CRRTCRRT治疗处方设置治疗处方设置治疗处方设置治疗处方设置四川大学华西医院肾内科秦伟四川大学华西医院肾内科秦伟CRRT的适应证的适应证 肾脏疾病中的适应证肾脏疾病中的适应证 非肾脏疾病中的适应证非肾脏疾病中的适应证肾脏疾病肾脏疾病 急性肾损害（急性肾损害（AKI） 合并高钾血症合并高钾血症 合并酸中毒合并酸中毒 合并肺水肿合并肺水肿 合并脑水肿合并脑水肿 合并高分解代谢合并高分解代谢 合并合并ARDS 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 心脏外科手术后心脏外科手术后 心肌梗死心肌梗死 脓毒血症脓毒血症 慢性肾功衰慢性肾功衰 急性肺水肿急性肺水肿 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 其他其他 少尿患者需大量补液少尿患者需大量补液 慢性液体潴留慢性液体潴留非肾脏疾病非肾脏疾病 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征 急性中毒急性中毒 严重烧伤严重烧伤 心肺旁路手术心肺旁路手术 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭 肝功能不全、脑病肝功能不全、脑病 急性高山病急性高山病 低钠血症、高钠血症低钠血症、高钠血症 高钙血症高钙血症 肝移植围手术期肝移植围手术期CRRT患者选择患者选择华西医院的华西医院的CRRT适应证适应证 合并合并MODS 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 IHD无法良好控制循环容量无法良好控制循环容量 严重感染，败血症严重感染，败血症 顽固高代谢综合征顽固高代谢综合征 难以纠正的电解质和酸碱失衡难以纠正的电解质和酸碱失衡停止CRRT治疗的指征停止CRRT治疗的指征华西医院的经验华西医院的经验 MODS缓解缓解 血流动力学稳定血流动力学稳定 IHD可以良好控制循环容量可以良好控制循环容量 严重感染，败血症得到控制严重感染，败血症得到控制 高代谢综合征得到控制高代谢综合征得到控制 电解质和酸碱失衡稳定电解质和酸碱失衡稳定 肾功能和尿量逐渐增加肾功能和尿量逐渐增加推荐意见推荐意见 CRRT能有效的治疗能有效的治疗AKI(E级级) 对于血流动力学稳定的对于血流动力学稳定的AKI患者患者CRRT治疗在改善患者预后方面可能并不优于治疗在改善患者预后方面可能并不优于IHD，但更有利于患者肾功能的恢复，但更有利于患者肾功能的恢复(A级级) 对于血流动力学不稳定的严重对于血流动力学不稳定的严重AKI患者患者CRRT治疗在改善血流动力学方面优于治疗在改善血流动力学方面优于IHD治疗治疗(A级级) CRRT适于治疗合并适于治疗合并MODS或败血症的严重或败血症的严重AKI患者患者(E级级)CRRT处方设置处方设置治疗模式治疗模式超滤量确定超滤量确定置换液配置置换液配置剂量选择剂量选择患者选择患者选择CRRT模式选择模式选择?CAVH:Continuous arteriovenous hemofiltration?CVVH:Continuous venovenous hemofiltration ?CAVHD:Continuous arteriovenous hemodialysis?CVVHD:Continuous venovenous hemodialysis ?CAVHDF:Continuous arteriovenous hemodiafiltration?CVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltration?SCUF:Slow continuous ultralfiltration?HVHF:High vlolume hemofiltration ?CHFD:Continuous high flux dialysis?CPFA:Continuous plasma filtration absorptionCVVHUfR主要原理：对流清除主要原理：对流清除CVVHDDE主要原理：弥散清除主要原理：弥散清除CVVHDFUf+EDR主要原理：弥散+对流清除主要原理：弥散+对流清除SCUFUf主要原理：超滤除水主要原理：超滤除水吸附吸附Endotoxin Adsorption血浆置换血浆置换Plasma Exchange不同模式的比较不同模式的比较各种模式应用比例图各种模式应用比例图CVVH/HVHFCVVH/HVHFCVVHDCVVHDCVVHDFCVVHDFSCUFSCUFCPFACPFACHFDCHFDCRRT处方设置处方设置治疗模式治疗模式超滤量确定超滤量确定置换液配置置换液配置剂量选择剂量选择患者选择患者选择CRRT的置换液的置换液Port FormulaA NS 1000ml+10%CaCl210mlB NS 1000ml+50%MgSO41.6mlC NS 1000mlD 5%GS 1000ml+5%NaHCO3250mlWest China Hospital Formula AFor Heparin/no anticoagulant1. A+B+C+5%GS 1000ml2. 5%NaHCO3250mlModified formula to maintain homeostasisIndividually adjustmentWest China Hospital Formula BFor Citrate anticoagulation1. Basic Replacement fluid without Ca/Mg2. 5%NaHCO3250ml3. 4% Sodium Citrate4. Ca and MgIndividually adjustmentCRRT置换液置换液CRRT置换方式置换方式前稀释前稀释 滤器寿命更长滤器寿命更长 增加对流交换增加对流交换后稀释后稀释 溶质浓度更高溶质浓度更高 血液浓缩更重血液浓缩更重AccessReturnEffluentReplacementPRISMACRRT置换液置换液 置换液输入途径有前、后稀释两种方法置换液输入途径有前、后稀释两种方法 后稀释法具有节约置换液用量、血液与滤过液中溶质的浓度基本相同等优点，但当血细胞压积大于后稀释法具有节约置换液用量、血液与滤过液中溶质的浓度基本相同等优点，但当血细胞压积大于45%时不能采用，且易发生凝血。时不能采用，且易发生凝血。 前稀释法滤过液中溶质浓度虽然低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。若每日超滤量大于前稀释法滤过液中溶质浓度虽然低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。若每日超滤量大于12L，血尿素氮和肌酐将逐步降低。前稀释法抗凝剂用量小，出血发生率低，而且滤器使用时间显著延长。，血尿素氮和肌酐将逐步降低。前稀释法抗凝剂用量小，出血发生率低，而且滤器使用时间显著延长。 目前，随着新型目前，随着新型CRRT机的推出，已经有越来越多的机型可以进行前后联合稀释方式治疗，这种模式能够兼顾两种方式的优势。当采用这种治疗方式时通常按照前后机的推出，已经有越来越多的机型可以进行前后联合稀释方式治疗，这种模式能够兼顾两种方式的优势。当采用这种治疗方式时通常按照前后2比比1的速度给予置换液。的速度给予置换液。CRRT处方设置处方设置治疗模式治疗模式超滤量确定超滤量确定置换液配置置换液配置剂量选择剂量选择患者选择患者选择CRRT治疗的剂量治疗的剂量 “肾脏替代治疗剂量肾脏替代治疗剂量”和和“脓毒症治疗剂量脓毒症治疗剂量” 超滤量超滤量20-35ml/kg/hr为传统剂量为传统剂量 而超过而超过42.8ml/kg/hr为大剂量为大剂量 在一定范围内在一定范围内RRT的治疗剂量与的治疗剂量与Kt/V值成正相关，而更高的值成正相关，而更高的Kt/V值则与更佳的氮质控制和酸碱平衡相关。值则与更佳的氮质控制和酸碱平衡相关。 CVVH的治疗剂量从的治疗剂量从20ml/kg/hr提高至提高至35ml/kg/hr时患者的生存率显著升高时患者的生存率显著升高 ARF患者患者CVVH最低剂量不应低于最低剂量不应低于35ml/kg/hrCRRT治疗的剂量治疗的剂量CRRT治疗的剂量治疗的剂量 但也有研究结果却显示但也有研究结果却显示CRRT的剂量与患者的预后和肾功能转归无关的剂量与患者的预后和肾功能转归无关 ATN研究提示强化治疗（研究提示强化治疗（35ml/kg/hr）与常规治疗（）与常规治疗（20ml/kg/hr）相比在改善患者预后方面没有优势）相比在改善患者预后方面没有优势 但是这些研究所涉及的治疗剂量均偏低但是这些研究所涉及的治疗剂量均偏低CRRT治疗的剂量治疗的剂量CRRT治疗剂量治疗剂量推荐意见推荐意见 在治疗合并高代谢综合征的急性肾功衰患者时在治疗合并高代谢综合征的急性肾功衰患者时CRRT的治疗剂量应不低于的治疗剂量应不低于35ml/kg/hr（E级）级） 更高的治疗剂量或许能够改善危重患者的整体预后、血流动力学状态，减轻患者的炎症反应程度（更高的治疗剂量或许能够改善危重患者的整体预后、血流动力学状态，减轻患者的炎症反应程度（D级）级）血流速度和超滤的关系血流速度和超滤的关系Ultrafiltration rate (mls/hr)Minimum Qb/min15001002000130250015530002004000265CRRT处方设置处方设置治疗模式治疗模式超滤量确定超滤量确定置换液配置置换液配置剂量选择剂量选择患者选择患者选择液体平衡液体平衡水负荷状态水负荷状态补液量尿量超滤量胶胶体体晶晶体体血血制制品品低血压心衰肺水肿超滤量的确定超滤量的确定 建议所有建议所有CRRT治疗患者均行中心静脉压或肺毛血管楔压监测，据其判断容量平衡和水负荷状态，调整超滤率。治疗患者均行中心静脉压或肺毛血管楔压监测，据其判断容量平衡和水负荷状态，调整超滤率。 在治疗过程中应精确的计算静脉补液量、胃肠道补液量、尿量、不显性失水量、大便、引流量、创面渗出量、机械通气（气管暴露）的失水量。在治疗过程中应精确的计算静脉补液量、胃肠道补液量、尿量、不显性失水量、大便、引流量、创面渗出量、机械通气（气管暴露）的失水量。 总超滤量均分至每小时，然后根据每小时入量在平均超滤量的基础上进行调整，尽量做到超滤量小时平衡。总超滤量均分至每小时，然后根据每小时入量在平均超滤量的基础上进行调整，尽量做到超滤量小时平衡。液体平衡液体平衡单位时间净超滤量单位时间净超滤量 (医嘱量医嘱量)+入量入量 (IV, TPN, 等等.)-出量出量 (尿量尿量, 不显性失水不显性失水,等等)=患者的单位时间超滤量患者的单位时间超滤量液体管理液体管理