肾肿瘤的治疗肾肿瘤的治疗 腹腔镜下肾部分切除术腹腔镜下肾部分切除术王德林王德林重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院主要内容主要内容肾肿瘤的临床分类肾肿瘤的临床分类肾肿瘤的病理分型肾肿瘤的病理分型肾肿瘤的治疗肾肿瘤的治疗腹腔镜与开放肾部分切除术的比较腹腔镜与开放肾部分切除术的比较LPN治疗特殊类型的肾肿瘤治疗特殊类型的肾肿瘤肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统 较常见的肿瘤之一，可分为许多种类，不同种类的临床表现和预后差异很大。最常见的分类方法是将肾肿瘤分为良性和恶性两大类。Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学. 第九版. 郭应禄, 周立群 主译. 北京：北京大学医学出版社. 2009; 1651-1733肾肿瘤肾肿瘤DDBBC CAA肾细胞癌肾细胞癌肾盂癌肾盂癌肾肾母细胞瘤母细胞瘤肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等发病率占婴幼儿恶发病率占婴幼儿恶性肿瘤的性肿瘤的20%左右左右肾脏恶性肿瘤肾脏恶性肿瘤单纯性肾囊肿单纯性肾囊肿肾纤维瘤肾纤维瘤肾腺瘤（肾腺瘤（3cm以下）以下）肾脏良性肿瘤肾脏良性肿瘤肾脏良性肿瘤肾脏良性肿瘤转移性肿瘤肾细胞癌肾母细胞性肿瘤后肾腺癌生殖细胞瘤淋巴造血组织肿瘤神经内分泌肿瘤间叶和上皮混合型肿瘤间叶性肿瘤2004年年WHO肾肿瘤病理组织学分类标准肾肿瘤病理组织学分类标准肾肿瘤肾肿瘤肾细胞癌常见病理类型肾细胞癌常见病理类型肾细胞癌肾细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌肾乳头状细胞癌肾乳头状细胞癌最常见，约占90%廖松林教授、刘彤华院士, et al. 肿瘤病理诊断与鉴别诊断学(ISBN 7-5335-2669-4).2006年8月肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术。放射治疗、化学切除术和根治性肾癌切除术。放射治疗、化学切除术和根治性肾癌切除术。放射治疗、化学切除术和根治性肾癌切除术。放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定。有治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定。有治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定。有治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定。有统计显示肾癌配合放疗对统计显示肾癌配合放疗对统计显示肾癌配合放疗对统计显示肾癌配合放疗对5 5年生存无影响年生存无影响年生存无影响年生存无影响肾癌的治疗肾癌的治疗Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学. 第九版. 郭应禄, 周立群 主译. 北京：北京大学医学出版社. 2009; 1651-1733 国内外大量的临实验和床资料显示，对于小于国内外大量的临实验和床资料显示，对于小于国内外大量的临实验和床资料显示，对于小于国内外大量的临实验和床资料显示，对于小于4cm4cm的肾脏肿瘤，做保留肾脏的肿瘤切除术，的肾脏肿瘤，做保留肾脏的肿瘤切除术，的肾脏肿瘤，做保留肾脏的肿瘤切除术，的肾脏肿瘤，做保留肾脏的肿瘤切除术，5 5年生存率与根治性肾切除术的结果相似，且年生存率与根治性肾切除术的结果相似，且年生存率与根治性肾切除术的结果相似，且年生存率与根治性肾切除术的结果相似，且能有效的保留患者的肾功能能有效的保留患者的肾功能能有效的保留患者的肾功能能有效的保留患者的肾功能Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学. 第九版. 郭应禄, 周立群 主译. 北京：北京大学医学出版社. 2009; 1651-1733CLAYMAN 于于1991年报道首例腹腔镜肾切除术年报道首例腹腔镜肾切除术WINFIELD于于1993年完成首例腹腔镜肾部分切除术年完成首例腹腔镜肾部分切除术LPN的历史的历史胡岚亭, 艾合买提, 王胜军, et al. 后腹腔镜肾部分切除术.现代泌尿外科杂志.2010W infield H N ,DonovanJ F, GodetA S,ezal. Iapa-roseop一e partial nephreetom y:initial ease report forbenigndisease1J2.JEndourol, 1993, 7:521一526优势优势住院时间短住院时间短术中失血量少术中失血量少胃肠功能恢复快胃肠功能恢复快劣势劣势术后恢复快术后恢复快手术时间较长手术时间较长术中肾热缺血时间较长术中肾热缺血时间较长术后并发症较多术后并发症较多腹腔镜与开放的肾部分切除术比较腹腔镜与开放的肾部分切除术比较Schiff JD, PaleseM, VaughanEDJr, et al.Laparoscopic vs open partial nephrectomyin consecutive patients:the cornell experienceJ BJU Int, 2005, 96(6): 811-814 LPN手术劣势的改进手术劣势的改进u手术技术的进步u外科医生经验的积累腹腔镜肾部分切除术的适应症腹腔镜肾部分切除术的适应症 绝对适应症：孤立肾癌、双侧肾癌、对侧肾功能不全绝对适应症：孤立肾癌、双侧肾癌、对侧肾功能不全或无功能肾，而氮血症患者，在肾全切除后有可能导或无功能肾，而氮血症患者，在肾全切除后有可能导致需要透析治疗的病患也视为致需要透析治疗的病患也视为LPNLPN的绝对适应症。的绝对适应症。 相对适应症（可以考虑）：肿瘤伴其他肾脏疾病（糖相对适应症（可以考虑）：肿瘤伴其他肾脏疾病（糖尿病、高血压、其他粥样硬化性血管疾病）以及有遗尿病、高血压、其他粥样硬化性血管疾病）以及有遗传症状的多病灶肾癌。传症状的多病灶肾癌。 术中出血的控制术中出血的控制确定安全切除范围确定安全切除范围腹腔镜肾部分切除术的难点腹腔镜肾部分切除术的难点Schiff JD, PaleseM, VaughanEDJr, et al.Laparoscopic vs open partial nephrectomyin consecutive patients:the cornell experienceJ BJU Int, 2005, 96(6): 811-814Gill IS, Matin SF, Desai MM, et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephreetomy for renal tumors in 200patients J JUrol, 2003, 170(1): 64-68术中出血的控制术中出血的控制阻断肾蒂减阻断肾蒂减少肾切面出少肾切面出血血采用止血采用止血器械及材器械及材料来止血料来止血阻断肾蒂的时间一般控制在阻断肾蒂的时间一般控制在15-30min15-30min以内，在以内，在此期间对肾脏造成的损害是轻微和（或）可逆此期间对肾脏造成的损害是轻微和（或）可逆的的阻断时间超过阻断时间超过40min40min的可对肾脏造成不可逆的的可对肾脏造成不可逆的损伤，使肾功能受到损害，失去肾部分切除术损伤，使肾功能受到损害，失去肾部分切除术的意义的意义阻断肾蒂控制出血阻断肾蒂控制出血Lau WK, Blute ML, Weaver AL et al: Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney.Mayo Clin Proc 2000; 75:1236McKiernan J, Simmons R, Katz J et al: Natural history of chronic renal insufficiency after partialand radical nephrectomy. Urology 2002; 59:816 止血器械及材料止血器械及材料止血器械止血器械等离子双等离子双极电刀极电刀氩气刀氩气刀水刀水刀超声刀超声刀微波微波激光激光Yoshiyuki Matsui，K Fujikawa，Hiroya Oka，et al.Application of the microwave tissue coagulator：is it beneficial to partial nephrectomyJ.Urol Int，January 1，2002：69(1)：27-32止血材料止血材料纤维蛋白胶纤维蛋白胶可吸收性明胶海绵可吸收性明胶海绵凝血酶制剂凝血酶制剂氧化纤维素及氧化再生纤维素氧化纤维素及氧化再生纤维素壳聚糖类止血材料壳聚糖类止血材料微孔多聚糖类止血粉微孔多聚糖类止血粉YU Xue Song(余雪松)，HUANG Chi Bing(黄赤兵)，ZHANG Yin Pu(张银甫1.TraumatSurgery(Chuangshang Waike Za zhi)，2008，10(6)：56556一般来说包括一般来说包括肿瘤边缘肿瘤边缘0.5-1.0cm的的正常组织正常组织超声检查来帮超声检查来帮助确定肿瘤范围助确定肿瘤范围靠腹腔镜视靠腹腔镜视野进行判断野进行判断手术切缘安全范围手术切缘安全范围马建辉,何志嵩,肾细胞癌诊断治疗指南M/ 那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,2009 版北京:人民卫生 出版社.2009:4-15尿漏尿漏肾功能下降肾功能下降术中及术后出血术中及术后出血皮下气肿皮下气肿局部肿瘤复发局部肿瘤复发术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症LPN治疗治疗特殊类型特殊类型肾癌肾癌肿瘤肿瘤4cm多发性肾癌多发性肾癌肾门旁肿瘤肾门旁肿瘤1大部分学者认为大部分学者认为对于肾肿瘤体积对于肾肿瘤体积4cm可采用肾可采用肾部分切除术部分切除术2国外实验及临床国外实验及临床资料显示，对于资料显示，对于肾肿瘤体肾肿瘤体4cm的适当病例也可的适当病例也可进行腹腔镜下肾进行腹腔镜下肾部分切除术部分切除术肾肿瘤体积肾肿瘤体积4cmMatthew N. Simmons，et al.Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for tumors 4 cm: Intermediate-term Oncologic and Functional OutcomesJ.Urol Int，10771082, 2009手术时间及手术时间及热缺血时间热缺血时间术中出血量术中出血量术中及术后并术中及术后并发症发症LPN治疗治疗4cm的肾肿瘤的肾肿瘤输血率输血率术中活检手术切术中活检手术切缘缘住院时间住院时间LPN治疗肿治疗肿瘤体积瘤体积4cm并发症并发症明显增明显增多多住院住院时间时间延长延长 根据根据Simmons MN, Weight CJ的研究，的研究，对于对于T1b-T3期的肿瘤体积期的肿瘤体积4cm，行，行LPN可获得与可获得与LRN相同的中期肿瘤学功相同的中期肿瘤学功效，且术后肾功能优于效，且术后肾功能优于LRNMatthew N. Simmons，et al.Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for tumors 4 cm: Intermediate-term Oncologic and Functional OutcomesJ.Urol Int, 10771082, 2009 多发性肾癌多发性肾癌多发性肾癌是指肾脏同时或先后发生的多发性肾癌是指肾脏同时或先后发生的2 2种以种以上的原发性癌，在肾癌中较为少见上的原发性癌，在肾癌中较为少见治疗主要以手术切除为主，主要分为单纯性肾治疗主要以手术切除为主，主要分为单纯性肾肿瘤切除术和根治性肾肿瘤切除术两种，其中肿瘤切除术和根治性肾肿瘤切除术两种，其中根治性肾肿瘤切除术在多发性肾肿瘤的治疗的根治性肾肿瘤切除术在多发性肾肿瘤的治疗的疗效已得到公认疗效已得到公认LPN对于多发性肾肿瘤在一定程度上是对于多发性肾肿瘤在一定程度上是安全有效的，与安全有效的，与LRN相比肾功能可以相相比肾功能可以相对得到保留对得到保留国外学者国外学者Flum AS 和和Wolf JS术中失血量术中失血量热缺血时间热缺血时间住院时间住院时间LPN与与LRN治疗多发性肾肿瘤的比较治疗多发性肾肿瘤的比较Yi-Chia Lin , Burak Turna，et al.Laparoscopic Partial Nephrectomy versus Laparoscopic Cryoablation for Multiple Ipsilateral Renal TumorsJ.European Urology, 2008肾门旁肿瘤肾门旁肿瘤肿瘤距肾门肿瘤距肾门结构小于结构小于5 mm（较公（较公认）认）肿瘤与肾肿瘤与肾脏大血管脏大血管相邻相邻VENKATESH R，WELD K，AMES CD，et a1Laparoscopic partial nephrectomy for renal masses：effect of tumor location JUrology，2006，67：1169-1174LATTOUF JB，BERI A，DAMBROS OFJ，et a1Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：technique and resultsJEuro Urol，2008，54：409-418奥地利的奥地利的Lattouf等报道等报道18例例均手术成功，无中转开腹均手术成功，无中转开腹2008年年2008年年 2003-2010年年北京大学附一院蔡林等报道北京大学附一院蔡林等报道26例，术后无肾功能损伤例，术后无肾功能损伤Richstone等报道等报道18例均手术成功，平例均手术成功，平均随访均随访12.3个月，均无局部复发或转移个月，均无局部复发或转移LPN对于肾门旁肿瘤的治疗对于肾门旁肿瘤的治疗LATTOUF JB，BERI A，DAMBROS OFJ，et a1Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：technique and resultsJEuro Urol，2008，54：409-418 RICHSTONE L，MONTAG S，OST M，et al，Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：evaluation of short term oneologic outcomeJUrology，2008，71：36-40 蔡 林，周利群，et al，腹腔镜肾部分切除术治疗中心型或肾门旁肿瘤JMod Uro1，Vo116 No2Mar2011手术热缺血时间相对较长技术难度大，具有丰富腹腔镜技术 经验者可选择性开展可达到与OPN治疗中心型肾肿瘤、LPN治 疗外周型肾肿瘤同样好的手术效果和肿瘤学预后手术并发症相对较多 LPN治疗肾门旁肿瘤现状治疗肾门旁肿瘤现状 周利群，腹腔镜下肾部分切除术治疗中心型肾肿瘤是否可行JMod Uro1，Vo116 No2 Mar2011 LPN技术的展望技术的展望LPN的广泛开展的广泛开展外科医生技术的进外科医生技术的进步及经验的丰富步及经验的丰富应用于应用于4cm肿瘤肿瘤肾门旁肿瘤或多肾门旁肿瘤或多发性肾肿瘤等复发性肾肿瘤等复杂肿瘤是安全杂肿瘤是安全可行的可行的Matthew N. Simmons，et al.Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for tumors 4 cm: Intermediate-term Oncologic and Functional OutcomesJ.Urol Int, 10771082, 2009Yi-Chia Lin , Burak Turna，et al.Laparoscopic Partial Nephrectomy versus Laparoscopic Cryoablation for Multiple Ipsilateral Renal TumorsJ.European Urology, 2008 RICHSTONE L，MONTAG S，OST M，et al，Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：evaluation of short term oneologic outcomeJUrology，2008，71：36-40谢谢！谢谢！