第十五章第十五章 医疗保险的主要模式医疗保险的主要模式 第一节第一节 国家卫生服务模式国家卫生服务模式第二节第二节 社会医疗保险模式社会医疗保险模式第三节第三节 商业医疗保险模式商业医疗保险模式第四节第四节 储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式第五节第五节 医疗保险制度的评估医疗保险制度的评估国外医疗保险的创立与发展国外医疗保险的创立与发展o萌芽萌芽n农业社会农业社会: :个体生产者,政府济贫n资本主义进入机器大工业时期资本主义进入机器大工业时期 : :社会化,工人自发成立互助组织 行会与医生签定合同 o创立创立n起源:1883年德国o发展发展: :20世纪初,特别是二战以后 第一节第一节 国家卫生服务模式国家卫生服务模式一、涵义一、涵义 指医疗保障资金主要来源于普通税收，政府通过预算分配方式将由税收筹集的资金直接拨付给医疗机构，并向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。 代表国家：英国、瑞典、加拿大、大部分北欧国家。某些国家的特殊人群。第一节第一节 国家卫生服务模式国家卫生服务模式二、二、特征特征 本质上是一种福利制度，制度覆盖全体本质上是一种福利制度，制度覆盖全体居民居民 资金来源于普通税收资金来源于普通税收 资金流向资金流向 政府通过举办医疗机构或向私人购买的政府通过举办医疗机构或向私人购买的方式直接向居民提供医疗服务，不存在第三方式直接向居民提供医疗服务，不存在第三方付费：医疗服务的提供具有垄断性方付费：医疗服务的提供具有垄断性 卫生资源配置具有很强的计划性卫生资源配置具有很强的计划性第一节第一节 国家卫生服务模式国家卫生服务模式三、典型国家：英国三、典型国家：英国 19481948年通过并颁布了国家卫生服务法，建立其由政府提供卫年通过并颁布了国家卫生服务法，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度( (National Health Service, NHS)National Health Service, NHS)特点特点：政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。国家实行总预算控制款。国家实行总预算控制 医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理家统一管理 医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人了全国所有愿意接受免费医疗服务的人 第一节第一节 国家卫生服务模式国家卫生服务模式三、典型国家：英国三、典型国家：英国 主要问题：主要问题：医疗经费来源单一，政府财政负担过重，再加上医疗经费来源单一，政府财政负担过重，再加上卫生资源配置的高度计划性，市场机制难以发挥作用，整卫生资源配置的高度计划性，市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系在宏观上和微观上都缺乏活力，医疗服务个医疗服务体系在宏观上和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较低，病人的等待时间较长。另外，由于居民的供给效率较低，病人的等待时间较长。另外，由于居民享受的是免费或低价格的医疗服务，浪费现象比较严重。享受的是免费或低价格的医疗服务，浪费现象比较严重。 改革：改革：在在NHSNHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了了“内部市场内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离，即将医疗服务的购买者与提供者分离 提供者：提供者：全科医生全科医生( (General Practitioner, GP)General Practitioner, GP)、医院及自医院及自我管理的医院联合体等，我管理的医院联合体等，购买者：购买者：卫生行政部门和部分卫生行政部门和部分GPGP 第一节第一节 国家卫生服务模式国家卫生服务模式四、英国与加拿大的区别四、英国与加拿大的区别从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都属于国家从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务制度，但两国卫生服务的提供卫生服务的提供是不同的。英国除是不同的。英国除初级保健服务是由私人提供的，住院服务基本上都是由公初级保健服务是由私人提供的，住院服务基本上都是由公立医院提供的，而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。立医院提供的，而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。 准确描述一国的医疗卫生体制要包括准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面 第二节第二节 社会医疗保险模式社会医疗保险模式一、涵义一、涵义是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。保险制度。典型国家典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等 第二节第二节 社会医疗保险模式社会医疗保险模式二、特征二、特征通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金；通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金；强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费。国家一般不承担费用，但国家财政承担医疗保员的缴费。国家一般不承担费用，但国家财政承担医疗保险基金的最终财务责任；险基金的最终财务责任；医疗保险基金由依法设立的医疗保险机构作为医疗保险基金由依法设立的医疗保险机构作为“第三方第三方支付支付”组织统一筹集和管理，并按规定向合同医疗机构支组织统一筹集和管理，并按规定向合同医疗机构支付医疗费用。付医疗费用。基金管理的原则是基金管理的原则是“以收定支、收支平衡以收定支、收支平衡”，并实行专，并实行专款专用；款专用；社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群在大多社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群在大多数情况下是从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成数情况下是从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员；员；社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定，一般都能保证参保人得到较好的医疗服务确定，一般都能保证参保人得到较好的医疗服务第二节第二节 社会医疗保险模式社会医疗保险模式三、代表国家：德国三、代表国家：德国 德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。从从 1883 1883年制定了疾病保险法，经过年制定了疾病保险法，经过100100多年的发展，多年的发展，至今已经拥有了比较完善的医疗保险体系。至今已经拥有了比较完善的医疗保险体系。 法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险中法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险中的医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受的医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等） 第二节第二节 社会医疗保险模式社会医疗保险模式三、代表国家：德国三、代表国家：德国 法定社会医疗保险法定社会医疗保险 参保对象参保对象: :义务投保人义务投保人 自愿投保人自愿投保人 家庭投保人家庭投保人 资金来源资金来源: :雇主与雇员各缴雇主与雇员各缴50%,50%,占毛收入占毛收入8%-16%8%-16%第二节第二节 社会医疗保险模式社会医疗保险模式三、代表国家：德国三、代表国家：德国经办的主体经办的主体是疾病基金。全国有是疾病基金。全国有7 7大类全国性组织，包括大类全国性组织，包括1717个区域性医疗保险基金会、个区域性医疗保险基金会、4242个行业医疗保险基金会、个行业医疗保险基金会、359359个企业医疗保险基金会、个企业医疗保险基金会、1 1个海员医疗保险基金会、个海员医疗保险基金会、2020个农个农业医疗保险基金会、业医疗保险基金会、1 1个联邦矿业医疗保险基金会以及个联邦矿业医疗保险基金会以及1313个个互助型保险基金会互助型保险基金会基金会是一个自我管理、自我支持和自我筹资的机构。基基金会是一个自我管理、自我支持和自我筹资的机构。基金会的经费从基金中提取，一般不超过筹资总额的金会的经费从基金中提取，一般不超过筹资总额的5 5基金会管理委员会由担任名誉职务的投保人和雇主各派一基金会管理委员会由担任名誉职务的投保人和雇主各派一半代表组成半代表组成 德国的管理体制与英国的管理体制有很大的不同德国的管理体制与英国的管理体制有很大的不同，它是一，它是一种统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制。政府不参加种统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制。政府不参加医疗保险的具体操作，国家也没有统一的医疗保险经办机构，医疗保险的具体操作，国家也没有统一的医疗保险经办机构，但但各级政府在医疗保险制度中都有明确的责任各级政府在医疗保险制度中都有明确的责任 第二节第二节 社会医疗保险模式社会医疗保险模式三、代表国家：德国三、代表国家：德国 政府的责任政府的责任 : :制订法律制订法律, ,卫生政策卫生政策 : :监督管理医疗机构监督管理医疗机构 : :调整医学教育标准调整医学教育标准, ,间接控制医学生数量间接控制医学生数量第三节第三节 商业医疗保险模式商业医疗保险模式一、涵义一、涵义指以商业医疗保险作为本国多层次医疗保险体系的主指以商业医疗保险作为本国多层次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式体制度的一种医疗保险模式 ，把医疗保险作为一种特把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营殊商品，按市场法则自由经营。卖方是指民间团体或私卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；人的非营利性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴 美国是这一模式的典型代表美国是这一模式的典型代表第三节第三节 商业医疗保险模式商业医疗保险模式二、特征二、特征医疗保险是在自愿的基础上，由保险人和被保险人签医疗保险是在自愿的基础上，由保险人和被保险人签订保险合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务订保险合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务 医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据市场的不同需求开展业务调节，保险机构根据市场的不同需求开展业务 政府的责任是制订与医疗保险监管的法律法规，从制政府的责任是制订与医疗保险监管的法律法规，从制度上规范医疗保险市场和医疗服务市场的行为，保护保度上规范医疗保险市场和医疗服务市场的行为，保护保险人和被保险人的利益，一般不承担商业医疗保险的经险人和被保险人的利益，一般不承担商业医疗保险的经济责任，也不干预商业医疗保险本身的经营行为济责任，也不干预商业医疗保险本身的经营行为 第三节第三节 商业医疗保险模式商业医疗保险模式二、特征二、特征商业医疗保险一般也采用第三方支付机制，参保商业医疗保险一般也采用第三方支付机制，参保人发生的除自付外的其它医疗费用由保险机构向医人发生的除自付外的其它医疗费用由保险机构向医疗服务提供方支付疗服务提供方支付 商业医疗保险的险种是根据不同项目的风险概率商业医疗保险的险种是根据不同项目的风险概率通过精算产生的，所以保险产品的费率是与参保人通过精算产生的，所以保险产品的费率是与参保人的年龄、职业、健康状况以及生活习惯和个人行为的年龄、职业、健康状况以及生活习惯和个人行为有关的有关的 商业医疗保险机构大部分是以盈利为目的的保险商业医疗保险机构大部分是以盈利为目的的保险企业，也有少数非盈利性的保险组织。企业，也有少数非盈利性的保险组织。 第三节第三节 商业医疗保险模式商业医疗保险模式三、代表国家：美国三、代表国家：美国几项公共保险制度，如老年人的医疗照顾制度、穷人几项公共保险制度，如老年人的医疗照顾制度、穷人的医疗救助制度、工伤补偿制度及特殊人群的免费医疗的医疗救助制度、工伤补偿制度及特殊人群的免费医疗制度制度 ：仅覆盖了少部分人群仅覆盖了少部分人群 美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较多象比较多 在医疗待遇上在医疗待遇上 不同企业不同，不同企业不同，雇主会根据自身情况为雇主会根据自身情况为雇员购买医疗保险产品，一般情况下，大型企业会购买雇员购买医疗保险产品，一般情况下，大型企业会购买待遇标准高的产品。待遇标准高的产品。 第三节第三节 商业医疗保险模式商业医疗保险模式三、代表国家：美国三、代表国家：美国从组织形式上看，美国的商业医疗保险分为非营从组织形式上看，美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇遇，后者不享受相关待遇 为了控制医疗费用的快速上涨，在医疗保险的组为了控制医疗费用的快速上涨，在医疗保险的组织形式上不断创新。织形式上不断创新。2020世纪世纪7070年代以来，一种集医年代以来，一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，即疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，即称为管理型医疗保险的新型医疗保险组织越来越受称为管理型医疗保险的新型医疗保险组织越来越受到人们的青睐。到人们的青睐。 第四节第四节 储蓄型医疗保险模式储蓄型医疗保险模式一、涵义一、涵义储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性要求雇主储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性要求雇主和雇员缴费以建立以家庭为单位的医疗储蓄账户，通过和雇员缴费以建立以家庭为单位的医疗储蓄账户，通过纵向积累，以解决家庭成员患病所需的医疗费用的医疗纵向积累，以解决家庭成员患病所需的医疗费用的医疗保险制度。储蓄医疗保险模式发源于新加坡保险制度。储蓄医疗保险模式发源于新加坡 二、特征二、特征医疗保险基金的筹集采用的是法律强制性储蓄的方式，医疗保险基金的筹集采用的是法律强制性储蓄的方式，要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求储蓄资金。储蓄资金。医疗保险基金强调纵向积累，突出个人的自我保障意医疗保险基金强调纵向积累，突出个人的自我保障意识和责任。个人储蓄账户只能用于个人和家庭成员的医识和责任。个人储蓄账户只能用于个人和家庭成员的医疗消费疗消费 第四节第四节 储蓄型医疗保险模式储蓄型医疗保险模式二、特征二、特征患者可根据自己的经济支付能力自主选择医疗服患者可根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目，发生的医疗费用从储蓄账户中按规定支务的项目，发生的医疗费用从储蓄账户中按规定支付，享受的医疗服务水平越高，个人自付的费用就付，享受的医疗服务水平越高，个人自付的费用就越高，有利于控制医疗费用的过度利用越高，有利于控制医疗费用的过度利用 储蓄医疗保险制度是一种个人和家庭成员的医疗储蓄医疗保险制度是一种个人和家庭成员的医疗资金的纵向积累，除在家庭成员之间可以相互调剂资金的纵向积累，除在家庭成员之间可以相互调剂使用外，不能在社会成员之间互济使用，所以不具使用外，不能在社会成员之间互济使用，所以不具备社会医疗保险制度的互助共济的特征备社会医疗保险制度的互助共济的特征 第四节第四节 储蓄型医疗保险模式储蓄型医疗保险模式三、代表国家：新加坡三、代表国家：新加坡以储蓄为主体的综合保障措施以储蓄为主体的综合保障措施 医疗储蓄计划医疗储蓄计划( (MedisaveMedisave Scheme): Scheme):全国性强制计划全国性强制计划健保双全（健保双全（MedisheildMedisheild Scheme Scheme）: :大病保险计划大病保险计划 医疗救助基金（医疗救助基金（MedifundMedifund):):政府设立政府设立 第五节第五节 医疗保险模式的评估：医疗保险模式的评估：国家卫生服务制度国家卫生服务制度在国家卫生服务模式中，政府是责任主体。一般在国家卫生服务模式中，政府是责任主体。一般都有法律保障全体公民公平享有卫生服务的权利，并都有法律保障全体公民公平享有卫生服务的权利，并不强调权利与义务的对等关系，体现的是一种社会福不强调权利与义务的对等关系，体现的是一种社会福利，社会公平性较好利，社会公平性较好；政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据年度预算来控制医疗费用的总量，或者直接并能根据年度预算来控制医疗费用的总量，或者直接控制医疗卫生服务的支出，如英国；或者凭借强大的控制医疗卫生服务的支出，如英国；或者凭借强大的政府购买力跟私人医疗机构签订较低价格水平的服务政府购买力跟私人医疗机构签订较低价格水平的服务合同，如加拿大，从而有效的控制医疗费用的快速增合同，如加拿大，从而有效的控制医疗费用的快速增长长 第五节第五节 医疗保险模式的评估：医疗保险模式的评估：国家卫生服务制度国家卫生服务制度国家卫生服务模式的主要不足在于卫生资源的配置、医疗服国家卫生服务模式的主要不足在于卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不由市场机制调节，而是由国家预算控制，这样尽务的价格几乎不由市场机制调节，而是由国家预算控制，这样尽管对控制费用大有好处，但导致了医疗机构在微观运行上缺乏活管对控制费用大有好处，但导致了医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下力，卫生服务的提供效率低下供需双方往往都缺乏费用意识，浪费现象严重，给政府带来供需双方往往都缺乏费用意识，浪费现象严重，给政府带来了较大财政压力，最终居民要为此缴纳更多的税款了较大财政压力，最终居民要为此缴纳更多的税款 国家卫生服务模式中政府通过税收筹资能有力地保障全体居民国家卫生服务模式中政府通过税收筹资能有力地保障全体居民的健康水平和健康公平性。如何提高卫生服务提供系统的效率的健康水平和健康公平性。如何提高卫生服务提供系统的效率是现在以及未来的改革的方向，也是改革的难点。是现在以及未来的改革的方向，也是改革的难点。 第五节第五节 医疗保险模式的评估：医疗保险模式的评估：社会医疗保险制度社会医疗保险制度社会医疗保险模式的优势在于它的强制性和互助共济。医社会医疗保险模式的优势在于它的强制性和互助共济。医疗保险基金的筹集法制化，疗保险基金的筹集法制化， 保证了资金来源的稳定性，而且基保证了资金来源的稳定性，而且基金渠道多元化，由雇主和雇员共同缴费，政府酌情给予补贴。体金渠道多元化，由雇主和雇员共同缴费，政府酌情给予补贴。体现了政府、社会和个人对健康的经济责任，较之国家卫生服务模现了政府、社会和个人对健康的经济责任，较之国家卫生服务模式，政府的财政负担很轻。另外，基金使用实行社会统筹，能够式，政府的财政负担很轻。另外，基金使用实行社会统筹，能够在参保人群之间实现一定程度上的收入再分配，即健康者的收入在参保人群之间实现一定程度上的收入再分配，即健康者的收入向患病者转移，高收入者的收入向低收入者转移。体现了社会公向患病者转移，高收入者的收入向低收入者转移。体现了社会公平的原则平的原则 通过社会医疗保险制度，将卫生服务市场上分散的消费者变通过社会医疗保险制度，将卫生服务市场上分散的消费者变成成 一个集中购买者，改善了卫生服务市场上消费者的弱势地位。一个集中购买者，改善了卫生服务市场上消费者的弱势地位。医疗保险机构通过与医疗服务提供者签订购买合同，促使医疗服医疗保险机构通过与医疗服务提供者签订购买合同，促使医疗服务提供者提供优质的服务，加强了对服务供方行为的制约作用，务提供者提供优质的服务，加强了对服务供方行为的制约作用，有利于控制医疗费用。有利于控制医疗费用。 第五节第五节 医疗保险模式的评估：医疗保险模式的评估：社会医疗保险制度社会医疗保险制度这一制度的特点是实现了横向共济，但没有纵向积累。有些这一制度的特点是实现了横向共济，但没有纵向积累。有些国家规定退休人员无需缴纳医疗保险费，医疗保险基金全部由在国家规定退休人员无需缴纳医疗保险费，医疗保险基金全部由在职人员缴费形成。这样一来，随着人口老龄化和人口高龄化，这职人员缴费形成。这样一来，随着人口老龄化和人口高龄化，这一制度有可能面临着潜在的支付危机，或者不断提高医疗保险费一制度有可能面临着潜在的支付危机，或者不断提高医疗保险费率，从而代际矛盾将日趋尖锐。对那些规定领取养老金的退休人率，从而代际矛盾将日趋尖锐。对那些规定领取养老金的退休人员同样具有缴费义务的国家，如德国，不存在这一问题。员同样具有缴费义务的国家，如德国，不存在这一问题。