简简介介徐徐春春芳芳，潍坊坊市市中中医医院院中中医医妇科科 不不孕孕不不育育科科主主任任, ,主主任任医医师，医医学学硕士士，山山东中中医医药大大学学硕士士研研究究生生导师，教教授授，潍坊坊名名医医、名名中中医医。任任山山东省省中中西西医医结合合生生殖殖专业学学会会副副主主任任委委员，潍坊坊市市中中西西医医结合合妇产科科专业副副主主任任委委员，山山东省中医省中医妇科学会委科学会委员。从从事事妇科科临床床工工作作近近3030年年，突突显中中医医特特色色，擅擅长以以中中医、中西医医、中西医结合治合治疗不孕不育症、月不孕不育症、月经病等。病等。中医药在不孕症中的中医药在不孕症中的应用应用潍坊市中医院潍坊市中医院 中医妇科中医妇科( (不孕不育科不孕不育科) )徐春芳徐春芳不孕症诊断标准不孕症诊断标准规律性生活至少12个月，未避孕未曾受孕者称不孕（临床妊娠、异位妊娠）。发病率约占育龄夫妇的5-12%普通人群中，1年累计妊娠84%以上，2年累计92%以上女性生育力随年龄下降，有病史且年龄达到或超过35岁，应尽早检查（如闭经、月经稀发或过少，有盆腔炎症者）生育的先决条件生育的先决条件正常的精子优质的卵子精卵能结合（时间和道路通畅）输卵管受精卵着床和胚胎的发育子宫腔中药在不孕症（四方面）中的应用中药在不孕症（四方面）中的应用排卵障碍性不孕排卵障碍性不孕盆腔因素（输卵管因素、内异症）盆腔因素（输卵管因素、内异症）不明原因不孕与重复性流产不明原因不孕与重复性流产IVFIVFETET中的中药应用中的中药应用一、排卵障碍性不孕的中医药应用 首先根据内分泌指标进行预预治治疗疗、规范的促排卵方案（CC+HMG+HCG)中医辨证分型脾肾两虚（阳虚宫寒）虚、寒虚、寒肾虚肝郁（情绪不良郁闷或易怒）肾虚血瘀（子宫肌瘤、月经血块多）肾虚痰湿（肥胖）辨证分型 脾肾两虚型（阳虚宫寒）：症候表现：不孕，月经量少或经期延长，色淡、质稀；或量多有功血病史，伴神疲乏力，腰膝酸软，精神不振，头晕耳鸣，面色无华或晦黯或眼周黯黑，或尿频便溏，舌暗淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。治疗原则：补肾温阳、益气健脾：方药：右归丸+四君四物 （去桂附） 菟丝子、覆盆子、巴戟天、山茱萸、熟地、续断、杜仲、 人参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、丹参、鸡血藤、香附等。紫河车、鹿角胶、鹿胎膏 （五补+八珍） 辨证分型肾虚肝郁型症候表现：不孕或胎停史，月经量少或延后，经色黯夹血块或痛经，伴腰膝酸软，心烦易怒，或头晕耳鸣，经前乳房胀痛，失眠等，舌紫黯，脉弦或沉。治则：补肾疏肝（补肾方+疏肝散）方药：菟丝子、覆盆子、枸杞子、巴戟天、山茱萸、熟地、柴胡、香附、郁金、当归、白芍、炒麦芽、丹参、赤芍、鸡血藤特特点点：爱爱发发脾脾气气爱爱吵吵架架疏疏肝肝气气、降降肝肝火火柴柴胡胡、香香附附、郁金、炒麦芽；丹皮、栀子（丹栀逍遥散加味）郁金、炒麦芽；丹皮、栀子（丹栀逍遥散加味）辨证分型肾虚血瘀症候表现：不孕或重复流产或试管失败。月经色暗、血块多或量少，或经期长，伴腰骶酸痛，或痛经重，或有子宫肌瘤、内异症史等，舌质紫暗（黯）或瘀斑瘀点，脉沉涩。(B超内膜过薄或过厚）内膜过薄或过厚）治则：补肾活血(养血）方药：补肾方+活血方（桃红四物汤加味）当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、三棱、莪术、桃仁、 红花、（乳香、没药、泽兰、失笑散等） 菟丝子、枸杞子、山茱萸、熟地、山药（五补）寒重加小茴香、艾叶、肉桂。内膜薄加石斛、沙参、阿胶等。辨证分型肾虚痰湿（肥胖）症候表现：不孕，月经稀发甚则闭经，形体胖，有痰，舌淡胖边有齿印，脉沉或弦滑。（多囊卵巢综合症）治疗原则：补肾化痰祛湿（减肥）方药：（苍附导痰汤+五补） 胆南星、半夏、陈皮、瓜蒌、香附、枳壳、薏苡仁、当归、川芎、赤芍、泽兰、丹参、鸡血藤、柴胡、菟丝子、覆盆子、山茱萸、熟地等减肥：加山楂、荷叶、决明子等减肥：加山楂、荷叶、决明子等辨证分型与月经周期基础方基础方根据不同月经周期中的四个阶段而辨证加减 卵泡期、排卵期、黄体期、月经期卵泡期（阴长期）滋阴养血为主，佐以温肾助阳药增加内膜厚度，促卵泡生长 基础方+左归丸加减：紫河车、菟丝子、枸杞子、山茱萸、山药、当归、熟地，鹿角胶、龟板胶、紫石英、巴戟天等。排卵期（阴阳转化）加温阳活血药鼓动气血运行而助排卵 辨证基础方加减：红花、丹参、鸡血藤、皂角刺、透骨草、巴戟天、仙灵脾等。排卵困难者配合针灸促排。（HCG）张张介介宾宾“善善补补阳阳者者，必必于于阴阴中中求求阳阳，则则阳阳得得阴阴助助而而生生化化无无穷穷；善善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而源泉不竭补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而源泉不竭”辨证分型与月经周期辨证分型与月经周期黄体期（阳长期）温阳补肾促黄体为主，滋阴养血为辅。方药：五补加味：菟丝子、覆盆子、淫羊藿、补骨脂、山茱萸、鹿角胶、续断、桑寄生、杜仲、当归、鸡血藤、丹参、香附、赤芍等。月经期（满盈而泻）活血行气（顺势利导）方药：桃红四物加味：益母草、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、香附等加减：痛经者加失笑散、乳香、没药；寒重者加小茴香、艾叶、乌药；有子宫肌瘤伴瘀血者加三棱、莪术等。二、盆腔因素不孕（输卵管因素、内异症）二、盆腔因素不孕（输卵管因素、内异症）输卵管因素（造影示：盆腔粘连？）舒管灵四联法（2009年课题）临床表现：曾有盆腔、宫腔手术史（流产）或妇科炎症，或有慢性腹痛、腰骶痛或妇科检查异常等。白带多、脓性。有半数以上无明显症状。治疗原则：活血通络方药： 当归、川芎、红花、桃仁、三棱、莪术、泽兰、石见穿、水蛭、地龙、皂刺、赤芍、路路通、石菖蒲、桂枝、柴胡、黄芪、山药、鸡血藤等，加减：有热相者加红藤、败酱草；寒相明显加小茴香、艾叶。四联四联口服口服+ +灌肠灌肠+ +热熨热熨+ +针灸（艾灸穴位）针灸（艾灸穴位）二、盆腔因素不孕盆腔因素不孕输卵管因素、内异症输卵管因素、内异症内异症内异症主要病因是“瘀血”临床表现：不孕，痛经，经血块多；妇科查：有触痛异位结节、或子宫增大等；B超示腺肌病或巧囊等。治疗原则：化瘀止痛、温肾助孕方药方法：四联法四联法口服口服+ +灌肠灌肠+ +热熨热熨+ +针灸针灸 当归、熟地、川芎、红花、桃仁、三棱、莪术、水蛭、没药、乳香、赤芍、桂枝、巴戟天、枸杞、菟丝子、黄芪、山药、丹参、鸡血藤等。注意注意：1 1）盆腔因素不孕的治疗以盆腔因素不孕的治疗以3 3、4 4个月经周期为宜，不超过半年；个月经周期为宜，不超过半年； 2 2）巧囊3.5cm，子宫2月孕大，薄型粘连可愈； 3 3）患者年龄问题？要考虑到卵巢功能，生育力评价。患者年龄问题？要考虑到卵巢功能，生育力评价。 （掌握度）（掌握度）否则建议试管或腔镜手术。否则建议试管或腔镜手术。三、不明原因不孕和重复流产三、不明原因不孕和重复流产一个重要因素是“子宫内膜容受性”中医的子宫容受：傅青主女科“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”。圣济总录“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也”肾藏精，主生殖，不不孕孕的的关关键键是是肾肾虚虚，与脾不健运，肝失疏泄有关。“女子以肝为先天”三、不明原因不孕和重复流产有部分不孕患者，通过相关检查找不到原因而多年不怀孕，还有的怀孕后反复胎停而流产，各项检查都无异常。这类患者需要中药治疗辨病辨证施治经验方“补肾调经助孕汤”，加工成水丸进行了研究（2012年课题）。方药组成：紫河车、菟丝子、覆盆子、枸杞子、山茱萸、熟地、山药、当归、川芎、白芍、党参、白术、丹参、鸡血藤、赤芍、柴胡、香附、川断、黄精、茯苓、泽泻、甘草。（八五六合方+五调方）无无症症可辨可辨无无证证可辨可辨无无病病可辨可辨以辨病、辨证相结合的治疗原则，即便是无症可辨，也同样以补肾填精、养血活血、调经助孕补肾填精、养血活血、调经助孕为治疗大法三、不明原因不孕和重复流产三、不明原因不孕和重复流产观观察察指指标标：子子宫宫内内膜膜厚厚度度、类类型型、内内膜膜血血流流、雌雌孕孕激素水平，统计妊娠及再流产情况。激素水平，统计妊娠及再流产情况。结结论论：补补肾肾调调经经助助孕孕丸丸有有改改善善子子宫宫内内膜膜血血流流状状态态，增增加加内内膜膜厚厚度度，改改善善内内膜膜形形态态，调调节节激激素素水水平平，从从而而改改善善子子宫宫内内膜膜的的容容受受性性，为为胚胚胎胎着着床床提提供供良良好好的的内环境，从而提高妊娠成功率。内环境，从而提高妊娠成功率。四、IVFET中的中药应用我们知道试管成功率较前些年提高达到了40%左右，但仍有半数患者反复IVFET失败，有的甚至达十几次，有的反复取卵而培养不出优质胚胎造成移植失败。为此近几年学术研讨会反复论证中医药在辅助生殖技术中的应用，同时也出现了许多的课题研究，证明了中医药的作用。 近五年我也观察一些病例随访，发现中医药在IVFET中的作用不容忽视。（一）为优质胚胎做准备（进入周期前）一）为优质胚胎做准备（进入周期前） 1.调理女性患者的身体状况，提高卵巢储备能力，提升卵子质量。 2.提升男性的精子质量，保障受精卵质量。（二）提高子宫内膜的接受性，是成功的保障。（二）提高子宫内膜的接受性，是成功的保障。（三）胚胎移植（三）胚胎移植（ETET）后的中医药保胎）后的中医药保胎为优质胚胎做准备（进入周期前）为优质胚胎做准备（进入周期前）1.1.调理调理女性女性身体，提高卵巢储备能力，提升卵子质量。身体，提高卵巢储备能力，提升卵子质量。 接受IVF-ET治疗的患者大多有心理压力、情绪紧张、身体状况差，部分患者的卵巢储备能力不理想。中医药调理是必要的。中医药调理是必要的。临临床床表表现现：心烦抑郁、乳房胀痛，腰酸痛，精神不振、乏力失眠或多梦，月经量少色黯夹血块等。治疗原则：以补肾为主，兼顾肝脾。治疗原则：以补肾为主，兼顾肝脾。组组方方：菟丝子、覆盆子、枸杞子、巴戟天、山茱萸、熟地、山药、当归、白芍、党参、白术、丹参、鸡血藤、赤芍、柴胡、香附等。加加减减： 偏偏寒寒者者加加鹿鹿茸茸、鹿鹿胎胎膏膏；偏偏热热者者加加女女贞贞子子、旱旱莲莲草草、栀栀子子；上热下寒者加莲子心、黄芩、黄连与肉桂；上热下寒者加莲子心、黄芩、黄连与肉桂；为优势胚胎做准备（进入周期前）为优势胚胎做准备（进入周期前）2.2.提升男性的精子质量，保障受精卵质量提升男性的精子质量，保障受精卵质量 对于体质弱或精子活力差的男性有必要在对于体质弱或精子活力差的男性有必要在IVF-ETIVF-ET前治疗前治疗。表表现现：性性欲欲低低，腰腰酸酸乏乏力力，或或精精神神不不振振或或易易汗汗出出、盗盗汗等汗等辨证治则辨证治则补肾、活血、清热、滋阴补肾、活血、清热、滋阴等等方方药药：鹿鹿茸茸、仙仙灵灵脾脾、菟菟丝丝子子、覆覆盆盆子子、枸枸杞杞子子、车车前前子子、黄黄精精、龟龟板板胶胶、山山茱茱萸萸、熟熟地地、山山药药、当当归归、白白芍芍、党党参参、白白术术、丹丹参参、赤赤芍芍、泽泽兰兰、陈陈皮皮、虎虎杖杖、夏枯草、连翘等。夏枯草、连翘等。胚胎移植（胚胎移植（ETET）后的中医药保胎）后的中医药保胎接接受受ETET的的患患者者，往往往往存存在在多多种种因因素素而而影影响响植植入入率率与与妊娠率。妊娠率。如如：有有子子宫宫内内膜膜异异位位症症的的盆盆腔腔瘀瘀血血、肾肾虚虚宫宫寒寒、肾肾虚冲任不固而系胎无力，脾肾虚胎失所养等等虚冲任不固而系胎无力，脾肾虚胎失所养等等中医药保胎（固胎、养胎、安胎）有明显的优势。中医药保胎（固胎、养胎、安胎）有明显的优势。 无论是传统的无论是传统的“泰山磐石散泰山磐石散”、“寿胎丸寿胎丸”，还是，还是现代的现代的“补肾固冲丸补肾固冲丸”都渗透了中医重视安胎的辨都渗透了中医重视安胎的辨证思维方法证思维方法辨证安胎。辨证安胎。胚胎移植（胚胎移植（ETET）后的中医保胎）后的中医保胎傅傅青青主主女女科科“胎胎动动乃乃脾脾肾肾双双亏亏之之证证，脾脾非非先先天天之之气气不不能能化化，肾肾非非后后天天之之气气不不能能生生，是是补补后后天天之之脾脾，正正所所以以补补先先天天之之肾肾也也。补补先先后后天天之之脾脾与与肾肾，正正所所以以固固胞胎之气与血胞胎之气与血。”脾肾双补是安胎的全面之法脾肾双补是安胎的全面之法 组组方方：菟菟丝丝子子、杜杜仲仲、川川断断、桑桑寄寄生生、人人参参、黄黄芪芪、白白术术、苏苏梗梗、阿阿胶胶、熟熟地地、山山萸萸肉肉、枸枸杞杞子子、砂砂仁仁、甘草。甘草。胚胎移植（胚胎移植（ETET）后的中医保胎）后的中医保胎用药的问题：用药的问题：1、益肾气：菟丝子、桑椹子、杜仲、川断、桑寄生2、滋肾精（养肝血）：阿胶、熟地、鹿角胶、 山萸肉、女贞子、枸杞子。3 3、健脾气：人参、黄芪、白术、甘草 泄泻加山药、白扁豆、莲子肉 4、行气安胎：陈皮、木香、砂仁、苏梗 胚胎移植（胚胎移植（ETET）后的中医保胎）后的中医保胎加减1、寒加艾叶（羊肉汤）。2、热加黄芩、生地。3、小腹拘急加白芍。4、出血用苎麻根炭、艾叶炭、黄芩炭、地榆炭 总之，中医药保胎具有突出的优势中医药保胎具有突出的优势谢！谢！中西医结合治疗不孕症，有广阔前景中西医结合治疗不孕症，有广阔前景