NSCLC耐药策略与2016研究展望审批编号429524.022 有效期2017/3/14EGFR突变肺癌相关生物标记物和靶向治疗的发展历程20152015Osimertinib 八项研究验证了TKI对于EGFR基因突变阳性患者的卓越的疗效研究N (EGFR m+)EGFR突变类型ORR (%)PFS (月)HR PFSIPASS26119Del/L858R + other (8%) 71.2 vs 47.39.8 vs 6.40.48First-SIGNAL4219Del/L858R 84.6 vs 37.58.4 vs 6.70.61WJTOG340517219Del/L858R 62.1 vs 32.29.6 vs 6.60.49NEJGSG00222419Del/L858R + other (6%) 73.7 vs 30.710.8 vs 5.40.30OPTIMAL15419Del/L858R83 vs 3613.1 vs 4.60.16EURTAC17319Del/L858R58 vs 15 9.7 vs 5.20.37LUX-LUNG 330819Del/L858R + other (11%) 61 vs 2211.1 vs 6.90.58LUX-LUNG 636419Del/L858R + other 66.9 vs 23.011.0 vs 5.60.28现有的一代、二代TKI一线治疗EGFR敏感突变的NSCLC PFS约为9-11个月，大部分患者不可避免的产生耐药Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010.Maemondo NEJM 2010, Zhou et al ESMO 2010, Rosell Lancet Oncol 2012.Yang JC et al ASCO 2012, Wu YL et al ASCO 2013一代EGFR-TKI获得性耐药的分子机制Cheung HW et al Cancer Discovery 2011.Etcan et al Cancer Discovery 2012.Takezawa et al Cancer Discovery 2012. Zhang et al Nature Genetics 2012.T790M导致EGFR TKI耐药存在两种可能的机制EGFR TKI耐药突变T790M，第790个“门卫”氨基酸由苏氨酸(T)替换为甲硫氨酸(M)，导致侧链空间结构增大，出现位阻现象(steric hindrance)，阻碍了EGFR TKI与EGFR的结合厄洛替尼与EGFR结合厄洛替尼与T790M EGFR结合T790MT790M吉非替尼与T790M EGFR结合CL-387,785与T790M EGFR结合Kobayashi S, et al. N Engl J Med 2005;352:786792;Cross DA, et al. Cancer Discov 2014;4:10461061.机制1：空间结构上阻止了EGFR TKI的结合T790M导致EGFR TKI耐药存在两种可能的机制厄洛替尼和吉非替尼均为可逆EGFR TKI，与ATP竞争性结合EGFR激酶ATP结合位点，T790M突变导致EGFR与ATP亲和力的增加显著降低了这些EGFR TKI的作用EGFR敏感突变L858R:在细胞内ATP浓度(约1mM)，EGFR-TKI仍保持了对EGFR的显著抑制作用L858R伴有T790M突变:在细胞内ATP浓度(约1mM)下，EGFR-TKI与EGFR的结合显著降低1.01.10.90.80.70.60.50.40.30.20.100.1Fractional velocity*0.5 0.00.51.01.52.02.53.03.5L858R0.01 mM ATP1.00 mM ATPGefitinib MFractional velocity*1.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100.10.5 0.00.51.01.52.02.53.03.5Gefitinib ML858R/T790M0.01 mM ATP1.00 mM ATPYun C-H, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:20702075.*反应速率的生化指标机制2：增加了EGFR酪氨酸激酶与ATP的亲和力IC50 相关性100x10x1x吉非替尼 阿法替尼AZD9291EGFRmEGFRmEGFRmWTWTWTT790MT790MT790M第三代TKI特异性抑制EGFR19Del,L858R,T790M,同时避免EGFR野生型相关副反应第一代TKI 第二代TKI 第三代TKI第三代EGFR-TKI选择性针对EGFR敏感突变及T790M的不可逆制剂三代TKI基础结构 -2-氨基嘧啶/丙烯酰基中间部分结构：相对保守的2-氨基嘧啶结构，分别与EGFR T790M、I绞链区的Met793形成氢键左侧结构：亲水的苯基，能通过范德华力结合疏水口袋(靠近溶剂作用区)右侧结构：芳香基团，占据疏水口袋，与中间部分呈90度角不饱和丙烯酰基：与cys797形成共价，对于T790M的抑制作用非常关键，其中嘧啶环的4-NH与asp1153形成氢键，从而对IGF1R起作用Chan S et al, Bioorg Med Chem Lett.2015 Oct 1AURA研究设计AZD9291在晚期NSCLC EGFR-TKI治疗进展后患者中评估剂量爬升各组安全性、耐受性、PK和抗肿瘤活性的一项I/II期、开放标签、多中心研究I期：剂量爬升和扩展首要终点：AZD9291安全性、耐受性；次要终点：MTD, PK, 有效性的初步评估Cohort 120 mg阳性Cohort 240 mgCohort 380 mgCohort 4160 mg阳性阳性 阴性阳性 阴性剂量爬升未进行T790M状态的筛选剂量扩展T790M状态由地方实验室检测后中心实验室确认(cobasTMEGFR突变检测)或中心实验室检测Cohort 5240 mg阳性 一线EGFRm#Rolling six design一线 EGFRm#T790M 人群II期剂量扩展: AZD9291 80 mg qd治疗T790M阳性EGFR TKI治疗进展后NSCLCCytology 活检活检* 活检*扩展人群Jnne PA, et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2016 Feb 22.Tablet#阴性*Paired biopsy cohort patients with T790M positive tumours; safety and efficacy data only reported here; #Prior therapy not permissible in this cohort; #Not selected by mutation status, US only; T790M positive from cytology specimen, Japan onlyAURA II期研究结果肿瘤缓解2015 WCLC更新所有病人相比最大病灶基线水平的的最大变化James Chih-HsinYang et al,2015 WCLC MINI16.06注：研究者评估ORR为71%(95% CI 64,77)；数据截止时间为2015年5月1日；供疗效评估的患者数n=199AURA2 研究设计单臂、开放标签、II期研究2015 WCLC更新主要研究终点：通过ORR评估AZD9291疗效 关键入组标准：年龄18岁(日本20岁)确认EGFR敏感突变阳性至少有一个可重复评估病灶PS：0/1脏器功能可接受允许有稳定脑转移不符合入组条件既往接受过EGFR-TKI治疗出现进展或转移的患者经中心确认EGFRm+疾病进展时再次活检经中心检测确认T790M+T790M+(n=210)T790M-AZD9291 80mg,QDTetsuya Mitsudomi,et al.2015 WCLC MINI16.08AURA2 研究结果肿瘤缓解2015 WCLC更新所有病人相比最大病灶基线水平的的最大变化确认的客观缓解率Tetsuya Mitsudomi,et al.2015 WCLC MINI16.08注：截止到2015年5月1日，73.8%的患者仍在接受治疗，检测方法为组织cobas 检测AURA2 研究结果安全性2015 WCLC更新发生率15%的不良事件1级n(%)2级n(%)3级n(%)总计n(%)腹泻71(34)8(4)2(1)81(39)皮肤干燥48(23)4(2)052(25)皮疹44(21)5(2)049(23)恶心31(15)3(1)034(16)甲沟炎24(11)8(4)032(15)便秘30(14)2(1)032(15)瘙痒29(14)3(1)032(15)疲乏22(11)10(5)032(15)特别关注不良事件间质性肺病2(1)02(1)4(2)高血糖2(1)1(1)03(1)QT延长4(2)2(1)5(2)11(5)Tetsuya Mitsudomi,et al.2015 WCLC MINI16.08AURA & AURA2研究结果汇总AURA及AURA2研究结果汇总显示，AZD9291对于未经治EGFRm或EGFR-TKI耐药的NSCLC，ORR 61%-71%，PFS 8.6-13.5m，成熟度38%-40%N剂量组ORR(80mg组)中位PFSPFS成熟度AURA一线6080mg, 160mg67%12个月PFS率75%40%AURA剂量爬升与剂量扩展28320mg-240mg66%13.5m38%AURA II期剂量扩展20180mg61%6个月PFS率72%40%AURA2 II期21080mg71%8.6m38%Rociletinib(CO-1686)治疗T790M阳性NSCLC患者主要终点：I期研究：安全性, PKII期研究：ORRDOR(RECIST v1.1)阶段1(剂量递增阶段)阶段2 (RP2D评估)TIGER研究 X 扩大队列2线患者既往1种TKI进展后立即治疗2线患者2种TKI或化疗后进展CO-1686 治疗21d / 周期: 增加至 MTD500 mg BID625 mg BID750 mg BIDJ.W. Goldman,et al.2015 WCLC MINI16.03Rociletinib(CO-1686)治疗T790M阳性NSCLC患者J.W. Goldman,et al.2015 WCLC MINI16.03AZD9291与Rociletinib研究数据总结对比AZD9291与Rociletinib初步研究结果，在T790M+ EGFR-TKI耐药NSCLC中均表现出显著的疗效安全性AZD9291较Rociletinib不良事件更少N剂量组ORR(选定剂量组)中位PFSPFS成熟度AURA一线6080mg, 160mg67%12个月PFS率75%40%AURA剂量爬升与剂量扩展28320mg-240mg66%13.5m38%AURA II期剂量扩展20180mg61%6个月PFS率72%40%AURA2 II期21080mg71%8.6m38%TIGER-X456500mg-750mg60%8.0m35%AE(3级)腹泻皮疹ILD高血糖QT间期延长CO-168633%-NR35%(17%)13%AZD 9291 36%(1%)38%(0)3%4%4%安全性AZD9291较Rociletinib不良事件更少AZD9291在美国获得FDA批准Tagrisso第三代EGFR-TKI同样会出现耐药15例患者一代TKI进展，T790M+，应用AZD9291后耐药，经检测发现三种类型：16例出现C797S25例仍保持T790M，无C797S3T790M缺失 Thress KS et al, Nat Med.2015 Jun;21发现AZD9291获得性耐药机制-C797S突变 AZD9291获得性耐药机制-检出C797S突变采用ddPCR和二代测序（NGS）检测血浆ctDNA可进行AZD9291耐药机制的研究2126例AURA研究AZD9291治疗耐药患者7例治疗前、PD后配对血浆标本1例检测到C797S突变19例治疗前和PD后的配对血浆标本15例治疗前T790M+4例治疗前T790M-15例治疗前T790M+6例检测到例检测到C797S5例检测T790M(+) C797S(-)4例T790M“丢失”4例治疗前T790M-既没有T790M也没有C797ST790M和C797S在相同或不同等位基因C797S的第二位点突变NGS分析ddPCR动态检测NGS进一步分析6例C797S (+)标本Thress KS, et al., Nat Med, 2015AZD9291耐药后血浆ctDNA生物标志物的变化主要存在三种形式22EGFR敏感突变(+)T790M(+)C797S(+)EGFR敏感突变(+)T790M(+)C797S(-)EGFR敏感突变(+)T790M(-)C797S(-)Thress KS, et al., Nat Med, 2015AZD9291获得性耐药机制HER2 基因扩增Geoffrey R.Oxnard,et al.2015 WCLC 17.07 CNV, copy number variation; 15例AZD9291耐药患者接受了血浆NGS检测(其中4例发现C797S)1例接受80mg剂量治疗的患者最初显示未确认的PR(-38%)，之后新发肝转移对耐药患者cfDNA全基因组测序发现高水平的HER2扩增 AZD9291获得性耐药机制HER226Oxnard, et al. 2015 WCLC ORAL17.07.基于其HER扩增的检测结果，患者进行了紫杉醇+曲妥珠单抗的治疗，并在治疗后6-12周肺部和肩胛骨病灶均达到疾病稳定肩胛骨病灶一直处于SD状态54岁男性，既往吸烟，腺癌AZD9291获得性耐药机制MET扩增69岁女性EGFR突变NSCLC患者，一线化疗后肿瘤转移至肝、肾上腺与骨，随后接受厄洛替尼治疗耐药后的活检标本量不足，无法进行基因分型，但血浆标本基因分型L858R和T790M阳性率分别为26%和4%最初接受AZD9291治疗且第一次扫描检查显示缓解(-40%)，但24周后进展耐药患者标本NGS结果：L858R阳性, T790M阴性, MET扩增阳性 免疫组化亦检测出MET蛋白过表达Ostoros G, et al. 2013 ESMO Abstract 3475.Geoffrey R. Oxnard,et al.2015 WCLC 17.07 AZD9291获得性耐药机制MET扩增l69岁女性，EGFR敏感突变NSCLC，肝脏、肾上腺、骨转移，一线化疗及厄洛替尼治疗后进展l厄洛替尼进展后血液检测L858R(+)、T790M(+)lAZD9291治疗首次复查肿瘤部分缓解（-60%），但在6个月后疾病进展l重复活检进行NGS检测-L858R(+), T790M(-), MET扩增(+)-免疫组化提示MET高表达28Oxnard, et al. 2015 WCLC ORAL17.07.AZD9291获得性耐药机制BRAF V600E49岁男性转移性NSCLC，19外显子缺失一线厄洛替尼治疗11个月后产生耐药，活检T790M阳性AZD9291治疗后PR，但5个月后肺肿块增大，并伴胸水进展后活检标本NGS显示19外显子缺失 (8%), 无T790M, BRAF V600E突变 (6%)一项源自患者的移植瘤研究正在进行中Ostoros G, et al. 2013 ESMO Abstract 3475.Geoffrey R.Oxnard,et al.2015 WCLC 17.07 AZD9291获得性耐药机制结 论绝大部分AZD9291耐药仍可检测出T790M，有时伴有 C797S突变，且C797S突变在19外显子缺失患者中更为常见耐药后T790M缺失可能与竞争性耐药机制如MET或HER2扩增，或者BRAF V600E突变有关尽管临床前研究数据显示AZD9291及其代谢物可抑制HER2，但HER2介导的耐药机制提示推荐临床剂量80mg/天可能不能产生这种抑制作用EGFR突变肺癌的获得性耐药机制的复杂性提示可通过联合方案来预防或治疗Geoffrey R.Oxnard,et al.2015 WCLC 17.07 克服EGFR-TKI耐药进行中的研究机制策略临床研究 (例)T790MEGFR抑制剂的联合T-790M特异性TKIMET+PI3K抑制剂Hsp90抑制剂AZD9291阿法替尼+西妥昔单抗CO-1686, AP26113GDC-0973+GDC-0941AUY922C-MET扩增EGFR+c-MET抑制剂厄洛替尼+克唑替尼Dacomitinib+克唑替尼INC280+吉非替尼SCLC转化铂类/依托泊苷+/-EGFR TKI无PIK3CAEGFR+PI3K抑制剂吉非替尼+BKM120厄洛替尼+GDC-0941未知EGFR抑制剂联合Hsp90抑制剂阿法替尼+西妥昔单抗厄洛替尼+AUY922路在何方？ Niederst MJ, et al. Clin Cancer Res. 2015 Sep 1;21(17):3924-33.三代TKI后用什么？u 四代，克服C797Su 回归一代TKIu C-Met抑制剂u Braf抑制剂.AZD9291耐药研究及联合治疗研究（2016期待）33II期研究的PFS、DOR成熟结果，部分III期的研究结果用于EGFRm+患者一线研究的结果用于肺癌脑转移患者治疗疗效用于辅助治疗的疗效2016年展望在第三代TKI中，哪个疗效最好？是否应用于EGFR M+一线治疗？EGFR-TKI在T790M 患者中的作用？液体检测在TKI治疗选择中的使用与地位？在中枢神经系统的活性哪个最好？获得性耐药的机制？如何提高第三代TKI的疗效？联合其他治疗，如免疫检查点抑制剂？