心肌梗死(AMI)患者的护理.AMIv1、MI定义v2、MI病因与发病机制v3、MI临床症状v4、MI实验室及其他检查v5、MI治疗要点v6、MI护理措施v7、MI健康指导心肌梗死的定义v心肌梗死v 是在冠状动脉病变的基础上，因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。心肌梗死的病因与发病机制v主要病因：v 冠状动脉粥样硬化，造成血管管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未完全建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达一小时以上，即可发生心肌梗死。v备注:v导致血供急剧减少或中断的情况包括：1）管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、出血，或冠脉持续痉挛，使管腔完全闭塞；2)休克、脱水、外科手术、出血或严重的心律失常导致心排血量骤降，冠状动脉灌注锐减；3）在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；4）重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力排便时，致左心室负荷明显加重，心肌需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。临床症状v1、胸痛：具有持久性、休息和含服硝酸甘油多不能缓解、常有烦躁不安、大汗、恐惧或有濒死感、部分有有放射性痛(eg：下颌、颈部、背部)、v2、全身症状：有发热、心肌酶增高、白细胞增高和血沉加快等。与坏死物质被吸收有关。v3、胃肠道症状: 部分患者在疼痛剧烈时可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等。与心排血量降低、组织灌注不足等有关。v4、其他:心率失常、低血压、心源性休克、心衰等症状。实验室及其他检查v1、心电图检查：v特征性改变： ST段明显抬高、深而宽的Q波、T波倒置、v2、实验室检查：v血液检查：白细胞、中性粒细胞增多、血沉增快、C反应蛋白增多、v血心肌坏死标志物检查：v肌红蛋白：常在起病后2h内升高、12h达高峰、2448h内恢复正常。v肌钙蛋白I或T：常在起病后4h内升高、前者1124h达高峰、710h内恢复正常、后者于2448h达高峰、1014h内恢复正常。这些心肌结构蛋白的含量增高是诊断心肌梗死的敏感指标。v肌酸激酶同工酶CK-MB：常在起病后4h内升高、1624h达高峰、34天内恢复正常、其 增高的程度能较准确的反应心肌梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。v3、超声心动图v4、其他心肌梗死治疗要点v1、一般治疗v1）、休息:急性期要卧床休息一周，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激。v2）、监测：进行心电图、血压、呼吸等监测57天、密切观察心率、心律、血压、心功能的变化。v3）、吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度低者，可间断或持续鼻导管吸氧23天，重者可以给面罩给氧。心肌梗死治疗要点v2、解除疼痛:可选用药物快速解除疼痛eg：皮下注射吗啡、舍下含服硝酸甘油等。v3、再灌注心肌：起病36h最多在12h内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围。v1）介入治疗:主要是经皮穿刺腔内冠状动脉成形术及冠脉内支架植入术v2）溶栓疗法:溶栓是指心肌梗死发病12h内，没有溶栓禁忌症（出血、出血倾向或出血史、严重肝肾功能不全、新近手术或伤口未愈者、活动性溃疡）的患者，使用纤维酶原激活剂，可溶解冠状动脉内的血栓，使冠状动脉再通，恢复心肌灌注。常用药：尿激酶 30min内静脉滴注100万150万U、心肌梗死治疗要点v4、消除心律失常v 心肌梗死后的心律失常必须及时消除，以免演变为严重的心律失常甚至猝死。若发生室性期前收缩或室性心动过速，首选利多卡因50100mg静脉注射，必要时35min后重复，心律失常控制后以14mg每分钟静脉滴注维持12天；发生室颤应立即行非同步直流电复律；发生二度或三度房室传导阻塞，尽快使用临时起搏治疗。v5、控制休克v 根据病因处理，包括补充血容量、应用升压药和血管扩张剂、纠正酸中毒、糖皮质激素的应用等。心肌梗死治疗要点v6、治疗心衰v 主要是治疗左心衰，以用吗啡、利尿剂为主，也可以用血管扩张剂、硝酸甘油、硝普钠、血管紧张素转换酶抑制剂等。v7、其他治疗v 促心肌代谢药物、极化液疗法、抗凝疗法、血管紧张素转换酶抑制剂等。AMI护理措施v一、一般护理v1、休息与活动v1)心肌梗死后13天应绝对卧床休息，日常生活（进食、排便、洗漱、翻身等）需护理人员协助完成。保持病房安静、减少探视，护理操作尽量集中，保证患者充足睡眠和休息，以减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，限制或缩小心肌梗死的范围。v2）梗死后46天卧床休息，鼓励患者深呼吸、活动肢体，以防深静脉血栓形成、肺部并发症等。v3）若无并发症（低血压、心律失常、心衰等），病后12周，可以床上坐起逐渐过渡到床边、座椅、病房内走动，日常生活自理。v4）梗死后23周可在走廊内活动；79周可每天打太极、步行等；1012周进行较大活动量的锻炼；36月可恢复部分工作或全部恢复工作。AMI护理措施v2、饮食v 宜低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、易消化饮食，少吃产气食物，多吃蔬菜水果。v3、保持大便通畅v 由于长期卧床休息活动减少、肠蠕动减弱，常有便秘。切勿用力排便防止急性左心衰、心脏破裂或猝死。可多进粗纤维食物，有助于保持大便通畅；训练床上排便；并适度腹部按摩，以助于肠蠕动，可遵医嘱服用缓泻剂，必要时给予灌肠。AMI护理措施v二、病情观察v 入院后安置CCU，35内严密监测心电图、血压、呼吸、神志、出入量、末梢循环等。如发现心律失常、心衰、休克等并发症的早期表现及时报告医生，备好抢救物品和设备配合抢救。观察心电图的动态变化，注意有无室壁瘤的发生。观察肢体活动情况，注意有无下肢静脉血栓形成何栓塞表现。AMI护理措施v三、对症处理1、疼痛1）疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面积加大，可以保持病室安静、限制探视、避免不良刺激，稳定情绪，以减少心肌耗氧。 2）遵医嘱及时给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨脂，烦躁不安给予肌注地西泮，并及时询问疼痛及伴随症状的变化情况。2）可采用鼻导管吸氧或面罩吸氧，若无并发症一般吸氧35天。3）溶栓疗法和急诊PTCA是解除疼痛的最根本的方法，让闭塞的血管再通，心肌得到在灌注。AMI护理措施v2、并发症的观察及处理v1）急性期35天，持续心电监护，注意有无心律失常的发生；观察有无头晕、晕厥的征兆。估计有无电解质紊乱的征象。如发现异常及时报告医生，随时备好抢救物品和设备配合抢救。v2）严密观察有无咳嗽、咳痰和呼吸困难表现；避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素；注意控制液体出入量及速度，防止左心衰。v3）严密监测生命体征及意识状况，如有出现表情淡漠、血压下降、心率加快等情况，及时通知医生处理。AMI护理措施v四、心理护理v 心肌梗死病情危急，会使患者产生焦虑、恐惧、忧郁等不良情绪。医务人员可以从以下几点着手：v1、与患者保持良好的沟通，解释不良情绪会加重心肌缺血缺氧，加重心脏负担。v2、指导心理放松，分散注意力，必要时给予镇静剂。v3、护理操作时熟练、正确、冷静，给以病人安全感，树立战胜疾病的信心。v4、对家属给予心理支持，保持情绪稳定，不要在患者面前不寻常绝望表情，消除紧张、恐惧情绪。AMI护理措施v五、用药护理 注意疗效及不良反应v1、硝酸甘油 v1）疗效观察:硝酸甘油舌下含服，用药后12min后开始起作用，半小时后消失，延迟见效或不见效可能由于患者长期服用产生耐药，或保存不妥或药物过期而失效，也许是并发心肌梗死，应高度警惕。v2）不良反应观察：告诉患者用药后感头晕、头胀、面红、心悸等反应，为药物导致面部血管扩张形成，以解除焦虑；舌下含服舌上会有烧灼感、麻辣感；静脉滴注过快会血压下降，甚至晕厥。v3）注意事项：硝酸甘油舌下含服，不可整片吞服，舍下唾液不可过少，也不可不断的将含有硝酸甘油的唾液咽下；第一次用药时，患者宜平卧片刻，必要时给予吸氧；静脉滴注宜慢，以免造成低血压，并嘱咐患者不可擅自调滴速。AMI护理措施v2、溶栓治疗v1）常采用溶栓药物：尿激酶v2）副作用：引起组织或器官出血v3）用药禁忌症：血液病、出血、有出血倾向v4）使用前要描述心电图，迅速建立静脉通道，备好除颤仪、起搏器；严格控制滴速，保证药物在30min 内滴完；用药后注意有无寒战、发热、皮下起皮丘等过敏症状；如有给予抗过敏治疗；观察皮肤、粘膜、内脏出血等副作用；一旦出血立即终止治疗，并做好处理；用药时要询问胸痛是否缓解，监测心激酶、心电图变化，如有胸痛消失、ST段会降50%、再灌注心律失常则溶栓成功；治疗时，容易出现再灌注心律失常，一旦出现，配合医生处理。心肌梗死健康指导v1、生活指导v 指导患者摄取低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、易消化饮食，控制体重、少吃多餐、多吃蔬菜水果、保持大便通畅。保持足够的睡眠，进行适当的体育活动，避免剧烈运动。v2、疾病知识指导v向家属及患者说明远期存活与心肌梗死的部位和范围有关外，还与生活方式有关。指导患者调整生活方式，避免过度劳累、情绪激动、饱餐；保持大便通畅，防止用力排便。保持乐观情绪。积极治疗心肌梗死后放心绞痛、高血压、糖尿病、高脂血症，控制危险因素。指导患者坚持按医嘱服药，随时携带急救药品以备急用。