病灶的影像学检查；根据患者治疗方式、疾病进展速度、转移部位和范围适当调整疗效评价周期。9晚期乳腺癌治疗过程中，肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标，其动态变化能够协助疗效评价。肿瘤标志物的大幅升高可能是肿瘤进展的早期表现，也可能是治疗有效的一过性表现，因此建议1个月后复查，结合症状和影像学检查综合判断，制定治疗方案。单纯肿瘤标记物升高不能作为更改治疗方案的依据。CSCO乳腺癌指南2019晚期乳腺癌的解救治疗（一）晚期乳腺癌的检查及评估（二）晚期乳腺癌的解救化疗（三）HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗（四）激素受体阳性晚期乳腺癌的内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019晚期乳腺癌一线解救化疗策略分层级推荐级推荐级推荐既往蒽环类治疗失败1.单药紫杉类（1A）多西他赛、紫杉醇、白蛋白紫杉醇2.联合化疗TX方案（1A）GT方案（1A）TP方案（2A）1.单药化疗卡培他滨（2A）长春瑞滨（2A）吉西他滨（2A）依托泊苷（2B）2.联合化疗紫杉+贝伐珠单抗（2B）多柔比星脂质体（2B）既往蒽环类和紫杉类治疗失败1.单药方案卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨2.联合方案（1）NP方案（2A）（2）GP方案（2A）（3）NX方案（2A）1.单药化疗另一类紫杉类药（2B）依托泊苷（2B）2.联合化疗贝伐珠单抗+卡培他滨（2B）铂类+另一类紫杉（2B）多柔比星脂质体（2B）CSCO乳腺癌指南2019一线解救化疗适宜人群解救化疗的适应证，具备以下1个因素即可考虑首选化疗：1.激素受体阴性。2.有症状的内脏转移。3.激素受体阳性但对内分泌治疗耐药。CSCO乳腺癌指南2019晚期乳腺癌一线解救化疗策略（1/2）分层级推荐级推荐级推荐既往蒽环类治疗失败1.单药紫杉类（1A）多西他赛、紫杉醇、白蛋白紫杉醇2.联合化疗TX方案（1A）GT方案（1A）TP方案（2A）1.单药化疗卡培他滨（2A）长春瑞滨（2A）吉西他滨（2A）依托泊苷（2B）2.联合化疗紫杉+贝伐珠单抗（2B）多柔比星脂质体（2B）CSCO乳腺癌指南2019疾病与治疗因素乳腺癌亚型既往辅助治疗的方案自辅助治疗至复发的时间既往内分泌治疗、化疗和靶向治疗的缓解持续时间患者因素患者PS评分转移性疾病负荷伴发疾病状况既往化疗毒性(如神经毒性、骨髓抑制、心脏毒性)其他因素患者离开医院的距离估计的静脉药物输注时间AlkenS,KellyCM.CancerManagRes2013;5:357-365.eCollection2013.MBC药物治疗选择考量因素CSCO乳腺癌指南2019MBC选择含紫杉类方案的荟萃分析纳入28项随机研究，6871例女性方案A+紫杉类vs.方案A(2项)方案A+紫杉类vs.方案B(14项)紫杉类单药vs.方案C(13项)一线治疗：20项研究在MBC下既往未接受蒽环类:21项研究紫杉类药物：紫杉醇：13项多西他赛：14项研究者选择紫杉类：1项绝大部分选择每三周的紫杉类方案GhersiD,CochraneDatabaseSystRev2015Jun9;6:CD003366.蒽环类治疗失败MBC，优选紫杉类药物为基础的方案，一线治疗可选择单药或者联合方案CSCO乳腺癌指南2019GhersiD,CochraneDatabaseSystRev2015Jun9;6:CD003366.荟萃分析结果：含紫杉方案显著改善TTP含紫杉类方案较对照方案显著改善TTP全组TTPHR=0.9295%CI:0.87-0.97P=0.002一线亚组HR=0.9695%CI：0.90-1.02P=0.22CSCO乳腺癌指南2019GhersiD,CochraneDatabaseSystRev2015Jun9;6:CD003366.荟萃分析结果：含紫杉方案显著改善OS紫杉类方案较对照方案显著改善OS全组OSHR=0.9395%CI:0.88-0.99P=0.002一线亚组HR=0.9395%CI：0.87-0.99P=0.030CSCO乳腺癌指南2019主要目的：验证XT组TTP优于T组次要目的：验证XT组较T组有更优的ORR，两组至少有等效OS，如果OS等效假设成立验证XT组OS优于T组其他目的：安全性，QOLXT(n=255)X:1,250mg/m2BID,d1-14,q21dT:75mg/m2(1-hr)IV,d1,q21dT(n=256)T:100mg/m2(1-hr)IV,d1q21d局部晚期和/或转移性乳腺癌女性18岁有可测量病灶不可切除既往蒽环类治疗失败ROShaughnessyJ,etal.JClinOncol2002;20:28122316个国家75个中心入组511例MBC患者TXvs.T在MBC中疗效的期研究CSCO乳腺癌指南2019疾病进展风险下降35%OShaughnessyJ,etal.JClinOncol2002;20:281223死亡风险下降23%TX显著延长无疾病进展时间和总生存CSCO乳腺癌指南20191.ChanS,etal.JClinOncol.2009Apr10;27(11):1753-60.2.SeidmanAD,etal.AnnOncol.2011May;22(5):1094-101.研究11研究22治疗卡培他滨+多西他赛吉西他滨+多西他赛卡培他滨+多西他赛(进展后交叉单药吉西他滨）吉西他滨+多西他赛（进展后交叉单药卡培他滨）人数152153236239ORR%32%32%40.8%34.8%P值0.930.216TTP中位值(月)9.38.9(不含交叉后）P值0.385PFS中位值(月)7.988.05P值或HR0.121OS中位值(月)21.4519.2923.323P值或HR0.9830.785TXvsTG一线治疗MBC，在ORR、TTP/PFS和OS方面均无显著差异CSCO乳腺癌指南20195IMpassion130研究Atezo + nab-P arm:Key IMpassion130 eligibility criteriaa:Atezolizumab 840 mg IV On days 1 and 15 of 28-day cycle+ nab-paclitaxel 100 mg/m2 IV On days 1, 8 and 15 of 28-day cycleMetastatic or inoperable locally advanced TNBC Histologically documentedbNo prior therapy for advanced TNBC Prior chemo in the curative setting, including taxanes, allowed if TFI 12 moECOG PS 0-1Stratification factors:RECIST v1.1PD or toxicityDouble blind; no crossover permittedPlac + nab-P arm:Placebo IV On days 1 and 15 of 28-day cycle+ nab-paclitaxel 100 mg/m2 IV On days 1, 8 and 15 of 28-day cyclePrior taxane use (yes vs no)Liver metastases (yes vs no)PD-L1 status on IC (positive 1% vs negative 50岁(n-92)CR+PR(n=143)SD(n=88)内脏转移(n=155)非内脏转移(n=76)HR+(n=172)HR-(n=59)1(n=70) 2(n=161)(n=231)绝经状态体力状态年龄PG化疗缓解疾病类型肿瘤亚型转移数量总体HR维持治疗组更好观察组更好KCSG-BR0702：PFS亚组分析显示GT维持治疗使特定亚组获益更大CSCO乳腺癌指南2019TuttA,etal.2014SABCSS3-01.ER-,PgR-/未知&HER2-或已知BRCA1/2转移性或复发的局部晚期排除标准包括：既往12个月内接受辅助紫杉类治疗既往含铂治疗针对MBC的非蒽环类治疗先验的亚组分析：BRCA1/2突变基底样亚组(PAM50和IHC)HRD的生物标志物卡铂AUC6q3w*6多西他赛100mg/m2q3w*6多西他赛100mg/m2q3w*6卡铂AUC6q3w*6进展后如合适可交叉TNT：比较卡铂或多西他赛治疗晚期三阴性或BRCA1/2突变型乳腺癌的随机III期研究CSCO乳腺癌指南2019排除没有首次进展和没有开始交叉治疗的患者02040608010059/188(31.4%)67/188(35.6%)卡铂多西他赛第3或第6周期客观缓解率 (95%CI)绝对差异(卡铂-多西他赛)-4.2% (95%CI: -13.7-5.3)P=0.44随机治疗所有患者(N=376)交叉治疗所有患者(N=182)02040608010021/92*(22.8%)23/90*(25.6%)卡铂 (交叉至多西他赛)多西他赛 (交叉至卡铂)绝对差异(多西他赛-卡铂)-2.8% (95%CI: -15.2-9.6)P=0.73第3或第6周期客观缓解率 (95%CI)TuttA,etal.2014SABCSS3-01.TNT结果:客观缓解率相似CSCO乳腺癌指南2019随机治疗与BCRA1/2状态交互检验：P=0.01TuttA,etal.2014SABCSS3-01.0102030405060708002040608010017/25(68.0%)6/18(33.3%)36/128(28.1%)53/145(36.6%)第3或第6周期客观缓解率 (95%CI)卡铂多西他赛卡铂多西他赛BRCA1/2基因体细胞突变(N=43)无BRCA1/2基因体细胞突变(N=273)绝对差异(卡铂-多西他赛)34.7% (95%CI: 6.3-63.1)P=0.03绝对差异(多西他赛-卡铂)-8.5% (95%CI: -19.6-2.6)P=0.16第3或第6周期客观缓解率 (95%CI)BRCA1/2突变者，卡铂客观缓解率高CSCO乳腺癌指南2019随机治疗与BCRA1/2状态交互检验(限制平均生存)：P=0.03TuttA,etal.2014SABCSS3-01.1008060402000183691215随机化后时间 (月)无疾病进展率(%)卡铂+BRCA1/2突变中位PFS=6.8个月 (95%CI: 4.4-8.1)卡铂+BRCA1/2未突变中位PFS=3.1个月 (95%CI: 2.4-4.2)多西他赛+BRCA1/2突变中位PFS=4.8个月 (95%CI: 2.2-7.2)多西他赛+BRCA1/2未突变中位PFS=4.6个月 (95%CI: 4.2-5.5)BRCA1/2突变者，卡铂客观缓解率高CSCO乳腺癌指南2019转移性三阴性乳腺癌一线治疗236例GPvsGT结果ORR64%vs49%TTP7.74vs6.47mOS42vs41mHuXC,etal.Thelancetoncology,2015,16(4):436-446.CBCSG006三阴乳腺癌GP优于GTCSCO乳腺癌指南2019OlympiAD研究：奥拉帕尼用于BRCA突变的HER2阴性乳腺癌Presented By Mark Robson at 2017 ASCO Annual MeetingHER2阴性转移性BC- ER阳性和/或PR +或TNBC有害性或疑似有害性的gBRCA突变既往蒽环类和紫杉类药物2种化疗治疗转移病变1种内分泌治疗仍进展的HR+病变，或不适合内分泌治疗如果既往使用铂类- 晚期治疗过程中无进展的证据- 自(新)辅助治疗以来12个月奥拉帕利300mg 片剂 bid医生选择的化疗方案(TPC)卡培他滨艾日布林长春瑞滨2 : 1 随机化治疗直至疾病进展主要终点：无进展生存期（RECIST 1.1 BICR)次要终点：至二次进展或死亡的时间总生存客观缓解率安全性和耐受性HRQoL量表ER: 雌激素受体; HRQoL: 健康相关的生活质量; PR: 孕激素受体; TNBC: 三阴性乳腺癌CSCO乳腺癌指南2019OlympiAD研究：奥拉帕尼相较于化疗可使显著延长PFSPresented By Mark Robson at 2017 ASCO Annual Meeting奥拉帕尼 300mg bd20517715410794694023211143210TPC化疗976344252111844111100PFS(%)月奥拉帕利300mg bdTPC化疗进展/死亡，n(%)163(79.5)71(73.2)中位PFS，月7.04.2HR 0.58 ; 95% CI 0.43 0.80；P=0.0009CSCO乳腺癌指南2019BG01-1312L研究：UTD1治疗蒽环紫杉失败的晚期乳腺癌CSCO乳腺癌指南2019BG01-1312L研究：UTD1治疗蒽环紫杉失败的晚期乳腺癌PFSOSCSCO乳腺癌指南2019复发或转移性乳腺癌常用的单药化疗方案用法用量方案剂量用药时间时间及周期紫杉醇175mg/m2d11/21d或80mg/m2d11/7d多西他赛75mg/m2d11/21d白蛋白结合型紫杉醇260mg/m2d11/21d或100150mg/m2d1、8、151/28d卡培他滨1000mg/m2，bidd1141/21d吉西他滨1000mg/m2d11/7d长春瑞滨25mg/m2d11/7d表柔比星6090mg/m2d11/21d多柔比星6075mg/m2d11/21dCSCO乳腺癌指南2019复发或转移性乳腺癌常用的联合化疗方案用法用量方案剂量用药时间时间及周期TX多西他赛（T）75mg/m2d11/21d卡培他滨（X）1000mg/m2，bidd1-14NX长春瑞滨（N）25mg/m2d1、81/21d卡培他滨（X）1000mg/m2，bidd1-14NP长春瑞滨（N）25mg/m2d1、81/21d顺铂（P）75mg/m2分d1-3GP吉西他滨（G）1000mg/m2d1、81/21d顺铂（P）75mg/m2分d1-3GP吉西他滨（G）1000mg/m2d1、81/21d卡铂（P）AUC2d1、8X+贝伐珠单抗贝伐珠单抗10mg/kgd11/21d卡培他滨（X）1000mg/m2，bidd1-14CSCO乳腺癌指南2019复发或转移性乳腺癌解救化疗注意事项（1-4/8）1推荐的首选化疗方案包括单药化疗或联合化疗。与单药化疗相比，联合化疗通常有更高的客观缓解率和无疾病进展时间，然而联合化疗的毒性较大且生存获益有限，因此需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者选择联合化疗，耐受性和生活质量作为优先考虑因素的患者选择单药化疗。2对于既往蒽环类术前/辅助治疗失败的复发转移性乳腺癌患者，通常优选紫杉类药物为基础的方案，一线治疗可选择单药或者联合方案。其他可选的药物包括卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨、多柔比星脂质体等。3对于蒽环类和紫杉类术前/辅助治疗均失败的复发转移性乳腺癌患者，目前并无标准的化疗方案，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、铂类和多柔比星脂质体药物，可以考虑单药或联合方案。4每个方案的持续时间（周期数）和能否接受多线化疗应根据患者的具体情况进行个体化选择。对于化疗有效的患者，完成一定周期数后，可考虑维持治疗策略。CSCO乳腺癌指南2019复发或转移性乳腺癌解救化疗注意事项（5/8）5紫杉类（蒽环类）治疗失败定义为：紫杉类（蒽环类）药物治疗过程中发生疾病进展（至少完成2个周期），或辅助治疗结束后12个月内发生复发转移。以下患者可考虑紫杉类药物再使用：紫杉类药物新辅助治疗有效；紫杉类药物辅助治疗结束一年以后复发；紫杉类药物解救治疗有效后停药。CSCO乳腺癌指南2019复发或转移性乳腺癌解救化疗注意事项（6-8/8）6关于合理的治疗周期，有限的资料显示，持续的化疗相对于短期化疗更能延长无进展生存期，甚至总生存，但究竟应该采用长期化疗还是短期化疗（6-8个周期）后停药或维持治疗，需权衡疗效、药物不良反应和患者生活质量而决定。7复发转移乳腺癌的治愈很难，需要采取“细水长流、延年益寿”的策略，选择最佳的一线治疗，可以是内分泌治疗、化疗（或联合分子靶向治疗），有效患者可以考虑合理的维持治疗。联合化疗有效的患者，如果因为不良反应不能继续耐受联合化疗者，可以考虑原先联合方案中一个单药进行维持治疗，以尽量延长疾病控制时间。维持化疗的理想选择，应该是单药治疗有效、相对低毒、便于长期使用，如口服的化疗药物卡培他滨、长春瑞滨等。激素受体阳性的患者的后续治疗还可以选择内分泌治疗作为维持手段。8复发转移乳腺癌的治疗，如果连续3种化疗方案无缓解，或患者ECOG体力状态评分3，则不再建议化疗，可以考虑温和的内分泌治疗和分子靶向治疗，或者仅给予最佳支持治疗，或者参加新药临床研究。因为这种情况再不断更换化疗方案对于患者没有意义。这里的化疗方案无缓解，是指未曾从以往化疗方案中获益，甚至从未获得过缓解，而不包括在化疗后获得缓解再出现病情进展。CSCO乳腺癌指南2019晚期乳腺癌的解救治疗（一）晚期乳腺癌的检查及评估（二）晚期乳腺癌的解救化疗（三）HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗（四）激素受体阳性晚期乳腺癌的内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019分层I级推荐II级推荐III级推荐抗HER-2一线治疗1.TXH（多西他赛+卡培他滨+H*）（1A）1.TH+P（多西他赛+帕妥珠单抗+H）（1A）2.TH（多西他赛+H）（1B）3.NH（长春瑞滨+H）（2A）4.XH（卡培他滨+H）（2A）TCbH（紫杉醇+卡铂+H*）（2B）抗HER-2二线治疗LX（拉帕替尼+卡培他滨）（1A）1.吡咯替尼联合卡培他滨（2A）2.T-DM1（1A）1.TKI+其他化疗药（如长春瑞滨）（2B）2.HL（曲妥珠单抗+拉帕替尼）（2B）3.H*+更换化疗药（2B）HER2阳性复发转移乳腺癌治疗CSCO乳腺癌指南20191对于既往未接受过曲妥珠单抗辅助治疗的HER-2阳性复发转移乳腺癌，以曲妥珠单抗为基础联合化疗的方案是这部分患者晚期一线治疗标准方案2对辅助阶段曲妥珠单抗治疗进展后的患者，需要根据疾病复发的时间和治疗情况考虑后进行治疗决策。如果患者在完成以曲妥珠单抗为基础的辅助治疗12个月内复发或在曲妥珠单抗辅助治疗期间复发，临床医生应该遵循晚期二线抗HER-2的治疗；如果患者12个月后复发，临床医生应该遵循晚期一线抗HER-2治疗，继续曲妥珠单抗为基础的治疗。3曲妥珠单抗的再使用。以下患者可考虑曲妥珠单抗再使用：新辅助治疗有效；辅助治疗结束一年以后复发；解救治疗有效后停药。HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗线数判定CSCO乳腺癌指南2019HER2阳性复发转移乳腺癌治疗分层I级推荐II级推荐III级推荐抗HER-2一线治疗1.TXH（多西他赛+卡培他滨+H*）（1A）1.TH+P（多西他赛+帕妥珠单抗+H）（1A）2.TH（多西他赛+H）（1B）3.NH（长春瑞滨+H）（2A）4.XH（卡培他滨+H）（2A）TCbH（紫杉醇+卡铂+H*）（2B）CSCO乳腺癌指南2019H0648gH+化疗M77001H多西他赛USOncologyPCHTAnDEMH+阿那曲唑EGF30008L+来曲唑CHATHTXHERNATAH+VCLEOPATRAPHTHER2+转移性乳腺癌一线治疗研究发展史CSCO乳腺癌指南2019P(n=96)H+P(n=92)AC(n=138)H+AC(n=143)MBCHER2IHC2+/3+无CT治疗MBC可评估疾病KPS60%既往无蒽环类既往有蒽环类患者(n=469)CT=化疗; H=曲妥珠单抗; AC=阿霉素+环磷酰胺; P=紫杉醇SlamonDJ,etal.NEnglJMed.2001;344(11):783-792.SmithIE.AnticancerDrugs2001;12(Suppl4):S3-S10.H0648g：曲妥珠单抗联合化疗对比单纯化疗CSCO乳腺癌指南2019曲妥珠单抗方案显著延长生存期4.8月，对于IHC3+的患者，曲妥珠单抗方案显著延长生存期9月SlamonDJ,etal.NEnglJMed.2001;344(11):783-792.SmithIE.AnticancerDrugs2001;12(Suppl4):S3-S10.曲妥珠+化疗(n=176)化疗(n=173)P0.05生存期(%)时间(月)9 9月月IHC3+亚组患者获益更为显著1.000.800.600.400.200010203040500.900.700.500.300.102029+45%全组生存期(%)曲妥珠+化疗化疗20.325.1+24%时间(月)P=0.0461008060402000102030405090705030104.84.8月月H0648g：曲妥珠单抗显著延长HER2阳性MBC总生存期9月CSCO乳腺癌指南2019HER2阳性MBC (IHC 3+ 和/或FISH+) n=188多西他赛*100mg/m2q3wx6多西他赛100mg/m2q3wx6曲妥珠单抗4mg/kg起始剂量,2mg/kg/w直至PD+多西他赛组患者进展后可交叉接受曲妥珠单抗治疗2例患者未接受药物治疗n=92n=94MartyM,etal.JClinOncol2005;23(19):4265-4274.M77001：曲妥珠单抗联合多西他赛CSCO乳腺癌指南2019HD(n=92)：中位10.6个月D(n=94)：中位5.7个月1.00.80.60.40.20036912 15 18 21 24 27 30 33 36P=0.0001时间(月)PFSMartyM,etal.JClinOncol2005;23(19):4265-4274.曲妥珠单抗联合多西他赛显著延长PFS时间(月)曲妥珠+多西他赛(n=92)多西他赛(n=94)22.731.20.00.20.40.60.81.005101520253035504045总生存率P=0.03258.58.5月月曲妥珠单抗显著延长总生存期8.5月M77001：曲妥珠单抗联合多西他赛显著延长PFS和OSCSCO乳腺癌指南2019主要终点：ORR次要终点：反应持续时间，PFS，OSN=196局部进展性或转移性HER2IHC2+/3+BC没有接受过针对晚期乳腺癌的化疗紫杉醇(175mg/m2，q3w)+卡铂(AUC6q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/wR1998-20026个周期结束后曲妥珠单抗周疗至疾病进展RobertN,etal.JClinOncol.2006Jun20;24(18):2786-92.PCHvs.PH方案的ORR和PFS显著优势USOncology：PCH比PH显著提高ORR和PFSCSCO乳腺癌指南2019分层：既往蒽环类治疗肝转移KPSHER2阳性(IHC3+或FISH+)LABC/MBC患者(n=222)HT曲妥珠单抗：8mg/kg,d1随后6mg/kg,d1,q21d多西他赛：100mg/m2,d1或d2HTX曲妥珠单抗：8mg/kg,d1随后6mg/kg,d1,q21d多西他赛：75mg/m2,d1或d2卡培他滨：950mg/m2bid,d1-14RWardleyAM,etal.JClinOncol2010;28:976-983.HTX(n=112)HT(n=110)P值中位中位TTP (月月) 18.6 13.60.033 HR (95%CI) 0.70 (0.51-0.97)中位中位PFS (月月)17.912.80.045 HR (95%CI) 0.72 (0.53-0.99)1年生存率年生存率 (%)91852年生存率 (%)7566CHAT：HTX较HT显著提高TTP/PFSCSCO乳腺癌指南2019AnderssonM,etal.JClinOncol.2011Jan20;29(3):264-71HN（n=141）长春瑞滨：30-35*mg/m2d1，d8曲妥珠单抗：8mg/kg,d1,随后6mg/kg,d1,q21d*HT（n=143）多西他赛：100mg/m2d1曲妥珠单抗：8mg/kg,d1,随后6mg/kg,d1,q21d*至疾病进展或不能耐受毒副作用*首选研究机构预先设定剂量HER2阳性LABC/MBC患者(n=284)随机入组仅供内部学习使用HERNATA：HTvsHNCSCO乳腺癌指南2019AnderssonM,etal.JClinOncol.2011Jan20;29(3):264-71仅供内部学习使用HN组的TTP与HT组相似中位TTP(月）D+T:12.4；V+T:15.3P=0.67；HR=0.94(95%CI:0.71-1.25)HN组的OS与HT组相似HERNATA结果：HN与HT组的TTP和OS均相似中位OS(月）DT:35.7；V+T:38.8P=0.98；HR=1.01(95%CI:0.71-1.42)CSCO乳腺癌指南20191目前国际上HER-2阳性晚期乳腺癌标准一线治疗为帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向联合多西他赛2目前，帕妥珠单抗已在中国上市，因此,对于部分HER2阳性晚期乳腺癌，可考虑一线帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗双靶方案HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗双靶向治疗CSCO乳腺癌指南2019*曲妥珠单抗8mg/kg起始剂量推荐多西他赛治疗最少6个周期；如出现不可耐受的毒性或疾病进展则允许6个周期的治疗帕妥珠单抗840mg起始剂量既往未经治疗的HER2阳性局部晚期或转移性乳腺癌(N=808)曲妥珠单抗6mg/kgq3w*+多西他赛75-100mg/m2q3w+帕妥珠单抗420mgq3w(n=402)曲妥珠单抗6mg/kgq3w*+多西他赛75-100mg/m2q3w+安慰剂q3w(n=406)治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性R分层因素：地理区域既往(新)辅助化疗主要终点：PFS(独立评估)次要终点：PFS(研究者评估)、ORR、OS、安全性Baselga J, et al. 2011 SABCS Abstract S5-5.SMSwain,etal.NEJM2015CLEOPATRA：帕妥珠单抗一线治疗研究设计CSCO乳腺癌指南2019Baselga J, et al. 2011 SABCS Abstract S5-5.PFS(%)时间(月)HR=0.6295%CI=0.51-0.75P0.0001100806040200010203040中位18.5个月中位12.4个月帕妥珠单抗+T+D(n=402)安慰剂+T+D(n=406)SMSwain,etal.NEJM2015联合帕妥珠单抗显著延长PFS6.1月Overallsurvival(%)0102030405060708090100010203040507060Time(months)15.7月PHT:168事件;中位56.5月HT:221事件;中位40.8月12810422626831837102391179230289350natriskPHTHT402406HR0.6895%CI=0.56,0.84p=0.0002联合帕妥珠单抗显著延长OS达15.7月CLEOPATRA：帕妥珠单抗显著延长PFS和OSCSCO乳腺癌指南2019CLEOPATRAvs.CHATCELOPATRACHATTH（n=406）TH+P（n=402）TH（n=110）TH+X（n=112）平均年龄54545253有既往化疗192（47%）184（46%）55（49%）55（50%）HR+199（49%）189（47%）45（41%）56（50%）内脏转移316（78%）314（78%）59（53%）58（53%）中位PFS12.4月18.5月12.8月17.9月中位OS40.8月56.5月-ORR233(69%)275（80%）80（73%）79（71%）CSCO乳腺癌指南2019研究方案PFSOSH0648gPacH+M77001DocH+USOncologyPHvs.PCH+-CHATHTvs.HTX+/CLEOPATRADoc+HP+HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗：一线治疗研究总结CSCO乳腺癌指南20191HER-2阳性、激素受体阳性的复发转移乳腺癌，优先考虑曲妥珠单抗联合化疗2部分不适合化疗或进展缓慢的患者如果考虑联合内分泌治疗，可在HER-2靶向治疗的基础上联合内分泌治疗3对于HER-2靶向治疗联合化疗达到疾病稳定的患者，化疗停止后，可考虑使用HER-2靶向治疗联合芳香化酶抑制剂维持治疗HER-2阳性/HR阳性复发转移乳腺癌治疗CSCO乳腺癌指南2019延长PFS，但未改善OS仅有骨转移，肿瘤负荷轻HER2+/HR+患者可以考虑研究设计样本量PFSOSTAnDEM1H+AvsA103vs1044.8vs2.4,P30天(n=107)进展前或疾病进展30天以内停止H治疗(n=70)未知进展时间(n=8)研究期间无进展(n=36)2年一线患者的总生存率估计： 58%ExtraJM,etal.Oncologist2010;15:799-809.H=曲妥珠单抗HERMINE：PD后继续使用曲妥珠单抗CSCO乳腺癌指南2019首次进展后持续曲妥珠单抗治疗30天 (n=107)：中位未达到进展前或进展后30天内停止曲妥珠单抗治疗 (n=70)：中位16.8个月*从开始曲妥珠单抗治疗计算起；中位随访24.1个月时间 (月)ExtraJM,etal.Oncologist2010;15:799-809.首次进展后持续曲妥珠单抗治疗30天(n=107)：中位21.3个月进展前或进展后30天内停止曲妥珠单抗治疗(n=70)：中位4.6个月*从疾病进展开始计算；中位随访24.1个月HERMINE：PD持续使用曲妥珠单抗显著延长OSCSCO乳腺癌指南2019220例患者H一线治疗的7年生存率估计17%，中位OS为2.5年04812160123456总生存率中位生存期12.35.41.453.1P0.0001H持续治疗 (n=96)中断H治疗 (n=77)AntoineE,etal.2011ASCOAbstract617.HERMINE：曲妥珠单抗继续治疗提高生存率CSCO乳腺癌指南2019HER2阳性局部晚期或转移性乳腺癌 (N=980)既往接受紫杉类与曲妥珠单抗治疗辅助治疗6个月内或针对转移性疾病治疗后进展T-DM1 3.6mg/kg q3w (n=490)R卡培他滨1g/m2 bid, d1-14, q3w+拉帕替尼1.25g/d qd (n=488)治疗持续直至出现疾病进展EMILIA：T-DM1对比卡培他滨联合拉帕替尼分层因素：研究区域、既往针对转移性疾病或不可切除局部晚期乳腺癌的化疗次数、内脏疾病主要终点：PFS(独立评审)、OS、安全性关键的次要终点：PFS(研究者评估)、ORR、缓解持续时间、至症状进展时间VermaSet.al.NEnglJMed.2012,367(19):1783-91CSCO乳腺癌指南20191.00.80.60.40.20.00481216202428时间(月)T-DM1(n=495)：中位9.6个月卡培他滨+拉帕替尼(n=496)：中位6.4个月HR=0.65095%CI=0.549-0.771P0.0001PFSVermaSet.al.NEnglJMed.2012,367(19):1783-911.00.80.60.40.20.00481218202428323885.2%65.7%78.4%51.8%时间(月)OS中位OS：30.9 vs. 25.1个月HR=0.68295%CI=0.548-0.849P=0.00061.00.80.60.40.20.00481218202428323884.7%65.4%77.0%47.5%OS中位OS：未达到 vs. 23.3个月HR=0.62195%CI=0.475-0.813P=0.0005第一次中期分析第二次中期分析EMILIA：T-DM1vs.卡培他滨+拉帕替尼显著延长PFS、OS，奠定国际标准二线治疗地位CSCO乳腺癌指南2019研究目的：评估吡咯替尼联合卡培他滨方案对比拉帕替尼联合卡培他滨方案治疗HER2表达阳性转移性乳腺癌的安全性和有效性试验设计：随机、开放、阳性药平行对照、多中心的I/II期临床研究主要终点指标:ORR样本量：128例HER2阳性晚期乳腺癌（N=128）既往用过/未用过曲妥珠单抗且既往2线化疗1:1分层随机P D /不耐受试验组吡咯替尼+卡培他滨（n=65）对照组拉帕替尼+卡培他滨（n=63）安全性ORRPFSTTPDoROS分层因素：既往是否用过曲妥珠单抗分层因素：既往是否用过曲妥珠单抗吡咯替尼II期研究：吡咯替尼+Xvs.LXBingheXu,etal.SanAntonioBreastCancerSymposium-December5-9,2017.PD3-08.CSCO乳腺癌指南2019吡咯替尼组总体PFS达18.1月，总体ORR达78.5%吡咯替尼+卡培他滨(n=65)拉帕替尼+卡培他滨(n=63)BestoverallResponsen(%)CR3(4.6%)1(1.6%)PR48(73.8%)35(55.6%)SD14(21.5%)22(34.9%)PD05(7.9%)BestoverallResponsen(%)ORR(CR+PR)51(78.5%)36(57.1%)Pvaluep=0.0195%CI(68.5%,88.5%)(44.9%,69.4%)总体PFS达18.1月，显著优于对照组的7.0月显著降低疾病进展风险63.7%总体ORR达78.5%，显著优于对照组的57.1%n=65n=630.3630.0001BingheXu,etal.SanAntonioBreastCancerSymposium-December5-9,2017.PD3-08.CSCO乳腺癌指南2019既往未接受过曲妥珠单抗亚组，吡咯替尼组PFS达18.1个月 既往未接受过曲妥珠单抗既往接受过曲妥珠单抗吡咯替尼组（n=30）拉帕替尼组（n=29）吡咯替尼组（n=35）拉帕替尼组（n=34）中位PFS（月）（95%Cl）18.1（12.53-NR）5.6（4.23-9.72）NR(12.53-NR)7.1（5.72-11.14）风险比（95%Cl）0.366（0.192-0.696）0.374（0.190-0.738）P值p=0.0013p=0.0031BingheXu,etal.SanAntonioBreastCancerSymposium-December5-9,2017.PD3-08.既往未接受过曲妥珠单抗亚组吡咯替尼组vs拉帕替尼组：18.1月vs5.6月CSCO乳腺癌指南2019吡咯替尼+拉帕替尼+卡培他滨IIIA期IIIB期筛选期试验期随访期HER2阳性晚期乳腺癌患者（N=350）使用过曲妥珠单抗、紫杉类等药物2:1随机分组试验组吡咯替尼（400mgqd）+卡培他滨（1000mg/m2bid）对照组安慰剂（400mgqd）+卡培他滨（1000mg/m2bid）持续给药至PD/不耐受/撤回知情/研究者认为必须停药等情况数据清理其他抗肿瘤治疗原为试验组吡咯替尼原为对照组OSPFS14天PD后14天内揭盲后疗效数据清理确定HER2阳性晚期乳腺癌患者(N=240)曾用过曲妥珠单抗和紫杉类药物1:1随机分组试验组吡咯替尼+卡培他滨对照组拉帕替尼+卡培他滨终止用药PD毒性不耐受撤回知情研究者判断的其他情况每周期21天分层因素：ER/PR状态（阳性；阴性）。阳性指ER或PR至少一者为+转移后化疗线数（1线；2线）PFS安全性OSORRTTPDoRCBR吡咯替尼晚期乳腺癌的III期试验CSCO乳腺癌指南2019复发转移乳腺癌曲妥珠单抗联用的方案用法用量（HER-2一线治疗）方案剂量用药时间时间及周期曲妥珠单抗曲妥珠单抗初始4mg/kg，后续2mg/kgd11/7d或8mg/kg，后续6mg/kgd11/21d单药化疗（曲妥珠单抗用法见上）紫杉醇175mg/m2d11/21d80mg/m2d11/7d多西他赛75mg/m2d11/21d长春瑞滨25mg/m2d11/7d卡培他滨1000mg/m2，bidd1141/21d联合化疗（曲妥珠单抗用法见上）HTX多西他赛75mg/m2d11/21d卡培他滨1000mg/m2，bidd114PCH（三周方案）卡铂AUC6d11/21d紫杉醇175mg/m2d1PCH（单周方案）卡铂AUC2d11/7d紫杉醇80mg/m2d1TH+P帕妥珠单抗初始840mg，后续420mgd11/21d多西他赛75mg/m2d1或紫杉醇175mg/m2d1方案剂量用药时间及周期CSCO乳腺癌指南2019曲妥珠单抗进展后的方案（抗HER-2二线治疗）方案剂量用药时间时间及周期拉帕替尼卡培他滨拉帕替尼1250mg每天每天卡培他滨1000mg/m2，bidd1141/21d吡咯替尼+卡培他滨吡咯替尼400mg每天每天卡培他滨1000mg/m2，bidd1-141/21d曲妥珠单抗化疗方案参见上表拉帕替尼曲妥珠单抗拉帕替尼1250mg每天每天曲妥珠单抗初始4mg/kg，后续2mg/kgd11/7d或8mg/kg，后续6mg/kgd11/21dT-DM1T-DM13.6mg/kgd11/21dCSCO乳腺癌指南2019晚期乳腺癌的解救治疗（一）晚期乳腺癌的检查及评估（二）晚期乳腺癌的解救化疗（三）HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗（四）激素受体阳性晚期乳腺癌的内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019HR(+)的患者晚期内分泌治疗适应证晚期乳腺癌内分泌治疗适应证1.初始治疗或复发转移后病理证实为激素受体阳性；尽量于治疗前对复发或转移部位进行活检，评估ER、PR、HER-2状态。2.肿瘤缓慢进展。3.无内脏危象的患者。CSCO乳腺癌指南2019HR(+)的绝经后患者晚期内分泌治疗分层级推荐级推荐级推荐未经内分泌治疗1.氟维司群（1A）2.AI（1A）AI联合CDK4/6抑制剂（1A）TAM（2B）TAM治疗失败1.氟维司群（1A）2.AI（1A）1.AI联合CDK4/6抑制剂（1A）2.氟维司群+CDK4/6抑制剂(1A)AI治疗失败氟维司群（2A）1.氟维司群+CDK4/6抑制剂(1A)1.甾体类AI+依维莫司(限非甾体AI治疗失败患者)(1B)2.另一作用机制AI(2B)3.TAM或托瑞米芬(2B)4.孕激素(2B)CSCO乳腺癌指南2019HR(+)的绝经前患者晚期内分泌治疗可采取有效的卵巢功能抑制手段，如药物卵巢功能抑制：包括戈舍瑞林、亮丙瑞林，或卵巢手术切除随后遵循绝经后患者内分泌治疗指南。CSCO乳腺癌指南2019HR(+)的绝经后患者晚期内分泌治疗（1/2）分层级推荐级推荐级推荐未经内分泌治疗1.氟维司群（1A）2.AI（1A）AI联合CDK4/6抑制剂（1A）TAM（2B）TAM治疗失败1.氟维司群（1A）2.AI（1A）1.AI联合CDK4/6抑制剂（1A）2.氟维司群+CDK4/6抑制剂(1A)CSCO乳腺癌指南2019MBC：AIVSTAMAI在绝经后、HR(+)MBC内分泌治疗中的地位阿那曲唑vsTAM来曲唑vsTAM依西美坦vsTAMBonneterreetal.JCO2000Mourdlsenetal.JCO2001RobertJetal.JCO2008治疗阿那曲唑TAM来曲唑TAM依西美坦TAMTTP(月)115.69.46.09.95.8ORR(%)211730.220.337.428CBR(%)574848.838.145.630.2SABCS2010TAM：他莫西芬CSCO乳腺癌指南2019FALCON研究设计未经内分泌治疗氟维司群vs阿那曲唑III期研究全球多中心、随机、双盲、平行对照研究对疾病进展和生存期进行随访计划入组450例患者以获得306个进展事件；如果真实的PFSHR为0.69，则将在双侧5%的水平上(log-rank检验)获得具有90%效力的统计学显著性意义对预设基线协变量的PFS进行亚组分析CBR=临床获益率；DoCB=临床获益持续时间；DoR=缓解持续时间；EDoCB=预期的临床获益持续时间；HRQoL=健康相关的生活质量；ORR=客观缓解率；TOI=试验转归指数绝经后女性局部晚期或转移性乳腺癌ER+和/或PgR+HER2-既往未接受过内分泌治疗氟维司群500mg(500mgIM,D0,14&28,之后每28天)+阿那曲唑的安慰剂阿那曲唑1mg(每日PO)+氟维司群的安慰剂主要终点：PFS次要终点1:1OSORRCBRDoR,EDoRDoCB,EDoCBHRQoL(FACT-B总分&TOI)安全性分层因素：既往针对晚期疾病的化疗(是/否)；可测量vs.不可测量疾病(基线时)；局部晚期vs.转移性疾病CSCO乳腺癌指南2019FALCON研究结果HR0.797(95%CI0.637,0.999);p=0.0486中位PFS氟维司群：16.6个月阿那曲唑：13.8个月处危险中的患者：氟维司群阿那曲唑2302321871941711621501391241201101029684816063454431242211102000无进展患者比例时间(月)0.91.00.70.80.50.60.30.40.10.00369121518212427303633390.2氟维司群(n=230)阿那曲唑(n=232)终点氟维司群(N=230)阿那曲唑(N=232)ORR46.1%(89/193)44.9%(88/196)比值比(95%CI)1.07(0.72,1.61);p=0.729CBR78.3%(180/230)74.1%(172/232)比值比(95%CI)1.25(0.82,1.93);p=0.305中位DoR(月)20.013.2-中位DoCB(月)22.119.1-EDoR(月)11.47.5比率(95%CI)1.52(1.23,1.89);p0.001EDoCB(月)21.917.5比率(95%CI)1.26(1.13,1.39);p12个月，一线内分泌治疗后进展9.913.9初诊即为晚期疾病，在一线内分泌治疗后进展35.933.4其他1.40.3入组患者特征CSCO乳腺癌指南2019CONFIRM研究：氟维司群500mgvs250mg主要终点PFS0369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 450.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0PFS时间(月)500mg250mgHR=0.80降低进展风险20%95%CI：0.68-0.94P=0.006DiLeoA,etal.JClinOncol2010;28:4594-4600.500mg250mg中位PFS(月)6.55.5与AI相比，0020/0021研究中包含了TAM治疗后患者使用氟维司群250mg不劣于AI（阿那曲唑），DoR有优势，耐受性良好GlobalCONFIRM研究证实氟维司群500mg疗效优于250mg，包含经TAM和AI治疗的晚期一线内分泌治疗患者因此，氟维司群可以作为TAM治疗后晚期一线内分泌治疗的可选治疗CSCO乳腺癌指南2019AI联合CDK4/6抑制剂相关背景p临床前研究发现Luminal激素受体亚型为palbociclib敏感型，且palbociclib与抗雌激素药物有协同性p这些数据支持一项palbociclib联合来曲唑对照来曲唑作为ER阳性的晚期乳腺癌患者的一线治疗的随机、开放、2期研究（PALOMA-1）。同单药来曲唑相比，增加palbociclib延长了10月的PFS（HR=0.49;95%CI,0.319-0.748;单臂P=0.0004）和可接受的安全性pPALOMA-3在经过内分泌治疗进展的晚期乳腺癌患者中评价palbociclib联合氟维司群对比氟维司群的结果，与PALOMA-1观测到的一致的安全性。PresentedByRichardFinnat2016ASCOAnnualMeetingCSCO乳腺癌指南2019PALOMA-2：研究设计统计学设计：期望得到PFS增加，HR为0.69(意味着进展风险31%)，需要347个事件90%的效力、单侧=0.025统计假设：安慰剂组+来曲唑组中位PFS：9个月Palbociclib+来曲唑组中位PFS:13个月对疗效终点进行了盲法的独立中心疗效评估绝经后ER+HER2-ABC晚期一线治疗排除AI耐药患者随机分组N=666Palbociclib(125mgQD3/1方案+来曲唑(2.5mgQD)安慰剂(3/1时间表)+来曲唑(2.5mgQD)主要终点：研究者评估PFS次要终点：缓解率、OS、安全性、生物标志物、患者报告转归分层因素：-转移灶(内脏/非内脏)-无病间期(denovoMBC;12月；12月，)-既往内分泌治疗(是/否)FinnR,etal.2016ASCOAbstract507.CSCO乳腺癌指南2019P+L(N=444)，%安慰剂+L(N=222)，%年龄，岁中位年龄1212Denovoadvanceddisease472033472033既往内分泌治疗否是43574357人口学和基线特征(ITT)FinnR,etal.2016ASCOAbstract507.注：既往约47%患者的辅助内分泌治疗接受过TAMCSCO乳腺癌指南2019P+L(N=444)安慰剂+L(N=222)事件数（%）194(44)137(62)mPFS(月)(95%CI)24.8(22.1，NR)14.5(12.9，17.1)HR(95%CI)0.58(0.46，0.72)P值0.00011.00.80.60.40.20.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617 181920 21222324 2526 272829 30313233 34PFS时间(月)研究者评估PFSITT人群PALOMA1PFS：研究者评估(ITT人群)FinnR,etal.2016ASCOAbstract507.CSCO乳腺癌指南2019P+L(N=444)安慰剂+L(N=222)事件数（%）152（34.2）96（43.2）mPFS(月)(95%CI)30.5(27.4，NR)19.3(16.4，30.6)HR(95%CI)0.65(0.51，0.84)P值0.00051.00.80.60.40.20.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526 2728293031323334PFS时间(月)PFS：独立中心盲法评估确认了研究者评估观察到的PFS优势FinnR,etal.2016ASCOAbstract507.CSCO乳腺癌指南2019PALOMA-1和PALOMA-2研究中主要终点和次要终点具有一致的结果10031(PALOMA-1)1008(PALOMA-2)10232(PALOMA-3)研究设计II期非盲III期安慰剂对照III期安慰剂对照内分泌治疗药物来曲唑来曲唑氟维司群患者数，n165666521疗效v.对照组主要终点PFSHRmPFS，月0.4920.2vs10.2(10月)0.5824.8vs14.5(10.3月)0.469.6vs4.6次要终点，%ORR(ITT，可测量病灶)43vs3355vs3942vs3555vs4419vs925vs11CBR(ITT)81vs5885vs7067vs401.Finnetal.Lancet2015.2.Cristofinallietal.LancetOncol2016.FinnR,etal.2016ASCOAbstract507.CSCO乳腺癌指南2019HR+/HER2的进展期绝经后患者无进展后治疗N=668Ribociclib(600mg/day)3-weeks-on/1-week-off+来曲唑(2.5mg/day)n=334安慰剂+来曲唑(2.5mg/day)n=334主要研究终点PFS(研究者评价，RECISTv1.1标准)次要研究终点总生存(关键)总缓解率临床获益率安全性随机(1:1)按存在/不存在肝和/或肺的转移分层前18个月每8周进行一次肿瘤评估，然后每12周进行一次在302例PFS事件之后进行最终分析93.5的把握度检测33的风险降低（HR0.67），单臂=2.5约70PFS事件后计划的中期分析有效性边界采用Two-lookHaybittle-Peto分析方法：HR0.56和p0.0000129MONALEESA-2isregisteredatClinicalTrials.gov(NCT01958021).GabrielNetal.2016ESMOMONALEESA-2:RIBOCICLIB+来曲唑安慰剂对照的III期、双盲临床研究注：其中约48%患者未经内分泌治疗,44%接受过辅助TAM或非甾体类AI治疗CSCO乳腺癌指南2019100PFS806040200按研究者评估按研究者评估PFS Ribociclib + Let Placebo + Letn=334n=334事件数事件数, n (%)93 (27.8)150 (44.9)中位中位 PFS, 月月NR14.7(95% CI)(19.3NR)(13.016.5)Hazard Ratio (95% CI)0.556 (0.4290.720)One-sided p value0.000003294294279277264在风险中的患者例数Ribociclib + Let334Placebo + Let33482572372402172261921216414311988166844202320651024 Months00通过独立中心确认的PFS结果：危险比0.592（95CI：0.412-0.852;p=0.002）MONALEESA-2主要终点RIBOCICLIB+来曲唑显著改善PFSMONALEESA-2isregisteredatClinicalTrials.gov(NCT01958021).GabrielNetal.2016ESMOCSCO乳腺癌指南2019MONALEESA-7:绝经前患者HR+/HER2的进展期绝经前患者无进展后治疗N=672Ribociclib(600mg/day)+非甾体AI或TAM+OFSn=335安慰剂+n=337主要研究终点PFS(研究者评价，RECISTv1.1标准)次要研究终点总生存(关键)总缓解率临床获益率安全性随机(1:1)按存在/不存在肝和/或肺的转移分层前18个月每8周进行一次肿瘤评估，然后每12周进行一次注：其中约62%患者未经内分泌治疗,38%接受过辅助TAM或非甾体类AI治疗非甾体AI或TAM+OFSTRIPATHY D, et al. The Lancet Oncology, 2018, 19(7): 904-15.CSCO乳腺癌指南2019MONALEESE-7TRIPATHY D, et al. The Lancet Oncology, 2018, 19(7): 904-15.CSCO乳腺癌指南2019HR(+)的绝经后患者晚期内分泌治疗（2/2）晚期内分泌治疗的选择，需考虑患者的辅助治疗方案，无病间期，复发/转移的疾病负荷选择治疗方案。分层级推荐级推荐级推荐AI治疗失败氟维司群（2A）1.氟维司群+CDK4/6抑制剂(1A)1.甾体类AI+依维莫司(限非甾体AI治疗失败患者)(1B)2.另一作用机制AI(2B)3.TAM或托瑞米芬(2B)4.孕激素(2B)CSCO乳腺癌指南2019ChinaCONFIRM研究设计绝经后女性雌激素受体阳性晚期乳腺癌既往内分泌治疗后进展或复发PD根据既往抗雌激素剂（AO）或芳香化酶抑制剂（AI）分层1:1客观缓解率(ORR)临床获益率(CBR)缓解持续时间(DoR)在中国研究中，各治疗组之间以类似比例招募AO/AI后的患者(120vs.100,即55%vs.45%)，以反映全球研究(AO/AI:57.5%vs.42.5%)氟维司群500mg(n=111)氟维司群250mg(n=110)R2011年3月9日至2013年12月30日期间，随机分组221例患者JiangZF,etal.2014SABCSP1-13-07.主要终点无进展生存期(PFS)临床获益持续时间(DoCB)安全性PK次要终点CSCO乳腺癌指南2019ChinaCONFIRM研究：AI后亚组结果JiangZF,etal.2014SABCSP1-13-07.1.00.80.70.60.50.40.30.20.10.90.00618243612302133273159随机化后时间(月)无疾病进展概率氟维司群500mg中位PFS=8.0个月氟维司群250mg中位PFS=4.0个月HR=0.7595%CI:0.54-1.03P=0.078主要终点PFS：达到预设的主要终点标准1.00.80.70.60.50.40.30.20.10.90.00618243612302133273159随机化后时间(月)无疾病进展概率氟维司群500mg(n=53)中位PFS=5.8个月氟维司群250mg(n=47)中位PFS=2.9个月HR=0.6595%CI:0.42-1.03AI后亚组观察到临床获益CSCO乳腺癌指南2019Massarweh.etal.GoetzMP.Presentedat2016SABCSmTOR通路抑制剂：依维莫司乳腺癌HR+的增加依赖于细胞周期蛋白D1（ER直接的转录对象）细胞周期蛋白D1激活了CDK4/6通路，导致了G1-S期的转录并且进入到细胞周期中CDK4/6通路的抑制剂，通过阻止细胞周期从G1期到S期的发展达到抑制细胞增殖和DNA的合成的目的内分泌药物作用通路及克服耐药CSCO乳腺癌指南2019BOLERO-2研究设计非甾体类AI治疗后，甾体AI联合依维莫司N=724绝经后患者ER+,HER2-不可切除的LABC或MBC来曲唑或阿那曲唑治疗后复发或进展随机2:1依维莫司10mgdaily+依西美坦25mgdaily(n=485)依西美坦25mgdaily+安慰剂(n=239)研究终点主要终点:PFS次要终点:OS,ORR,CBR,QOL,safety,PK探索性终点:Biomakers1 Yardley DA. Advances in therapy, 2013, 30(10): 870-884.CSCO乳腺癌指南2019BOLERO-2研究结果：非甾体类AI治疗进展后应用依西美坦依维莫司EVE+EXEPBO+EXE020406080100HR=0.45 (95% CI, 0.38-0.54)Log-rank P 0.0001Kaplan-Meier 中位值中位值EVE+EXE: 7.8 月月PBO+EXE: 3.2 月月Time, wk06 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72485 436 366 304257 221185 158 124 91 66 50 35239 190 132 96 6750 39 30 21 15 1085截尾生存时间截尾生存时间EVE+EXEPBO+EXE0612 18 24 30 36 42 48 54 60 66 724852394271793591142927623956211391663114027108167713629486324事件比例,%020406080100事件概率,%HR=0.38 (95% CI, 0.31-0.48)Log-rank P 0.0001Kaplan-Meier 中位值中位值EVE+EXE: 11.0 月月PBO+EXE: 4.1 月月EVE+EXE (n/N=310/485)PBO+EXE (n/N=200/239)截尾生存时间截尾生存时间EVE+EXE (n/N=188/485)PBO+EXE (n/N=132/239)风险患者数风险患者数风险患者数风险患者数Time, wk中心评估PFS地方评估PFS1 Yardley DA. Advances in therapy, 2013, 30(10): 870-884.CSCO乳腺癌指南2019PALOMA-3：研究设计既往内分泌治疗后进展氟维司群联合PalbociclibHR+、HER2-ABC绝经前/围绝经期/绝经后既往内分泌治疗进展-正在辅助或辅助治疗12个月内进展-ABC内分泌治疗中进展-1次既往化疗Palbociclib(125mgQD:给3w/停1w)+氟维司群(500gmIM每4周)安慰剂(125mgQD:给3w/停1w)+氟维司群(500gmIM每4周)2:1随机分配N=521分层因素：内脏转移对既往内分泌治疗的敏感性绝经前/围绝经期/后绝经前/围绝经期患者使用戈舍瑞林绝经后患者必须是既往AI治疗进展研究终点主要终点：PFS(研究者评估)次要终点lORR和临床获益率lOSl安全性l生物标志物l患者报告的临床结果TurnerNC,etal.2015ASCOAbstractLBA502.Turner N C , New England Journal of Medicine, 2018CSCO乳腺癌指南2019PALOMA-3研究、BOLERO-2研究入组人群比较N=521HR+/HER2-辅助治疗期间辅助治疗结束1年内晚期内分泌治疗失败（允许多线）1线化疗绝经前+绝经后PALOMA3研究Palbociclib+氟维司群N=724HR+/HER2-辅助治疗期间辅助治疗结束1年内晚期内分泌治疗期间或结束后1个月1线化疗绝经后BOLERO-2研究依维莫司+依西美坦Turner N C , New England Journal of Medicine, 2018CSCO乳腺癌指南2019PALOMA-3研究主要终点既往内分泌治疗后进展氟维司群联合Palbociclib显著改善PFS地方评估中心评估Turner N C , New England Journal of Medicine, 2018CSCO乳腺癌指南2019PALOMA-3OS结果-总体人群Turner N C , New England Journal of Medicine, 2018CSCO乳腺癌指南2019PALOMA-3OS结果-既往内分泌治疗敏感人群Turner N C , New England Journal of Medicine, 2018CSCO乳腺癌指南2019MONARCH2：Abemaciclib联合氟维司群用于内分泌治疗进展的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者研究设计HR+/HER2- 晚期乳腺癌绝经前/围绝经期a或绝经后内分泌治疗耐药新辅助或辅助内分泌治疗1年内复发一线内分泌治疗进展MBC期间未接受化疗ECOG PS1分N=669按2:1随机分组Abemaciclib：150mgbBID(持续方案)氟维司群：500mgc安慰剂 BID(持续方案)氟维司群：500mgc主要终点研究者评估的PFS次要终点OS，缓解率，临床获益率，安全性分层因素转移部位ET耐药(原发 vs 继发)4,5GeorgeWetal.2017ASCO统计学分析：90%效能需要378次事件，单边检验的=0.025，假设HR临界值=0.703入组患者来自19个国家的142个中心a需要接受GnRHa治疗b入组178例患者时修订研究方案，所有新纳入及正在接受治疗的患者剂量由200mg减至150mg BIDc根据说明书使用氟维司群剂量CSCO乳腺癌指南2019MONARCH2:患者及疾病特征Abemaciclib + 氟维司群N=446安慰剂 + 氟维司群N=223中位年龄(岁)59(32-91)62(32-87)内分泌耐药a原发性111(24.9)58(26.0)继发性326(73.1)163(73.1)最近一次ETa,b新辅助或辅助263(59.0)133(59.6)转移性171(38.3)85(38.1)既往AI治疗是316(70.9)149(66.8)否130(29.1)74(33.2)PgR状态a阳性339(76.0)171(76.7)阴性96(21.5)44(19.7)转移部位a内脏245(54.9)128(57.4)仅骨转移123(27.6)57(25.6)其他(非内脏软组织)75(16.8)38(17.0)可测量疾病是318(71.3)164(73.5)否128(28.7)59(26.5)绝经状态a绝经前/围绝经期72(16.1)42(18.8)绝经后371(83.2)180(80.7)a未获得所有患者数据；b401(59.9%)例患者在新辅助或辅助治疗时进行了化疗GeorgeWetal.2017ASCOCSCO乳腺癌指南2019MONARCH2主要终点：PFS(ITT)处于风险患者数量Abemaciclib446367314281234171101653220安慰剂22316512310380613213410时间(月)无进展生存期(%)中位PFSAbemaciclib+氟维司群16.4个月安慰剂+氟维司群9.3个月HR(95% CI)=0.553(0.499-0.681)P0.0000001a盲态、独立中心评估PFS获益(HR：0.460; 95% CI: 0.363-0.584), P0.000001GeorgeWetal.2017ASCOCSCO乳腺癌指南2019PALOMA-3和MONARCH2研究对比HR+/HER2-HR+/HER2-既往既往ETET治疗时或完成后治疗时或完成后1 1年内发生进年内发生进展或晚期乳腺癌治疗中展或晚期乳腺癌治疗中AbemaciclibAbemaciclib：150mg BD150mg BD，持续给药，持续给药氟维司群：氟维司群：500mg(500mg(以说明书为准以说明书为准) )不允许不允许1 1线线MONARCH2人群人群HR+/HER2-HR+/HER2-既往既往ETET既往既往ETET治疗时或完成后治疗时或完成后1 1年内发生年内发生进展或晚期乳腺癌治疗中进展或晚期乳腺癌治疗中剂量剂量PalbociclibPalbociclib：125mg125mg，一日一次，一日一次，给药给药3 3周，停药周，停药1 1周周氟维司群：氟维司群：500mg(500mg(以说明书为准以说明书为准) )既往化疗治疗既往化疗治疗ABCABC 1 1ABCABC中中ETET治疗线治疗线任意治疗线任意治疗线PALOMA-3CristofanilliM,etal.LancetOncol.2016;17(4):425-39.ClinicalTrials.gov注册号：NCT01942135ClinicalTrials.gov注册号：NCT021077035CSCO乳腺癌指南2019KomblumNS,etal.2016SABCSS1-02PrECOG0102：比较氟维司群联合依维莫司或安慰剂治疗AI耐药的转移性乳腺癌的随机、双盲、II期研究CSCO乳腺癌指南2019PrECOG0102研究主要终点：依维莫司+氟维司群显著改善PFSCSCO乳腺癌指南2019ACE研究:西达本胺联合依西美坦治疗HR阳性晚期乳腺癌的III期临床研究ZefeiJiang,et2018ESMOCSCO乳腺癌指南2019ACE研究:西达本胺联合依西美坦显著延长PFS,并显著提高有效率ZefeiJiang,et2018ESMOCSCO乳腺癌指南2019HR(+)的绝经后患者晚期内分泌治疗注意事项（1-3/6）1对于完成AI辅助治疗停药大于12个月复发的患者可以使用AIs。对于停药12个月内复发或晚期一线内分泌治疗使用AI后进展的患者换用另一作用机制的AI（如非甾体换用甾体类AI），临床随机对照研究的结果有限。结合我国临床使用中的药物可及性等因素，可结合患者综合情况合理选择使用。2AI治疗进展后晚期内分泌药物的选择还包括孕激素（甲羟孕酮或甲地孕酮）、托瑞米芬、TAM等。临床随机对照研究的结果有限，但结合我国临床使用中的药物可及性等因素，可结合患者综合情况合理选择使用。3不推荐内分泌和化疗联合应用；不适宜解救化疗的激素受体阳性、HER-2阳性患者，一线给予内分泌联合靶向HER-2治疗。CSCO乳腺癌指南2019HR(+)的绝经后患者晚期内分泌治疗注意事项（4-6/6）4内分泌治疗获益的患者，需继续治疗直至疾病进展。注意评估药物的不良反应。5晚期二线内分泌治疗的选择，应结合既往内分泌治疗用药及治疗反应情况，尽量不重复使用辅助治疗或复发/转移内分泌治疗使用过的药物。6内分泌耐药的定义（本定义应用于研究中入组患者评估，在临床药物选择中定义仅作参考）（1）原发内分泌耐药：辅助内分泌治疗时间小于2年复发，或晚期一线内分泌治疗小于6个月出现疾病进展。（2）继发性（获得性）内分泌耐药：辅助内分泌治疗时间大于2年且于停药后1年内复发的患者，或晚期一线内分泌治疗6个月出现疾病进展。中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)乳腺癌骨转移诊疗指南CSCO乳腺癌指南2019诊断原则基本原则1.乳腺癌患者，若出现骨痛等临床症状；或出现高钙血症、碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高、或肿瘤标记物（如CEA、CA153）异常升高；或其它影像检查发现存在可疑骨转移时，应及时行ECT等检查，以判断是否存在骨转移。2.仅仅骨扫描异常浓聚，不应作为骨转移诊断依据。ECT检测见浓聚部位，应对可疑部位行CT或X线摄片检查，以判断是否存在骨破环。3.MRI扫描敏感性高于CT，但特异性低于CT，MRI在判断神经血管受压迫、椎体累及的确切范围和脊柱稳定性方面优势更明确，对了解骨转移的手术和放疗适应症很重要。但单纯MRI异常不足以诊断骨转移，应结合其他检查。4.骨活检取到病理是诊断乳腺癌骨转移的金标准，针对临床可疑骨转移，尤其是那些没有软组织或者内脏转移的单发骨病灶者，应进行骨活检以明确诊断。CSCO乳腺癌指南2019骨转移诊断方式骨转移初筛手段若出现浓聚灶，则需进一步CT检查，明确是否为骨转移对ECT扫面一场的患者，应针对可疑骨转移灶部位行CT（骨窗）及X线检查，以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严重程度有创性检查单发可疑病灶，且有条件活检的患者，可考虑骨活检与ECT相似的灵敏度，但在骨转移诊断的价值有待进一步评估CT/X线PET/CT骨活检ECTCSCO乳腺癌指南2019骨转移的治疗级推荐1.根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤治疗2.骨改良药：唑来膦酸或伊班膦酸（1A）地诺单抗（1B）其它膦酸盐类药物（1B）3.手术治疗4.局部放疗CSCO乳腺癌指南2019骨转移治疗原则1骨转移一般不直接构成生命威胁，治疗应以全身治疗为主，同时使用股改良药物，必要时可考虑局部手术或放疗。全身治疗方案需根据患者的激素受体、HER2状态、年龄、疾病发展情况、是否合并内脏转移等综合考虑2激素受体阳性、病情发展缓慢、非内分泌原发耐药的患者，可优先考虑内分泌治疗3ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优先考虑单药化疗4对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗5对HER-2阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑抗HER-2治疗CSCO乳腺癌指南2019骨转移局部治疗唑来膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二钠、氯膦酸二钠、地诺单抗骨改良药目的：解决神经的压迫，减轻疼痛，恢复肢体功能，从而改善患者生活质量方式：单纯内固定术、病灶清除加内固定术、病灶切除加人工关节置换术、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性的重建术局部手术目的：缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险方式：体外照射与放射性核素治疗局部放疗CSCO乳腺癌指南2019骨转移患者病理性骨折风险的Miriels评分系统评分123转移灶部位上肢下肢股骨转子疼痛程度轻度中度重度影像表现成骨为主混合性溶骨为主皮质类及范围2/3根据Miriels评分系统估计的病理性骨折风险和手术建议7分：10%骨折风险，不建议手术8分：15%骨折风险，可以考虑固定或观察9分：33%骨折风险，建议预防性固定手术10分：50%骨折风险，建议预防性固定手术MirielsH.ClinOrthop.1989;(249):256-264CSCO乳腺癌指南2019骨改良药使用的注意事项p使用前注意患者电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标；p长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素D（钙1200-1500mg/d及维生素D3每天400-800IU）；p严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）的患者，应根据不同产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间；p少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生下颌骨坏死的风险，所以使用双膦酸盐前应进行口腔检查，进行恰当的预防性治疗。CSCO乳腺癌指南2019骨改良药停药指征p使用中监测到不良反应，且明确与骨改良药物相关；p治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命；p临床医生认为有必要停药时；p经过治疗后骨痛缓解不是停药指征。中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)乳腺癌脑转移诊疗指南CSCO乳腺癌指南2019脑转移临床表现颅内压增高表现：如头痛、呕吐、视神经水肿、癫痫等脑膜刺激征颅神经受累颅内压增高脑转移脑实质脑脊膜CSCO乳腺癌指南2019脑转移诊断基本原则1.头颅增强MRI检查，对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感，应作为脑转移诊断首选的影像学检查方法。2.有头颅MRI检查禁忌的患者可行增强CT检查。3.PET/CT能够反映肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于肿瘤诊断，但是对小的脑转移灶不敏感。临床应结合头颅MRI或增强CT扫描。4.有中枢神经转移症状，但MRI/CT未发现颅内占位病变者，应行腰穿检查，不仅可以测脑脊液压力，还应对脑脊液进行常规、生化和细胞学检查。但颅高压患者进行脑脊液检查，需谨慎脑疝发生。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌脑转移GAP评分（breastcancergradedprognosticanalysis）评分00.51.01.52.0RTOG预后评分KPS506070-8090-100-分子分型TNBC-HR阳性HER2阳/HR阴HER2阳/HR阳年龄60岁60岁-RTOG预后评分后的MDACC再评估KPS506070-8090-100-分子分型TNBCHR阳性HER2阳/HR阴HER2阳/HR阳-年龄5050-病灶数31-3-RTOG：肿瘤放射治疗组（RadiationTherapyOncologyGroup）MDACC：（MDAndersonCancerCentre）CSCO乳腺癌指南2019GAP评分与预后RTOG：肿瘤放射治疗组（RadiationTherapyOncologyGroup）MDACC：（MDAndersonCancerCentre）RTOG评分总生存（月）MDACC评分总生存（月）0-1.03.40-1.02.61.5-2.07.71.5-2.09.22.5-3.015.12.5-3.029.93.5-4.025.33.5-4.028.8CSCO乳腺癌指南2019脑转移治疗基本原则1.乳腺癌脑转移的总体治疗原则，应该在充分评估全身情况的前提下，优先考虑针对脑转移的手术和或放疗，同时合理联合全身治疗。2.主要治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。放疗主要包括全脑放疗（wholebrainradiotherapy,WBRT)和立体定向放疗(stereotacticradiotherapy,SRT)。3.治疗目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大程度地延长患者生存时间。CSCO乳腺癌指南2019脑转移的治疗分层I级推荐II级推荐13个脑转移病灶1.颅外疾病控制好，KPS60分（1）手术切除（1A），术后残腔部位进行SRS（2）因为缺乏生存获益数据，且有神经认知障碍风险，手术或SRS治疗后，不常规推荐全脑放疗2.颅外疾病控制差，KPS评分低考虑全脑放疗或支持治疗（1）直径3-3.5cm病灶，考虑SRT（1B）（2）不能手术病灶，考虑SRT（1B）（3）HER2阳性患者，可以考虑药物治疗（2B）3个脑转移病灶全脑放疗或SRT治疗HER2阳性患者，可以考虑药物治疗（2B）脑膜转移放射治疗（1A）鞘内注射（2B）SRT:立体定向放射手术CSCO乳腺癌指南2019脑转移局部治疗手术单发病灶效果好适合位置浅，容易切除的脑转移灶可以取得病理结果解决放疗后的水肿需结合术后放疗全脑放疗针对多发转移灶减少复发，预防其他新发脑转移对伽马刀治疗后周边亚临床灶的补充开放血脑屏障，有利于进入SRT局部控制率可达98%适用范围广不良反应轻，缓解症状快可单用，也可与全脑放疗联用或用于全脑放疗后再复发的治疗SRS:立体定向放射手术CSCO乳腺癌指南2019脑转移药物治疗p化疗或靶向治疗可能有效药物包括：卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等HER2阳性患者可考虑拉帕替尼联合卡培他滨p有症状的脑转移需对症处理颅内高压地塞米松、甘露醇有症状的放射性脑坏死贝伐珠单抗可预防性抗凝治疗不推荐预防性抗癫痫治疗中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)循环肿瘤标记物CSCO乳腺癌指南2019淋巴转移CTC是从肿瘤病灶脱离并播散到血液中的肿瘤细胞，数量极少，但提示了体内肿瘤的存在；其向血液的播散可能在癌症早期就已出现，因此提示了转移的可能；CTC是体内除原位肿瘤以外的细胞来源，可在损伤最小的情况下获取细胞样本（液体活检），提示肿瘤病灶分子信息循环肿瘤细胞（CTC）CSCO乳腺癌指南2019CTC捕获技术的发展与优化技术机制代表平台捕获抗体选择肿瘤表面特有抗原（如EpCAM）Cellsearch微流控CTC-chip高通量成像扫描移动细胞Epic物理特性根据细胞不同的密度、大小或其他划分物理过滤、密度梯度、光声控、微流控等功能特性不同细胞有不同的蛋白分泌、迁移特性EPISPOT白细胞洗脱利用抗原识别洗脱白细胞微流控CTC-iChipNaturereviewsCancer,2014,14(9):623-631.生物特性物理特性结合体CSCO乳腺癌指南2019CTC计数分析v共入组294例转移性乳腺癌患者v分别在全身治疗前、第一次随访及第二次随访进行CTC检测v研究终点：OS、PFSvCTC是转移性乳腺癌患者的独立预后因子Jiangetal.,AnnalsofOncology(2013)ACBvA：治疗前CTCvB：第一次随访vC：第二次随访CSCO乳腺癌指南2019CTC与乳腺癌疾病分期第八版美国癌症联合委员会第八版美国癌症联合委员会AJCC肿瘤分期指南肿瘤分期指南vCTC作为一个新的M分期（远处转移）标准，作为cM0（i+）出现在M0和M1之间CSCO乳腺癌指南2019CTC表面标志物分析v入组101例组织HER2+mBC患者，在新的抗HER2治疗前7天内进行CTCHER2表达检测（CellSearch）。v探讨组织和CTCHER2状态的异同，以及CTCHER2状态对组织HER2阳性的mBC患者抗HER2治疗的预测价值。HER2阳性阳性CTC患者患者HER2阴性阴性CTC患者患者vHER2状态在CTC上和原发灶上不同，且CTC的HER2状态能够预测接受HER2靶向治疗的预后情况。ZhangandJiangetal.BMCCancer(2016)CTC HER2可预测可预测HER2靶向治疗预后情况靶向治疗预后情况CSCO乳腺癌指南2019医学发展经验医学循证医学精准医学CTC发展历程2002004 4年年CellSearchCellSearch20201 13 3年单细胞测序年单细胞测序CTCCTC数目可以反数目可以反应应患者等患者等预后预后，数目变化可以数目变化可以预测疗效预测疗效18691869年年CTCCTC检测检测分子表型可以分子表型可以提供肿瘤信息，提供肿瘤信息，并揭示肿瘤演并揭示肿瘤演进进利用利用CTCCTC进行进行单细胞测序单细胞测序首次从尸检首次从尸检中发现中发现CTCCTC“种种子子和和土土壤壤”假假说说，成成为为CTCCTC发发展展的的重重要支撑要支撑CSCO乳腺癌指南2019来源：坏死、凋亡的肿瘤细胞或是肿瘤细胞分泌的外排体。长度：非常固定的几个片段，大约为60-110bp1，2；主要以核小体的形式释放入血。半衰期：2小时含量：约占整个循环DNA的1%，甚至只有0.01%。1、 Curtis C, et al. Nature 2012;486:346-52.2、 Umetani N, et al. J Clin Oncol 2006;24:4270-6.循环肿瘤DNA(ctDNA)CSCO乳腺癌指南2019ctDNActDNA的获得是非侵入性的，通过抽取少量血液，即可提取到的获得是非侵入性的，通过抽取少量血液，即可提取到ctDNActDNA半衰期仅为半衰期仅为2h2h，反应当前疾病状态，反应当前疾病状态ctDNActDNA可以用来追踪微小残留病灶，为复发提供线索可以用来追踪微小残留病灶，为复发提供线索敏感性，特异性高，能够检测到组织标本检测不到的肿瘤突变敏感性，特异性高，能够检测到组织标本检测不到的肿瘤突变无创实时早期精准循环肿瘤DNA优势CSCO乳腺癌指南2019NGS提示内分泌治疗耐药机制帮助ER/PR阳性患者找到新的治疗靶点A Amm SoSoc c C Cl li in n OnOnc co ol l E Educ duc B Bo oo ok k. . 2 20 01 16 6; ;3 35 5: :e e4 40 0- -54.54.CSCO乳腺癌指南2019NGS探索曲妥珠单抗耐药机制帮助HER2阳性乳腺癌患者找到新的治疗靶点JCarcinog.2011;10:28.曲妥珠单抗的耐药机制曲妥珠单抗的作用机制CSCO乳腺癌指南2019NGS三阴性乳腺癌找到可能的治疗靶点ClinCancerRes.2014Feb15;20(4):782-90.中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)人工智能CSCO乳腺癌指南2019AI+医学影像（人工智能技术应用与影像学评估）放射组学（radiomics）的过程： 1）获取图像；）获取图像； 2）标定感兴趣体素；）标定感兴趣体素；3）区分体素，）区分体素，并建立并建立3D模型；模型；4）提取、处理（）提取、处理（qualify）体素的特征；）体素的特征；5）使用这些数据建立数据库，）使用这些数据建立数据库，利用数据挖掘来建立分类模型从而预测结果。利用数据挖掘来建立分类模型从而预测结果。Gillies,R.Jetal.Radiology,2016.278(2):p.563-77.CSCO乳腺癌指南2019G.Leeetal./EuropeanJournalofRadiology86(2017)297307纹理分析的直方图显示，纹理分析的直方图显示，肺部浸润性腺癌（左）肺部浸润性腺癌（左）与原位癌（右）的差别与原位癌（右）的差别智能影像肺部结节诊断CSCO乳腺癌指南2019用放射组学的特征预测进展期非小细胞肺癌的疗效，在用放射组学的特征预测进展期非小细胞肺癌的疗效，在127127例非小细胞肺癌患者行放化疗后例非小细胞肺癌患者行放化疗后提取了提取了15个放射组学特点来预测病理反应，放射组学特点优于传统影像学特征（肿瘤的体个放射组学特点来预测病理反应，放射组学特点优于传统影像学特征（肿瘤的体积和直径）。这项研究表明放射组学比传统影像学更能为临床提供有价值的预后信息。积和直径）。这项研究表明放射组学比传统影像学更能为临床提供有价值的预后信息。Coroller,T.P.,etal.,Radiomicphenotypefeaturespredictpathologicalresponseinnon-smallcelllungcancer.RadiotherOncol,2016放射组学用于肿瘤预测疗效CSCO乳腺癌指南2019肿瘤精准治疗：患者为中心的全程管理疾病管理：肿瘤的发生发展和治疗过程中呈现出的时空异质性患者管理：不同患者的遗传信息和基因变异不同导致肿瘤的发病、治疗和预后不同信息管理：从医生的角度提炼整合患者信息，精准诊断，精准预防和精准治疗ClinicalOncology临床肿瘤Genomics&Information基因组学和信息Pathology病理Bioethics伦理ClinicalGenetics临床遗传学Patients患者NoDiagnosisNoTreatmentNopathologyNocancerCSCO乳腺癌指南2019智能病理需求和机会肿瘤病理学发展的三座大山临床需求：准、快、高：准、快、高分类治疗的发展对基本病理学和分子病理诊断提出更高要求，病理诊断的分类治疗的发展对基本病理学和分子病理诊断提出更高要求，病理诊断的 规范化程度还不能满足临床需求。规范化程度还不能满足临床需求。人才匮乏，水平不齐，水平不齐全国职业医生不足万人，人才缺口巨大，病理诊断价值没有充分体现，严全国职业医生不足万人，人才缺口巨大，病理诊断价值没有充分体现，严重制约行业发展。重制约行业发展。依赖经验，不易定量，不易定量肿瘤病理诊断主要还是依赖经验对肿瘤病理诊断主要还是依赖经验对HEHE切片形态学认识，主观评估重复性切片形态学认识，主观评估重复性 差，切片质量参差不齐。新型分子指标开发应用多依赖有药可供的企业。差，切片质量参差不齐。新型分子指标开发应用多依赖有药可供的企业。 CSCO乳腺癌指南2019智能病理的机会科技快速发展，人工智能已逐渐运用于各个行业，病理诊断也是其中之一，包括细胞学初筛、，人工智能已逐渐运用于各个行业，病理诊断也是其中之一，包括细胞学初筛、良恶性鉴别、形态定量分析、组织学分类。良恶性鉴别、形态定量分析、组织学分类。自动组织病理诊断系统在许多肿瘤良恶性、组织分类及预后判断有价值（肺癌、在许多肿瘤良恶性、组织分类及预后判断有价值（肺癌、乳腺癌乳腺癌、神经、神经母细胞瘤、淋巴瘤、食道癌前病变等）。母细胞瘤、淋巴瘤、食道癌前病变等）。临床治疗需要几乎临床治疗需要几乎“ “绝对正确绝对正确” ”的的是非判断，而且还要了解：，而且还要了解： 肿瘤大小、切缘、肿瘤大小、切缘、 TILsTILs、 组织学组织学分级、分级、 ER/PR/Her2ER/PR/Her2 阳性强度和百分比阳性强度和百分比。而决定预后、治疗的Ki67指数，听说要数1000个细胞，每天2台乳腺癌手术的单位还行，要是每天20台乳腺癌手术呢？！CSCO乳腺癌指南2019智能决策需求：中国的医院和肿瘤医生面临的巨大挑战患者流失医疗质量医患纠纷医生培养MDT形同虚设效率医院医生大量前沿研究最佳临床实践不断更新医患沟通和不信任患者需要得到最好的治疗方案患者和家属需要“尽人事听天命”CSCO乳腺癌指南2019智能决策的优势领先知识强大的理解、推理分析、学习与互动能力不间断的学习全球最前沿的知识循证支持推荐的所有治疗方案都有高级别证据支持个性化方案针对个体情况进行各项评估，提供个性化方案权威验证智能决策系统往往经过多方验证，其决策结果与权威的指南等都有较高的吻合度CSCO乳腺癌指南2019智能决策对医生的帮助年轻医生迅速成长资深医生效率更高疲惫医生避免差错基于循证的治疗方案建议方案背后的循证支持，药物信息，临床试验全面和实时更新的数据和资料快速资料录入，高效方案输出缩短掌握最新文献资料所耗时间促进多学科之间的沟通和协同决策改善和患者的沟通机器可连续工作不知疲倦CSCO乳腺癌指南2019WFO在不同阶段及不同类别患者间治疗决策的差异SOMASHEKHARSP,etal.Annalsofoncology,2018,29(2):418-23.CSCO乳腺癌指南20192019CSCOBC指南专家委员会CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南20192019CSCOBC指南专家委员会CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南20192019CSCOBC指南专家委员会CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南20192019CSCOBC指南专家委员会CSCO乳腺癌指南2019