直肠癌护理病例讨论 普外科2016.07认识掌握造口护理的相关知识。认识掌握造口护理的相关知识。提高病人生活质量提高病人生活质量指导护士对病人护理措施的指导护士对病人护理措施的落实情况及健康教育落实情况及健康教育解决该病人的护理难点，解决该病人的护理难点，促进病人早日康复促进病人早日康复加强对直肠癌病人术前术后护理的掌握1 直直 肠肠 癌癌 的的 相相 关关 知知 识识 相相 关关 病病 例例 汇汇 报报2护理诊断护理诊断相关因素相关因素及措施的讨论及措施的讨论3 造口护理及健康宣教的总结讨论造口护理及健康宣教的总结讨论4直肠癌直肠癌直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤是发生在大肠的恶性肿瘤, ,在世界范围内属于第在世界范围内属于第三三大恶性大恶性肿瘤。肿瘤。我国我国大肠癌的发病率为大肠癌的发病率为15.7/1015.7/10万万, ,北京北京为为60.45 /1060.45 /10万万, ,有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌13131616万人。万人。0707年北京最新数据：总年北京最新数据：总死亡率死亡率恶性肿瘤排名恶性肿瘤排名第一第一，大肠癌位居，大肠癌位居癌症第三位癌症第三位 （人口（人口12021202万万/ /癌症死亡癌症死亡6642166421人）人）与其它肿瘤相比，与其它肿瘤相比，预后好预后好，是，是早期发现可以治愈的早期发现可以治愈的肿瘤肿瘤。好发于好发于4060岁，岁，在我国大肠癌发病在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第中，以直肠癌占第一位一位 直 肠 的 解 剖 位置：盆腔的后下部位置：盆腔的后下部 上上续乙状乙状结肠 沿骶骨、尾骨腹面下沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相行至尾骨平面与肛管相连直直肠肌肌层：外：外层纵肌和内肌和内层环肌肌 直直肠壶腹部内面有直腹部内面有直肠黏膜和黏膜和环形肌构成直形肌构成直肠瓣瓣肛柱：肛管黏膜出肛柱：肛管黏膜出现810 个个隆起的隆起的纵行行皱襞襞 肛瓣：相肛瓣：相邻两个肛柱基底之两个肛柱基底之间的半月形相的半月形相连的的皱襞襞肛肛窦：每个肛瓣与相：每个肛瓣与相邻两肛柱两肛柱 之之间的直的直肠黏膜形成开口向上的黏膜形成开口向上的袋状小袋状小窝肛乳肛乳头：肛管与肛柱：肛管与肛柱连接接处，三角形的乳三角形的乳头状隆起状隆起齿状状线：直：直肠和肛管交接和肛管交接处由由肛瓣肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一与肛柱下端共同形成一条条锯齿形的形的环形形线遗传因因素素饮 食食直直肠慢性慢性炎症炎症病因病因致癌物致癌物质（一）一）排便异常排便异常即直即直肠刺激征状，如刺激征状，如便意便意频繁，下繁，下坠，便不尽感，甚者有里，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹急后重，并可伴腹胀，下腹不适等，下腹不适等。（二）（二）粪便反常便反常如血便、粘液便、或如血便、粘液便、或脓血便。甚者有血便。甚者有粪形形变细等。等。（三）（三）梗阻症状梗阻症状为直直肠被癌被癌肿梗阻，有梗阻，有排便困排便困难、粪少便少便闭、伴腹痛、腹、伴腹痛、腹胀。甚者可甚者可见肠型并有型并有肠鸣亢亢强等。等。临床表现临床表现 肿块型肿块型（也称菜花型）（也称菜花型） 向肠腔向肠腔内生长，预后相对较好。内生长，预后相对较好。 溃疡型溃疡型 多见，向肠壁深层生长多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔穿孔，转移较早。转移较早。 浸润型浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。使肠腔狭窄，预后较差。大体分型大体分型 检查及及诊断断1、直直肠指指检诊断直断直肠癌的最直接和主要的方癌的最直接和主要的方法。法。约90%的直的直肠癌，尤其是直癌，尤其是直肠下段癌、下段癌、仅靠指靠指检即即可可发现。直。直肠指指检可触及可触及质硬凹凸不平包硬凹凸不平包块；晚期可触；晚期可触及及肠腔狭窄包腔狭窄包块固定指套固定指套见含含粪的的污浊脓血。血。2、直、直肠镜检是是诊断断肠癌癌最有效、可靠最有效、可靠的方的方法。可法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病作病检 。3、大便、大便隐血血试验是是高危高危人群的人群的初初筛方方法及法及普普查手段手段4、影像学、影像学检查钡剂灌灌肠检查；腔；腔 内内B超；超；CT检查等。因等。因对直直肠癌的癌的诊断帮助不大，故不断帮助不大，故不列列为常常规检查。一、手术治疗一、手术治疗: 局部切除局部切除术 腹会阴腹会阴联合直合直肠癌根治癌根治术（Miles手手术） 经腹腔直腹腔直肠癌切除癌切除术（直（直肠前切除前切除术，Dixon手手术）经腹直腹直肠癌切除、近端造口、癌切除、近端造口、远端封端封闭手手术（Hartmann手手术） 姑息性手姑息性手术 二、非手术治疗二、非手术治疗化化疗、放、放疗、局部治、局部治疗、中医、中医药治治疗等等处理原则腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于距肛适用于距肛缘不足不足7cm的直的直肠下段癌，下段癌，切除范切除范围包括乙状包括乙状结肠及其系膜、直及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内内组织和肛和肛门周周围皮肤、血管在皮肤、血管在肠系膜下系膜下动脉根部或脉根部或结肠左左动脉分出脉分出处下方下方结扎切断，清扎切断，清扫相相应的的动脉旁淋巴脉旁淋巴结。腹部作永久性腹部作永久性结肠造口（造口（人工肛人工肛门），），会阴部会阴部伤口一期口一期缝合或用合或用纱布填塞。布填塞。此手此手术切除切除彻底，治愈率高底，治愈率高。优点优点是切除彻底，是切除彻底，缺点缺点是创面大，永是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。久性人工肛门给生活带来不便。 患者林进全，男，患者林进全，男，66岁，主管医生：李爱华岁，主管医生：李爱华门诊以门诊以“直肠肿瘤直肠肿瘤”收住。收住。患者患者2016-07-07 12:20门诊以门诊以“直肠肿瘤直肠肿瘤”收住我科收住我科入院诊断：直肠肿瘤入院诊断：直肠肿瘤 患者信息患者信息简要病史：简要病史：患者于患者于患者于患者于1 1月前开始出现血便，第一次量较多，月前开始出现血便，第一次量较多，月前开始出现血便，第一次量较多，月前开始出现血便，第一次量较多，大便与血液混合，为暗红色，大便与血液混合，为暗红色，大便与血液混合，为暗红色，大便与血液混合，为暗红色，2 2天后自行停止，伴有腹天后自行停止，伴有腹天后自行停止，伴有腹天后自行停止，伴有腹胀，无恶心，呕吐，腹痛等症。同时出现大便干结，变胀，无恶心，呕吐，腹痛等症。同时出现大便干结，变胀，无恶心，呕吐，腹痛等症。同时出现大便干结，变胀，无恶心，呕吐，腹痛等症。同时出现大便干结，变细，排便不规律。再次出现血便，大便与血液混合，为细，排便不规律。再次出现血便，大便与血液混合，为细，排便不规律。再次出现血便，大便与血液混合，为细，排便不规律。再次出现血便，大便与血液混合，为暗红色，亦于暗红色，亦于暗红色，亦于暗红色，亦于2 2天后自行停止，天后自行停止，天后自行停止，天后自行停止，2016-07-062016-07-06出现腹部阵发出现腹部阵发出现腹部阵发出现腹部阵发性疼痛，伴有上腹饱胀不适，在我院行肠镜检查提示直性疼痛，伴有上腹饱胀不适，在我院行肠镜检查提示直性疼痛，伴有上腹饱胀不适，在我院行肠镜检查提示直性疼痛，伴有上腹饱胀不适，在我院行肠镜检查提示直肠新生物，肠新生物，肠新生物，肠新生物，2016-07-072016-07-07来我院求治。患者高血压史来我院求治。患者高血压史来我院求治。患者高血压史来我院求治。患者高血压史1 1年余，年余，年余，年余，未正规治疗。无糖尿病，冠心病，肝炎结核等病史。吸未正规治疗。无糖尿病，冠心病，肝炎结核等病史。吸未正规治疗。无糖尿病，冠心病，肝炎结核等病史。吸未正规治疗。无糖尿病，冠心病，肝炎结核等病史。吸烟史烟史烟史烟史4040年，每天平均年，每天平均年，每天平均年，每天平均2020支。支。支。支。 体格检查：体格检查： T：37.0 7.0 P：86bpm R86bpm R：20bpm Bp0bpm Bp：137/ 90mmHg37/ 90mmHg神志清楚、精神神志清楚、精神差，巩膜及全身皮肤无明显黄染，浅表淋差，巩膜及全身皮肤无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，无突眼，气管居中，双肺呼巴结无肿大，无突眼，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率：吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率：9090次次/ / 分，心界无扩大，心律整齐，各瓣膜分，心界无扩大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。听诊区未闻及杂音。专科体征：腹平软，未见肠型及蠕动波，专科体征：腹平软，未见肠型及蠕动波，脐周及左上腹部深压痛，无反跳痛，全腹脐周及左上腹部深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肠鸣音可，移动性浊音阴性，未触及包块，肠鸣音可，移动性浊音阴性，直肠指诊：胸腹位，未触及异常，无出血。直肠指诊：胸腹位，未触及异常，无出血。双肾区无叩痛。双肾区无叩痛。入院时入院时T:37.0 P:76bpm R:20bpm Bp:137/90mmHg给予一级护理，流食，抗感染、护胃、补给予一级护理，流食，抗感染、护胃、补液治疗。液治疗。完善术前检查（阿托品试验阳性）、术前完善术前检查（阿托品试验阳性）、术前肠道准备（口服肠道抑菌药、潘泻叶、清肠道准备（口服肠道抑菌药、潘泻叶、清洁灌肠）。洁灌肠）。07-07查查血血结结果果基基本本正正常常，术术后后低低白白蛋蛋白白，予白蛋白静脉滴注。予白蛋白静脉滴注。07-07电子肠镜提示电子肠镜提示:直肠新生物直肠新生物07-07病病理理诊诊断断：直直肠肠活活检检结结果果是是低低分分化化恶恶性肿瘤性肿瘤07-07腹腹部部CT示示：直直肠肠上上段段与与乙乙状状结结肠肠与与交交界界区区肠肠壁壁不不规规则则增增厚厚，伴伴周周围围淋淋巴巴结结肿肿大大，考考虑虑多多为为肿肿瘤瘤性性病病变变07-08全全腹腹部部CT增增强强结结果与其一致果与其一致07-11结肠气钡造影提示：直肠肿瘤性病变结肠气钡造影提示：直肠肿瘤性病变 术前诊断：直肠癌术前诊断：直肠癌于于07-13 14：30在全麻下行腹腔镜下直肠在全麻下行腹腔镜下直肠前切术前切术18：40术术毕毕返返回回病病房房，带带回回右右侧侧颈颈内内静静脉脉置置管管、胃胃肠肠减减压压管管、腹腹腔腔引引流流管管一一根根、肛肛周周引引流流管管一一根根、留留置置尿尿管管及及镇镇痛痛泵泵。管管道道滑滑脱脱风风险险评评估估8.5分分。术术后后给给予予一一级级护护理理，禁禁食食水水，吸吸氧氧，心心电电监监护护，静静脉脉输输液液、抗抗感感染染、抑酸、止血等支持治疗。抑酸、止血等支持治疗。术后诊断：术后诊断：07-14停用心电监护，停吸氧。停用心电监护，停吸氧。07-15患者肛门排气。患者肛门排气。07-16停停用用镇镇痛痛泵泵，雾雾化化吸吸入入bid，行行静静脉脉高高营营养养支支持持治疗。治疗。07-18患患者者自自行行排排大大便便，拔拔除除胃胃肠肠减减压压管管，管道滑脱风险评估管道滑脱风险评估6.5分。分。07-19拔拔除除肛肛周周引引流流管管，管管道道滑滑脱脱风风险险评评估估4.5分。分。07-21拔除尿管，自行排尿，停用抗生素组。拔除尿管，自行排尿，停用抗生素组。07-22拔除腹腔引流管。拔除腹腔引流管。07-23改进流质饮食。停生长抑素组。改进流质饮食。停生长抑素组。07-24停静脉高压营养支持治疗。停静脉高压营养支持治疗。主要用药：头孢西丁主要用药：头孢西丁2.0bid 奥硝唑 100ml bid泮托拉唑泮托拉唑 80mgbid生长抑素生长抑素3mg bid 静脉高营养液静脉高营养液(三升袋三升袋) 20%人血白蛋白人血白蛋白 10g 术后病检示：术后病检示：2016-07-25现患者生命体征正常，管道全部拔除，切口敷料干燥，大小便正常，予一级护理，流质饮食。护理诊断与问题1.术前护理诊断/问题1)焦虑2)知识缺乏2.术后护理诊断/问题1)低效性呼吸形态2)舒适的改变3)体液失衡4)营养失调5)排尿形态改变6)潜在并发症 创口感染、吻合口瘘、出血术前护理诊断术前护理诊断/问题术后护理诊断术后护理诊断/问题术后护理诊断术后护理诊断/问题一一 . . 低效性呼吸形态低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻有关。 预期目标：预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。 护理措施护理措施： 1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入。 2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。 5、评估疼痛的程度,观察连接管接镇痛泵是否通畅。 效果评价：效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。二二. . 舒适的改变舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。 预期目标：预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。 护理措施：护理措施： 1、术后去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。 2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。 3、术后予镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。 4、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 5、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果评价：效果评价：术后患者诉恶心、呕吐予胃复安肌注后缓解，术后患者诉切口疼痛，予曲马多肌注后切口疼痛缓解。三三. . 体液失衡体液失衡 与体液大量流失、胃肠减压、腹腔引流有关四四. . 营养失调营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关 预期目标：预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢 护理措施：护理措施： 1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。 2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。 3、禁食期间采用全胃肠外营养，保证输液通畅。 4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、高维生素、低渣饮食。 效果评价：禁食期间患者出入液量平衡，血电解质正常。术后查总蛋白、白蛋白偏低，予白蛋白静脉滴注后，复查恢复正常。术后护理诊断术后护理诊断/问题五五. . 排尿形态改变排尿形态改变- -留置导尿管留置导尿管 与手术、麻醉有关。预期目标：预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。 护理措施：护理措施： 1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。 2、每周二、五更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。 3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。 4、恢复进食后鼓励患者多饮水。 效果评价：效果评价：术后2日留置导尿管拔除，小便自解，无不适。潜在并发症：潜在并发症：1、有皮肤完整性受皮肤完整性受损的危的危险：协助病人翻身，鼓励床上活助病人翻身，鼓励床上活动，勤，勤观察患者受察患者受压皮肤并皮肤并给予按摩予按摩至今无皮肤受至今无皮肤受损的的发生生2、有切口感染的危有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治治疗；至今无切口感染的至今无切口感染的发生生3、下肢静脉血栓：下肢静脉血栓：抬高下肢，抬高下肢，给予按摩予按摩至今无下肢静脉血栓的形成至今无下肢静脉血栓的形成4、坠积性肺炎：性肺炎：协助翻身拍背，必要助翻身拍背，必要时雾化吸入，鼓励咳嗽化吸入，鼓励咳嗽至今无至今无坠积性肺炎的性肺炎的发生生4、口腔炎：、口腔炎：做好口腔做好口腔护理，鼓励勤漱口理，鼓励勤漱口至今没有口腔炎的至今没有口腔炎的发生生5、吻合口瘘：吻合口瘘：注意勤注意勤观察腹部引流管引流情况察腹部引流管引流情况至今没有吻合口瘘的至今没有吻合口瘘的发生生排便排便节制功能的制功能的训练，提肛运，提肛运动，排便反射，排便反射训练病人出院后病人出院后维持均衡的持均衡的饮食，定食，定时进餐，避免生冷硬及辛餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋食易引起腹泻的食物，如洋葱豆葱豆类等等鼓励病人参加适量的活鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活和一定的社交活动，保持心情舒，保持心情舒畅出院后每隔出院后每隔23个月复个月复查一次一次坚持完成各持完成各疗程的放程的放疗、化、化疗等巩固性治等巩固性治疗，预防复防复发。健康教育直肠癌手术应用的新进展直肠癌手术应用的新进展随着腹腔镜技术的推广和应用，随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术腹腔镜下直肠癌根治术已已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。探索。腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，但是腹腔镜下行但是腹腔镜下行TMETME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。所以近年来有人所以近年来有人设计了股薄肌代替括了股薄肌代替括约肌，肌，结肠肌管代替内括肌管代替内括约肌，肌，结肠套叠，骶前套叠，骶前结肠成角等手成角等手术方法，方法，企企图在去除肛在去除肛门及括及括约肌的情况下，将人工肛肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。大家展开讨论中术前前护理理问题讨论1.直直肠癌患者癌患者术前前肠道准道准备2.直直肠癌患者癌患者术前心理前心理护理和理和饮食食护理理3.直直肠癌患者目前癌患者目前临床主要的手床主要的手术方式方式术后后护理理问题讨论1.中心静脉置管的中心静脉置管的护理及如何理及如何测量患者中心静脉量患者中心静脉压。2.静脉静脉营养袋（三升袋）配置方法及养袋（三升袋）配置方法及输注注过程中程中注意事注意事项。3.患者患者术后心理后心理护理和理和饮食食护理。理。4.患者患者术后管道后管道护理（包括胃管、尿管、腹腔引理（包括胃管、尿管、腹腔引流管、肛周引流管）。流管、肛周引流管）。5.患者患者术后造口后造口护理。理。6.患者患者术后活后活动指指导，健康教育及出院指，健康教育及出院指导。