小肠穿孔的护理小肠穿孔的护理病史介绍：病史：病人唐XX，男性，43岁，因“外伤至腹痛3小时”于10-2100：07入住ICU，入院时门诊查上腹部CT未见异常，肝胆胰脾、胸部彩超无异常，腹部彩超：腹腔少量积液。诊断为“闭合性腹部损伤：空腔脏器破裂？急性腹膜炎。”于3：47，患者出现休克状态，腹痛加剧，心率快，脉搏细弱，四肢冰凉，血压低。予4：00行剖腹探查术，术中见空肠破裂、腹腔积血3000ml。行了小肠穿孔修补术，腹腔冲洗引流。术后回ICU继续治疗，术中术后共输血血浆300ml，去白细胞悬浮红细胞5U。术后第3天10-24转入我科，转入诊断:空肠破裂并出血、急性弥漫性腹膜炎、失血性贫血、低蛋白血症。转入后继续与心电监护、吸氧、禁食、胃肠减压、抗感染、奥曲肽止血抑酶。25号拔尿管，26号停心电监护及吸氧，停静脉推注奥曲肽。现患者术后第7天，有肛门排气排便，下床活动良好。肠穿孔的定义肠穿孔的定义肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。病因病因1、十二指肠溃疡穿孔、十二指肠溃疡穿孔2、结直肠肿瘤穿孔、结直肠肿瘤穿孔3、绞窄性肠梗阻穿孔、绞窄性肠梗阻穿孔。4、肠道炎症性疾病穿孔、肠道炎症性疾病穿孔5、肠结核穿孔。、肠结核穿孔。6、肠伤寒穿孔。、肠伤寒穿孔。7、外伤、外伤肠穿孔病理生理肠穿孔病理生理肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。临床表现临床表现1、腹痛、腹胀。腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。2、全身感染中毒症状发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。3、腹部检查腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。辅助检查辅助检查肠穿孔的辅助检查根据病史、症状体征、X线检查可发现膈下游离气体，但诊断过程中一定要明确穿孔部位、穿孔病因来指导治疗。1、实验室检查。1）、血常规2）、血生化检查2，影像学检查1）、腹平片，可以显示膈下游离气体，明确诊断2）、超声检查意义不大，可发现积液。3）、CT检查有重要的诊断价值。治疗治疗治疗原则：非手术治疗：病情较轻者，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。2、手术治疗：、手术治疗：穿孔修补术根治性手术护护理理措措施施1、密切观察生命体征、神志变化及切口渗液情况。术后6h重点监测血压平稳后取半卧位，尤其是血压及心率的变化。减轻腹部切口张力有效缓解疼痛，有利于呼吸和循环、利于引流。鼓励病人术后早期活动，防止肠粘连。2、胃肠减压护理、胃肠减压护理1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅，避免引起肺部感染。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。3、腹腔盆腔引流管的护理、腹腔盆腔引流管的护理（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。（6）每1周更换2次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。6、遵医嘱予以静脉输入抗菌药物，切口疼痛予以止痛药物7、术后常见并发症的观察与护理术后出血术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化。术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后35天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。出现伤口感染，给予拆除部分缝线，充分引流每日伤口换药，约2周后愈合。吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。8、做好基础护理，皮肤护理及口腔护理，做到四勤，防止压疮形成，保持床单元清洁，促进舒适。9、心里护理关心病员，耐心解答病人的疑问。容易紧张、恐惧，应及时安慰病人。与病员及家属有效沟通，促进恢复战胜疾病信心。护理诊断护理诊断护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P1：疼痛：消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激及术后切口疼痛有关主诉腹部切口疼痛。1禁食水，持续胃肠减压减少胃肠内容物流入腹腔2体位术后麻醉清醒后取半坐卧位，减少切口缝合处张力减轻疼痛和不适3对于切口疼痛处所致不适可采取有效措施如与人交谈分散其注意力4为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。目标病人疼痛得到缓解或消失病人术后诉疼痛能忍受护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P2体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关禁食、术中出血多，血色素低（10-2382g/L）、蛋白低（10-23总蛋白49.9，白蛋白33.3）措施：1观察病情变化：严密观察血压脉搏呼吸尿量及引流量的情况，记录出入量，观察和记录引流物的量颜色和性质2静脉输液根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水电解质和酸碱平衡3根据医嘱给与病人脂肪乳等，保证病人的营养支持，同时在加强相应的护理目标病人体液保持平衡营养的到保障评价病人体液基本保持平衡，营养的到支持28日早复查：护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P3焦虑与恐惧与病人对疾病的恐惧担心治疗效果和预后有关患者担心预后。措施：1理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识2鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗患者焦虑与恐惧得到缓解，情绪基本稳定病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪基本稳定护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P4有感染的危险腹腔内残余脓肿于消化道穿孔后并发腹膜炎有关及留置导管有关留置管道多，血CRP10-23为42.7。1.体位，清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液集聚于盆腔最低位和引流，同时也减少毒素的吸收。2、按医嘱应用抗生素，控制感染。3、保持腹腔及盆腔内引流通畅，严格执行无操作。目标体温正常未发生感染病人一直有低烧，36.3-37.5.。27号37.5。10-28复查：护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P5清理呼吸道无效于痰液粘稠和留置胃管有关患者咳嗽，能自行咳出较多白色粘痰。措施：1教会患者有效的深呼吸功能锻炼。2雾化吸入3协助做好口腔护理2次/日目标病人呼吸道通畅呼吸平稳评价患者呼吸道通畅呼吸平稳护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P6有皮肤完整性受损的危险与消瘦长期卧床有关术后卧床时间长。措施：1协助病人翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤2及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁，平整。3遵医嘱给与营养支持。4协助早早期离床活动。目标病人住院期间皮肤完整评价患者在我科室期间皮肤完整护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P7活动无耐力，与失血、手术、禁食有关面色苍白、乏力，初期下床有头晕不适。措施：1教会患者及家属下床活动的方法，做好安全宣教。2遵医嘱给与营养支持。3关注患者的检验结果。目标患者住院期间无虚脱或发生跌倒。评价患者及家属能掌握下床活动的方法，无跌倒发生。护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P8潜在并发症；出血盆腔引流管每日有100ml/日。措施：1早期卧床休息。2避免剧烈的变换体位。3密切观察生命体征、术口敷料、引流管情况。4听取患者主诉，注意患者腹部情况，观察患者有无突然腹胀。5必要时止血处理目标患者住院期间无虚脱或发生跌倒。评价患者及家属能掌握下床活动的方法，无跌倒发生。护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P9潜在并发症:肠麻痹、肠梗阻。与手术、肠道水肿有关肠鸣音减弱。措施：1、注意观察患者肛门排气排便情况。2、遵医嘱使用促进肠功能恢复的药物及理疗。3、持续推注奥曲肽抑制消化液的分泌，减轻肠道的负担。4指导下床活动。目标患者无发生肠梗阻评价患者能主动下床活动，有肛门排气排便。其他护理问题：l自理能力缺陷l排尿形态改变谢谢谢谢