胆管癌相关知胆管癌相关知胆管癌相关知胆管癌相关知识识响水响水县人民医院人民医院肿瘤科瘤科胆管癌定胆管癌定胆管癌定胆管癌定义义胆管癌是指原胆管癌是指原发于左右肝管于左右肝管汇合部至胆合部至胆总管下端的肝外胆管管下端的肝外胆管恶性性肿瘤。瘤。病因病因病因病因胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆管癌的在胆管癌的发病中起一定的作用。病中起一定的作用。胆管胆管结石和胆道感染石和胆道感染华支睾吸虫支睾吸虫胆管囊性胆管囊性扩张症症原原发性硬化性胆管炎性硬化性胆管炎致癌致癌剂其他其他病理分型病理分型病理分型病理分型结节型：向胆管腔生型：向胆管腔生长，因受胆管壁的限，因受胆管壁的限制，制，肿瘤形瘤形态较规则，边缘清楚。由于胆清楚。由于胆管的直径管的直径较小，小，肿瘤瘤较小已造成阻塞，所小已造成阻塞，所以以肿物多小于物多小于2cm。病理分型病理分型病理分型病理分型浸浸润型：沿胆管壁浸型：沿胆管壁浸润，引起胆管壁不，引起胆管壁不规则增厚，造成胆道狭窄阻塞，如果增厚，造成胆道狭窄阻塞，如果肿瘤没瘤没有向外浸有向外浸润生生长，也常常未能，也常常未能见到明确的到明确的肿物影。如物影。如肿瘤向外浸瘤向外浸润生生长，侵犯，侵犯邻近近肝肝实质或周或周围结构，构，则形成形成较大的不大的不规则肿块，边缘不清。不清。病理分型病理分型病理分型病理分型乳乳头型：在肝型：在肝门区胆管癌中少区胆管癌中少见，为胆管胆管内有菜花内有菜花样突起的突起的软组织阴影。阴影。病理分型病理分型病理分型病理分型病理病理组织学上分学上分为四种四种类型，大多数型，大多数为腺腺癌，少数是未分化癌、乳癌，少数是未分化癌、乳头状癌和硬癌。状癌和硬癌。胆管癌的胆管癌的扩散主要是侵散主要是侵袭周周围的肝的肝脏和和邻近的近的组织结构，偶构，偶尔可通可通过淋巴道和血道淋巴道和血道远处转移。移。临临床表床表床表床表现现胆管癌早期症状胆管癌早期症状胆管癌的胆管癌的临床表床表现归纳起来有四大症状：起来有四大症状：黄疸、腹痛、皮肤瘙痒及其他相关症状。黄疸、腹痛、皮肤瘙痒及其他相关症状。1.黄疸黄疸胆管癌患者早期缺乏典型症状，胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管，黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，癌最早也是最重要的症状，约有有90%-98%的的胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。黄疸的特点是染。黄疸的特点是进行性加重加深，且多行性加重加深，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。上段性。上段胆管癌黄疸出胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因早，中、下段胆管癌因有胆囊的有胆囊的缓冲黄疸可冲黄疸可较晚出晚出现。临临床表床表床表床表现现2.腹痛腹痛半数左右的患者有右上腹痛半数左右的患者有右上腹痛胀痛痛或不适，体重减或不适，体重减轻，食欲不振等症状，食欲不振等症状，这些症状常被些症状常被视为胆管癌早期胆管癌早期预警症状。腹警症状。腹痛一开始，有痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎。据似胆石症、胆囊炎。据临床床观察，胆管癌察，胆管癌发病病仅3个月，便可出个月，便可出现腹腹痛和黄疸。痛和黄疸。临临床表床表床表床表现现3.皮肤瘙痒皮肤瘙痒可出可出现在黄疸出在黄疸出现的前或后，的前或后，也可伴随其他症状如心也可伴随其他症状如心动过速、出血速、出血倾向、向、精神萎精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤等，皮肤瘙痒是因血液中胆瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮素含量增高，刺激皮肤末稍神肤末稍神经而致。而致。4.其他其他伴随着黄疸、腹痛等症状，伴随着黄疸、腹痛等症状，还会会有有诸如如恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄，如心、呕吐、消瘦、尿色深黄，如酱油或油或浓茶茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期晚期肿瘤瘤溃破破时，可出，可出现胆道出血胆道出血时可有可有黑便、大便黑便、大便隐血血试验阳性，甚者可出阳性，甚者可出现贫血；有肝血；有肝转移移时可出可出现肝肝脏肿大，肝硬化大，肝硬化等症象。等症象。临临床表床表床表床表现现胆管癌中期症状胆管癌中期症状胆管癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之胆管癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间，呈呈进行性行性发展。展。胆管癌晚期症状胆管癌晚期症状进行性梗阻性黄疸行性梗阻性黄疸为胆管癌的主要症状，常伴有胆管癌的主要症状，常伴有皮肤瘙痒。皮肤瘙痒。约一半病人伴有中上腹一半病人伴有中上腹胀痛和痛和发热，但程度一般但程度一般较轻。少数病人可出。少数病人可出现胆管炎的表胆管炎的表现，约一半病人有食欲减退和体重减一半病人有食欲减退和体重减轻。胆囊。胆囊肿大与大与否，随胆管癌的部位而异。肝否，随胆管癌的部位而异。肝脏常有常有肿大，可在大，可在肋下或肋下或剑突下突下扪及，其及，其质地地较坚硬，硬，压痛不痛不显，后期可出后期可出现脾脾肿大和腹水等大和腹水等门静脉高静脉高压表表现。诊诊断方法断方法断方法断方法1.B超超检查可可显示因阻寒示因阻寒导致致扩张的胆管和梗阻的胆管和梗阻的部位，偶可探及的部位，偶可探及肿瘤。瘤。2.经皮肝穿刺胆管造影皮肝穿刺胆管造影(PTC)诊断胆管癌的重要断胆管癌的重要方法，可方法，可显示肝内胆管情况和梗阻部位，从而明示肝内胆管情况和梗阻部位，从而明确确肿瘤的所在部位和侵犯范瘤的所在部位和侵犯范围，还可以通可以通过此途此途径插管至梗阻径插管至梗阻处取活体取活体肿物物组织做病理做病理检查，以，以得到明确得到明确诊断。断。3.逆行胰胆管造影逆行胰胆管造影(ERCP)可可显示梗阻示梗阻远端胆管，端胆管，与与PTC联合合应用，可用，可显示胆管癌梗阻的范示胆管癌梗阻的范围。诊诊断方法断方法断方法断方法4.CT和核磁共振和核磁共振检查能能显示示肿瘤侵犯的瘤侵犯的范范围以及腹腔淋巴以及腹腔淋巴结是否有是否有转移。移。5.血管造影血管造影选择性性动脉造影可脉造影可显示胆管癌示胆管癌本身的血管情况，本身的血管情况，经皮肝穿刺皮肝穿刺门静脉造影静脉造影(PTP)可了解可了解门静脉是否受累。静脉是否受累。6.其他其他检查如腹腔如腹腔镜检、血清免疫学、血清免疫学检查及一般及一般实验室室检查，均可用于胆管癌的，均可用于胆管癌的辅助助诊断。断。鉴别诊鉴别诊断断断断1.本病早期表本病早期表现为无痛性黄疸、肝大、上腹不适、无痛性黄疸、肝大、上腹不适、消化不良或呕吐，故早期易消化不良或呕吐，故早期易误诊为病毒性肝炎、病毒性肝炎、中毒性肝炎、毛中毒性肝炎、毛细胆管性肝炎、硬化性胆管炎，胆管性肝炎、硬化性胆管炎，以致延以致延误治治疗。应尽早、重复尽早、重复B超超检查常能及常能及时、较早的早的发现胆管癌病例。胆管癌病例。2.应与胆囊癌与胆囊癌鉴别。胆囊癌早期无症状，直至。胆囊癌早期无症状，直至发生生肝肝门转移，靠出移，靠出现梗阻性黄疸才引起注意，做出梗阻性黄疸才引起注意，做出诊断。主要依靠断。主要依靠B超超检查判定胆囊的病判定胆囊的病变情况。情况。鉴别诊鉴别诊断断断断3.从无痛性、从无痛性、进行性加深的阻塞性黄疸行性加深的阻塞性黄疸这一独特一独特症状体征来症状体征来说还需要与肝需要与肝门部部转移癌、肝移癌、肝细胞性胞性肝癌肝癌(肝肝门部的部的)、肝、肝门淋巴淋巴结转移癌或淋巴瘤相移癌或淋巴瘤相鉴别。4.近端胆管癌常合并有胆囊近端胆管癌常合并有胆囊结石、肝胆管石、肝胆管结石，胆石，胆管癌梗阻性黄疸合并感染管癌梗阻性黄疸合并感染时可出可出现胆管炎的症状、胆管炎的症状、体征。在体征。在B超超检查中中结石是容易石是容易发现的。故的。故对一一个梗阻性黄疸的病人不个梗阻性黄疸的病人不论是否伴有疼痛，不是否伴有疼痛，不应该轻易地易地满足于胆管足于胆管结石或胆管炎性狭窄的石或胆管炎性狭窄的诊断。断。治治治治疗疗方法方法方法方法手手术治治疗其他治其他治疗介入治介入治疗治治治治疗疗方法方法方法方法手手术治治疗手手术根治性切除是胆管癌根治性切除是胆管癌获得得长期生存的唯一机期生存的唯一机会，胆管癌的治会，胆管癌的治疗原原则是可切除病例以手是可切除病例以手术切除切除为主，主，术后配合放后配合放疗及化及化疗，以巩固和提高手，以巩固和提高手术治治疗效果，效果，对于不能切除的晚期病例，于不能切除的晚期病例，应施行胆施行胆道引流手道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝改善肝脏功能，减少合并症，延功能，减少合并症，延长生命，改善生生命，改善生活活质量。胆管癌手量。胆管癌手术复复杂多多样，难度高，是腹部度高，是腹部外科最具有挑外科最具有挑战性的手性的手术，手，手术方式主要取决于方式主要取决于胆管癌胆管癌发生的部位。生的部位。治治治治疗疗方法方法方法方法介入治介入治疗胆管癌胆管癌发病病隐匿，大多数病人出匿，大多数病人出现梗阻性黄疸梗阻性黄疸时就就诊已是晚期。目前已是晚期。目前对胆管癌患者的介入治胆管癌患者的介入治疗主要包主要包括：括：选择性肝性肝动脉灌注化脉灌注化疗或栓塞化或栓塞化疗经植入式植入式导管管药盒系盒系统灌注化灌注化疗术经皮肝穿胆道引流皮肝穿胆道引流术和胆管金属内支架置入和胆管金属内支架置入术经皮射皮射频消融消融术（RE）其他治其他治其他治其他治疗疗外科手外科手术切除是胆管癌惟一的根治性治切除是胆管癌惟一的根治性治疗，胆管癌胆管癌对辅助性放射治助性放射治疗及化学治及化学治疗不敏不敏感，只能改善患者的生存率，感，只能改善患者的生存率，对于不可切于不可切除和局部除和局部转移的胆管癌移的胆管癌经有效的胆道引流有效的胆道引流后，放后，放疗和化和化疗可以改善患者的症状与延可以改善患者的症状与延长寿命。但是，目前少有寿命。但是，目前少有对这些些辅助治助治疗明明显疗效的研究效的研究报告。告。其他治其他治其他治其他治疗疗外科手外科手术切除是胆管癌惟一的根治性治切除是胆管癌惟一的根治性治疗，胆管癌胆管癌对辅助性放射治助性放射治疗及化学治及化学治疗不敏不敏感，只能改善患者的生存率，感，只能改善患者的生存率，对于不可切于不可切除和局部除和局部转移的胆管癌移的胆管癌经有效的胆道引流有效的胆道引流后，放后，放疗和化和化疗可以改善患者的症状与延可以改善患者的症状与延长寿命。但是，目前少有寿命。但是，目前少有对这些些辅助治助治疗明明显疗效的研究效的研究报告。告。PTCDPTCD是在是在X线线或或B超引超引导导下，利用特制穿刺下，利用特制穿刺针经针经皮穿入肝内胆管，再将造影皮穿入肝内胆管，再将造影剂剂直接注入胆直接注入胆道而使肝内外胆管迅速道而使肝内外胆管迅速显显影，同影，同时时通通过过造造影管行胆道引流影管行胆道引流经经皮肝穿刺胆道引流（皮肝穿刺胆道引流（皮肝穿刺胆道引流（皮肝穿刺胆道引流（PTCDPTCD术术前准前准前准前准备备: :1.造影前一日晚清造影前一日晚清洁灌灌肠，并，并给镇静静剂。2.造影前一小造影前一小时给镇静静剂，但禁用，但禁用吗啡，以免引起俄狄括啡，以免引起俄狄括约肌肌痉挛而混而混淆淆诊断。断。3.造影前造影前腹部透腹部透视，观察肝下有无充气察肝下有无充气肠管，以免穿刺管，以免穿刺时误伤。4.作碘作碘过敏敏试验。5.作凝血作凝血酶原原时测定，如延定，如延长应给维生素生素K以以纠正。正。6.备穿刺穿刺针：5?或或6号号细长针，或，或长15cm、外径、外径0.7mm、内径、内径0.5mm，针头斜面斜面30的穿刺的穿刺针，配有可曲性很，配有可曲性很强的的钢针芯，或芯，或76-2型塑料外套管穿刺型塑料外套管穿刺针，长2528cm，外径，外径1.3mm、内径、内径0.9mm。经皮肝穿刺胆道引流（皮肝穿刺胆道引流（PTCD）手）手术过程程文文经经皮肝穿刺胆道引流（皮肝穿刺胆道引流（皮肝穿刺胆道引流（皮肝穿刺胆道引流（PTCDPTCD）手）手）手）手术术（1）用）用Chiba针先作先作经皮胆道造影（皮胆道造影（PTC）。）。（2）电视监视下用下用18G套管套管针向所向所选择的肝内胆的肝内胆管穿刺，穿刺部位参管穿刺，穿刺部位参见经皮穿刺胆管造影皮穿刺胆管造影术。（3）移去）移去针芯，芯，缓慢后退外套管直至胆汁流出，慢后退外套管直至胆汁流出，插入插入导丝至至导丝头达狭窄段的近端，固定达狭窄段的近端，固定导丝并并将外套管退出。将外套管退出。（4）沿）沿导丝导入入带46个个侧孔孔的的67F导管，直至狭窄部，使管，直至狭窄部，使侧孔全部位于胆孔全部位于胆管内。管内。（5）将）将导管固定于皮肤上，管固定于皮肤上，导管外接引管外接引流袋（瓶）。流袋（瓶）。方法方法方法方法1.经腋路肋腋路肋间穿刺法穿刺法2.经腹部穿刺法穿刺部位腹部穿刺法穿刺部位选在右在右侧肋肋缘下，穿刺点在下，穿刺点在剑突下突下2cm，腹中腹中线向右向右2cm处，穿刺点与台面成，穿刺点与台面成40角，直刺向肝角，直刺向肝脏。应用的穿用的穿刺刺针以以12cm长为宜。本法适用于肝宜。本法适用于肝脏肿大的病人。大的病人。3.经腹膜外穿刺法本法是腹膜外穿刺法本法是经肝肝脏后面裸区后面裸区进行穿刺。由于行穿刺。由于该裸裸区即使在肝区即使在肝脏肿大大时仍恒定不仍恒定不变；并且；并且经此穿刺不致此穿刺不致损伤重要重要脏器，器，亦不致亦不致发生胆汁性腹膜炎或腹腔内出血。造影前先行右生胆汁性腹膜炎或腹腔内出血。造影前先行右侧膈神膈神经阻滞阻滞术。方法。方法为在右在右锁骨上骨上23cm胸胸锁乳突肌前乳突肌前缘，用，用2%升高，活升高，活动度度减低，表明膈神减低，表明膈神经阻滞有效。阻滞有效。然后病人取俯卧，于右然后病人取俯卧，于右11肋骨上肋骨上缘距后正中距后正中线67cm处行常行常规局麻后，用局麻后，用15cm长的穿刺的穿刺针穿刺肝穿刺肝脏，针头微指向上内，待刺入微指向上内，待刺入1012cm时，用前述方法退，用前述方法退针，抽出胆汁表示穿刺成功。，抽出胆汁表示穿刺成功。注射造影注射造影剂及及摄片步片步骤同前。同前。支架植入支架植入支架植入支架植入术术术术利用穿刺、利用穿刺、导导管、球囊管、球囊导导管管扩张扩张形成和金形成和金属内支架置入等技属内支架置入等技术术，使狭窄、，使狭窄、闭闭塞的血塞的血管或腔道管或腔道扩张扩张、再通，解决、再通，解决传统传统手手术术盲区盲区的一种技的一种技术术。支架置放支架置放支架置放支架置放术术的操作方法的操作方法的操作方法的操作方法 一般在一般在PTCD引流引流过一周，行皮胆道造影（一周，行皮胆道造影（PTC），然后），然后经左或右胆道分支穿刺插管，在左或右胆道分支穿刺插管，在5F长鞘置入胆道貌岸然后，鞘置入胆道貌岸然后，用超滑用超滑导丝和和5F猎人人头导管管试通通过阻塞段，在阻塞段，在导丝、导管管跨跨过阻塞段置于士二指阻塞段置于士二指肠后，跟后，跟进导管鞘。管鞘。经鞘鞘侧壁行壁行远近端造成影，以便确定阻塞段近端造成影，以便确定阻塞段长度并度并选择支架支架长度。沿度。沿导丝用球囊用球囊导管行阻塞段管行阻塞段扩张，经导管更管更换超硬超硬导丝后撤出后撤出球囊球囊导管。将置入器沿管。将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影插入病灶部位，再次造影证实支架位置后支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全慢回撤外鞘，直至支架完全释出。支架植入出。支架植入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊再次球囊扩张或或植入另一个支架。植入另一个支架。介入介入介入介入术术后后后后护护理理理理（1）局部加）局部加压包扎，平卧位，患肢制包扎，平卧位，患肢制动12小小时。（3）根据医嘱用止血）根据医嘱用止血药物。物。（4）患者可有）患者可有发热、消化道不适症状，、消化道不适症状，按医嘱按医嘱对症症处理理。（2）观察局部出血情况，察局部出血情况，术后每半小后每半小时测血血压、脉搏，足背、脉搏，足背动脉搏脉搏动共共4次，次，次晨再次晨再测一次。一次。疗疗效效效效评评价价价价文献文献报道道PTCD的成功率可达的成功率可达100%，支架置入，支架置入术的成功率的成功率为90%-96%，对梗阻性黄疸的退黄减梗阻性黄疸的退黄减压作用十分明作用十分明显，有效率可达有效率可达86%-95%以上。以上。对于胆管癌性梗阻性黄疸合于胆管癌性梗阻性黄疸合并并严重胆道感染，甚至休克的患者，行重胆道感染，甚至休克的患者，行PTCD后迅速排出后迅速排出脓性胆汁，性胆汁，脓毒血症得到控制，患者症状立即减毒血症得到控制，患者症状立即减轻，血，血压回升，体温下降。减黄的速度和程度，与胆管阻塞的情况、回升，体温下降。减黄的速度和程度，与胆管阻塞的情况、置管的位置、胆汁状况以及引流管置管的位置、胆汁状况以及引流管术后的后的护理等因素有关。理等因素有关。血清胆血清胆红素水平多可明素水平多可明显下降，下降，进过充分引流后部分可恢充分引流后部分可恢复正常。复正常。对预计需要需要长期引流和后期引流和后续治治疗者，者，应行胆道内行胆道内支架植入支架植入术，引流，引流2-6周，有助于肝周，有助于肝细胞功能的改善与恢胞功能的改善与恢复，复，为胆管癌患者胆管癌患者择期手期手术创造有利条件，造有利条件，对不能手不能手术切切除者可行除者可行动脉灌注脉灌注换料或腔内后装放料或腔内后装放疗，从而，从而缓解症状，解症状，延延长生命。生命。预预后后后后胆管癌胆管癌恶性程度高，性程度高，预后差，手后差，手术根治性根治性切除是目前治愈胆管癌的唯一方法。胆管切除是目前治愈胆管癌的唯一方法。胆管癌根治癌根治术后五年生存率在后五年生存率在20%-43%，无，无论发生部位其根治生部位其根治术后生存率基本相似。而后生存率基本相似。而绝大多数不能手大多数不能手术切除的胆管癌患者往往切除的胆管癌患者往往在在1年内死亡，年内死亡，预后极差。后极差。预预防防防防1.保持愉快的心理状保持愉快的心理状态，养成良好的，养成良好的饮食食习惯，禁食辛辣，少食厚，禁食辛辣，少食厚腻食品，不要食品，不要饮烈性酒。烈性酒。2.对于于40岁以上的人，特以上的人，特别是是妇女，要定女，要定期期进行行B超超检查，发现有胆囊炎、胆有胆囊炎、胆结石或石或息肉等，更息肉等，更应追踪追踪检查，发现病情有病情有变化化应及早及早进行治行治疗。3.积极治极治疗癌病癌病变前，前，迟早祛除可能引起早祛除可能引起癌癌变的的诱因。因。