胆总管结石的微创处理胆总管结石的微创处理胆道的应用解剖（1）肝内胆管（2）肝外胆管）肝外胆管左、右肝管左、右肝管肝总管肝总管（common hepatic duct）胆总管胆总管(common bile duct)（3）胆囊）胆囊肝外胆管解剖示意图胆道系统的生理功能（1）胆汁的生成、分泌、成分及作用 n生成：每日分泌胆汁约5001000ml n分泌：刺激迷走神经，促胰液素(secretin)以及脂肪酸和蛋白质分解产物等可使胆汁分泌增加；刺激交感神经使其分泌减少。n作用：排泄代谢产物，乳化脂肪，促进消化吸收等胆道系统的生理功能（2）胆固醇的溶解和运输 微胶粒微胶粒形式形式非微胶非微胶粒形式粒形式动态平衡动态平衡胆道系统的生理功能（3）胆汁中的胆红素（4）胆囊的功能 n胆汁的浓缩和贮存n收缩，排空胆汁n分泌功能：“白胆汁”（white bile）胆道系统的生理功能（5）胆囊和胆管的流体力学：低压、低流量系统（6）胆汁酸的肠肝循环（enterohepatic circulation） n95以上的结合型胆汁酸在末段回肠被主动吸收 n少量非结合型胆汁酸转变成次级胆汁酸随粪便排出体外 胆石病（1）肝内胆管结石（2）肝外胆管结石）肝外胆管结石原发（棕色胆色素类）原发（棕色胆色素类）继发继发（3）胆囊结石）胆囊结石肝内胆管（少数）肝内胆管（少数）胆囊（大部分）胆囊（大部分）胆石症（1）肝内胆管结石（2）肝外胆管结石）肝外胆管结石（3）胆囊结石）胆囊结石胆总管结石的定义胆总管结石的定义肝外胆管结石肝外胆管结石胆囊结石胆囊结石胆总管结石胆总管结石结石停留胆总管n急性和慢性胆管炎n全身感染n肝损害n胆源性胰腺炎临床表现n一般无症状或仅有上腹不适n胆管阻塞时：腹痛或黄疸n继发胆管炎：Charcot三联症腹痛腹痛发热发热黄疸黄疸临床表现n体格检查n实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高、胆红素及结合胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高平时：无阳性体征或压痛平时：无阳性体征或压痛胆管炎时：不同程度腹膜炎胆管炎时：不同程度腹膜炎严重时：弥漫腹膜刺激征、肝区严重时：弥漫腹膜刺激征、肝区 叩痛、胆囊或可及、触痛叩痛、胆囊或可及、触痛临床表现影像学检查uX线平片u超声是首选的诊断方法u内镜超声检查uCTuMRCPuPTC和ERCP诊 断根据病史及症状、体征、实验室检查影像学检查（主要）治疗：应积极手术治疗治疗：应积极手术治疗 n取净结石取净结石n畅通引流畅通引流n解除胆道梗阻解除胆道梗阻手术原则：手术原则：大多数病人需一并处理胆囊结石大多数病人需一并处理胆囊结石常用术式常用术式n胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流术管引流术nOddi括约肌切开成形术括约肌切开成形术 n胆总管与空肠胆总管与空肠Roux-en-y吻合术吻合术 n胆总管远端炎性狭窄造成梗阻无法解除胆总管远端炎性狭窄造成梗阻无法解除n胆胰汇合部异常，胰液直入胆管胆胰汇合部异常，胰液直入胆管n胆管病变切除无法再吻合胆管病变切除无法再吻合 胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流术管引流术微创外科治疗微创外科治疗 ： n腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石T管引流术管引流术腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 ERCP治疗治疗 ERCP治疗治疗 ERCP治疗治疗 ERCP治疗治疗 ERCP治疗治疗 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合期缝合 优点：优点：l保留了胆总管下段括约肌功能保留了胆总管下段括约肌功能l一次解决，减少病人痛苦，一次解决，减少病人痛苦，l费用相对较低费用相对较低l缩短住院时间缩短住院时间饮食原则1. 宜多食各种新鲜水果、蔬菜和低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2. 少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。3. 限制脂肪饮食，要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。4. 少食易产生气体的食物，如:马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。饮食原则5. 饮食宜清淡，多吃蔬菜，水果，养成饮食定时定量的习惯，切忌高糖、多脂饮食及油炸、燥热动火之品。6. 多饮开水，保持大便通畅，忌大便干燥、秘结不通。饮食原则 谢谢 谢！谢！ 请指正！请指正！