支气管哮喘支气管哮喘 济宁市第一人民医院急救中心济宁市第一人民医院急救中心邱瑞霞邱瑞霞支气管哮喘（哮喘）支气管哮喘（哮喘）bronchial asthmal是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细淋巴细胞等多肿炎症细胞参与的气道慢性炎症。胞等多肿炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有这种炎症使易感者对各种激发因子具有 气道高反应性，并引起气道缩窄。气道高反应性，并引起气道缩窄。l广泛多变的可逆性气流受限。广泛多变的可逆性气流受限。l反复发作性的哮喘、呼气性呼吸困难等。反复发作性的哮喘、呼气性呼吸困难等。l可自行缓解或经治疗缓解。可自行缓解或经治疗缓解。流行病学流行病学v各国患病率各国患病率1-13%v我国患病率我国患病率1-4%v全国五大城市全国五大城市13-14岁学生岁学生3-5%v发达国家发达国家发展中国家，发展中国家，儿童儿童成人成人v城市城市农村，男女大致相同农村，男女大致相同v40%患者有家族患者有家族史史病因病因l先天遗传因素和后天环境因素先天遗传因素和后天环境因素l哮喘属多基因遗传哮喘属多基因遗传l哮喘患者患病率高于群体患病率哮喘患者患病率高于群体患病率l哮喘患儿双亲多存在气道高反应性哮喘患儿双亲多存在气道高反应性病因病因环境因素包括有：环境因素包括有：l吸入物吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑尘螨、花粉、真菌、动物毛屑 二氧化硫、氨气二氧化硫、氨气l感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫l食物：鱼、虾、蛋、奶食物：鱼、虾、蛋、奶l药物：心得安、阿斯匹林等药物：心得安、阿斯匹林等l气候变化、运动、妊娠等气候变化、运动、妊娠等发病机制发病机制q变态反应学说变态反应学说q气道炎症学说气道炎症学说q气道高反应气道高反应q神经神经-受体失衡学说受体失衡学说变态反应变态反应l变应原变应原特异性体质特异性体质T淋巴细胞淋巴细胞B淋巴淋巴细胞合成特异性细胞合成特异性IgE 肥大细胞、嗜碱性肥大细胞、嗜碱性粒细胞高亲合性的粒细胞高亲合性的IgE受体受体(FcR 1)，lB细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、细胞、NK细胞及血小板低亲合性的细胞及血小板低亲合性的IgE受受体（体（FcR 2）l变应原再次进入机体变应原再次进入机体上述细胞合成并释上述细胞合成并释放多种活性介质放多种活性介质平滑肌收缩、粘液分泌平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。哮喘发生的时间哮喘发生的时间l速速发型哮喘反应（发型哮喘反应（IAR）：）：吸入变应原吸入变应原同时立即发生反应、同时立即发生反应、15-30min达高峰、达高峰、2h后恢复正常。后恢复正常。l迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LAR）：）：吸入变应原吸入变应原6h发病、持续数天。发病、持续数天。l双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（OAR）气道气道炎症炎症l变态反应性气变态反应性气道道慢性炎症是哮喘的本质。慢性炎症是哮喘的本质。l多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。l细胞相互作用分泌细胞相互作用分泌50余种炎症介质和余种炎症介质和25种以上的细胞因子。种以上的细胞因子。l炎症细胞、炎症介质、细胞因子相互作炎症细胞、炎症介质、细胞因子相互作用构成引起、加重炎症的复杂网络。用构成引起、加重炎症的复杂网络。l气道反应性增高、气道收缩、粘液分泌气道反应性增高、气道收缩、粘液分泌增加、血管渗出增多。增加、血管渗出增多。炎症细胞炎症细胞 肥肥大大细细胞胞、嗜嗜碱碱及及嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞、T淋淋巴巴细细胞胞中中性性粒粒细细胞胞、肺肺泡泡巨巨噬噬细细胞胞、气气道道上上皮皮细细胞胞、血血管管内内皮皮细细胞胞、平平滑滑肌细胞、成纤维细胞、血小板。肌细胞、成纤维细胞、血小板。炎症介质炎症介质l组胺、前列腺素（组胺、前列腺素（PG）、）、白三烯（白三烯（LT）、）、LTC4、LTD4、LTB4、血小板活化因子血小板活化因子（PAF）、）、嗜酸性粒细胞趋化因子嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）、）、中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子（NCF-A）、）、血栓素（血栓素（TX）、）、嗜酸性粒嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（细胞阳离子蛋白（ECP）、）、嗜酸性粒细嗜酸性粒细胞过氧化酶（胞过氧化酶（EPO）、）、嗜酸性粒细胞神嗜酸性粒细胞神经毒素（经毒素（EDN）、）、碱基蛋白（碱基蛋白（MBP）、）、内皮素内皮素-1（ET-1）、）、粘附分子（粘附分子（AMs）气道高气道高反应性（反应性（AHR）l为气道对为气道对各种刺激因直出现过强或过早各种刺激因直出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。一个重要因素。l气道炎症是导致气道炎症是导致AHR的重要机制之一。的重要机制之一。lAHR有家族史、受遗传因素影响。有家族史、受遗传因素影响。lAHR是哮喘患者的共同病理生理特点是哮喘患者的共同病理生理特点l出现出现AHR并不都是哮喘，还有其他因素。并不都是哮喘，还有其他因素。神经神经-受体失衡学说受体失衡学说v肾上腺素能神经肾上腺素能神经受体、胆碱能神经的受体、胆碱能神经的M1和和M3受体及非肾上腺素能神经非胆受体及非肾上腺素能神经非胆碱能（碱能（NANC）神经的神经的P物质受体等兴奋物质受体等兴奋时可引起气道平滑肌收缩、口径缩小。时可引起气道平滑肌收缩、口径缩小。v肾上腺素能神经的肾上腺素能神经的受体、胆碱能神经受体、胆碱能神经的的M2受体及非肾上腺素能神经非胆碱能受体及非肾上腺素能神经非胆碱能（NANC）神经的神经的VIP受体等兴奋时使受体等兴奋时使气道平滑肌松弛、口径变大。气道平滑肌松弛、口径变大。神经神经-受体失衡学说受体失衡学说v支气管哮喘病人的气道，上述调节气道支气管哮喘病人的气道，上述调节气道口径的神经受体平衡失调：口径的神经受体平衡失调：、M1M1、M3M3、和和P P物质受体等功能增加，而物质受体等功能增加，而、M2M2和和VIPVIP受体等功能不足。受体等功能不足。v因此，支气管哮喘病人的气道对各种免因此，支气管哮喘病人的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子呈现高反应性。疫和物理、化学刺激因子呈现高反应性。特殊型哮喘特殊型哮喘l咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘l运动性哮喘运动性哮喘l阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解热阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏林过敏-哮喘哮喘-鼻息肉三联症。鼻息肉三联症。l心因性哮喘心因性哮喘病理病理l气道上皮气道上皮下炎症细胞浸润下炎症细胞浸润纤维化纤维化l纤毛倒伏纤毛倒伏剥离、基底膜露出、杯剥离、基底膜露出、杯状细胞增殖状细胞增殖l气道粘膜下组织水肿气道粘膜下组织水肿l血管通透性增加血管通透性增加l支气管腔内分泌物贮留支气管腔内分泌物贮留l支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛肌层增厚肌层增厚l气道组织重建和周围组织对气道的气道组织重建和周围组织对气道的支持作用消失。支持作用消失。临床表现临床表现l发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。l发作性胸闷和咳嗽。发作性胸闷和咳嗽。l咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽是唯一的症状。咳嗽是唯一的症状。l运动性哮喘运动性哮喘运动时出现胸闷和呼吸困运动时出现胸闷和呼吸困难。难。l重症时伴有端坐呼吸、发绀。重症时伴有端坐呼吸、发绀。l哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂缓哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂缓解。解。临床表现临床表现l望望诊：胸部成过度充气状诊：胸部成过度充气状l听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长。听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长。l轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣音。音。l严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。腹反常运动和发绀。分型分型l外源性外源性哮喘和内源性哮喘哮喘和内源性哮喘l混合性哮喘混合性哮喘l运动性哮喘运动性哮喘l药物性哮喘药物性哮喘l咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘l心因性哮喘心因性哮喘血液检查血液检查q发作时嗜酸性粒细胞增高发作时嗜酸性粒细胞增高q并感染时白细胞、中性粒细胞增高并感染时白细胞、中性粒细胞增高痰液痰液检查检查v嗜嗜酸性粒细胞酸性粒细胞v尖棱结晶（尖棱结晶（charcort-leyden结晶体）结晶体）v粘液栓（粘液栓（Curschmann螺旋体）螺旋体）v哮喘透明珠（哮喘透明珠（laennec珠）珠）v痰凃片革兰染色痰凃片革兰染色v痰培养及药敏痰培养及药敏呼吸功能检查呼吸功能检查l用力肺活量用力肺活量 l1秒钟用力呼气量（秒钟用力呼气量（FEV1） l1秒钟用力呼气量占肺活量比值秒钟用力呼气量占肺活量比值 l最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（MMER ）l25%-50%肺活量时的最大呼气流肺活量时的最大呼气流 量（量（MEF25%、MEF50% ） l呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEF） l残气量残气量 、功能、功能残气量残气量 、肺总量、肺总量 动脉血气分析动脉血气分析lPaO2 、PaCO2 正常正常、pH正常正常lPaO2 、PaCO2 、pH 、呼碱呼碱lPaO2 、PaCO2 、pH 、呼酸呼酸lPaO2 、代酸、代酸胸部胸部X线检查线检查l两肺两肺透过度增加、呈过度充气状态透过度增加、呈过度充气状态l缓解期无异常缓解期无异常l肺纹理增加肺纹理增加l炎性浸润阴影炎性浸润阴影l肺不张、气胸、纵隔气肿肺不张、气胸、纵隔气肿特意性变应原的检查特意性变应原的检查l血清特异性血清特异性IgE增高增高l变应原检测试验：变应原检测试验：l 皮肤变应原检测皮肤变应原检测l 血清变应原检测血清变应原检测诊断诊断l反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽或咳嗽+多有诱因多有诱因l发作期双肺哮鸣音、呼气延长发作期双肺哮鸣音、呼气延长l上述症状可自行缓解或经治疗缓解上述症状可自行缓解或经治疗缓解l除外其他疾病引起的喘息、呼吸困除外其他疾病引起的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽难、胸闷或咳嗽诊断诊断当无当无明显喘息和体症者：明显喘息和体症者：l气管激发试验或运动试验阳性。气管激发试验或运动试验阳性。l支气管舒张试验阳性：经吸入支气管舒张试验阳性：经吸入 肾上肾上腺受体激动剂时，腺受体激动剂时，FEV1增加增加15%以以上，且上，且FEV1增加绝对值增加绝对值200ml。l呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEF）日内变异率或日内变异率或昼夜波动率昼夜波动率20%。非急性发作期哮喘病情的评价非急性发作期哮喘病情的评价症状出现的频率症状出现的频率PEF或或FEV1PEF的变异率的变异率控制症状受需要的控制症状受需要的药物量药物量l间歇间歇l轻度轻度l中度中度l严重严重鉴别诊断鉴别诊断q心源性心源性哮喘哮喘q喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎q支气管肺癌支气管肺癌q过敏性肺炎过敏性肺炎心源性心源性哮喘哮喘有有高血压、冠心病、风心病等病史高血压、冠心病、风心病等病史发作性咳嗽、喘、咳粉红色泡沫痰发作性咳嗽、喘、咳粉红色泡沫痰两肺广泛湿啰音和哮鸣音两肺广泛湿啰音和哮鸣音左心室大左心室大胸部胸部X线见肺淤血征线见肺淤血征纠正心衰治疗后喘息可缓解纠正心衰治疗后喘息可缓解喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎l多发生于老年人多发生于老年人l慢性咳嗽、咳痰病史、喘息常年存在慢性咳嗽、咳痰病史、喘息常年存在l肺气肿体征、肺部听诊有干、湿啰音肺气肿体征、肺部听诊有干、湿啰音支气管肺癌支气管肺癌l40岁以上中、老年人岁以上中、老年人l咳嗽伴有血痰咳嗽伴有血痰l多局部闻及哮鸣音多局部闻及哮鸣音l痰中可查到瘤细胞痰中可查到瘤细胞l胸部胸部X线、肺线、肺CT或支气管镜可明确或支气管镜可明确诊断诊断过敏性肺炎过敏性肺炎l常伴有发热常伴有发热l胸部胸部X线多发性、易变性、游走性淡线多发性、易变性、游走性淡薄斑片状浸润阴影薄斑片状浸润阴影l多有多有接触史接触史l糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效治疗治疗l脱离过敏原脱离过敏原l药物治疗药物治疗气管舒张药：气管舒张药： 2肾上腺素受肾上腺素受体激动剂，体激动剂， 茶碱类，茶碱类， 抗胆碱药抗胆碱药 抗炎药：抗炎药： 糖皮质激素，糖皮质激素， 色苷酸钠，色苷酸钠， 酮替酚，酮替酚，组胺组胺H1受体拮抗剂受体拮抗剂l急性发作期治疗急性发作期治疗l非急性发作期治疗非急性发作期治疗 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂l通过激动呼吸道通过激动呼吸道的的2受体，激活腺苷酸受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离钙减少，松弛支气管平滑肌。游离钙减少，松弛支气管平滑肌。l长期应用可引起长期应用可引起2受体功能下调和气道受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独使用。反应性增高，不宜长期、单独使用。l剂型有口服、吸入、雾化及静脉。剂型有口服、吸入、雾化及静脉。l药物作用持续时间有短效、中效及长效。药物作用持续时间有短效、中效及长效。 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂l短效：沙丁胺醇短效：沙丁胺醇l中效：特布他林、非诺特罗中效：特布他林、非诺特罗l长效：福莫特罗、沙美特罗、班布长效：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗特罗l副作用可有头痛、头晕、心悸、手副作用可有头痛、头晕、心悸、手颤等。颤等。茶碱类茶碱类l抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶l提高平滑肌细胞内的提高平滑肌细胞内的cAMP浓度浓度l腺苷受体拮抗作用腺苷受体拮抗作用l刺激肾上腺分泌肾上腺，增加呼吸刺激肾上腺分泌肾上腺，增加呼吸肌的收缩肌的收缩l增强气道纤毛清除功能和抗炎作用增强气道纤毛清除功能和抗炎作用茶碱类茶碱类l口服：口服：6-10mg/kgl控释型：控释型：200-600mg/dl静脉：首次计量为静脉：首次计量为4-6mg/kg、慢、慢注、注、10min。l静脉滴注维持为静脉滴注维持为0.8-1.0mg/kg、600ug/d或口服糖或口服糖皮质激素皮质激素60mg/d急性发作期重度的治疗急性发作期重度的治疗+静脉静脉用茶碱类、静脉用糖皮质激素用茶碱类、静脉用糖皮质激素雾化雾化吸入吸入 2受体激动剂或抗胆碱药受体激动剂或抗胆碱药 +口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂氧疗氧疗补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱应用抗生素应用抗生素机械通气机械通气治疗应遵循的原则治疗应遵循的原则l个体化个体化l最小量、最简单的联合用药最小量、最简单的联合用药l副作用最小、达到最佳控制效果副作用最小、达到最佳控制效果l3-6个月评估一次病情和疗效个月评估一次病情和疗效l根据病情调整治疗方案根据病情调整治疗方案l联合中药治疗联合中药治疗预后预后l因人而因人而异，与正确的治疗方案关系重大。异，与正确的治疗方案关系重大。l儿童哮喘通过积极规范的治疗、预后好。儿童哮喘通过积极规范的治疗、预后好。l及时而足够时间的激素治疗对预防哮喘及时而足够时间的激素治疗对预防哮喘发展成不可逆性气道阻塞有积极意义。发展成不可逆性气道阻塞有积极意义。l发展成肺气肿甚肺心病预后不良。发展成肺气肿甚肺心病预后不良。注意点 l皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘，年龄小于40岁，无心脏病史的患者有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。 转送注意事项： l1.吸氧。l2.保持静脉通道通畅。l3.途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。 谢谢大家谢谢大家