胰腺炎胰腺炎（Pancreatitis）杨长青同同济大学附属同大学附属同济医院消化科医院消化科1.急性胰腺炎急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）定定义 胰胰酶消化胰腺消化胰腺组织（自身消化）（自身消化） 而引起的胰腺急性化学性炎症。而引起的胰腺急性化学性炎症。2.3.胰腺避免自身消化生理性胰腺避免自身消化生理性防防护作用作用消化消化酶 淀粉淀粉酶、脂肪、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白胰蛋白酶原、糜蛋白原、糜蛋白酶原原 磷脂磷脂酶原原A、激、激肽酶原原 不具生物活不具生物活性性 弹力蛋白力蛋白酶原原胰蛋白胰蛋白酶抑制物抑制物血液循血液循环丰富丰富肠激激酶（+）（十二指（十二指肠）胰蛋白胰蛋白酶原原胰蛋白胰蛋白酶（+）4.胆道疾病（胆道疾病（结石、蛔虫、石、蛔虫、肿瘤炎症）瘤炎症）大量大量饮酒和暴酒和暴饮暴食暴食高脂血症高脂血症胰管阻塞（胰管阻塞（结石、狭窄、石、狭窄、肿瘤）瘤）病病 因因主要病因5.十二指十二指肠乳乳头邻近病近病变手手术与与创伤内分泌与代内分泌与代谢障碍障碍自身免疫性疾病自身免疫性疾病病毒感染病毒感染药物物原因未明原因未明病病 因因次要病因6.胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病我国最常见病因 下列因素可能与下列因素可能与胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎有关：有关：1 胆石、蛔虫、胆道感染致胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或腹部狭窄或Oddi括括约肌肌痉挛2 胆石移行中胆石移行中损伤胆胆总管、管、壶腹部或胆道炎症引腹部或胆道炎症引起起暂时性性Oddi括括约肌松弛肌松弛3 胆道炎症胆道炎症时细菌毒素等可能通菌毒素等可能通过胆胰胆胰间淋巴管淋巴管交通支交通支扩散到胰腺散到胰腺7.大量大量饮酒和暴酒和暴饮暴食暴食欧美最常见病因乙醇可致胰外分泌增加乙醇可致胰外分泌增加大量大量饮酒刺激酒刺激Oddi括括约肌肌痉挛，十二指，十二指肠乳乳头水水肿，胰液排出受阻胰液排出受阻 暴暴饮暴食使短暴食使短时间内大量食糜内大量食糜进入十二指入十二指肠，刺激，刺激乳乳头水水肿，Oddi括括约肌肌痉挛，同，同时引起大量胰液分引起大量胰液分泌泌8.发病机理（一）病机理（一） 胰腺分泌胰腺分泌过度旺盛度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循胰腺血循环紊乱紊乱 生理性胰蛋白生理性胰蛋白酶抑制物减少抑制物减少 胰胰酶激活激活 胰腺自身消化胰腺自身消化9.发病机理（二）病机理（二）病病 因因胰蛋白胰蛋白酶激活激活胰胰酶活化活化释放放淀淀粉粉酶舒舒缓素素弹力力蛋白蛋白酶脂脂肪肪酶磷脂磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶增增加加血管血管损害害出血、出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多多脏器器损害害10.发病机理（三）病机理（三）重症胰腺炎的发病过程腺泡腺泡细胞胞损伤巨噬巨噬细胞、中性胞、中性粒粒细胞激活、迁胞激活、迁移入移入组织胰胰 酶受受激活激活释出出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体体激活激活 凝血凝血-纤溶系溶系统内内 皮皮细 胞胞损 伤微循微循环障碍障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒中性粒细胞胞弹力力酶溶溶酶体水解体水解酶氧代氧代谢产物物分解分解细胞外胞外基基质肠管屏障功能管屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症11.肠管屏障功能失管屏障功能失调肠菌移位菌移位感染、内毒素感染、内毒素释出出再激活巨噬再激活巨噬细胞及中性粒胞及中性粒细胞胞高高细胞因子血症胞因子血症第二次打击全身性炎症反全身性炎症反应中性粒中性粒细胞在主要器官内堆胞在主要器官内堆积多器官功有失常多器官功有失常 （MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制12.临床分类轻症急性胰腺炎（症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）爆爆发性急性胰腺炎（性急性胰腺炎（FAP，ESAP）13.病病 理理间质炎症型炎症型（水（水肿型、型、轻型）型）： 胰腺胰腺肿大、大、间质充血、水充血、水肿与炎与炎细胞浸胞浸润，少量腺泡坏死少量腺泡坏死出血坏死型出血坏死型（重型）（重型）： 广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死坏死、血管出血坏死14.临床表床表现（一）水（一）水肿型型腹痛腹痛: 较为剧烈烈钝痛、痛、钻痛或刀割痛或刀割样痛痛 主主诉重而体征重而体征轻恶心、呕吐：心、呕吐：呕吐后腹痛无呕吐后腹痛无缓解解发热：与病情有关与病情有关若伴黄疸，多若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎15.（二）出血坏死型（二）出血坏死型低血低血压与休克与休克弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎麻痹性麻痹性肠梗阻梗阻消化道出血消化道出血皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-Turner征、征、Cullen征）征）胰性胰性脑病病多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOF）起病时可表现为水肿型症状，但随之出现：16.体征体征体征与病情体征与病情严重程度相关重程度相关MAP 腹部体征腹部体征较轻SAP 腹部体征腹部体征较重重Grey-Turner 征Cullen 征17.体征体征Grey-Turner 征Cullen 征18. （一）局部并（一）局部并发症症胰腺坏死胰腺坏死假性囊假性囊肿脓肿 （二）全身并（二）全身并（二）全身并（二）全身并发发症症症症败血症血症ARDS心律失常与心心律失常与心 衰衰急性急性肾衰（衰（ARF）胰性胰性脑病病糖尿病糖尿病猝死猝死并并并并发发症症症症SAP常常见多种多种并并发症！症！19.实验室与其它室与其它检查 一、血液学一、血液学检查白白细胞胞计数数淀粉淀粉酶脂肪脂肪酶C反反应蛋白蛋白血糖血糖血血钙20.21. 二、影像学二、影像学二、影像学二、影像学检查检查X线平片平片B超超CT（Balthazar的的CT评分系分系统）22.X线-腹部平片23.B超超胰腺有无胰腺有无肿大大胰管有无胰管有无钙化或化或扩张胆囊、胆管有无病胆囊、胆管有无病变腹腔有无腹腔有无积液液假性囊假性囊肿有无有无变化化24.CT正常胰腺正常胰腺急性胰腺炎急性胰腺炎25.MAP-水水肿型胰腺炎型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶 、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶SAPSAP假性囊假性囊假性囊假性囊肿肿26.假性囊假性囊肿 胰腺坏死胰腺坏死27.病情评估Ranson评分入院时（每条1分）l年年龄55岁lWBC16109/ll血糖血糖11mmol/llLDH350u/LlAST250u/L 评分分3为SAP48小时内（每条1分）HCT下降下降10%BUN升高升高1mmol/l血血钙2mmol/lPO24mEq/L液体液体丢失失 6L28.APACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉区(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.9729.评评分分分分 8 8为为SAPSAPA、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁1/2坏死坏死631.诊断与断与鉴别诊断断 （一）（一）诊 断断n轻症症 mild acute pancreatitis，MAPn重症重症 severe acute pancreatitis，SAP除非有病理除非有病理结果，一般不建果，一般不建议使用病理学使用病理学诊断断32.nMAP:l 临床表床表现生化改生化改变l 无局部或器官并无局部或器官并发症症l 治治疗反反应良好良好nSAP:符合下列条件之一符合下列条件之一l 局部并局部并发症（胰腺坏死、假性囊症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺、胰腺脓肿）l 器官衰竭器官衰竭l Ranson评分分3l APACHE评分分8l CT分分级D、El CTSI3分分33. （二）（二）鉴别诊断断胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症胃或十二指胃或十二指肠溃疡穿孔穿孔急性急性肠梗阻梗阻心肌梗塞心肌梗塞其它其它34.治治疗 AP总的治的治疗原原则禁食、甚至胃禁食、甚至胃肠减减压减少和抑制胰腺分泌减少和抑制胰腺分泌抑制胰抑制胰酶活性活性纠正水正水电解解质紊乱紊乱抗感染抗感染防止和治防止和治疗并并发症症对症治症治疗35. MAP的治的治疗 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌（禁食、一般无禁食、一般无须胃胃肠减减压， H2 受体拮抗受体拮抗剂及及PPI） 抑制胰抑制胰酶活性活性 解解痉止痛止痛 抗生素（胆源性抗生素（胆源性时） 纠正水正水电解解质紊乱紊乱 中医中中医中药36.胃胃肠减减压，全胃，全胃肠外外营养养(TPN)和和肠内内营养养(TEN)抗休克（血抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性、全血、白蛋白、血管活性药）加加强抗生素（广抗生素（广谱、足量、血培养）、足量、血培养）抑制胰抑制胰酶活性活性生生长抑素抑素细胞因子拮抗胞因子拮抗剂腹膜透析与腹腔灌洗腹膜透析与腹腔灌洗治治疗器官衰竭（器官衰竭（ARDS、ARF）手手术SAP的治的治疗37.并并发胰腺胰腺脓肿或假性囊或假性囊肿黄疸加深需解除胆道及黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治腹梗阻、介入治疗无效无效腹膜炎、室隔腹膜炎、室隔综合征合征经抗生素治抗生素治疗无效无效早早发性重症急性胰腺炎性重症急性胰腺炎(ESAP)诊断未明确而疑有腹腔断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或器穿孔或肠坏死坏死手手术指征指征38.MAP：预后良好，病因不除常可反复后良好，病因不除常可反复发作作SAP：预后后较差，病死率高、后差，病死率高、后遗症多症多ESAP：预后后险恶预 后后39.治治疗胆道疾病胆道疾病戒酒及避免暴戒酒及避免暴饮暴食暴食控制高脂血症控制高脂血症预 防防40.慢性胰腺炎慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）41.外分泌功能 腺泡细胞-消化消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰胰岛B细胞胞-胰胰岛素素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素胰腺的功能42.慢性胰腺炎慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）多种病因引起的胰腺多种病因引起的胰腺实质和和导管的慢性管的慢性进行性行性炎症炎症腺泡和胰腺泡和胰岛萎萎缩、纤维化、化、钙化与假性囊化与假性囊肿43.病病 因因胆道疾病胆道疾病慢性酒精中毒慢性酒精中毒胰管梗阻胰管梗阻自身免疫性疾病自身免疫性疾病其它（高脂血症、高其它（高脂血症、高钙血症、血症、遗传、不明原、不明原因）因）44.发病机理病机理胰管梗阻：胰管梗阻：胰液蛋白胰液蛋白质浓缩聚合沉淀聚合沉淀蛋白栓蛋白栓子子钙化化结石石 阻塞胰小管阻塞胰小管胰胰实质受受损毒性作用：毒性作用：酒精及其代酒精及其代谢产物直接物直接损伤实质和胰管和胰管系系统纤维化：化：胰腺星状胰腺星状细胞分泌胞分泌细胞外基胞外基质45.胰腺胰腺钙化化46.胰腺胰腺纤维化化47.病病 理理钙化性胰腺炎化性胰腺炎-慢性酒精中毒慢性酒精中毒梗阻性胰腺炎梗阻性胰腺炎-导管狭窄或管狭窄或肿瘤瘤炎症性胰腺炎炎症性胰腺炎-自身免疫自身免疫48.临床表床表现u 腹痛腹痛u 胰腺外分泌不足表胰腺外分泌不足表现u 胰腺内分泌不足表胰腺内分泌不足表现u 体征体征: 无特异性无特异性无特异性无特异性腹部腹部压痛痛包包块黄疸黄疸49.腹痛：腹痛： 是慢性胰腺炎最突出的症状是慢性胰腺炎最突出的症状初初为间歇性，后歇性，后转为持持续性腹痛性腹痛性性质为隐痛、痛、钝痛、痛、钻痛甚至痛甚至剧痛痛多位于中上腹或左、右上腹多位于中上腹或左、右上腹可可放放射射至至后后背背、两两胁部部，膝膝屈屈曲曲位位时疼疼痛痛可可缓解解，躺下或躺下或进食可加食可加剧50.胰腺功能不全的表胰腺功能不全的表现后期可出后期可出现吸收不良吸收不良综合征和糖尿病的表合征和糖尿病的表现胰胰腺腺外外分分泌泌功功能能障障碍碍引引起起腹腹胀、恶心心、腹腹泻泻甚甚至脂肪泻等至脂肪泻等常常伴伴维生生素素A、D、E、K缺缺乏乏症症，如如夜夜盲盲、皮皮肤粗糙等肤粗糙等内分泌功能不全可内分泌功能不全可发生糖尿病生糖尿病51.临床表床表现1 1 反复反复发作性腹痛作性腹痛2 2 食欲减退和体重下降食欲减退和体重下降3 3 胰胰岛素依素依赖性糖尿病性糖尿病4 4 脂肪泻脂肪泻 慢性胰腺炎四慢性胰腺炎四联症症52.上腹痛上腹痛脂肪泻脂肪泻糖尿病糖尿病胰腺胰腺钙化化胰腺囊胰腺囊肿慢性胰腺炎五慢性胰腺炎五联征征典型病例典型病例53.54. 并并发症症胰腺假性囊胰腺假性囊肿幽幽门或横或横结肠梗阻梗阻肝前性肝前性门静脉高静脉高压消化性消化性溃疡阻塞性黄疸阻塞性黄疸胰原性腹水胰原性腹水胰腺癌胰腺癌55.实验室与其它室与其它检查胰泌素胰泌素-促胰促胰酶素（素（ Secretin-pancreozymin）试验N-苯甲苯甲酰-L-酪氨酪氨酰-对氨基苯甲酸氨基苯甲酸（BT-PABA）试验粪弹力蛋白力蛋白酶粪便脂肪滴、肌便脂肪滴、肌纤维一、胰腺外分泌功能一、胰腺外分泌功能试验56.BT-PABA试验原理原理PABA排泄率排泄率=6小小时尿尿PABA170mg100%正常正常值70%BT-PABA糜蛋白糜蛋白酶（小（小肠）BT（N-苯甲苯甲酰酪氨酸）酪氨酸）小小肠吸收吸收PABA肝内肝内结合合PABA甘氨酸甘氨酸葡萄糖葡萄糖醛酸酸乙乙酰基基肾脏尿中排泄尿中排泄57.二、影像学二、影像学检查X线B超（超（US）超声胃超声胃镜（EUS）ERCPMRCPCT血管造影血管造影经皮皮细针针吸活吸活检（FNA）58.慢性胰腺炎慢性胰腺炎ERCP检查胰管异常的形式胰管异常的形式59.60.61.慢性胰腺炎慢性胰腺炎时胰腺胰腺组织改改变62.诊 断断病史病史 + 体格体格检查腹部平片（腹部平片（钙化灶）化灶）（-）（+）B超超检查慢性胰腺炎慢性胰腺炎（-）（+）粪脂肪脂肪测定定胰功能胰功能测定定慢性胰腺炎慢性胰腺炎无胰腺病无胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎慢性胰腺炎（-）（+）63.凡具凡具备下列条件之一，即可下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎断慢性胰腺炎X线腹部腹部摄片有胰区片有胰区钙化、化、结石影石影ERCP、MRCP发现胰管狭窄、胰管狭窄、扩张结石石与囊与囊肿胰外分泌功能胰外分泌功能检查有有显著降低著降低组织病理学有慢性胰腺炎改病理学有慢性胰腺炎改变64.鉴别诊断断复复发性胰腺炎性胰腺炎胰腺癌胰腺癌壶腹部腹部肿瘤瘤消化性消化性溃疡小小肠吸收不良吸收不良65.治治 疗（一）（一）病因治病因治疗（二）（二）控制症状控制症状 止止 痛痛剂；（三）（三）胰腺功能不全治胰腺功能不全治疗： 胰胰酶替代（得每通、慷比申）替代（得每通、慷比申）（四四）介入治介入治疗 胰腺胰腺胰腺胰腺囊囊肿内、外引流；胰管内、外引流；胰管 EPT取石；胰管取石；胰管扩张及胰管及胰管 支架（支架（stent）置入；）置入；B超或超或 CT引引导下腹腔神下腹腔神经节阻断阻断术（五）（五）手手术治治疗66.剧烈烈顽固性腹痛内科治固性腹痛内科治疗无效无效假性囊假性囊肿或有或有结石，介入治石，介入治疗无效无效伴有胆道病伴有胆道病变（如（如结石、胆管狭窄）介入治石、胆管狭窄）介入治疗无效无效不能排除胰腺癌不能排除胰腺癌手手术指征指征67.积极治极治疗可可缓解症状，但不易根治解症状，但不易根治晚期多死于并晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性性感染）感染）少数演少数演变为胰腺癌胰腺癌预 后后68.同急性胰腺炎同急性胰腺炎预 防防69.ThanksThanks！杨长青青70.