高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX民院民院心内科心内科 XXXXXX20192019年年1212月月0505日日高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略1高血压急症的定义2高血压急症的表现3高血压急症的病情评估4高血压急症的治疗原则5高血压急症相关疾病的治疗高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的定义一般180/120mmHg以上原发或继发性高血压患者，在高血压病程中因某些诱因使血压急剧升高造成心、脑、肾等重要脏器损害高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的定义大多数高血压急症患者血压突然、显著升高，甚至收缩压常超过大多数高血压急症患者血压突然、显著升高，甚至收缩压常超过240mmHg或舒张压超过或舒张压超过140mmHg；但高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。但高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，如并发于妊娠，某些急性肾小球肾炎，如不及时控制血压，可能危及生命。高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，如并发于妊娠，某些急性肾小球肾炎，如不及时控制血压，可能危及生命。当合并心肌梗死、急性脑血管病、急性肺水肿、主动脉夹层时，即使血压中度升高，也视为高血压急症。当合并心肌梗死、急性脑血管病、急性肺水肿、主动脉夹层时，即使血压中度升高，也视为高血压急症。对于血压对于血压220/140mmHg者，无临床症状也应该按照高血压急症对待。者，无临床症状也应该按照高血压急症对待。血压急剧升高重要脏器损害心肌梗死急性脑血管病急性肺水肿主动脉夹层血压显著升高，但不伴心、脑、肾等重要靶器官功能损害高血压亚急症，均属于高血压危象高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略常见的高血压急症高血压脑病高血压脑病急性心力衰竭急性心力衰竭急性脑卒中急性脑卒中急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性冠脉综合征急性冠脉综合征子痫前期和子痫子痫前期和子痫高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的常见表现加剧性的恶性高血压 (accelerated-malignanthypertension)舒张压常140mmHg，伴眼底乳头水肿、出血、渗出，患者可出现头痛、呕吐、嗜睡、迷糊、失明、少尿甚至抽搐昏迷等。血压明显升高并有脑、心、肾等严重病变及其他紧急情况如高血压脑病、脑卒中、颅外伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性动脉夹层、急性肾炎、嗜铬细胞瘤、术后高血压、严重烧伤、子痫等。会伴有相应疾病的表现，如喷射样呕吐、肢体活动障碍、胸痛、呼吸困难、无尿、心律失常、发热、抽搐等。高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的常见表现高血压急症靶器官损害临床表现急性脑卒中脑梗死：失语，面舌瘫，偏身感觉障碍，肢体偏瘫，意识障碍，癫痛样发作脑出血：头痛，喷射性呕吐，可伴有不同程度意识障碍、偏瘫、失语，动态起病，常进行性加重蛛网膜下腔出血：剧烈头痛、恶心、呕吐，颈背部疼痛，意识障碍，抽擂，偏瘫，失语，脑膜刺激症（包括颈强直、Kemig 征和Brudzinski 征阳性）急性心衰呼吸困难、发纣、咳粉红色泡沫样痰等，查休可见肺部嗳音、心脏扩大、心率增快、奔马律等急性冠脉综合征急性胸痛、胸闷；放射性肩背痛、咽部紧缩感、烦躁、出汗、心悸，心电图(ECG) 有缺血表现；心肌梗死患者可出现心肌损伤标记物阳性主动脉夹层撕裂样胸痛，波及血管范围不同可有相应的临床表现，如伴有周围脉搏的消失，可出现少尿、无尿高血压脑病急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐，意识障碍(意识模糊、嗜睡、甚至昏迷)，常见进展性视网膜病变子痫前期和子痫孕妇在妊娠20 周到分挽后第一周之间血压升高、蛋白尿或水肿，可伴有头痛、头晕、视物模糊、上腹不适、恶心等症状，子病患者发生抽擂甚至昏迷高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的病情评估症状体征辅检病史病情评估高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的病情评估病情评估症状体征辅检病史高血压用药情况、血压控制情况引起血压急剧升高的诱因:停用降压治疗；急性感染；急性尿漪留；急慢性疼痛；服用拟交感毒性药品（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）；惊恐发作；服用限制降压治疗效果的药物（非笛体类消炎药、胃黏膜保护剂）高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的病情评估通过特异性的症状评估判定有无潜在的重要靶器官损伤病情评估症状体征辅检病史高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的病情评估平卧及站立两种姿势的血压，评估有无容量不足；双侧上臂血压，评估有无主动脉夹层可能；眼底镜检，如果有新发的出血、渗出、视神经乳 头水肿情况存在则提示高血压急症；心血管方面的检查应侧重于有无心力衰竭的存在， 如颈静脉怒张、双肺湿暇音、病理性第三心音或 奔马律等；神经系统检查应该注意评估意识状态、脑膜刺激 征、视野改变及病理征等。病情评估症状体征辅检病史高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的病情评估根据病情选择：心肌损伤标记物，心肌酶学，血尿钠肽(BNP 或NTpro-BNP) ，血气分析，胸部X线或CT、核磁共振(MRI) ，超声心动图，头部CT 、MRI ，肾上腺CT或MRI ，血尿儿荼酚胺等检查病情评估症状体征辅检病史常规检查：血常规、尿常规、血液生化（肝肾功能、电解质）和心电图高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的病情评估根据以下方面评估高血压急症危险程度：影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、 胸痛、抽擂及神经系统功能障碍等；基础血压值：通过了解基础血压可以反映血 压急性升高的程度，以评估对脏器损害存在 的风险；急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢 升高和（或）持续时间短的严重性较小，反 之则较为严重。病情评估症状体征辅检病史血压控制节奏和降压目标注意事项药物选用原则基本原则高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的治疗原则治疗原则血压控制节奏和降压目标 注意事项药物选用原则 基本原则高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的治疗原则治疗原则初步诊断为高血压急症的患者应及时给予紧急有效的降压治疗，给予静脉降压药物，根据临床情况选择单药或联合使用，预防或减轻靶器官的进一步损害，同时去除引起血压急性升高的可逆临床情况或诱因，在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低患者病死率。降压应遵循迅速平稳降低血压、控制性降压、合理选择降压药物的原则。治疗时需要个体化；通常需静脉给药，宜短半衰期药物为主；应注意可能引起不可控的低血压出现；加强一般治疗：吸氧、安静休息、心理护理、监测生命体征、维持水电解质平衡、防治并发症等。根据 不同靶器官损害，个体化，有节奏有目标地降低血压第一目标：30-60 min 将血压降低到一个安全水平，安全水平应根据患者的具体情况决定。 除特殊情况，建议第1-2 小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。 应充分认识血压的自身调节，如血压急骤降低有时可致组织灌注不足和（或）梗死。第二目标：降速，加口服，减静脉。建议给予降压治疗后2 -6 h 将血压降至约160/100 mmHg。第三目标：若第二目标的血压可耐受且临床情况稳定，在后24-48h逐步降低血压达到正常水平。对于多数高血压急症，通常需持续静脉用药，遵循个体化以及依据目标调整降压的原则，快速平稳降压以保护靶器官是选择静脉制剂的根本原则。高血压急症治疗初期不宜使用强利尿剂降压，除非有心力衰竭或明显的体液容晕负荷过度。 血压控制节奏和降压目标 药物选用原则高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症的治疗原则治疗原则根据 不同靶器官损害，个体化，有节奏有目标地降低血压第一目标：30-60 min 将血压降低到一个安全水平，安全水平应根据患者的具体情况决定。 除特殊情况，建议第1-2 小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。 应充分认识血压的自身调节，如血压急骤降低有时可致组织灌注不足和（或）梗死。第二目标：降速，加口服，减静脉。建议给予降压治疗后2 -6 h 将血压降至约160/100 mmHg。第三目标：若第二目标的血压可耐受且临床情况稳定，在后24-48h逐步降低血压达到正常水平。对于多数高血压急症，通常需持续静脉用药，遵循个体化以及依据目标调整降压的原则，快速平稳降压以保护靶器官是选择静脉制剂的根本原则。高血压急症治疗初期不宜使用强利尿剂降压，除非有心力衰竭或明显的体液容晕负荷过度。高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗主动脉夹层急性脑卒中高血压脑病急性心力衰竭急性冠脉综合征围手术期高血压子痫和子痫前期嗜铬细胞瘤高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗主动脉夹层在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持SBP在100-120mmHg, 心率控制在60 次/min 。药物推荐用受体阻滞剂、非二氢阰唗类钙通道阻滞剂如地尔硫革控制心室率，可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗急性脑卒中急性缺血性脑卒中急性出血性脑卒中急性脑出血蛛网膜下腔出血高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗急性缺血性脑卒中准备溶栓者或给予其他急性再灌注干预措施时，需要静脉降压，将BP降至180 /110mmHg 以下。不准备溶栓的急性缺血性卒中24 h 内的降压治疗则需谨慎。对于大面积脑梗死患者，管控目标应顾及颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标180/100 mm Hg; 术后8h内，管控目标SBP为140 160 mm Hg 。降压药物可选择静脉输注拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗急性脑出血对SBP在150-220mmHg且没有急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期降低SBP到140mmHg是安全的。对SBP220mmHg 的脑出血患者，持续静脉输注降压药物进行强化降压，同时严密监测血压可能是比较合理的措施。降压药物可选择快速降压、平稳可控且不增加颅内压的药物，如乌拉地尔、拉贝洛尔等。高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗蛛网膜下腔出血尚无最佳的血压控制目标值，参考患者发病前的基础血压来修正目标值，高于基础血压的20%左右，避免低血压。动脉瘤处理前将SBP 控制在140-160mmHg是合理的。尼卡地平、乌拉地尔等可以用蛛网膜下腔出血后急性血压控制。高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗高血压脑病高血压脑病降压治疗以静脉给药为主， 1 h 内将SBP 降低20%-25%, 血压下降幅度不可超过50%。降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平。硝普钠因可能引起颅内压升高，使用时需要更加谨慎。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗急性心力衰竭高血压急症引起急性左心力衰竭，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。早期数小时应迅速降压，降压幅度在25% 以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。药物推荐硝酸酷类、硝普钠、乌拉地尔。高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗急性冠脉综合征对千一般ACS患者，治疗目标建议60mm Hg，平均动脉压降至60-100mmHg，遵循高血压急症的总体降压节奏。需个体化制定降压目标值，尤其是老年人群。药物推荐首选硝酸酣类如硝酸甘油，可联合应用受体阻滞剂。高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗围手术期高血压年龄60岁的围术期高血压患者，血压控制目标150/90mmHg; 年龄60岁的围木期高血压患者，血压控制目标140/90mmHg。糖尿病和慢性肾病围木期高血压患者，血压控制目标140/90 mm Hg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%药物推荐短效p 受体阻滞剂（艾司洛尔）、乌拉地尔等。高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗子痫和子痫前期子病前期患者，需降低血压160/110mm Hg。孕妇并发器官功能损伤，则血压应控制在140/90mmHg, 不可低于130/80mmHg 。首选拉贝洛尔、肼屈嗪。高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略高血压急症相关疾病的治疗嗜铬细胞瘤术前24h血压60 岁老年人的SBP目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降至140mm Hg 以下，降压速度不宜过快，需遵循高血压急症的总体降压节奏。老年高血压急症高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略小结高血压急症是以在血压显著升高时伴有靶器官损害血压不是诊断高血压急症的限制条件临床表现主要为血压急剧升高的表现及靶器官损害、相关继发因素表现治疗原则为快速、平稳降压，根据特定疾病、个体化确定降压目标及用药高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略谢谢