中国医大一院 全科医学科 齐殿君 1 ? 全科住培教学简介 ? 全科临床思维 ? 如何在全科住培教学中体现全科思维 ?教学管理 ?全科带教 ?专科带教 2 ?建立全科医生制度是新医改的核心内容之一（分级诊疗、基本药物制度、全科医生制度），是缓解“看病难、看病贵”的希望，经过了发达国家长期实践检验，是卫生领域的“国策”（国家战略）。 ?没有全民健康就没有全民小康，发展全科医学，加强初级卫生保健具有重要的现实意义，甚至政治意义。 ?建立全科医生制度的瓶颈是人才培养和待遇。 ?我国全科医生人才缺口巨大（2020年2-3名/万人；2030年5名/万人），加快培训势在必行 3 ?全科医生教育包括本科生教育、住院医生规范化培训、转岗培训和继续教育。 ?住培（5+3）是全科医生培养的核心，是目前培养“合格全科医生”的唯一途径。 ?全科住培基地包括临床基地和基层实践基地。 ?住培基地所在医院必须有全科住培基地。 全科住培基地不合格，该医院其他专科住培基地全部取消。 ?三级医院必须建立全科医学科，全科住培基地必须有独立的全科医学科。 4 ?住培结业考试已经升级为国考，即将增加全国统一的中期考核 ?全科住培学员整体起点低于其他专科，且需要学习和考察更多的专业和病种，学生压力很大 ?全科住培招生规模往往远大于其他专科，对全院住培通过率影响很大，必须给与高度重视 ?没有市售的专门题库和考试指导用书，题目包罗万象 5 ? 全科住培教学简介 ? 全科临床思维 ? 如何在全科住培教学中体现全科思维 ?教学管理 ?全科带教（临床基地和社区基地） ?专科带教 6 1.推理法（纵向） 2.横向列举法（横向） 3.模型识别法（例如动脉栓塞 5P 征、腹膜炎三联征） 危险因素 诊 断 随随 访访 治治 疗疗 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 7 全科临床 诊疗思维 以人为中心 以社区为范围 以问题为导向 以证据为基础 8 ?既包括病人，也包括“健康”人 ?全人照顾，而不是只关注疾病 ?不仅关注躯体，还包括心理、社会因素（经济、就业等） ?不仅处理已病，还关注未病（开展临床预防服务），提供全疾病周期服务 ?不仅包括现患（主诉），还包括其它健康问题（综合性照顾、机会性就诊） ?全生命周期照顾（从子宫到坟墓），长期、连续性管理 9 ?关注家庭对求医者的影响，其他家庭成员的已出现或可能出现的健康问题 ?研究“全人”、“全家”、“全社区”的健康 ?便宜有效，性价比高，离家近、少排队，服务热情 ?上门服务，颠覆“医不叩门”的古训 ?是求医者健康的代理人。起码要给患者一个出口（协调性服务）和交代（即使是对症治疗，甚至安慰） 10 ?全科医生四大应诊任务 1.确认现患 2.管理连续性问题 3.预防性照顾 4.改善遵医行为 ?以病人为中心的五步接诊法（LEARN模式） 1.倾听（listening） 2.解释（explain） 3.容许（acknowledge） 4.建议（recommend） 5.协商（negotiate） 11 ?BATHE问诊方法 1.Background背景：了解病人可能的心理或社会因素 2.Affect情感：了解病人的情绪状态 3.Trouble烦恼：了解问题对病人的影响程度 4.Handling处理：了解病人的自我管理能力 5.Empathy移情：对病人的不幸表示理解和同情 以人为中心诊疗思维的体现 12 （1）问题的提出 ?在全科医疗服务中，健康问题多于疾病，疑难多于危重 ?与专科不同，患者就诊原因常常是没有确诊的健康问题 ?患者常常因为症状或体征而求医。社区常见的症状包括发热、头晕、疼痛（头痛、腰腿痛、腹痛、胸痛）、麻木、水肿、消瘦、咳嗽、便秘、腹泻、腹胀、恶心呕吐、皮肤瘙痒或红肿、呼吸困难、哮喘 13 （2）问题的解决 ?全科医生首诊时往往需要面对没有确诊的患者，必须对常见症状、体征的鉴别诊断了如指掌，在缺乏仪器设备的情况下做出快速、准确的判断 ?危重的尽快转诊；疑难的及时转诊；病情稳定的给予长期管理；专科束手无策的给予对症治疗、替代治疗、关怀与安慰。语言也可以治病 ?有效的全科干预（即使仅仅是缓解症状，减轻焦虑）可以获得患者的信任，这是全科医生的“铁饭碗”，也是全科医学未来的希望 14 判断是否为危重 是 鉴别诊断 不适宜在 社区处理 适宜在 社区处理 有效 无效 不是 继续治疗 上转诊治 长期管理 治愈 治愈 死亡 病情 稳定 无法 确诊 以问题为导向诊疗流程 15 ?规范诊疗，不能凭经验“任性” ?教科书和指南汇总了最新的循证证据，但有延迟、针对性不强（人种不一样）等问题 ?理想是：查找最新的个性化证据作为诊疗依据 ?PICO法就是在循证医学中如何提出问题的方法，即: 问题的对象(patient or population，患者或人群)。 干预措施(intervention，如诊断治疗方法)。 其他备选措施(comparison，即比较因素)。 结果(outcome，即干预措施的诊疗效果)。 16 ?社区是全科医疗的主战场（三甲医院的全科医学是教学立科，医生要下社区采风，未来方向是社区医生培养社区医生） ?充分发挥“近水楼台先得月”的优势，利用好10分钟步行圈 ?针对所在社区的人群特点，提供特色服务 ?充分利用基层现有资源（双手和基本检查、检验手段），深入挖掘服务项目，让百姓有获得感 ?正确认识社区的局限（诊疗设备较少，对医生的查体要求较高，一般没有急诊和病房，药物品种有限） 17 ?全科思维也可以给专科提供借鉴，但内科、外科、全科各有不同，绝不能生搬硬套。这既不合理，也不可能，不能强求。我们的目标是全科专科结合，有机融合 ?要具体问题，具体分析 ?正常出门诊和教学门诊不同 ?门诊和病房不同 ?三级医院门诊和社区门诊不同 18 ?全科医生收入为专科的一半，但也绝对是高薪。 ?看全科医生要预约，往往需要2-8周。 ?实行全科首诊制度。去急诊或者直接找专科医生，医保不报销，费用极高（天价救护车）。 ?医患每年签约，双向选择。 ?接诊时间很充分（30-60分钟），一直在唠，很少开药，极少转诊。收费很高，但医保报销。 ?上转后一定会转回。全科医生有亚专长。 ?健康和医保“双料守门人”。 19 全科临床 诊疗思维 以人为中心 以社区为范围 以问题为导向 以证据为基础 20 ? 全科住培教学简介 ? 全科临床思维 ? 如何在全科住培教学中体现全科思维 ?教学管理 ?全科带教（临床基地和社区基地） ?专科带教（重点介绍） 21 ?主要针对职能科室、住培基地主任和秘书 ?加强社区实践教学基地建设（重点 +弱点+难点） ?社区是用人单位，未来要社区人培养社区人为主 ?往往没有行政隶属关系 ?社区实践教学基地条件有限，师资薄弱 ?要加大扶持力度，互利互惠，同舟共济 ?加强其他专科带教教师的管理和培养 ?强化理论培养 ?给与适当政策倾斜 22 ?精心编制轮转计划 ?先内科（打好基础，应对中期检查） ?后急诊（保障医疗安全） ?社区每年轮转2个月（反复社区，不忘目标，逐步深入） ?社区实践教学基地 ?强化理论培养 ?临床基地给与适当政策倾斜和扶持 23 ? 全科住培教学简介 ? 全科临床思维 ? 如何在全科住培教学中体现全科思维 ?教学管理 ?全科带教（临床基地和社区基地） ?专科带教（重点介绍） 24 ?由临床基地和社区基地的全科专业教师师资。 ?是传输全科理念的主力军（面向学生和其他专科师资）。 ?教学形式包括入学后的集中培训，6个月的社区实践，临床基地全科医学科的轮转，贯穿3年的小讲课、双导师制、教学案例讨论。 25 ?为了保障教学质量，临床基地的全科师资要从事临床工作，要下社区出诊。 ?社区基地师资要加强理论学习 ?通过“灵活多样的教学方法、饱满的任务量、形成性评价、严格的签到制度”保证学生的出勤率 26 ? 全科住培教学简介 ? 全科临床思维 ? 如何在全科住培教学中体现全科思维 ?教学管理 ?全科带教 ?专科带教（重点介绍） 27 ?内因：全科医生需要了解其他专科知识 ?外因：如果全科住培基地不合格，将取消医院所有专科住培基地 ?收益：提高知名度，拓展病人来源，通过转诊到基层进行康复缩短平均住院日、提高床位周转率、实现对患者的长期控制。 28 ?教师要了解全科医生的工作条件，重点培养社区适宜技术、居民常见病种、基本医疗卫生服务。教会他们在社区把该干、能干的工作干好。 ?主要任务是传授专科知识和培养临床技能（病史采集、临床思维），兼顾全科理念的巩固。特别是危险因素的评估、疾病筛查、院外随访和基层长期管理。 ?严格执行教学大纲，不得根据科室需求篡改。 ?严格执行每日亲笔签到制度。发现异常，及时上报，必要时要报警。学生的人身安全第一重要，医疗安全并列第一重要。 29 ?妥善保存出科考试试卷备查。每名学生4张试卷。 ?妥善记录小讲座、病历书写、教学查房、案例讨论记录。内容要体现全科思维。要有学生签字。最好有照片。 ?积极参加全科师资培训。要达到大纲要求的级别和学时数。妥善保管证书。特别是新聘任的全科师资。 ?每个专科要至少有1名全科师资能够接受教学查房检查和座谈（一般是医院推荐，也有要求抽查的）。 30 ?全科住陪学员整体基础较差 ?需要学习的内容太多，轮转过于频繁，难度很高 ?造成学员心有余而力不足，心理健康问题相对高发 ?请其他专科的师资多理解，多包含，多帮助 ?多鼓励，能点石成金，逢凶化吉 31 ?只有任务充实，才能学生的保障出勤率。 ?尽量安排学生将来能用上的任务，学生才会用心去做。 ?要跟学生说明白：“学生只有亲手做了，才能提高。拈轻怕重，斤斤计较，三年就白混了” 。 ?老师要严格监督和检查，放手不放眼，保证医疗安全。 ?告诉同学，要勤请示勤汇报，切忌自作主张！ 32 ?学生是一张白纸，老师要对学生负责，也是对自己和家乡父老负责 ?精彩的查房、精湛的技术、高尚的人格，肯定可以吸引学生 ?退而求其次，起码诊疗要规范 （教材、指南） ?我们的目标是：教学相长，师生亦师亦友，实现医院、师资和学生的共赢。 33 ?发展全科医学是大势所趋 ?顺利开展全科住培对医院的发展至关重要 ?全科住培需要职能科室、全科、专科、社区通力合作。关系重大，不容有失，要“举全院之力”。 ?全科思维的培养，既是学员学习的重点，也是师资培养的关键，要全员（师与生）参与，常抓不懈 34 全科临床 诊疗思维 以人为中心 以社区为范围 以问题为导向 以证据为基础 35 36