抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用药 剂 科诚诚 实实 守守 信信 博博 爱爱 奉奉 献献1抗菌药物的发展史抗菌药物的发展史抗菌药物的管理抗菌药物的管理抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用我院抗菌药物应用情况（案例分析）我院抗菌药物应用情况（案例分析）OUTLINE2第一部分：抗菌药物的发展史319281928年弗莱明发现青霉素，年弗莱明发现青霉素，19411941年上市，标志着年上市，标志着人类进入人类进入抗生素时代抗生素时代19454青霉素在二战硝烟中神奇的疗青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！效使所有人都为之欢呼！青霉素使外科手术死亡率青霉素使外科手术死亡率60% 15%较上个世纪人类平均寿命增加了近较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，岁，其中其中10岁归功于抗生素岁归功于抗生素51944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。抗菌药物抗菌药物 “大爆发大爆发”6抗生素：万用灵药？ 随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”7抗菌药物的滥用及耐药问题 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的40%40%以上以上 ，比例最大。，比例最大。住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，种以上抗菌药，而根而根据药敏实验而选择的只占据药敏实验而选择的只占1414 。8西方发达国家医院抗菌药物的使用率为西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30% 美国是美国是20%、英国是、英国是22%医院感染管理规范医院感染管理规范规定为抗规定为抗生素使用率应控制在生素使用率应控制在50以下以下 事实上，在我国：事实上，在我国：三级医院三级医院70%；二级医院二级医院80%；一级医院一级医院90%。我国医院抗菌药物的使用率我国医院抗菌药物的使用率9我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药10 住院患者的大处方79含有抗菌药医疗资料浪费，加重患者负担。 11（全国细菌耐药监测网）耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA）分离率高达）分离率高达6060，欧洲为欧洲为1%1%4545。 诱导细菌耐药产生诱导细菌耐药产生 12大肠埃希菌耐药趋势（全国细菌耐药监测网）产超广谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）大肠杆菌占）大肠杆菌占3535以上，以上， 欧洲在欧洲在2020以下。以下。13头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药的相关关系14青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的2020头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了2020 80%;80%;三代头孢降低了三代头孢降低了4040以上，在世界范围颇为罕见以上，在世界范围颇为罕见导致抗菌药物失效导致抗菌药物失效 喹诺酮类药物耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的喹诺酮类药物耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的3040%1516耐药性耐药性Result 滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。第二部分：抗菌药物的管理17 为了进一步加强抗菌药物的合理使用和监督管理，规范医务人员的用药行为，卫生部出台了相关文件：卫生部于2004年10月发布了抗菌药物临床应用指导原则卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（卫办医发2008130号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）关于印发全国抗菌药物联合整治工作方案的通知（卫医政发2010111号）关于印发四川省抗菌药物联合整治工作实施方案的通知（川卫办发2011183号）医疗机构药事管理规定（2011.3）三级综合医院医疗质量管理的目标与控制指标（2011.1）抗菌药物临床应用分级管理目标（2011）抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号（2012.8.1）18抗菌药物分级管理原则 经临床长期应用经临床长期应用证明安全、有效，证明安全、有效，对细菌耐药性影响对细菌耐药性影响较小，价格相对较较小，价格相对较低的抗菌药物。低的抗菌药物。与非限制使用级抗菌与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药药物相比较，该类药物在疗效、安全性、物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存药品价格等某方面存在局限性，不宜作为在局限性，不宜作为非限制级抗菌药物使非限制级抗菌药物使用。用。 1 1、具有明显或严重不良反应、具有明显或严重不良反应 2 2、需要加以保护以免细菌过、需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物抗菌药物 3 3、新上市不足五年的抗菌药、新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；优于现用药物的； 4 4、药品价格昂贵的抗菌药物、药品价格昂贵的抗菌药物 限制使用限制使用特殊使用特殊使用非限制使用非限制使用19抗菌药物分级管理措施 由临床医师由临床医师（含各级职称（含各级职称的代管医师）的代管医师）处方（医嘱）处方（医嘱）签名。签名。 应由主治医应由主治医师以上专业师以上专业技术任职资技术任职资格的医师处格的医师处方（医嘱）方（医嘱）后方可使用。后方可使用。 应由医疗机构药应由医疗机构药事管理委员会认事管理委员会认定、具有定、具有抗感染抗感染临床经验的感染临床经验的感染或相或相关专业专家关专业专家会诊同意会诊同意，副主，副主任以上任职资格任以上任职资格的医师处方（医的医师处方（医嘱）后方可使用。嘱）后方可使用。 非限制级使用非限制级使用 限制级使用限制级使用 特殊使用特殊使用 我院抗菌药物分级管理目录我院抗菌药物分级管理目录20卫生部精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。我院指标：1.医院住院患者抗菌药物使用率：精神科不超过5%；综合科不超过20%；外科治疗性使用不超过60%。2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过5%。3.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天：精神科5DDDs以下综合科20DDDs以下外科40DDDs以下。4.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。21卫生厅网报：医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表。卫生部抗菌药物临床应用监测网：每月16号100张门诊处方，20份内科病例，20份外科病例。每年抽查（省、市）院内：常规化开展处方点评、考核工作及抗菌药物应用情况分析并定期全院通报。监管：22第三部分：抗菌药物的基础知识23概念抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂 抗生素抗生素抗生素抗生素抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物抗微抗微抗微抗微生物生物生物生物制剂制剂制剂制剂抗感染抗感染抗炎抗炎抗生素抗生素消炎药消炎药24抗菌药物的分类按作用机制25抗菌药物的分类杀菌剂b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌剂大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类按抗菌谱窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B26抗菌药物的分类按化学结构b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类林可酰胺类糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类 抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素B）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）27青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA ）对本类药物耐药 28青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）29头孢菌素类u第一代头孢菌素：作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林常用于预防手术后切口感染 u第二代头孢菌素：对G+的活性与第一代相仿或略差，对部分G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等30头孢菌素类u第三代头孢菌素：对G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用u第四代头孢菌素：对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等31头孢菌素类特别注意：所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效, 且对ESBL和Ampc酶均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精32头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素是一类甲氧基头孢霉素。头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素733头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分代分代分类分类中文名中文名外文名外文名第一代第一代 头霉素类 头霉素CCephamycinC 第二代第二代头孢西丁Cefoxitin 头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第三代第三代 头霉素类 头孢拉宗 Cefbuperazone 头孢米诺Cefminox 氧头孢烯类 拉氧头孢 Latamoxef 氟氧头孢 Flomoxef 34碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗 35碳青霉烯类抗生素 特别注意：u碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性 u本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药 u亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染 36内酰胺类/内酰胺酶抑制剂F本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染F临床常用的药物有阿莫西林-克拉维酸；替卡西林-克拉维酸；氨苄西林-舒巴坦；头孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-三唑巴坦 。F本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林-三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用37内酰胺类/内酰胺酶抑制剂F阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染 F头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等耐药菌所致的各种严重感染 38氨基糖苷类抗生素u氨基糖苷主要对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效u链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用u庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效39氨基糖苷类抗生素 特别注意：B氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性B氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选） B氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物40大环内酯类抗生素第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染41克林霉素u克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用u克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染42克林霉素 特别注意：u使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药 u该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用的明、琥珀、局麻、43磷霉素 F磷霉素抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）均具有杀菌作用F磷霉素对MRSA有效，对MRSA所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗F磷霉素与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用 44硝基咪唑类抗厌氧菌药物本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等45糖肽类抗生素B第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万星B万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药G+球菌所致的严重感染，特别是MRSA、PRSP及肠球菌属所致感染B去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者B本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物合用 46喹诺酮类抗菌药物分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸47喹诺酮类抗菌药物u本类药物抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药48注意事项u本类药禁用于18岁以下未成年患者 u本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察u丙磺舒可减少喹诺酮类自肾小管分泌，合用时可使喹诺酮类血药浓度升高而产生毒性。u与茶碱类药物、华法林和环孢素合用时，因竞争P450酶，使这些药物的血药浓度升高，以依诺沙星和环丙沙星较为明显。u本类药物可与多价金属离子螯合而减少吸收，因此口服给药时不宜与含铝、镁药物（如抗酸药）及钙、铁、锌剂合用，应间隔2h以上。u本类药物大剂量应用或尿pH值在7以上时，可发生结晶尿，宜多饮水，保持24小时排尿量在1200ml以上。49 喹诺酮类药物的不良反应氟喹诺酮氟喹诺酮时间时间撤出市场或限制使用的原因撤出市场或限制使用的原因依诺沙星1985年抑制细胞色素p450培氟沙星1985年肌腱损害，光毒性等氟罗沙星1990年光毒性，CNS作用西他沙星*1991年光毒性特马沙星*1992年溶血性尿毒症综合征洛美沙星1993年光毒性，CNS作用司帕沙星1994年光毒性、QT间期延长妥舒沙星1996年血小板减少，肾炎曲伐沙星*1999年肝毒性，CNS作用格帕沙星*1999年QT间期延长克林沙星*1999年光毒性，低血糖，抑制细胞色素P450加替沙星*2006年血糖异常50第四部分：抗菌药物的合理应用51滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用23种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药52治疗应用的基本原则选择治疗方案选择治疗方案选择药物选择药物病原学病原学指征指征53治疗应用的基本原则1.指征发热的原因发热的原因感染感染( (细菌细菌/ /病毒等病毒等) )炎症反应炎症反应肿瘤肿瘤坏死物吸收坏死物吸收( (手术手术) )中枢中枢其它其它发热感染的患者一定发热？感染的患者一定发热？答案：否答案：否.明确感染明确感染方有指征方有指征54治疗应用的基本原则1.指征详细病史详细病史详细病史详细病史症状体征症状体征症状体征症状体征 体温体温体温体温 咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰 腹痛腹痛腹痛腹痛 尿急尿频尿急尿频尿急尿频尿急尿频 血尿血尿血尿血尿影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 CTCT PETPET 超声超声超声超声实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规血常规血常规血常规 尿常规尿常规尿常规尿常规 CRPCRP 涂片、培养涂片、培养涂片、培养涂片、培养 GG、GMGM试验试验试验试验感染综合分析判定综合分析判定存在感染存在感染55治疗应用的基本原则2.病原学理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择v很难实现很难实现病情危重尽快给予治疗留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌56治疗应用的基本原则2.病原学 感染存在明确病原学明确病原学选药有依据选药有依据医院内感染医院内感染医院内感染医院内感染 住院住院住院住院4848小时后小时后小时后小时后 出院出院出院出院4848小时内小时内小时内小时内 细菌为主细菌为主细菌为主细菌为主 致病力弱致病力弱致病力弱致病力弱 耐药性强耐药性强耐药性强耐药性强社区（医院外感染）社区（医院外感染）社区（医院外感染）社区（医院外感染） 细菌细菌细菌细菌/ /病毒病毒病毒病毒/ /支原体支原体支原体支原体 致病力强致病力强致病力强致病力强 通常不耐药通常不耐药通常不耐药通常不耐药57治疗应用的基本原则2.病原学 感染存在 是社区？还是院内？是社区？还是院内？ 感染部位感染部位呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道皮肤皮肤皮肤皮肤循环循环循环循环中枢中枢中枢中枢泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道心血管心血管心血管心血管腹腔腹腔腹腔腹腔58治疗应用的基本原则2.病原学呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/ MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌59治疗应用的基本原则2.病原学皮肤软组织感染疖/痈/丹毒: 金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属联合用药；气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后: G+球菌（葡萄球菌、链球菌）II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)60治疗应用的基本原则2.病原学泌尿道感染社区（非复杂性）：大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌(90%)(90%)院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌61治疗应用的基本原则2.病原学中枢神经系统感染年龄致病菌首选方案备选方案50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌万古霉素+三代头孢菌素/氨苄西林万古霉素+氨苄西林+氨曲南万古霉素+TMPco/美罗培南62治疗应用的基本原则2.病原学循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌风湿热：A族链球菌败血症：血培养结果金标准血培养结果金标准血培养结果金标准血培养结果金标准63治疗应用的基本原则2.病原学腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎需氧菌需氧菌厌氧菌厌氧菌大肠杆菌大肠杆菌变形杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属假单胞菌假单胞菌肠球菌肠球菌链球菌链球菌65%25%20%15%15%10%脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化链球菌消化球菌消化球菌梭杆菌梭杆菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、GG- -杆菌杆菌杆菌杆菌和厌氧菌为主和厌氧菌为主和厌氧菌为主和厌氧菌为主64治疗应用的基本原则2.病原学有有的的放放矢矢65治疗应用的基本原则3.药物选择根据病原菌种类和药敏结果选择经验性治疗病原体、部位注意体外试验的局限性根据作用特点和药代动力学特点靶向性局部器官组织浓度根据患者病生理情况选择肝功异常肾功异常老年人儿童妊娠哺乳期66治疗应用的基本原则4.方案选择给药途径病情严重程度生物利用度单次剂量和次数病情严重程度PK/PD理论特殊病生理疗程的选择注意评估疗效权衡利弊联合用药67治疗应用的基本原则4.方案选择联合用药指征病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）单一抗菌药物不能控制的严重感染（IE）联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药（结核）68常用抗菌药物的有效联合应用 针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用u青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类u氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类69抗菌药物的有效联合应用举例治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染u氟喹诺酮类氨基糖苷类u广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类u广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类70血药浓度血药浓度细菌细菌临床疗效临床疗效血药浓度血药浓度MPCMPC可限制突变耐药株的产生可限制突变耐药株的产生临床疗效好临床疗效好血药浓度在血药浓度在MSWMSW范范围内围内敏感株受抑制，敏感株受抑制，突变耐药株易繁殖突变耐药株易繁殖，选择性扩增选择性扩增临床可能有疗效临床可能有疗效血药浓度血药浓度MIC5090ml/min；1050ml/min ； 1500 ml），可手术中给予第2剂术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。82外科手术预防用药药物选择类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。83外科手术预防用药药物选择手手术术名称名称抗菌抗菌药药物物选择选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）84抗菌药物治疗性应用的基本原则 制订治疗方案时应遵循下列原则：F品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用F给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药F给药途径： 轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药 尽量避免局部应用85抗菌药物治疗性应用的基本原则F抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药F给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药F疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发86第五部分：我院抗菌药物应用情况（案例分析） 87各项指标情况各项指标情况抗菌药物排名分析抗菌药物排名分析临床应用合理性临床应用合理性88我院抗菌药物临床应用存在问题 1.抗菌药物品种选择不适宜：抗菌药物品种选择仍然存在起点高、价格较贵现象，未根据患者感染部位、症状、体征来经验性选择品种；未根据相关指南及文件要求等选择抗菌药物； 个别科室存在集中使用某一种抗菌药物的现象。2.用法用量不适宜；3.仍存在无指针用药现象；4.外科围手术期用药：品种选择未参考38号文件。、类切口预防用药欠规范。89处方处方1 1：四川省南充精神卫生中心四川省南充精神卫生中心处方笺处方笺普通处方普通处方科别：科别：xxx门诊门诊/住院病历号：住院病历号：日期：日期： 20 14 年年 月月 日日姓名：姓名：xxx性别：女性别：女年龄：年龄：30 岁岁临床诊断：外伤临床诊断：外伤 R： 头孢曲松钠钠针头孢曲松钠钠针 1.0*51.0*5支支 sig 1.0 ivgtt qdsig 1.0 ivgtt qd /医师：医师：xxx审核（调配）：审核（调配）：xxx核对（发药）：核对（发药）：xxx药品金额：药品金额：xxx 选药不合理。选药不合理。外伤（部位？）性感外伤（部位？）性感染，多为革兰氏阳性染，多为革兰氏阳性菌如金葡菌、链球菌。菌如金葡菌、链球菌。 无溶媒。无溶媒。90处方处方2 2：四川省南充精神卫生中心四川省南充精神卫生中心处方笺处方笺普通处方普通处方科别：科别：xxx门诊门诊/住院病历号：住院病历号：日期：日期： 20 14 年年 月月 日日姓名：姓名：xxx性别：女性别：女年龄：年龄： 48 岁岁临床诊断：临床诊断：肺部感染、扁桃体炎肺部感染、扁桃体炎 R： 头孢西丁钠针头孢西丁钠针 1.0*121.0*12支支 sig 2.0 ivgtt q12hsig 2.0 ivgtt q12h 甲硝唑氯化钠针甲硝唑氯化钠针 100ml*3100ml*3瓶瓶 sig 100ml ivgtt qdsig 100ml ivgtt qd /医师：医师：xxx审核（调配）：审核（调配）：xxx核对（发药）：核对（发药）：xxx药品金额：药品金额：xxx头孢西丁具有强头孢西丁具有强的抗厌氧菌作用。的抗厌氧菌作用。重复用药。重复用药。1.1.溶媒未注明。溶媒未注明。2.2.用法：半衰期短，用法：半衰期短，一日两次达不适宜，一日两次达不适宜，用药频次：用药频次：q6-8hq6-8h。头霉素、碳青霉烯类、林可霉素91处方处方3 3：四川省南充精神卫生中心四川省南充精神卫生中心处方笺处方笺普通处方普通处方科别：科别：xxx门诊门诊/住院病历号：住院病历号：日期：日期： 20 14 年年 月月 日日姓名：姓名：xxx性别：女性别：女年龄：年龄： 46 岁岁临床诊断：慢性浅表性胃炎临床诊断：慢性浅表性胃炎 R： 兰索拉唑片兰索拉唑片 15mg*14*215mg*14*2盒盒 sig 15mg qd sig 15mg qd 头孢呋辛脂片头孢呋辛脂片 0.25*12*20.25*12*2盒盒 sig 0.25 bid sig 0.25 bid /医师：医师：xxx审核（调配）：审核（调配）：xxx核对（发药）：核对（发药）：xxx药品金额：药品金额：xxx头孢呋辛酯无抗头孢呋辛酯无抗HPHP作用。作用。抗抗HP治疗治疗原则？原则？C14呼气试验/胃镜；阿/甲/克/左92处方处方4 4：四川省南充精神卫生中心四川省南充精神卫生中心处方笺处方笺普通处方普通处方科别：科别：xxx门诊门诊/住院病历号：住院病历号：日期：日期： 20 14 年年 月月 日日姓名：姓名：xxx性别：男性别：男年龄：年龄： 68 岁岁临床诊断：支气管炎临床诊断：支气管炎 R： 头孢哌酮舒巴坦钠针头孢哌酮舒巴坦钠针 2.0*202.0*20支支 sig 6.0 ivgtt bid sig 6.0 ivgtt bid /医师：医师：xxx审核（调配）：审核（调配）：xxx核对（发药）：核对（发药）：xxx药品金额：药品金额：xxx有无指征？有无指征？日剂量达日剂量达12g12g，舒，舒巴坦达巴坦达6g6g，超说，超说明书用药。明书用药。无溶媒无溶媒93处方处方5 5：四川省南充精神卫生中心四川省南充精神卫生中心处方笺处方笺普通处方普通处方科别：科别：xxx门诊门诊/住院病历号：住院病历号：日期：日期： 20 14 年年 月月 日日姓名：姓名：xxx性别：女性别：女年龄：年龄： 29 岁岁临床诊断：滴虫性阴道炎临床诊断：滴虫性阴道炎 R： 甲硝唑片甲硝唑片 0.2*200.2*20片片 sig 2.0 sig 2.0 睡前服睡前服 /医师：医师：xxx审核（调配）：审核（调配）：xxx核对（发药）：核对（发药）：xxx药品金额：药品金额：xxx治疗滴虫病，一次治疗滴虫病，一次0.2g，一日，一日4次，疗程次，疗程7日；日；可同时用栓剂，每晚可同时用栓剂，每晚0.5g置入阴道内，连用置入阴道内，连用710日。日。94处方处方6 6：四川省南充精神卫生中心四川省南充精神卫生中心处方笺处方笺普通处方普通处方科别：科别：xxx门诊单据号：门诊单据号：30199日期：日期： 20 14 年年4 月月 9 日日姓名：姓名：xxx性别：女性别：女年龄：年龄： 40 岁岁临床诊断：感染临床诊断：感染 R： （-）头孢西丁针头孢西丁针 1.0*21.0*2支支 sig 2.0 ivgtt q12hsig 2.0 ivgtt q12h /医师：医师：xxx审核（调配）：审核（调配）：xxx核对（发药）：核对（发药）：xxx药品金额：药品金额：xxx诊断名称？无具体部诊断名称？无具体部位则无法准确选药。位则无法准确选药。头孢西丁半衰期头孢西丁半衰期6464分分钟，需要钟，需要6-86-8小时用药小时用药一次。用药频次不够。一次。用药频次不够。无溶媒。无溶媒。95处方处方7 7：四川省南充精神卫生中心四川省南充精神卫生中心处方笺处方笺普通处方普通处方科别：科别：xxx门诊单据号：门诊单据号：31449日期：日期：20 14 年年4 月月14日日 姓名：姓名：xxx性别：女性别：女年龄：年龄： 47 岁岁临床诊断：急性肾炎临床诊断：急性肾炎 R： 兰索拉唑片兰索拉唑片 15mg*14*215mg*14*2盒盒 sig 30mg qdsig 30mg qd （- -）头孢克肟片）头孢克肟片 0.1*6*20.1*6*2盒盒 sig sig 0.1 qd0.1 qd /医师：医师：审核（调配）：审核（调配）：xxx核对（发药）：核对（发药）：xxx药品金额：药品金额：xxx急性肾炎若为细菌感染多为急性肾炎若为细菌感染多为A A组组溶血性链球菌感染，选择溶血性链球菌感染，选择青霉素更有效，肾毒性更小。青霉素更有效，肾毒性更小。用药目用药目的？的？头孢克肟半衰期短，每日头孢克肟半衰期短，每日一次用药达不到有效血药一次用药达不到有效血药浓度。用药频次不够。浓度。用药频次不够。 可引起急性肾功能不可引起急性肾功能不全等严重肾功能障碍全等严重肾功能障碍（0.10.1）的可能性，）的可能性，因此应密切观察。因此应密切观察。 日用剂量不够。日用剂量不够。罗国宏罗国宏96医嘱点评医嘱点评病例病例1 1住院时间一般情况患者，男，66岁查 体辅助检查左下肢踝关节红肿，脚背部皮左下肢踝关节红肿，脚背部皮肤擦伤伴有水泡。肤擦伤伴有水泡。3.173.173.283.28无明显异常无明显异常97医嘱点评医嘱点评0.9% 0.9% 氯化钠注射液氯化钠注射液+ +头孢曲松钠头孢曲松钠 2.0g ivgtt bid2.0g ivgtt bid（3.18 093.18 09：00-00-出院）出院）左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液 0.2g ivgtt bid0.2g ivgtt bid（3.18 09：00-3.24 09:00）诊断：复发性躁狂症，高血压病， 左脚背皮肤感染。用药用药点评：点评：抗菌药物联用不合理，抗菌药物品种选择不适宜。本患者首选青霉素类或一、二代头孢菌素口服。98医嘱点评医嘱点评病例病例2 2住院时间一般情况患者，女，患者，女，4343岁岁辅助检查血常规：血常规：wbc2.1*109，GR% 79%；CT、心电图、脑电图未见异常。2014.04.182014.04.182014.04.282014.04.28临床症状咳嗽咳嗽99医嘱点评医嘱点评0.9% 0.9% 氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 2.0g ivgtt q12h2.0g ivgtt q12h（4.20 19:30-4.24 11:004.20 19:30-4.24 11:00）诊断：脑器质性精神障碍、脑动脉供血不足、诊断：脑器质性精神障碍、脑动脉供血不足、上呼吸道感染、血脂异常、血小板减少上呼吸道感染、血脂异常、血小板减少用药用药点评：点评：抗菌药物品种选择不适宜。（上呼吸道感染一般为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等 感染，选用青霉素类、头孢一、二代，大环内酯类口服即可。）100医嘱点评医嘱点评病例病例3 3住院时间一般情况患者，男，患者，男，7373岁岁诊 断左侧腹股沟斜疝、胆囊结左侧腹股沟斜疝、胆囊结石、双肺陈旧性肺结核石、双肺陈旧性肺结核2014.04.162014.04.162014.04.252014.04.25101医嘱点评医嘱点评0.9% 0.9% 氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml+100ml+头孢西丁头孢西丁 2.0g ivgtt q8h2.0g ivgtt q8h（4.17 174.17 17：30-4.22 09:0030-4.22 09:00）手术：左斜疝无张力修补术，胆囊摘除术。手术时间：7月17日 15:4017:00用药用药点评：点评：1.围手术期预防用药时机不适宜； 2.术后预防用药时间偏长。 3.未优先选用“卫生部38号 ”文件推荐品种。102103 谢谢观赏104